En los últimos años se ha sugerido el alivio sostenido y la ausencia continua de dolor como criterios de eficacia del tratamiento cada vez más importantes y clínicamente relevantes (Goldstein y cols., 1999). Las directrices existentes para los estudios controlados de medicamentos indicados para la migraña (Tfelt-Hansen y cols., 2000) consideran apropiados estos dos criterios de la eficacia sostenida. Según dichas directrices, la ausencia continuada de dolor "es la respuesta ideal a un medicamento administrado para el tratamiento de una crisis de migraña y debe constituir el fin último del desarrollo de medicamentos". Estudios recientes (Gruffyd-Iones y cols., 2001), así como otros metaanálisis recientes (Ferrari y cols., 2001; Oldman y cols., 2001) han empezado a utilizar tanto el alivio sostenido del dolor de cabeza como la desaparición sostenida del dolor como criterios de valoración clínicamente relevantes. Un motivo por el cual este concepto de respuesta sostenida es tan importante es por sus implicaciones farmacoeconómicas (Cady y cols., 2001). Los pacientes que responden y no sufren una recaída no necesitan medicación adicional. El alivio sostenido puede considerarse, por tanto, el criterio de valoración más importante desde el punto de vista del coste del tratamiento. Los pacientes esperan un alivio rápido, completo y duradero (Lipton y Stewart, 1999). Desean también la ausencia de efectos adversos (Lipton y Stewart, 1999), pero los estudios suelen recabar información sobre efectos adversos utilizando metodologías mal definidas y durante largos periodos de tiempo, comparado con la valoración de la eficacia, y nosotros juzgamos que esa información sobre los efectos adversos no podía ser interpretada. La eficacia se ha obtenido de estudios de alta calidad, en pacientes con la misma definición de dolor de cabeza y la misma intensidad de dolor al inicio del tratamiento, con criterios de valoración definidos de la misma forma, y siempre comparado con placebo. La ausencia de estudios de alta calidad sobre los analgésicos simples, AINEs, una serie de preparados indicados específicamente para la migraña y preparados de venta sin receta, es sorprendente. La especificación del tipo de evidencias necesarias para diferenciar entre los medicamentos nuevos y ya establecidos es todo un reto (Goadsby, 1998). La medida de la eficacia tiene que ser rigurosa y abarcar los aspectos que son importantes para los pacientes. Los resultados a largo plazo tienen que ser definidos mejor, como la proporción de pacientes en los que desaparece el dolor al cabo de 2 horas y no reaparece en las siguientes 24 horas. El dolor de cabeza es una experiencia casi universal, y genera una gran demanda asistencial, hallándose entre los diez primeros motivos de consulta, tanto para los médicos de familia como para los neurólogos. El objetivo fundamental del médico de familia cuando un enfermo consulta por cefalea es discernir la que se asocia con enfermedad grave de la que no, cada vez se presenta a una edad más temprana, lo más importante es identificarla, diagnosticarla y aplicar un tratamiento oportuno para evitar la progresión y morbilidad en los pacientes.
DESARROLLO
Como tratamiento preventivo se utilizan antagonistas del calcio, antidepresivos (amitriptilina, fluoxetina y otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), ansiolíticos, betabloqueadores, topiramato, ácido valproico y ciproheptadina. En algunos casos se utilizan varios de estos fármacos de forma sucesiva, según la comorbilidad o los factores asociados. (1).
