Medicina del ejercicio (página 2)

Sus contraindicaciones son como todas, relativas y absolutas, pero estas últimas son muy escasas. Vale la pena resaltar como contraindicaciones absolutas los estados febriles agudos, especialmente producidos por infecciones, desequilibrios hidroelectrolíticos, descompensación metabólica, signos vitales inestables, p.e., arritmias significativas, hipertensión arterial severa descompensada, ciertas enfermedades cardiovasculares como la estenosis aórtica severa, infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca descompensada, miocarditis severa. Es decir, hay algunas situaciones médicas en las que el reposo prudencial se debe respetar para luego iniciar programas de ejercicio.

En una persona fracturada hipotéticamente se debe esperar un determinado tiempo para iniciar su programa de ejercicio físico, pero no se debe olvidar al resto del cuerpo; en efecto, las extremidades no comprometidas se pueden atrofiar por el reposo prolongado.

Se conocen fórmulas para calcular los rangos de frecuencia cardíaca en los que se puede trabajar sin exponer al enfermo15. También se debe tener en cuenta el hecho que el ejercicio repetitivo puede lesionar estructuras del sistema osteomuscular y, por tanto, se debe evitar someter al paciente a ejercicios de grandes intensidades y volúmenes para así obviar el estrés osteoarticular que podría impedir un desempeño adecuado.

Se debe elegir el tipo de ejercicio. Lo más aconsejado es emplear grandes grupos musculares, como se realiza en los aeróbicos16, entendiéndose como tales la caminata, el trabajo en bicicleta, la natación17. Es de anotar que para una proporción alta de individuos no son apropiados la danza aeróbica, de alto y mediano impacto, ni el trote18.

Al mismo tiempo se deben practicar estiramientos19 para tonificar y fortalecer los músculos, en especial esto último en sujetos debilitados; una persona pierde diariamente 3% de su fuerza muscular por el solo hecho de estar en reposo. Los ejercicios, en lo posible, deben ser dinámicos, es decir, de tipo isotónico, pero los isométricos también se pueden y deben emplear con cuidado especial. El viejo mito, que ciertos enfermos no pueden realizar ejercicio de tipo isométrico ya pasó de moda y aun en pacientes cardiovasculares, se aconseja con la debida supervisión.

Siempre se debe realizar calentamiento y luego enfriamiento. El tiempo de ellos dependerá de los objetivos y del tipo de limitación que tenga el paciente.

Con respecto al calentamiento, aunque existe mucha controversia sobre cómo se debe hacer, hay acuerdo en que se debe iniciar tratando de aumentar la circulación de la sangre y el consumo de oxígeno, en especial hacia los tejidos u órganos efectores del ejercicio: los músculos, a fin de mejorar la lubricación en las articulaciones, tonificar las fibras musculares, poner en alerta los sentidos y la mente, preparar el sistema respiratorio para las exigencias que se presenten, poner a tono el sistema musculoesquelético, la postura, los reflejos, y lograr que el sistema nervioso inicie el comando de las acciones de acuerdo con las exigencias.

El calentamiento se inicia de la cabeza a los pies o viceversa, mediante pequeños giros de nuca y cabeza, movilización de hombros, codos, manos, dedos, columna, cadera, rodillas, y pies. Se hacen ejercicios activos, amplios, caminata de lenta a rápida, acompañada de ejercicios de coordinación. La frecuencia cardíaca en forma lenta y paulatina va ascendiendo hasta alcanzar cifras de aproximadamente 60% de la frecuencia cardíaca máxima esperada para la edad.

Luego de realizado el ejercicio como tal, se procede a la etapa de enfriamiento, donde mediante ejercicios de mediana a leve intensidad, se retorna a la frecuencia cardíaca que se alcanzó durante el calentamiento. Se debe tener la precaución de no suspender en forma abrupta el ejercicio, porque puede ocurrir un colapso vascular secundario a una derivación de sangre de las extremidades hacia el tórax o viceversa. Lo mejor, entonces, es disminuir la actividad progresivamente hasta detenerla.

Es interesante destacar en este artículo que el control de peso de las personas sometidas a ejercicio, se debe realizar con mediciones antropométricas, a fin de calcular objetivamente los porcentajes de grasa, la cantidad de músculo, el peso ideal, el peso adecuado, el deseado, el índice de masa corporal, el somatotipo de cada persona, etc. Esto lleva a conocer en cierto detalle la composición corporal, y así lograr una más clara evaluación, y no sólo el empleo de medidas como talla y peso20,21.

Con la última parte del artículo se desea hacer una aproximación estadística referente al manejo del ejercicio físico tanto en individuos sanos entrenados o no, como en algunos enfermos de acuerdo con el estudio de Framingham22. El riesgo absoluto de infarto del miocardio en personas de 50 años, sin antecedentes de tabaquismo o diabetes es de 1:1'000,000, pero si este individuo es sedentario y se somete a ejercicio físico intenso, el riesgo absoluto aumenta 100 veces, es decir 1:10,000. En EE.UU. de 1.5 millones de infartos del miocardio, 25,000 estaban precedidos de actividad física. Se estableció que 5% de los infartos presentaron como evento desencadenante un sesión de ejercicio físico intenso, sin determinar cuantitativamente el tipo de ejercicio.

Los trabajos diseñados para determinar si el ejercicio es el desencadenante directo de la muerte mostraron que 3.8% de los casos tenían esta relación, y que 2.7% estaban influidos por el ritmo circadiano. Respecto al tipo de ejercicio, se encontró antes de la muerte el ejercicio isométrico en 18%, el isotónico en 30% y los ejercicios mixtos en 52%. Respecto a si la persona estaba entrenada o no, se encontró luego de realizar ejercico físico intenso que el riesgo relativo de presentar un accidente coronario es de 2.4:100 (relación entre personas entrenadas vs. no entrenadas)23-25.

La muerte súbita en atletas es baja: 1:13,000 hombres/hora de actividad física fuerte, y de 1:396,000 hombres/hora de trote. En personas sanas entre 25 y 75 años, sólo 1 muerte/400,000 horas de actividad23,26,27.

En programas de rehabilitación cardíaca se presentaron accidentes coronarios de 33,000 a 112,000 horas de actividad; las fibrilaciones ventriculares fueron de 2.6 a 7.1 más frecuentes que los infartos. En sujetos jóvenes sin enfermedad coronaria, la incidencia de muerte es de 1 muerte/año/735,000 hombres ó 1 muerte/3'000,000 horas de ejercicio23,24, 26-29.

Se enfatiza la importancia de que los centros hospitalarios deberían contar con departamentos o secciones dedicados a la medicina del ejercicio, y que curricularmente debería haber programas de este tipo, tanto a nivel de pre como de postgrado, en todas las instituciones que manejen programas de salud.

SUMMARY:It is a fact known up to date that physical exercise produces benefitial changes specially on patients with cardiovascular, as well as osteomuscular and metabolic diseases. It also improves general health due to prevention. Although it must be done with prescription, as any other drug or medication, it is advisable to dictate doses, type, duration, frecuency and to order tolerance tests for sake of safety.

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Henry Ramírez Hoffmann, M.D. Especialista en Medicina de Rehabilitación, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.