Neurologia
INTRODUCCIÓN
La migraña es una cefalea primaria frecuente e incapacitante, caracterizada por la presencia recurrente de crisis de cefalea asociada a una combinación variable de síntomas neurológicos, afectivos, autonómicos y gastrointestinales. La migraña afecta al 18% de las mujeres y al 6% de los hombres (Lipton y Stewart, 1993), con cerca de 34 crisis al año en los hombres y 37 en las mujeres (Hu y cols., 1999). El gran impacto de la migraña en términos de dolor, discapacidad, función social, calidad de las relaciones, bienestar emocional y estado de salud en general (Edmeads y cols., 1993; Osterhaus y cols., 1994; Solomon y Price, 1997) supone una enorme carga para la persona, los servicios sanitarios y el conjunto de la sociedad (Clarke y cols., 1996; Solomon y Price, 1997; Ferrari, 1998; Hu y cols., 1999). El coste económico anual de la migraña en Estados Unidos, considerando también los días de baja laboral y la productividad perdida, asciende a 14.000 millones de dólares (Hu y cols., 1999). El tratamiento eficaz de las crisis agudas de migraña puede reducir el consumo de recursos sanitarios y la discapacidad, aumentar la productividad y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (Jhingran y cols., 1996; Cady y cols., 1998; Lofland y cols., 1999). Aunque el objetivo más importante para el paciente es el éxito del tratamiento (Rasmussen y cols., 1991; Edmeads y cols., 1993; Lipton y Stewart, 1999), sólo una parte de las personas que sufren migraña acuden al médico solicitando un tratamiento para sus crisis y el 60% de las que sufren migrañas severas recurren exclusivamente a medicación de venta sin receta (Lipton y Stewart, 1993). La mejor forma de determinar la eficacia relativa de los tratamientos disponibles sería realizando comparaciones directas entre tratamientos por medio de grandes estudios aleatorizados y controlados. En su ausencia, tenemos que recurrir a comparaciones indirectas mediante revisiones sistemáticas de los resultados de cada fármaco frente a placebo para determinar cuál es el mejor tratamiento (McQuay y Moore, 1998). Este tipo de métodos de revisión sistemática han empezado a utilizarse recientemente para evaluar la eficacia de los tratamientos de la migraña (Tfelt-Hansen, 1993, 1998; Goadsby, 1998; T f e l t – Hansen, 1998; Ferrari y cols., 2001; Gawel y cols., 2001; Oldman y cols., 2001). Las revisiones más recientes han utilizado el número necesario de tratamientos (NNT) comparado con placebo para describir la eficacia del tratamiento en términos del esfuerzo terapéutico necesario para obtener un buen resultado. El NNT es específico de cada tratamiento. Describe la diferencia entre el tratamiento activo y el control para conseguir un determinado resultado clínico (McQuay y Moore, 1997). Un NNT pequeño indica una gran eficacia específica del tratamiento. Un N N T de 1 indica que se ha obtenido un resultado favorable en todos los pacientes que han recibido el tratamiento, pero en ningún paciente del grupo de control. Este sería el resultado "ideal" en, por ejemplo, un estudio terapéutico de un antibiótico frente a placebo en un organismo sensible. Un NNT de 2-5 indica una gran eficacia, como, por ejemplo, la de los analgésicos en el dolor agudo (McQuay y Moore, 1998). Para la migraña se han realizado pocas comparaciones directas entre fármacos que tengan el tamaño y la potencia suficientes. Un problema particular es que no existe consenso general sobre qué criterio de valoración es más importante. Los pacientes valoraron el alivio completo del dolor, la no reaparición de la cefalea, la rápida desaparición del dolor y la ausencia de efectos secundarios como los cuatro resultados más importantes (Lipton y Stewart, 1999). El criterio habitual de la eficacia a largo plazo es la reaparición del dolor de cabeza en las 24 horas siguientes, pero ese criterio tiene sus limitaciones (Goldstein y cols., 1999; Millson y cols., 1999). Una alternativa mejor sería el alivio sostenido durante 24 horas (Ferrari, 1999). La ausencia sostenida de dolor debería ser el "objetivo último en el desarrollo de medicamentos" (Tfelt-Hansen y cols., 2000). Los numerosos estudios aleatorizados y controlados que se han llevado a cabo en pacientes con migraña aguda permiten realizar revisiones sistemáticas, como la del sumatriptán (Tfelt-Hansen, 1998). Una serie de revisiones sistemáticas utilizando los mismos métodos permite clasificar la eficacia relativa de los medicamentos, como en el alivio del dolor postoperatorio (McQuay y Moore, 1998). Combinando los datos de varios estudios se puede obtener también información sobre la seguridad, puesto que los estudios individuales son demasiado pequeños para poder realizar una estimación aproximada de la incidencia de efectos adversos (Edwards y cols., 1999). Este informe contiene metaanálisis de la eficacia analgésica de los tratamientos para la migraña aguda, habiéndose evaluado los distintos resultados a corto y largo plazo. Todas las intervenciones se habían comparado con placebo en pacientes similares que experimentaban dolor parecido, y habían consistido en el tratamiento de una única crisis de migraña con una dosis única de la medicación.
JUSTIFICACIÓN
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