- EPIDEMIOLOGIA
- ETIOLOGIA
- PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
- PROCESO AUTOFAGICO
- FENOMENOS HUMORALES
- ANATOMIA PATOLOGICA
- CLINICA
- ESTADO ACTUAL DE LOS CRITERIOS PRONOSTICOS
- EN LA PANCREATITIS AGUDA
- PRONOSTICO
- COMPLICACIONES
- Sistémicas
- Locales
- TRATAMIENTO
La pancreatitis aguda se caracteriza clínicamente por dolor abdominal acompañado de elevación de las enzimas pancreáticas en plasma, orina u otros fluidos orgánicos. Habitualmente su curso es leve aunque n o son raras las formas graves e incluso mortales. El proceso es resultado de la inflamación aguda del páncreas de diferente gravedad y que en la mayoría de los casos se resuelve con normalización anatómica, clínica y funcional.
La incidencia de la pancreatitis aguda parece haberse incrementado notablemente en los últimos años y en la mayoría de las series comunicadas en el mundo occidental se encuentra entre cinco y once casos por 100.000 habitantes y año. Esta incidencia muestra amplias variaciones de unos países a otros e incluso, dentro de un mismo país, según el área considerada. Tales diferencias pueden estar influidas por falta de uniformidad en los criterios diagnósticos, por el interés puesto en su identificación así como por la distinta incidencia de los factores etiológicos sobre las poblaciones de referencia. También la diferente prevalencia de las principales causas de pancreatitis aguda explicaría la gran variación constatada en la distribución por sexos, cuya relación hombres/mujeres oscila entre 1/0,3 y 1/5,6 en función de las series consideradas, según sea el alcoholismo o la litiasis biliar la etiología más frecuente. En España, esta relación puede estimarse en torno a ½. Mayor uniformidad existe en la edad de presentación cuya media se sitúa alrededor de los 55 años, encontrándose la mayoría de los casos entre los 30 y 70 años. No obstante, puede verse a cualquier edad aunque es rara en la infancia.
En la etiología de la pancreatitis aguda se han involucrado numerosos factores (tabla 1), aunque para muchos de ellos los soportes epidemiológicos, fisiopatológicos e incluso experimentales son confusos o carecen de suficiente solidez. La mayoría de los casos (60%-85%) se presentan en pacientes con litiasis biliar o con antecedentes de ingestión excesiva y habitual de alcohol. En un 10% más se identifica alguno de los restantes factores etiológicos propuestos. Finalmente, en una proporción que oscila entre el 8% y el 24% de los casos no se encuentra ninguna explicación causal.
Entre estas pancreatitis consideradas como idiopáticas, muchas veces recurrentes, es posible encontrar cada vez con mayor frecuencia alteraciones que permiten encuadrarlas dentro de las de origen biliar.
La relación de la litiasis biliar y el alcohol con la pancreatitis aguda está claramente establecida, aunque se desconozcan los mecanismos íntimos por los que se activan las enzimas pancreáticas. La mayor o menor incidencia de una u otra causa responde con frecuencia al área geográfica o la comunidad a que pertenecen los enfermos considerados. Así, en EE.UU. y los países del norte de Europa suele dominar el alcoholismo, en Francia y Reino Unido se observa un ligero predominio de la litiasis biliar, mientras que en España, y sobre todo, en Sudamérica la litiasis constituye con mucho la causa más frecuente.
Aparte de los datos epidemiológicos, la relación entre pancreatitis y litiasis biliar se soporta en una serie de datos constatados.
Tras un episodio de pancreatitis aguda es posible hallar en las heces cálculos biliares de pequeño tamaño en un 84% a 94% de los casos, proporción muy superior a los encontrados en la litiasis biliar sola (aproximadamente 11%). Comparados con los enfermos operados únicamente por litiasis biliar, en los pacientes que han sido intervenidos de esta enfermedad tras sufrir una pancreatitis aguda se ha encontrado mayor incidencia de anomalías anatómicas en la vía biliar, cálculos comparativamente más pequeños y numerosos, y una frecuencia unas cuatro veces superior de reflujo de bilis hacia el conducto pancreático.