El objetivo del tratamiento en la migraña aguda es el alivio completo del dolor y el retorno a la función normal. La elección del fármaco específico depende de varios factores, entre ellos la frecuencia y la intensidad de las cefaleas, los síntomas asociados y la respuesta previa del paciente. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o las asociaciones de analgésicos no opiáceos pueden surtir efecto frente a la jaqueca leve. Los AINE suelen resultar bien tolerados pero, en caso de abuso, ocasionan molestias gastrointestinales, irritación gastrointestinal o cefaleas de rebote. En las migrañas más intensas se puede emplear un agonista de los receptores de serotonina (triptano) por las vías oral, intravenosa o intranasal. Los triptanos y las ergotaminas sólo se pueden utilizar un número limitado de veces dentro de un plazo concreto debido al riesgo de toxicidad cardiovascular. El uso de las ergotaminas (en especial, la dihidroergotamina por vía intravenosa) se encuentra limitado por la elevada incidencia de náuseas y vómitos. Además, no deben administrarse ergotaminas a pacientes que reciban simultáneamente inhibidores potentes de CYP3A4. Hay muy pocas pruebas de la eficacia de los analgésicos opiáceos y su utilidad se encuentra limitada por la posibilidad de abuso, abstinencia, cefalea de rebote y sedación. Los antieméticos, como la metoclopramida o la proclorperazina, representan antimigrañosos eficaces y se pueden emplear como tratamiento complementario de las náuseas y vómitos. Las asociaciones de barbitúricos e hipnóticos se emplean rara vez por el riesgo de cefaleas por abuso de la medicación. A pesar de estas modalidades de tratamiento, los estudios revelan que del 30% al 67% de los pacientes no experimenta ningún alivio adecuado del dolor a las dos horas del tratamiento. El divalproex sódico por vía oral está actualmente aprobado en la profilaxis de la migraña. El ácido valproico aumenta las cifras del ácido gamma-aminobutírico, que inhibe la activación del nervio trigémino. La disponibilidad de una formulación de ácido valproico para administración intravenosa ha alentado el estudio de su uso frente a la migraña aguda. Ensayos con una muestra más amplia, una dosis normalizada (probablemente 1.000 mg) y el uso del placebo como referencia resultan imprescindibles para establecer la eficacia del ácido valproico, administrado por vía intravenosa, frente a la migraña aguda. (2).
Uno de los fármacos que cumplen un rol de estabilizadores de membrana como el grupo de drogas antiepilépticas (DAE) relativamente nuevas como es el topiramato como eficaz en el tratamiento de la migraña tipo SUNCT se comienza con 25mg/d en una sola toma nocturna hasta llegar a 75mg/d con idéntica posología. La introducción de topiramato en el esquema redunda en una reducción parcial importante (50-75%) de los episodios, con una evidente mejoría de la calidad de vida del paciente. (3).
Es claro que las múltiples interacciones de los AC con los canales iónicos Na+, K+, Cl- y Ca2+, así como los neurotransmisores GABA, glutamato y Ca2+ a nivel pre y postsináptico son los principales mecanismos responsables de lograr el control de la disregulación neuromoduladora y la hiperexcitabilidad cortical presentes en la migraña. Podría decirse que a mayor número de niveles de acción del medicamento utilizado, mejor respuesta profiláctica produce en el paciente. La elección de un AC como medicamento en la profilaxis de MG debe realizarse con base en la efectividad demostrada, el número, frecuencia y severidad de los efectos adversos, teratogenicidad, comorbilidad con epilepsia o trastornos del estado del ánimo, además de evaluar los efectos de otros fármacos de primera línea como amitriptilina y propanolol. Recordar siempre que cada paciente es diferente, por tanto la selección del medicamento dependerá de las características de cada individuo en particular. El tiempo de la profilaxis no debe ser inferior a seis meses, no existen suficientes datos que expliquen cómo y cuándo suspender estas medicaciones. Loder16 reporta hasta 75% de reactivación e incremento de los ataques al suspenderse el profiláctico administrado, sin importar el grupo farmacológico al que pertenezca, lo cual podría explicarse por la teoría de las alteraciones en los canales iónicos de
Na+, Cl-, K+ y Ca2+. (4).
Se ha encontrado que las personas que sufren migrañas tienen niveles plasmáticos y cerebrales de magnesio más bajos de lo normal. En un estudio preliminar se redujo la frecuencia de las migrañas en un 80% con sólo un suplemento de magnesio de 360-600 miligramos diarios.La frecuencia y la severidad de las migrañas también se ha reducido significativamente con dosis de 400 miligramos de riboflavina (vitamina B2).Otros suplementos nutrinionales que se han estudiado para la prevención de las migrañas han sido el aceite de pescado, el calcio, la S-adenosilmetionina (presente en los garbanzos) y la melatonina. Para Silberstein y Rothrock, existe evidencia preliminar en apoyo de la utilización de la riboflavina, La matricaria partenio (tanacetum parthenium), también conocida como "botón de plata" es un conocido remedio popular para el dolor de cabeza. Su acción terapéutica radica en que inhibe la liberación de algunos moduladores de la inflamación cerebral, posible causa de las migrañas. Algunos autores afirman que el consumo regular de esta planta reduce la severidad, frecuencia y duración de las migrañas. (5).
Los dolores de cabeza normalmente ocurridos temprano por el día, son menudo precipitados por el ejercicio, y de vez en cuando asociados con vomito; son eliminados dentro de 30 a 60 minutos con el acetaminofen. (6).
