Riesgo de enfermedades infecciosas transmitidas por transfusión en el Valle del Cauca, Colombia (página 2)

RESULTADOS

La cobertura del tamizaje y tasas de prevalencia de las pruebas seropositivas para agentes infecciosos en donantes de sangre informados por cada banco y distribuido en dos áreas geográficas es: para anti-VIH, AgHBs, anti-VHC y anti-T. cruzi 100% de las unidades donadas se tamizaron en todos los bancos de sangre. Para VDRL/RPR, anti-HTLV y anti-HBc la cobertura fue de 100% en Cali pero de 99.1%, 98.3% y 63.4% para el resto del Valle, respectivamente. La tasa de seroprevalencia para anti-VIH varía de 2.25/1,000 donantes para Cali a 1.87/1,000 donantes para el resto del Valle y entre tipo de donantes de 2.32/1,000 para donantes coactivos a 2.08/1,000 de donantes voluntarios. La seroprevalencia para AgHBs es menor en Cali (3.81/1,000) que en el resto del Valle (7.26/1,000) y similar para donación voluntaria y coactiva 3.69 y 3.86/1,000, respectivamente. La seroprevalencia para anti-VHC es mayor para Cali (9.84/1,000) que el resto del Valle (4.76/1,000) y es más del doble para donantes coactivos (11.8/1,000) comparado con voluntarios (5.10/1,000).

En el caso de anti-T. cruzi la seroprevalencia varía entre 4.36 a 5.34/1,000 para donantes en Cali y el resto del Valle respectivamente, siendo menor en donantes voluntarios que coactivos 3.02 y 4.93/1,000, respectivamente.

Para sífilis la seroprevalencia es similar entre Cali (22.3/1,000) y el resto del Valle (25.2/1,000); pero difiere significativamente entre donantes voluntarios y coactivos 34.9 y 56.4/1,000 respectivamente. Para anti-HTLV no hay diferencias significativas en seroprevalencia entre Cali y el resto del Valle 6.88/1,000 y 7.52/1,000 respectivamente, pero sí es mayor en donantes coactivos que en voluntarios 7.7/1,000 y 4.9/1,000, respectivamente. En el caso de anti-HBc las seroprevalencias fueron extremadamente altas para los dos grupos 50.14/1,000 y 60.45/1,000 para Cali y el resto del Valle respectivamente y también fue significativamente más alta en coactivos que voluntarios 25.1/1,000 y 15.5/1,000, respectivamente.

En el Cuadro 1 se presentan la probabilidad de recibir una unidad posiblemente infectada y adquirir una infección trasmitida por transfusión. Considerando las bajas tasas de prevalencias y lo completo del tamizaje de donantes para VIH y hepatitis B la probabilidad de adquirir una infección por esta vía no es posible en esta muestra. Para hepatitis C el riesgo es alto 8.88/10,000 donaciones para Cali y 10.66/10,000 donaciones coactivas. Un alto riesgo para transmisión fue estimado para HTLV 3.53/10,000 en el resto del Valle por no tener una cobertura completa y 3.08/1,000 donaciones coactivas.

Cuadro 1. Probabilidad de recibir una unidad infectada P(R)a y probabilidad de adquirir una infección transmitida por transfusión P(I)b, por región y tipo de donación realizada*

* Todos los valores son informados x 104

a. P(R): Probabilidad de recibir una unidad infectada = prevalencia de la infección x 1- nivel de tamizaje; para bancos que informan el nivel de tamizaje del 100% la P(R) residual fue estimada como prevalencia x 1- tasa de sensibilidad del tamizaje x 10,000.

b. P(I): Probabilidad de adquirir una infección trasmitida por transfusión = P(R) x índice de infectividad (índice de infectividad usado para VIH = 90%; HVB = 75%; VHC = 90%; T. cruzi = 20% y HTLV = 40%. Para los cálculos de P(R) y P(I) las prevalencias fueron tomadas correctamente de acuerdo con la sensibilidad del tamizaje.

En el Cuadro 2 se encontró en Cali un alto valor del índice de diseminación de la infección donde 12 infecciones transmitidas por transfusión pueden ocurrir por 10,000 donaciones y 16 si es procedente la unidad de donantes coativos. Esto es el resultado de una alta prevalencia de anticuerpos contra hepatitis C y HTLV. Para todas las áreas el índice de infecciones fue de 12 por 10,000 donaciones. Debido a la baja seroprevalencia el riesgo de infecciones transmitidas por transfusión fue relativamente bajo en el resto del Valle (10/10,000) y con donaciones voluntarias en Cali 7/10,000.