Tabla 1
causas de pancreatitis aguda
Colelitiasis
Abuso de alcohol (agudo y crónico)
Postoperatoria (abdominal, by-pass aortocoronario)
CPRE
Traumatismos (sobre todo abdominales no penetrantes)
Metabólicas
Hipertrigliceridemia
Deficiencia de CII apoproteína
Hipercalcemia
Insuficiencia renal
Trasplante renal (multifactorial)
Embarazo
Pancreatitis hereditaria
Infecciones
Virus: parotiditis, hepatitis vírica
Otros virus: Coxsackievirus, echovirus
Ascaridiasis
Micoplasma
Salmonella
Campylobacter jejuni
SIDA (multifactorial)
Fármacos
Trastornos del tejido conectivo con vasculitis
Lupus eritematoso sistémico
Angeitis necrotizante
Púrpura trombocitopénica trombótica
Ulcera péptica penetrante
Obstrucción de la ampolla de Vater
Enteritis regional
Divertículo duodenal
Tumores pancreáticos: primarios o metastásicos
Páncreas dividido
Apoyados sobre estos datos, se ha invocado que el reflujo biliar producido por la impactación temporal o permanente de un cálculo a nivel del esfínter de Oddi pondría en marcha el proceso de autólisis pancreática. Sin embargo, esta teoría presenta ciertas objeciones y no parece que la bilis, salvo que esté previamente infectada, sea capaz de activar los cimógenos pancreático. Una hipótesis alternativa propone que, favorecido por el paso de cálculos a través de la ampolla de Vater, el reflujo del jugo duodenal hacia el conducto de Wirsung sería el responsable del inicio del proceso, debido a su contenido en enzimas y a su riqueza en bacterias. Tampoco esta hipótesis tiene respuesta para ciertas críticas. Finalmente, la teoría obstructiva supone que la emigración de los cálculos a través de la vía biliar produce un bloqueo transitorio del esfínter de Oddi o, por compresión extrínseca, de la porción final del conducto de Wirsung con aumento de la presión en el árbol pancreático. Tal hiperpresión favorecería tanto el paso de jugo pancreático al intersticio como hipersecreción pancreática, hechos que conjuntamente desencadenarían la activación enzimática. En cualquier caso, el mecanismo íntimo de la lesión celular está aún por explicar.
Se han propuesto diferentes vías por las cuales el alcohol induciría la pancreatitis aguda:
- El etanol o sus metabolitos, fundamentalmente el acetaldehido, actuarían por acción tóxica directa sobre al célula pancreática.
- El alcohol provocaría hipersecreción, aumento de presión en el conducto pancreático por espasmo o edema del esfínter de Oddi e incluso por obstrucción debida a precipitados proteicos, mecanismos que causarían la disrupción de los conductillos pancreáticos y el paso de enzimas al intersticio glandular.
- Las alteraciones de los lípidos secundarias al alcoholismo darían lugar a altas concentraciones en el páncreas de ácidos grasos libres que lesionarían las células por acción tóxica directa.
Entre las causas menos frecuentes (tabla 1) cabe destacar las llamadas pancreatitis secundarias, debidas a la manipulación quirúrgica o instrumental (pancreatografía y esfinterotomía endoscópicas) del área peripancreática o la vía biliar, que guardan una íntima relación patogénica con las causadas por traumatismos o heridas abdominales penetrantes. La incidencia de pancreatitis aguda es sensiblemente mayor en los enfermos con hiperlipoproteinemia tipo V que en la población general, hecho constatado también para los tipos I y IV, aunque en menor grado. La hipercalcemia, sobre todo la debida a hiperparatiroidismo, se reconoce también como causa de esta enfermedad. Es bien conocida la relación entre pancreatitis y ciertos virus, como el de la parotiditis epidémica o el coxsakie, que actúan por daño celular directo. Más discutible es la relación entre pancreatitis aguda y determinados fármacos, si bien parece claramente establecida para la azatioprina y los estrógenos, y con menor seguridad, con diversos diuréticos (tiacídicos, furosemida, ácido etacrínico), corticosteroides, sulfonamidas y otros fármacos de uso menos frecuente. Un conjunto de alteraciones yuxtapancreáticas (divertículos periampulares, pólipos, obstrucción del asa aferente, etc.) se han señalado como condiciones asociadas a pancreatitis aguda, para las que se invocan mecanismos similares a los indicados en la pancreatitis biliar.
Estos mismos mecanismos serían los responsables de las pancreatitis recurrentes en los enfermos con páncreas divisum.
El páncreas posee un eficaz sistema autoprotector consistente en que las enzimas se sintetizan y depositan en los gránulos de cimógeno en estado inactivo, aislados del resto de las estructuras celulares por una membrana de fosfolípidos. Además, un sistema inhibidor, presente en la célula, jugo pancreático y suero neutralizaría las posibles activaciones de las enzimas proteolíticas. Por mecanismos insuficientemente conocidos, los distintos agentes etiológicos rompen el equilibrio entre la actividad proteasa y antiproteasa, superando la capacidad protectora natural y liberando tripsina.
Cualquiera que sea la causa y el mecanismo celular íntimo, existen dos fenómenos sucesivos y encadenados que conducen al desarrollo de la enfermedad. Inicialmente se produce la activación intracelular de una proenzima proteolítica, el tripsinógeno, que induciría la activación intracelular de una proenzima proteolítica, el tripsinógeno, que induciría la activación del resto de los cimógenos pancreáticos.
Recientemente se ha postulado que esta activación la producirían las hidrolasas lisosómicas al entrar en contacto con las proenzimas, una vez rotos los compartimientos celulares. Como consecuencia de la liberación de enzimas se llega a un proceso autodigestivo de la glándula que constituye la base fisiopatológica de la enfermedad. De forma simultánea, se activan una serie de sistemas humorales que dan lugar a las alteraciones extrapancreáticas, algunas de mecanismo patogénico poco definido (fig. 1).
Figura 1
Agente etiológico ?