Acetaminofen, ibuprofeno, Y sumatriptan en spray- son eficaces como tratamiento farmacológico sintomático para los episodios de migraña en los niños. La nueva frontera para el tratamiento sintomático es probable a sea el desarrollo de agentes triptanes para el uso en los niños. Hay evidencia moderada que los analgésicos son más eficaces que el tratamiento con placebo. Basado en la literatura disponible, se encontró diferencia en el efecto entre los diferentes analgésicos. (7).
El fármaco con mayor potencial de abuso es la cafeína, que produce con mucha frecuencia cefalea por abuso de analgésicos. Además, suele ser habitual que los pacientes que ingieren altas dosis de café abusen de somníferos y sean incapaces de relajarse, lo que no hace otra cosa que perpetuar la cefalea. En relación con los opioides, el compuesto más empleado en nuestro medio para tratar las cefaleas, es la codeína, la cual no debe usarse de forma rutinaria en el tratamiento abortivo de las cefaleas, ya que su consumo frecuente conlleva una mayor recurrencia de las cefaleas, junto con taquifilaxia, así como también disminuye la efectividad de los triptanes y del tratamiento preventivo. Sus indicaciones como tratamiento abortivo de las migrañas son las siguientes: Pacientes que no respondan al tratamiento abortivo específico, ni a los AINE. Enfermos con cardiopatía isquémica y migraña. Migraña en embarazadas en caso de que los triptanes estén contraindicados. Las diferentes guías clínicas recomiendan dos formas de tratamiento para la migraña: el tratamiento escalonado y el estratificado. El tratamiento escalonado, pauta ésta utilizada en muchos países, se inicia con un analgésico simple, tipo paracetamol, asociado o no a un antiemético, y si este falla se pasa a un tratamiento basado en una combinación de analgésicos, codeína e incluso triptanes. La desventaja principal de esta pauta es el retraso en obtener éxito, con el consiguiente riesgo de que los enfermos no sigan adecuadamente el tratamiento. Esta pauta no está recomendada en pacientes migrañosos. El tratamiento estratificado sigue el mismo esquema escalonado, pero eligiendo el fármaco inicial según la intensidad de los síntomas y la incapacidad producida, y está indicado comenzar con un triptán en los casos graves Las guías clínicas aconsejan este tipo de tratamiento en pacientes migrañosos, ya que la migraña se presenta de manera muy heterogénea y la alteración en la calidad de vida también varía en función de cada paciente, más aún, el mismo paciente puede sufrir cefaleas incapacitantes en unas ocasiones, y en otras ser éstas menos intensas. En cuanto a la elección de la vía de administración de la farmacoterapia, factores tales como las características de la crisis migrañosa y las circunstancias bajo las cuales debe tomarse el tratamiento, condicionan la elección de una u otra vía. Las vías subcutánea, nasal o rectal, son de elección en caso de que existan vómitos intensos. Si es necesaria una acción rápida, la vía de elección es la parenteral. el tratamiento abortivo de las crisis de migraña, puede basarse también en el empleo de una terapia de combinación. Son efectivas las siguientes combinaciones de fármacos: AINE + paracetamol + metoclopramida. . AINE + diazepam. . AINE + cafeína. . Ergotamina + metoclopramida + paracetamol. . Triptán + AINE. . Triptán + codeína. . Triptán + AINE + diazepam. Finalmente, si la crisis migrañosa no responde al tratamiento y dura más de tres días, se habla del denominado estatus migrañoso, que es una urgencia médica hospitalaria. El inicio del tratamiento profiláctico antimigrañoso es una decisión que debe ser individualizada en cada paciente. Son indicaciones para iniciar tratamiento preventivo, las siguientes: Crisis migrañosas que se repiten con una frecuencia superior a tres al mes. . Ataques de intensidad grave con limitación muy importante de la vida ordinaria del paciente. . Situaciones en las que los tratamientos sintomáticos no son eficaces o producen inaceptables efectos secundarios. . El aura resulta incapacitante. . El paciente es psicológicamente incapaz de aceptar los ataques de migraña. Si la terapia es efectiva se debería intentar su retirada entre los 6 y los 12 meses siguientes a su inicio. Sin embargo, en los pacientes con migraña crónica se necesita mantenerlo durante un período de tiempo mucho mayor. La terapia profiláctica no debería comenzarse si la paciente planea quedarse embarazada. En lo que respecta a la posología del medicamento, la terapia se iniciará con las dosis más bajas que sean eficaces, y en función de dicha eficacia y de los efectos secundarios, podrán incrementarse cada dos o cuatro semanas. Las pautas generales a seguir a la hora de instaurar un tratamiento profiláctico son las siguientes: De entrada, se pautarán aquellos tratamientos cuya eficacia esté sobradamente probada y cuyo perfil de toxicidad sea favorable para el paciente en cuestión. Según algunos autores, los fármacos de primera elección son los β-bloqueantes y los antagonistas del calcio; otros autores establecen como fármacos de mejor perfil el propanolol (un β-bloqueante, en