Cuadro 2. Estimación de la probabilidad de enfermedades infecciosas transmitidas por transfusión, por región y tipo de donantesa

a. Indice de fraccionamiento de 2.01 para Cali y 1.06 para resto del Valle.

b. Número de casos transmitidos por transfusión = número de donantes x P(I). La infectividad residual se toma considerando que la sensibilidad de la prueba de tamizaje no es 100%.

c. Indice de diseminación de la infección = número total de infecciones transmitidas, número de donantes x 10,000

Un caso de infección transmitida por transfusión ocurre por cada 824 donaciones, varía con el agente infeccioso y la región y el tipo de donación; así, el riesgo es casi el doble para hepatitis C en Cali que en el resto del Valle por la prevalencia de la infección, pero mayor para HTLV en este último por no cubrirse el 100% de la unidades en el tamizaje serológico. Las unidades procedentes de donantes voluntarios tienen menor riesgo para infecciones por VHC, HTLV y T. cruzi que las procedentes de donantes coactivos.

DISCUSIÓN

Se han intensificado en los últimos 15 años los esfuerzos para mejorar las pruebas de tamizaje de infecciones transmisibles por transfusión a los donantes de sangre. El mayor esfuerzo ha sido el desarrollo e implementación de pruebas para nuevos agentes infecciosos (VIH, VHC, HTLV), que desde el inicio de las pruebas de primera generación para esos agentes se ha avanzado progresivamente en la sensibilidad de esas pruebas, con respecto tanto a la capacidad de identificación temprana de la seroconversión de anticuerpos después de la infección primaria y la detección de donantes infectados con diferentes cepas de virus16-19. Los resultados de esos esfuerzos han sido bien documentados en estudios de seguimiento tanto de donantes como receptores y proyecciones de riesgo con base en las tasas de incidencia en donantes y períodos de ventana de seroconversión4,5,20,21 demostrándose un incuestionable aumento de la seguridad del suministro de sangre, mientras que sólo 3% de las donaciones en EE.UU. resultan reactivas en las pruebas de tamizaje, no confirmadas22; para Colombia es 9.8%1, tres veces mayor. Aunque probablemente mucho menos de esos donantes están realmente infectados y son capaces de transmitir la infección; lo confirman estudios de especificidad en diferentes poblaciones de donantes, para pruebas de anticuerpos contra VIH y HTLV, menos del 10% de los donantes reactivos a las pruebas de tamizaje resultan tener una prueba confirmatoria y el seguimiento demuestra que están infectados12,13. Para el VHC, una alta proporción (30%-50%) de los donantes reactivos en el tamizaje son confirmados como infectados18. Esos estimativos indican que la condición del suministro de sangre en el Valle nunca ha sido seguro y probablemente nunca ha sido tan bajo el riesgo de infección transmitida por transfusión, pero está muy lejos de lo ideal. Mientras en EE.UU. la introducción de la donación voluntaria, las mejoras en los procedimientos de selección de donantes y el tamizaje serológico ha reducido el riesgo de infección por VIH a 1/680,000 unidades, por VHC a 1/100,000 unidades y VHB a 1/63,000 unidades5 nuestros datos están muy distantes.

Aunque la epidemiología pueda ser diferente entre países, una buena razón para explicar esto es la fuente de obtención de sangre; en EE.UU. 100% de la donación es voluntaria y los donantes son repetitivos en 80%22. En este estudio las unidades procedentes de donantes voluntarios tienen menor riesgo para infecciones por VHC, HTLV y T. cruzi que las procedentes de donantes coactivos o emplazados.

Considerando el número de donantes y las prevalencias de las infecciones, si la sangre no se hubiera tamizado para agentes infecciosos, más de 5,000 unidades potencialmente infectadas se habría transfundido y muchos individuos se hubiesen infectado y desarrollado la enfermedad, lo cual es difícil de determinar en el presente estudio. Debido a los patrones diferentes de infección y evolución de las personas infectadas, se espera que todos los portadores del VIH desarrollen sida; sólo 50% y 38% de las personas que adquieren hepatitis B o C, respectivamente hacen hepatitis postransfusión y 20%-30% de los infectados con T. cruzi desarrollan enfermedad de Chagas y 40% infección por HTLV7-9,23-26.

Aunque se ha aumentado la sensibilidad de las pruebas específicas para VHC llevando consigo una reducción del valor predictivo positivo para hepatitis C de la prueba de anti-HBc (core)27,28, este marcador suplementario aun se mantiene a pesar de la alta incidencia de falsos positivos de esta prueba por considerarse un marcador de promiscuidad sexual, porque está presente en cerca del 30% de los individuos seropositivos para VIH y podría identificar casos del VHB con AgHBs en bajo nivel no detectable y variantes de VHB no detectables por AgHBs; aún no se ha determinado el significado del anti-HBc en Colombia.