Activación del tripsinógeno
Activación de los cimógenos
Pérdida de la compartimentalización
celular
Activación de los
sistemas humorales Efecto autofágico de las
proteasas y lipasas
Coagulación
Complemento
cinina-kalicreína
Fenómenos inflamatorios
y necróticos
Pancreáticos y
Fenómenos Peripancreáticos
multisistémicos
La tripsina inicia una reacción en cadena poniendo en marcha otras enzimas pancreáticas. En el proceso autofágico, la quimotripsina y la elastasa desempeñan un papel esencial, sobre todo esta última al hidrolizar las fibras de elastina del tejido conectivo, favoreciendo así la difusión del proceso proteolítico y colaborando en la destrucción de las paredes vasculares. A través de la necrosis grasa, la lipasa y colipasa generan ácidos grasos libres con efectos tóxicos sobre las células acinares; por otro lado, la fosfolipasa A facilita la destrucción de las membranas celulares y la necrosis parenquimatosa. El resultado de esta cadena es la coagulación y muerte celular, lesión vascular con desarrollo de hemorragias y fenómenos trombóticos y la posible extensión del proceso a las estructuras peripancreáticas. La necrosis de amplias zonas del páncreas y la grasa que lo rodea y, en muchos casos, de estructuras contiguas, se comporta de forma similar a una gran quemadura, con la consiguiente exudación y la pérdida de proteínas y líquidos. Este expolio de fluidos guarda relación con la gravedad del proceso y desempeña un papel decisivo en los trastornos hipovolémicos y el shock de las pancreatitis. La generación de ácidos grasos libres con acción citotóxica directa guarda proporción con la extensión de la necrosis grasa, hecho que se ha relacionado con la mayor mortalidad de la pancreatitis cuando incide sobre enfermos obesos.
La actividad proteolítica en suero, retroperitoneo y cavidad peritoneal ponen en marcha otros sistemas humorales como el del complemento, cinina-calicreína, coagulación y fibrinólisis, mientras que la fosfolipasa A favorece la liberación de histamina por los mastocitos. Las sustancias generadas, no todas bien conocidas, son fundamentales en el desarrollo de las complicaciones multiorgánicas que acompañan a las pancreatitis graves.
Se aceptan dos formas de pancreatitis aguda, la edematosa o intersticial y la necrótica, que constituyen en realidad fases sucesivas de la enfermedad difíciles de distinguir clínicamente. La etapa edematosa responde a una situación de menor gravedad que puede progresar o no hacia la necrosis. La necrosis se asocia a formas clínicas más graves tanto en el periodo inicial de la enfermedad, por su tendencia a presentar complicaciones sistémicas, como el más tardío por la mayor incidencia de complicaciones locales.
En la forma edematosa o intersticial, el páncreas aparece de mayor tamaño y menor consistencia que lo normal. Histológicamente se observa edema intersticial con infiltración inflamatoria polimorfonuclear, así como necrosis de la grasa pancreática y peripancreática, generalmente en focos, que constituye el hallazgo más significativo. En esta forma, no existe necrosis ni hemorragia en el parénquima glandular. En la forma necrótica, el páncreas muestra áreas blanco-grisáceas friables. La esteatonecrosis glandular y periglandular es más intensa, se acompaña en la mitad de los casos de zonas de hemorragia y puede extenderse a estructuras anatómicas vecinas, como mesenterio, epiplón y vísceras contiguas. Microscópicamente, los fenómenos inflamatorios son mucho más intensos y las células acinares muestran aspecto esmerilado y necrosis coagulativa, destruyéndose incluso la estructura normal del parénquima. Los vasos muestran necrosis parietal y fenómenos trombóticos que ocasionan, secundariamente, áreas de hemorragia. El predominio de uno u otro tipo de lesiones, su extensión y localización en el páncreas es muy variable de unos casos a otros.
El dolor abdominal es el síntoma capital. De instauración súbita, se intensifica rápidamente hasta alcanzar su acmé en el plazo de unos minutos a una hora, para mantenerse casi invariable durante dos o tres días y disminuir después de forma progresiva. Es de carácter continuo y se localiza con preferencia (50% de los casos) en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda o zona periumbilical. Sólo a veces el dolor adquiere la clásica distribución en cinturón. Durante su curso puede tener remisiones parciales espontáneas y, en general, se influye poco por la postura, los vómitos e incluso por los analgésicos de uso habitual. Los vómitos están presentes en más del 80% de los casos y suele haber detención del tránsito intestinal desde el comienzo del cuadro. Ocasionalmente puede haber diarrea, hematemesis, mareos o cuadros confusionales. El dolor puede faltar en un número variable de casos (de un 3% a un 8%), generalmente los más graves, y el cuadro clínico se ve dominado por los vómitos, síntomas de manifestaciones sistémicas, shock o por la descompensación cetoacidótica, sin causa aparente, en un diabético.
