Criptococosis e histoplasmosis en el Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia (página 2)

En este estudio se revisaron las historias clínicas de sólo 61 pacientes, 5 con histoplasmosis y 56 con criptococosis. Se excluyeron 20 casos por la imposibilidad de obtener la información clínica respectiva.

La Figura 1 muestra la frecuencia de las 2 entidades entre 1980 y 1987 y entre 1988 a 1993. En el segundo período con el diagnóstico de SIDA se observa un aumento notorio de la criptococosis. Asimismo, en este estudio, los casos de histoplasmosis analizados se asociaron exclusivamente con SIDA.

Figura 1. Frecuencia de criptococosis e histoplasmosis y factores predisponentes

El valor de los exámenes micológicos en directo y el cultivo en el diagnóstico de los 56 casos de criptoscocosis y los de 5 de histoplasmosis aparece en el Cuadro 2. En la mayoría de los casos el cultivo fue el método que estableció la etiología correcta.

Cuadro 2 Diagnóstico por laboratorio de los casos de criptococosis e histoplasmosis

* Sólo se realizó en 2 pacientes; uno fue negativo

La procedencia de los enfermos con criptococosis fue la siguiente: de Cali, 36 (64.3%); de diversos municipios del Valle del Cauca, 17 (30.4%); y de varios municipios del Departamento del Cauca, 3 (5.4%). Los pacientes con histoplasmosis procedían de distintos municipios del Valle, 4 (80%); y 1 (20%) de Estados Unidos.

En cuanto a la distribución por edad y sexo (Cuadro3), se observa que el grupo predominante para la criptococosis estaba en el rango entre 20 y 39 años (53.6%); el paciente de menor edad tenía 12 años y el mayor 79. En la histoplasmosis casi todos los pacientes estaban entre 20 y 29 años. Asimismo, se observó que en ambas entidades, el mayor número de casos correspondía al sexo masculino, 41 (73.2%) para criptococosis y 4 (80%) para histoplasmosis.

Cuadro 3 Distribución por sexos y por grupos de edad en la criptococosis e histoplasmosis

De 56 casos de criptococosis, 28 tenían SIDA. En ellos los varones estaban significativamente más afectados (27, 96.4%), mientras que los 28 sujetos que se clasificaron como no SIDA presentaban una relación hombre mujer 1:1.

De los enfermos con histoplamosis tenían todos un factor predisponente el SIDA; además todos desarrollaron la forma sistémica de la enfermedad.

De los 56 individuos con criptococosis, 28 sufrían SIDA y 20 diversos factores entre los que se encontraron administración de esteroides, alcoholismo, lupus eritematoso, desnutrición, embarazo, diabetes, fiebre recurrente, trauma, linfoma, hemangioma. En 8 casos, no se pudo identificar un factor predisponente.

La Figura 2 muestra la distribución anual de criptococosis en relación con los factores predisponentes clasificados (SIDA, desconocidos y otros). Hasta 1987 esta micosis se asociaba con factores distintos al SIDA; a partir de 1988, aumentó el número de pacientes con criptococosis y aparecieron los primeros casos relacionados con el SIDA. La frecuencia de los otros factores no mostró un aumento significante, aunque seguía la asociación con esta micosis.

Figura 2. Distribución anual de los casos de criptococosis relacionados con

ciertos factores predisponentes

La criptococosis se clasificó en dos grupos de acuerdo con el factor predisponente, SIDA y no SIDA (Figura 3). Se vio que la forma meníngea predominaba en ambos grupos. La forma sistémica, por el contrario, se encontró asociada con el SIDA en 7 pacientes; en 4 de ellos se aisló el hongo en LCR y en sangre periférica; en 1, en LCR y pulmón; y en 2 en la médula ósea y en la sangre periférica. Las formas extrameníngeas se presentaron en 2 individuos de cada grupo. En el caso de critptococosis y el SIDA, uno de los enfermos sufría una afección pulmonar y otro una entidad cutánea. En el grupo de los sujetos no SIDA, los casos correspondieron a uno con factor predisponente desconocido que tenía un criptococoma en la región lumbosacra y el otro a un paciente con criptococosis pulmonar.

Figura 3. Criptococosis: formas clínicas y su asociación con los factores predisponentes

En relación con el pronóstico de la criptococosis se observó que en el momento de este estudio, en los 28 individuos con criptococosis y SIDA la mortalidad fue 85.7% (24 pacientes) y en los 28 sujetos con criptococosis y no SIDA fue 57.1% (16 pacientes).

DISCUSION

La revisión de la bibliografía colombiana muestra que la criptococosis y la histoplasmosis ocurren con mucha frecuencia en el país6,10,16. En 1981 Greer y Polanía17 presentaron una revisión de los diagnósticos de micosis entre 1968 y 1979 en el laboratorio de micología del HUV en Cali.

En este estudio se señaló a la histoplasmosis como una micosis más frecuente que la criptococosis (26 y 14 casos, respectivamente). Los datos de este trabajo, permiten observar que en la misma institución, la frecuencia de ambas entidades ha cambiado y ahora predomina la criptococosis.