Lo presentado aquí se generó para establecer una aproximación al problema y proporcionar una visión del riesgo de recibir una unidad de sangre o componente sanguíneo aun con en el buen nivel de tamizaje del Valle del Cauca. Se quiere resaltar los períodos de ventana inmunológica como una causa potencial de subestimación del riesgo de las infecciones virales transmitidas por transfusión; el riesgo residual debido a los períodos de ventana, aún en el 100% de los donantes tamizados por serología, puede ser alto si la prueba se realiza en un área de alta prevalencia y con donantes coactivos. Aunque es laboriosa, costosa y díficil de llevar, existen otras formas de investigar el riesgo como identificar casos clínicos de infección después de la transfusión con el seguimiento de receptores para seroconversión y estudios especiales de laboratorio en donantes implicados considerados inicialmente como seronegativos. Otra forma es la posibilidad de combinar estudios de tasas de incidencia de infección en donantes repetidos y de primera vez (quienes seroconvierten) con estimación de la duración del período de preseroconversión para un agente infeccioso específico; son válidos en países donde la incidencia de donaciones repetidas sea alta debido a que estos estudios comprometen cientos de miles de donantes y millones de donaciones.

Para tener una incidencia de datos de donantes repetitivos, es necesario tener un número significativo de donantes voluntarios que donen repetidamente, díficil en Colombia donde las poblaciones de donantes son pequeñas y las de repetidos mucho menores porque la mayoría de las donaciones son dirigidas, de parientes o familiares y no hay un registro nacional de donantes para seguimiento.

El tamizaje de donantes para HTLV debe ser del 100% y no se puede esperar que se inicie la implementación de las pruebas de reacción en cadena de polimerasa u otras formas de detección de ácidos nucléicos para reducir las ventanas inmunes y los donantes verdaderamente infectados al identificar niveles de viremia reducidos para mejorar la seguridad del suministro de sangre. Se requiere con urgencia modificar los esquemas de captación de donantes hacia una donación más voluntaria, altruista y de menor riesgo y lograr una mayor atención a los factores de comportamiento, sanitarios y demográficos en la selección de donantes para mejorar la seguridad de las transfusiones.

Como no todas las exposiciones a enfermedades infecciosas son reconocidas o conocidas, evitar las transfusiones alogeneicas es la clave para reducir el riesgo transfusional. Una práctica más conservadora que contemple las consideraciones de riesgo en las decisiones de transfusión en cada condición clínica del paciente y no determinarla sólo por resultados de laboratorio. La educación pública acerca de los riesgos de las transfusiones alogeneicas y la participación del paciente es una importante fase para realizar una toma de decisiones racional. La transfusión autóloga se debe expandir y se deben considerar otras alternativas farmacológicas a las transfusiones que han demostrado eficacia clínica y reducido del uso de sangre alogeneica en varias condiciones clínicas. Los médicos deben pensar más en el horizonte de las pacientes y en sus manos está el brindarles un cuidado más efectivo con una terapia más segura.

SUMMARY: We report the potential risk for an infectious disease through tainted transfusion in Valle of Department (Colombia) in 1997. Two regions included in the study, Cali city and other population different of Cali and comparated two population donors, obligated donors and volunteers donors. Estimates of the risk of acquiring transfusion-associated infectious, and index of infectious disease spread through blood transfusion was calculated. The date reinforce the need for an information system to assess the level of screening for infectectious diseases in the blood supply. This information is extremely important for decision-make for transfusion indicated for evaluation the risk/benefit of blood transfusions and impact possible the blood transfusion in disseminated infectious disease in this region.

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Armando Cortés B., M.D.1, Mauricio Beltrán, Bact.2, Beatriz Olaya, M.Sc.3, Marlene Hernández, Bact.4

1. Profesor Títular, Departamento de Patología, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Director Banco de Sangre, Cruz Roja Colombiana, Seccional Valle, Cali.

2. Coordinador Programas Bancos de Sangre, Instituto Nacional de Salud, Santa Fe de Bogotá.

3. Coordinadora Red de Laboratorios, Secretaría Departamental de Salud del Valle. Jefe Laboratorio de Salud Pública Departamental, Cali.

4. Coordinadora Red de Laboratorios, Secretaría de Salud Pública Municipal de Santiago de Cali. Jefe Laboratorio de Salud Pública Municipal, Cali.