Aunque no suele existir relación entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploración abdominal, el dolor a la palpación en epigastrio es un hecho constante y con frecuencia se percibe sensación de ocupación o empastamiento a ese nivel o incluso una masa epigástrica en el 10% de los casos. La pared abdominal se percibe más o menos tensa, pero no blanda, a veces con defensa pero sin claros signos de reacción peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o están ausentes. La tercera parte de los enfermos presentan ictericia o rubicundez facial, relacionada esta última con la liberación de histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso hemodinámico es evidente, con hipotensión, taquicardia o incluso shock establecido. En los casos graves también están presentes la taquipnea, los signos de insuficiencia cardiaca, la confusión mental o la tetania, todo lo cual expresa el compromiso multisistémico. Las equimosis abdominales de localización periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Gray-Turner) son muy características, aunque no exclusivas, de la pancreatitis aguda. Traducen la extensión de la necrosis química al panículo adiposo subcutáneo a través de las fascias abdominales, pero son poco frecuentes (1% a 3% de los casos) y en general tardías, lo que merma su valor diagnóstico. También son manifestaciones tardías de la enfermedad las necrosis grasas subcutáneas a distancia, generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis supurada.
ESTADO ACTUAL DE LOS CRITERIOS PRONOSTICOS
Comenzaremos esta presentación comentando el papel que juegan los factores pronósticos en la pancreatitis aguda.
Las enzimas pancreáticas son útiles para el diagnóstico, pero, avanzado el proceso, pierden relevancia y no es posible hacer nada con ellas en términos de pronóstico, gravedad o resultados.
En la actualidad, el diagnóstico se realiza en forma muy sencilla, a partir de la anamnesis.
Normalmente se observan dos grupos de pacientes; el primero conformado por sujetos jóvenes, de aspecto delgado y que consumen alcohol y lo han hecho por lo menos durante diez años.
Estas características nos ubica con certeza frente a una pancreatitis aguda alcohólica. El segundo grupo está compuesto por señoras de edad mayor; habitualmente excedidas de peso, que presentan una pancreatitis aguda causada por cálculos vesiculares.
Esta clasificación se ajusta en el 80% a los pacientes portadores de pancreatitis aguda. Por lo tanto, una correcta anamnesis será un recurso de máxima importancia.
Posteriormente se efectúa una determinación enzimática en sangre, ya sea de amilasa o lipasa, para arribar así al diagnóstico. Dentro de las 24 horas de iniciado el dolor abdominal se encontrará un aumento dramático de, por ejemplo, amilasa. De modo que el uso de enzimas pancreáticas servirá solo para el diagnóstico de la pancreatitis aguda. No hay diferencias significativas entre los pacientes con una pancreatitis aguda severa y los que presentan pancreatitis aguda leve; no obstante ello, sin duda, es muy importante y llamativo.
Esta disminución no significa una mejoría, ya que no tiene implicancias sobre la evolución de la enfermedad.
Si las otras enzimas son o no mejores que la amilasa para el diagnóstico de pancreatitis aguda, sigue siendo un interrogante. La tripsina, la carboxipeptidasa, la fosfolipasa, o la elastasa, son enzimas producidas por el páncreas. Al comienzo, no importa si se considera la amilasa o cualquier otra enzima. Ellas estarán todas aumentadas a nivel sérico, de modo que se puede elegir la que se tenga. No obstante, la amilasa, aún sigue siendo útil en todo el mundo. Ahora bien, si el paciente concurre a consulta al cuarto día y los niveles de amilasa han regresado a un rango normal, en ese caso la lipasa, lo mismo que la elastasa aún se encontrarán elevadas. De modo tal que si se ve al paciente tardíamente, con amilasa normal, para hacer el diagnóstico se puede tomar otra enzima con una vida media más larga. Esto no tiene, sin embargo, una gran relevancia clínica.
Recientemente, con la introducción de técnicas de radioinmunoanálisis para la determinación de tripsina y elastasa séricas, enzimas que sólo se originan en el páncreas, se ha mejorado el diagnóstico de la pancreatitis aguda. No obstante, estos métodos tienen el inconveniente de que requieren un largo periodo de incubación de la muestra, lo que determina su escasa utilidad cuando existe una urgencia diagnóstica, hecho frecuente en la pancreatitis aguda.
A nivel sérico, si se toma un incremento por dos, se observará que la amilasa no tiene una buena sensibilidad comparada con otras, pero ella es la que se encuentra disponible en todos los laboratorios del mundo y se puede afirmar que alcanza para hacer el diagnóstico de una pancreatitis aguda cuando el cuadro clínico es claro.
Esta enzima se origina, además de en el páncreas en otros órganos, como las trompas de falopio, los ovarios, las glándulas salivales, el intestino, el pulmón, la próstata y el hígado.
Por esta razón, procesos inflamatorios desarrollados en estos órganos pueden provocar elevaciones de las cifras de amilasa.
Una vez establecido el diagnóstico, se debe realizar el pronóstico.
En las series clínicas de enfermos no seleccionados, la mortalidad de la pancreatitis aguda está en torno al 10%, proporción que se duplica en aquellas que incluyen los casos detectados en la autopsia y que no se diagnosticaron en vida. No obstante, alrededor del 75% de los casos cursan sin complicaciones y se resuelven en poco más de una semana. Así pues, en cuanto a su evolución clínica cabe distinguir dos tipos de pancreatitis. Una leve, no complicada, cuya mortalidad es inferior al 3% y que se corresponde con la forma edematosa. Otra, la pancreatitis grave, correspondiente a la forma necrótica, con complicaciones sistemáticas y locales, que presenta una mortalidad del 40% al 50%.