efecto) y la amitriptilina (un antidepresivo). Los βbloqueantes están indicados especialmente en personas jóvenes, en cuadros de ansiedad, hipertensión, angina de pecho e hipertiroidismo. El ácido valproico se considera un fármaco de segunda línea, útil si coexiste epilepsia, manía, aura prolongada, aura sin cefalea o falta de respuesta a otros tratamientos. Está totalmente contraindicado prescribir compuestos que empeoren la patología de base que presente el enfermo. Así por ejemplo, no deberá pautarse el propanolol en un paciente que sufra asma o depresión. . Empezar el tratamiento con dosis bajas, que se irán subiendo poco a poco. . Tanto la introducción, como la retirada del tratamiento serán paulatinas con objeto de minimizar los efectos adversos y evitar la cefalea de rebote. (8).
Las medicaciones, incluso butalbital, oxicodeina, hidrocodeina, ibuprofen, sumatriptan, indometacina, acetaminofen, y cafeína, se administran, con el alivio parcial del dolor. (9).
Las modificaciones de estilo de vida como limitar o eliminar el consumo de cafeína, comprometiéndose con el ejercicio regular, y estableciendo las horas de comer regulares y horarios de sueño pueden ser benéficos para algunos pacientes. Para la depresión, la ansiedad, y perturbaciones del sueño deben dirigirse hacia el entrenamiento en las técnicas de relajación y la retroalimentación biológica ya que pueden ser benéficas, empezar la terapia con amitriptilina (10 mg) a la hora de acostarse y aumentando la dosis en incrementos de 10 mg hasta que la frecuencia de los dolores de cabeza empiezan a limitarse, con la continuación mensual durante los primeros tres meses. (10).
CONCLUSIONES
La migraña es uno de los motivos más frecuentes de consulta neurológica y de asistencia en urgencias. Los trastornos psicológicos se asocian con frecuencia a la migraña. Entre ellos destacan: depresión –tres veces más frecuente que en la población normal, ansiedad –cinco veces más frecuente– y pánico. Otros procesos que pueden asociarse son la epilepsia o los infartos cerebrales. En la presente revisión se han tomado en cuenta aspectos generales relacionados con las características y factores de riesgo a los que están expuestos los pacientes que padecen de migraña, así mismo, una amplia descripción de la etiología y sus complicaciones y a la vez la opinión de distintos autores sobre el papel tan importante que juega el tratamiento preventivo y profiláctico, Comprendemos que se requiere de un trabajo arduo, dirigido a pacientes con características y necesidades particulares. Es necesario fomentar la prevención a fin de contribuir al beneficio de la comorbilidad de esta entidad. Un tratamiento preventivo adecuado e individualizado, teniendo en cuenta estos trastornos o factores asociados, modifica de forma positiva la evolución–frecuencia, duración, intensidad de las crisis de migraña, mejorando, consecuentemente, la calidad de vida. El inicio del tratamiento profiláctico antimigrañoso es una decisión que debe ser individualizada para cada paciente. El objetivo del tratamiento en la migraña aguda es el alivio completo del dolor y el retorno a la función normal. La elección del fármaco específico depende de varios factores, entre ellos la frecuencia y la intensidad de las cefaleas, los síntomas asociados y la respuesta previa del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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9. Sabin T., Jednacz J., Staats P. Case 26-2008: A 26-Year-Old Woman with Headache and Behavioral Changes. N ENGL J MED. 2008; 359(8): 842-853.
10. Dodick D. Chronic Daily Headache. N ENGL J MED. 2006; 354(2): 158-165.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente segundo año medicina familiar
Marzo 2009
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Delegación Veracruz Sur
Hospital General Regional De Orizaba
Dr. Ignacio García Tellez
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