Los factores que habla del pronóstico son dos que definitivamente se relacionan con él. Uno es la necrosis y el otro la infección. Ellos son los que deben ser pesquisados diariamente en el trabajo clínico, porque estos parámetros dirán si el paciente va o no a sobrevivir, si va a requerir cuidados intensivos o si será dado de alta del hospital.
De modo que uno es un factor vinculado a la morfología, la necrosis, y el otro es la infección. Los pacientes con pancreatitis aguda edematosa intersticial, actualmente dejarán todos el hospital. Pero si estamos frente a una pancreatitis necrotizante, los portadores todavía presentan una mortalidad que varía entre 10% y 30% de modo que estos casos son los que exigen una mayor concentración y cuidado.
En el periodo '82-'92, fueron tratados en Ulm, bajo la dirección de Hans Beger; 904 pacientes con pancreatitis edematosa intersticial, falleciendo sólo 4 de ellos, de modo que la mortalidad en esta enfermedad está cerca de cero en la actualidad. Este es el motivo por el cual parece ser que es una patología leve. En el otro extremo nos encontramos con la pancreatitis necrotizante.
Estos son en suma, los dos factores principales que importan actualmente y debieran ser considerados, la existencia de necrosis y la complicación con una infección. La severidad de la enfermedad está estrechamente vinculada con la morfología del páncreas durante el curso de la pancreatitis aguda.
Figura 2
pancreatitis aguda: mortalidad (1982 – 1992)
Pacientes Mortalidad
Edematosa intersticial 904 4 (0,4%)
Necrotizante 226 28 (12,4%)
Absceso pancreático 29 5 (17,2%)
Pseudoquiste posagudo 63 2 (3,3%)
1222 39 (3,2%)
Departamento de Cirugía, Universidad de Ulm.
Departamento de Gastroenterología, Universidad de Ulm.
La forma de determinar si existe una pancreatitis necrotizante es clara en todo el mundo. La mejor técnica es la tomografía computada con contraste incrementado. Esta técnica ha sido inventada en Finlandia en 1984.
Cuando hay una pancreatitis aguda es imposible delinear el órgano y apenas se observa una sustancia poco homogénea, la cual sumado al cuadro clínico, nos permite presumir la existencia de la patología. No obstante, no podemos saber si este paciente presenta necrosis o no, porque se necesita disponer de medio de contraste dentro del sistema intravascular.
Páncreas
Para delimitar el tamaño de la cabeza y el cuerpo del páncreas, son muy útiles los puntos de referencia suministrados por la arteria mesentérica y el contraste en duodeno (D), que rodea al páncreas en su cara anterior y lateral.
Se observa la aorta y la vena cava, las cuales han recibido contraste. También se ve la región del páncreas conteniendo sustancia de contraste. En esta región de la cola pancreática, donde el contraste llega solamente a la parte central de la glándula, se observa el comienzo de la necrosis, constituyendo una imagen muy típica. Habitualmente se desarrolla a partir de la cápsula hasta el centro del páncreas, diferenciándose el tejido necrótico del tejido vivo.
Resumiendo, la tomografía computada implementada con contraste, es el mejor recurso disponible para la observación de la morfología pancreática.
Es sin duda de mayor sensibilidad que la ecografía para necrosis pancreática, por cuanto la ecografía no ve el páncreas afectado por pancreatitis aguda tan severa.
Finalmente, contamos con parámetros a nivel sérico para definir el pronóstico y podemos efectuar medición diaria que nos indique la severidad de la pancreatitis que porta el paciente. Disponemos de varios parámetros, aunque sólo algunos son relevantes clínicamente y pueden aplicarse en nuestra práctica diaria. Son:
Figura 3: Pancreatitis Aguda
INDICADORES DE NECROSIS
Proteína C reactiva
Elastasa (PMN)
Interleukina 6
NTF
Fosfolipasa A2
Péptido activado del tripsinógeno
Factores complementarios
Antiproteasas
La Figura 3 representa un esquema publicado recientemente para correlacionar con la necrosis o severidad de la pancreatitis aguda: la proteína C reactiva, la elastasa de los polimorfonucleares, la interleukina 6, NTF alfa fosfolipasa, el péptido activado del tripsinógeno, etc.
Un cirujano de nombre Mayer planteó la idea en 1984 sobre que la proteína C reactiva era un parámetro de utilidad. Hemos estudiado esto, confirmando que esta proteína es lo mejor de lo que se dispone actualmente, si es utilizada en forma diaria.
Realmente es un hecho demostrado que la fosfolipasa A2 se correlaciona con el pronóstico, según datos publicados en 1989 en "Gastroenterology", donde se menciona su actividad catalítica. Lo mismo ocurre con la elastasa de los polimorfonucleares. Desgraciadamente y a pesar que muchos otros grupos confirmaron que la elastasa de los polimorfonucleares es un parámetro significativo, esa prueba no funciona en la rutina diaria.
En cuanto a los péptidos activados de tripsinógeno, publicado en Lancet, se la consideró que era "la" prueba, y había en consecuencia que tenerla lo más pronto posible. Esto fue publicado en 1990 y no obstante la fecha, nada funcionaba con TAP, nadie tenía esta prueba, excepto algunos laboratorios especiales.
Lesser y colaboradores publicaron sus datos en 1991. Estos son datos propios sobre interleukina 6, pancreatitis severa y pancreatitis leve. No cabe duda de que se puede usar esta prueba, pero desgraciadamente hasta ahora no está disponible.
En resumen, se dispone de indicadores de severidad utilizables en la práctica diaria a partir de una muestra de sangre. Contamos con la proteína C reactiva que funciona en todos lados y un nivel de corte de 150 mg/litro, es algo que puede tomarse como una indicación altamente sensible de necrosis, de forma tal que este parámetro es atendible. Todos los demás han probado funcionar en condiciones específicas de laboratorio, pero no en la práctica clínica diaria al momento de estudiar a los pacientes.
Se determina que el parámetro importante a tener en cuenta en segundo lugar frente a la pancreatitis aguda, es la infección. Si existe necrosis, entonces el pronóstico quedará determinado por la presencia o no de infección, dado que ella implica la indicación de cirugía.
Muchos pacientes con pancreatitis necrotizante mueren por sobreinfección de la necrosis.
En la década de los 70 y los 80, los pacientes morían por pancreatitis aguda apenas en la fase precoz de la enfermedad, porque sufrían de insuficiencia renal o respiratoria, o cardiocirculatoria. Se han perfeccionado los cuidados intensivos, de modo que los pacientes con pancreatitis aguda severa son derivados a unidades de cuidado intensivo, sobreviviendo a esta fase precoz de la enfermedad. La segunda fase se refiere al problema de la infección.
Teniendo en cuenta que en la fisiopatología de la pancreatitis aguda severa, la fase precoz, la pancreatitis necrotizante, se caracteriza por la liberación de varios mediadores que determinan el síndrome de shock tóxico, que ocasiona falla de órgano, o pulmonar, o renal o cardiaco.
Actualmente, estos pacientes sobreviven la fase precoz, porque reciben apoyo ventilatorio o incluso tratamiento de sustitución renal; pero luego, en la segunda semana de su patología, desarrollan infección.
La infección bacteriana de la necrosis pancreática probablemente se inicia luego de la primera semana de la enfermedad. Las secuelas sépticas de la pancreatitis aguda son las responsables de todo lo que ocurre a estos pacientes, que mueren por una complicación séptica tardía luego de cuatro a seis semanas, incluso a veces después de varias intervenciones quirúrgicas.
Por lo tanto, la indicación de cirugía, es la infección pancreática.
En la revista Gastroenterology apareció un primer artículo donde radiólogos intervencionistas trataban la infección pancreática sin cirugía. De modo que podría ser que de aquí en adelante los procedimientos cambien.
En la revista Gastroenterology apareció un artículo publicado por el Dr. Guido Tytgat que fue el creador de la teoría de que la reducción de la concentración intestinal de bacterias podría mejorar la evolución de la pancreatitis severa. Fue quien demostró que el tratamiento de ratas portadoras de pancreatitis hemorrágica con antibióticos les ofrecía una mejor sobrevida.
Las bacterias halladas en la necrosis pancreática infectada fueron las siguientes: Escherichia coli, un gram negativo, un agente intestinal, y otras bacterias incluyendo estafilococo dorado en un 15% de los casos. Especialmente problemáticas son Pseudomonas, Klebsiella y Proteus, así como otros gram positivos, enterococos y anaerobios (Figura 4 )
Figura 4: Pancreatitis severa aguda
Tipo y frecuencia de bacterias halladas en
pancreatitis necrotizante infectada
E. Coli 26%
Pseudomonas spp 16%
Staph. Aureus 15%
Klebsiella spp 10%
Proteus spp 10%
Streptococcus faecalis 4%
Enterobacter spp 3%
Anaerobios 16%
Beger y colaboradores, Gastroenterology 1986
En el año 1986, el espectro bacteriano era predominantemente gram negativo y sin ninguna duda estas bacterias provenían del intestino. Si la infección constituye el riesgo principal, debemos, por lo tanto, monitorear en su búsqueda. Hay que encontrar la infección, hay que hacer el diagnóstico de necrosis infectada del modo más precoz posible, dado que estos pacientes pueden salvar su vida con una cirugía realizada a tiempo.
En la década de los 70, varios grupos de investigación consideraban que los antibióticos no tenían ningún papel en la pancreatitis aguda. Durante los 10 ó 15 años posteriores, nadie habló de los antibióticos porque se decía: "no sirven para nada".
¿Por qué era esto así en la década de los 70? La respuesta es que los grupos que estudiaron el papel de los antibióticos en la pancreatitis aguda no escogieron los pacientes correctos para sus ensayos. Tomaron a todos los pacientes con pancreatitis aguda y, como es sabido, el 80 ó 90% de los enfermos con esta afección nunca van a desarrollar infección, porque no pasan a la necrosis.
Por lo tanto, dentro de estos ensayos, los antibióticos nunca podían demostrar tener algún efecto beneficioso. De modo que es evidente, a partir de estos datos, que si uno realiza estudios con antibióticos en pancreatitis aguda, se debe seleccionar a los pacientes, escogiendo sólo aquellos con pancreatitis aguda severa que se tratan y se comparan con controles.
El otro motivo por el cual estos estudios resultaron negativos, es que se eligieron antibióticos incorrectos. En estos ensayos de la década de los 70, los pacientes recibieron ampicilina, que es un antibiótico que no penetra al páncreas.
Hemos estudiado varios antibióticos para verificar su acción en pancreatitis aguda.
Los aminoglucósidos no penetran al páncreas humano. La penicilina, cefalosporinas, quinolonas, así como imipenem, muestran ser eficaces en el tratamiento de la pancreatitis aguda severa.
Claudio Bassi, en el año 1991 usó el Imipenen, comenzando un estudio randomizado controlado en Italia, utilizando este antibiótico.
Bassi randomizó a los pacientes que presentaban pancreatitis necrotizante severa aguda y trató a la mitad de de ellos con imipenem, y la otra mitad fueron randomizados para formar un grupo control sin tratamiento antibiótico. Pudo demostrar; por primera vez, que el tratamiento con antibióticos de pacientes con pancreatitis necrotizante permite bajar la incidencia de sepsis pancreática en un 30% en los controles a 12% en los pacientes tratados con antibióticos. Este fue el primer estudio que habló a favor del tratamiento de antibióticos.
Finalmente, en 1995, se publicó un artículo en el Lancet, donde Sainio y su grupo randomizaron pacientes con pancreatitis aguda severa, dividiéndolos en un grupo control y otro con tratamiento antibiótico. Este último grupo recibió una cefalosporina de segunda generación y, una vez más, se pudo demostrar que la mortalidad disminuyó en forma significativa en el grupo que recibió antibióticos.
Siete de 30 murieron en el grupo sin antibióticos contra uno de 30 en el grupo con antibióticos.
Estos estudios han logrado que muchos pacientes no lleguen a cirugía.
La cirugía utilizada en estos casos es la necrosectomía con lavado continuo o necrosectomía con algún otro tipo de procedimiento semiabierto o abierto con packing.
Edward Brandley ha publicado un artículo en el American Journal of Surgery de 1991 y fue el primero en sostener que los pacientes con necrosis estéril, es decir no infectada, no requerían cirugía, pero sí aquellos infectados.
Figura 5: Indicación de cirugía en pacientes con pancreatitis
CLINICA – Abdomen agudo
– Sepsis
– Shock
– Sin respuesta a los cuidados intensivos
– Tratamiento mayor a tres días
MORFOLOGIA – Necrosis extendida (mayor al 50%)
– Necrosis retroperitoneal
– Estenosis de CBD, duodeno, intestino largo
BACTERIOLOGIA – Necrosis infectada
Son de aparición generalmente temprana y expresan la implicación multisistémica de las formas graves de la enfermedad. El shock es generalmente debido a la hipovolemia causada por los vómitos y, sobre todo, al secuestro de líquidos en el tercer espacio (retroperitoneo por la inflamación pancreática y luz intestinal debido a su paresia). En su génesis contribuyen también las sustancias vasoactivas derivadas de la necrosis pancreática y la activación del sistema cinina-calicreína. Cuando aparece pasada la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen séptico o multifactorial. La insuficiencia respiratoria es probablemente la complicación más frecuente y una de las más graves de la pancreatitis. Su patogenia es mal conocida y en ella se imbrican el desarrollo de cortocircuitos izquierda-derecha, la destrucción del surfactante pulmonar por las enzimas lipolíticas, sobre todo la fosfolipasa A, y la presencia de atelectasias o derrames pleurales. Su comienzo suele ser insidioso y en su detección precoz desempeña un papel fundamental la práctica de gasometrías seriadas. Tampoco es bien conocida la patogenia de la insuficiencia cardíaca, para la que se han invocado la presencia de factores con efecto inotrópico negativo. La insuficiencia renal es siempre de origen prerrenal y puede prevenirse o tratarse con éxito mediante una reposición adecuada de fluidos basada en el control estricto de la función renal y del balance hidroelectrolítico. La acidosis metabólica suela aparecer en los casos muy graves con fallo general multisistémico. Otras complicaciones, como la hemorragia digestiva, encefalopatía pancreática, tetania o graves trastornos de la coagulación, son menos frecuentes.
La infección de la necrosis pancreática y de las estructuras vecinas afectadas constituye la complicación con mayor mortalidad de la pancreatitis aguda, tanto por su gravedad intrínseca como por la elevada incidencia de sepsis que conlleva. Es detectable en alrededor del 20% de los casos en la primera semana de evolución y supera el 50% en la segunda. Se produce habitualmente por gérmenes emigrados desde el tubo digestivo y debe sospecharse ante la persistencia de leucocitosis, fiebre o dolor abdominal o cuando se asiste al deterioro progresivo del estado general. La TC es incapaz de distinguirla de la necrosis no infectada y su diagnóstico debe asegurarse mediante el estudio bacteriológico del material obtenido por punción aspirativa guiada por TC o ultrasonidos.
El absceso pancreático es una colección de pus cercana al páncreas cuyo contenido en tejido necrótico es muy escaso o nulo. Suele aparecer más tardíamente en el curso de la enfermedad, generalmente pasadas las dos primeras semanas, con una incidencia que oscila del 1% al 4%.
Se identifica bien por ultrasonidos y, sobre todo, por la TC, técnicas que contribuyen además a completar el estudio bacteriológico dirigiendo la punción aspirativa con aguja fina.
El seudoquiste está constituido por una colección líquida estéril, rica en enzimas, restos de tejido necrótico y sangre, delimitada por una red de tejido de granulación y fibrótico bien definida.
Aparece generalmente a partir de las cuatro semanas de evolución y debe distinguirse de las llamadas colecciones líquidas, mucho más frecuentes y precoces, que carecen de pared y se resuelven habitualmente de forma espontánea. Tanto la TC como los US son extremadamente eficaces para su diagnóstico, pero estos últimos constituyen el procedimiento de elección para seguir su evolución, debido a sus ventajas en coste, versatilidad y ausencia de radiación. La ruptura y la hemorragia constituyen graves complicaciones del seudoquiste, sobre todo la hemorragia que a veces es cataclísmica.
Afortunadamente son complicaciones poco frecuentes y que pueden prevenirse mediante un seguimiento adecuado.
Asimismo, los seudoquistes pueden sufrir sobreinfecciones secundarias, situación que no debe confundirse con el absceso.
Como ya se ha referido, alrededor del 75% de la pancreatitis aguda son episodios leves que evolucionan favorablemente con la única ayuda de medidas de soporte general. El tratamiento queda limitado al ayuno con reposición hidroelectrolítica adecuada y al tratamiento del dolor, para el que puede recurrirse a analgésicos como la pentazocina o la petidina, aunque rara vez son necesarios. Dichas medidas se mantienen hasta que el paciente se encuentre asintomático, momento en el que se iniciará la realimentación de forma progresiva y cuidadosa. En estos casos no han demostrado ninguna utilidad medidas como la profilaxis antibiótica inespecífica, la supresión de la secreción pancreática, la administración de inhibidores enzimáticos ni la aspiración gástrica. Esta última sólo está indicada en caso de vómitos reiterados o ileo paralítico, con el objeto fundamental de aliviar los síntomas.
Además de lo mencionado para los casos leves, es necesario monitorizar las constantes hemodinámicas, los gases en sangre y el balance hidroelectrolítico. En estos casos, la depleción de líquidos puede requerir una rápida y cuantiosa reposición, asegurando después el mantenimiento adecuado de la volemia. Si es preciso, deben corregirse las funciones respiratoria y cardiaca con las medidas necesarias para garantizar una oxigenación lo más correcta posible. La nutrición por vía parenteral está indicada cuando es previsible un largo periodo de ayuno, situación casi habitual en la pancreatitis necrótica. Tampoco en las formas graves de pancreatitis han probado ser eficaces la administración de antiproteasas ni el intento de frenar farmacológicamente la secreción pancreática. En este último sentido, sólo la somatostatina administrada precozmente parece aportar ligeros beneficios que necesitan ser evaluados más extensamente y que no se han encontrado con su análogo el octreótido. A diferencia de los estudios previos con otros antibióticos, uno más reciente ha demostrado que la administración de imipenem disminuye significativamente la incidencia de sepsis en la pancreatitis necrótica y, aunque no parece afectar las tasas de mortalidad, justificaría su uso profiláctico en estos casos. Continúa controvertida la utilidad del lavado peritoneal en la pancreatitis grave, pues si los estudios iniciales no lograron demostrar beneficios apreciables, su aplicación durante periodos de una semana parecen disminuir la mortalidad secundaria a la formación de abscesos, aunque no la mortalidad global.
Cuando se conoce la etiología debe procederse a su tratamiento, no sólo para evitar posibles recidivas sino también para incidir en el curso del episodio agudo. Esta conducta es de interés especial en el caso de la pancreatitis de origen biliar. Parece claro que el drenaje precoz de la vía biliar (primeras 48 o 72 horas de evolución) por esfinterotomía endoscópica y la extracción de cálculos, si procede, disminuye la morbilidad general, la incidencia de sepsis y, probablemente la mortalidad de las formas graves. Sin embargo, un abordaje quirúrgico similar no es aconsejable debido a los malos resultados obtenidos.
Tan pronto como sea diagnosticada, la sobreinfección de la necrosis pancreática y de estructuras vecinas debe tratarse quirúrgicamente mediante desbridaje y extirpación de las áreas afectadas. La misma conducta es aplicable en el caso de los abscesos. Para el tratamiento quirúrgico del seudoquiste debe esperarse a que su pared esté bien constituida, siempre que se pueda mantener un seguimiento estricto de su evolución que permita detectar la aparición de complicaciones. El drenaje mediante punción guiada por TC o por US es una alternativa válida tanto para el absceso como para el seudoquiste. Aunque ofrece peores resultados que la cirugía, puede ser empleado como primera opción terapéutica.
Autor:
cmartinezcano[arroba]roche.com.ar