Además, al comparar los hallazgos de las dos micosis en los períodos 1980-1987 y 1988-1993, se nota cómo este último resalta la presencia del SIDA y su asociación con ambas entidades. Asimismo se observa un aumento significativo de la criptococosis (43 pacientes) en relación con el primer período, donde se encontraron solo 13 casos. Entre 1987 y 1993, de los 43 casos diagnosticados, 61.5% (28 casos) correspondieron a pacientes con SIDA. Por año la cifra relativa de la micosis y tal síndrome varió entre 50% en 1988 y 78.6% en 1993. Estos resultados corroboran el SIDA como el factor predisponente principal para esta micosis2,8,18 y ponen al C. neoformans como un hongo emergente en el HUV.

Lo anterior en este trabajo permite concluir que los pacientes con SIDA presentaron con más frecuencia criptococosis que histoplasmosis. En el estudio de Arango et al.6, la relación fue inversa, pues se informaron 11 casos de individuos con SIDA, de los cuales 7 (63.6%) tenían histoplasmosis, 3 (27.2%) criptococosis y en 1 (9%) estaban ambas micosis.

Antes de la aparición del SIDA, la criptococosis se asociaba con personas que tenían factores predisponentes como lupus eritematoso diseminado, desnutrición, cáncer, diabetes mellitus, enfermedad de Hodgking, leucemia, sarcodiosis y artritis reumatoide13,19,20. Esto coincide con los hallazgos del presente trabajo en el período 1980-1987. Además, aunque entre 1988 y 1993 la frecuencia de esta micosis con los factores mencionados sigue un patrón similar, con la aparición del SIDA se aprecia un aumento notorio en los casos de criptococosis. En la actualidad se sabe que la criptococosis es una de las más comunes infecciones oportunistas en el paciente con SIDA3,7,21,22.

El diagnóstico por laboratorio de la criptococosis e histoplasmosis se realizó en la mayoría de los casos con base en el aislamiento de los agentes causales en cultivo. Este procedimiento permitió establecer la etiología en 100% de los casos de histoplasmosis y en 98.2% (55 casos) de los pacientes con criptococosis. En uno de los 56 enfermos de criptococosis el diagnóstico se hizo con base en la visualización de las levaduras encapsuladas en el examen directo; en este caso el cultivo resultó negativo sin que se hubiera encontrado explicación para ello. Respecto al examen directo se diagnosticaron 89.3% de los casos de criptococosis. En la histoplasmosis no se evaluó la sensibilidad de este método, porque sólo se realizó en las muestras de 2 pacientes. Lo anterior permite reiterar que la combinación del examen directo y del cultivo es muy importante para lograr una cobertura mayor23.

La mortalidad de la criptococosis fue mayor en los pacientes con SIDA; se sabe que el pronóstico de la micosis puede variar según el factor predisponente, como lo evidencia el estudio de White et al.24, donde demostró que los enfermos con criptococosis y neoplasias presentaban un promedio de vida más corto que los individuos con esta micosis y SIDA.

En este estudio, la relación hombre-mujer para la criptococosis en pacientes sin SIDA fue 1:1, lo que está de acuerdo con otras publicaciones15,19,20, mientras que para los pacientes con SIDA fue 27:1. Lo anterior permite concluir que el sexo no es factor determinante en el aumento de esta micosis, sino la mayor asociación que tiene el SIDA con la población masculina25. El presente estudio también confirma los hallazgos de otros trabajos6,26,27.

La forma clínica predominante tanto en pacientes con SIDA como sin él, fue la forma meníngea; sin embargo, cabe anotar que la forma sistémica se presentó sólo en los pacientes con SIDA, en cuya mayoría (5 de 7), además de presentar el compromiso de meninges el C. neoformans se aisló también en sangre periférica, médula ósea y pulmón. Estos datos reiteran una vez más, el conocido tropismo del hongo por el sistema nervioso central1.

En relación con las formas clínicas extrameníngeas en los pacientes con SIDA, en este estudio hubo 2 ejemplos: un individuo con una forma cutánea y otro con afección pulmonar primaria. Respecto a este último caso, es importante resaltar que, aunque el C. neoformans tiene un tropismo muy marcado por el sistema nervioso central, la vía principal de infección consiste en inhalar las estructuras micóticas a partir del ambiente y lleva a un compromiso pulmonar primario.

Los datos de este trabajo confirman la importancia de la criptococosis e histoplasmosis como infecciones oportunistas en huéspedes inmunocomprometidos sobre todo en los casos de SIDA. Por tanto, conviene señalar la importancia de incluir la criptococosis e histoplasmosis como diagnóstico presuntivo en la valoración inicial del paciente con SIDA.

AGRADECIMIENTOS

A los doctores Angela Restrepo M. y Alberto Alzate S. por sus sugerencias y correcciones al manuscrito.

SUMMARY: At the mycology laboratory of Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia, 56 cases of criptococcosis and 5 of histoplasmosis diagnosted from 1980 to 1993, were reviewed. Frequency of these diseases related to predisponent factors, clinical forms and distribution by age and sex, were analyzed. The frequency for both disease between 1980 and 1987 and from 1988 to 1993, before and after the occurrence of AIDS at the Hospital, as compared. Between 1980 and 1987 only 13 cases of cryptococcosis in patients without AIDS were registered. From 1988 to 1993, 43 cases of this mycosis, 15 (34.9%) by others factors different of AIDS were recognized. The 5 cases of histoplasmosis were related to this same factor. Most of the cases with both mycoses were among patients from 20 to 39 year-old. Men were more affectd. Special emphasis is made on a significant increase of cryptococcosis in AIDS patients. It is important to include these mycoses among differential diagnoses during the early recognition of patients with AIDS.

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María Inés Alvarez, M.Sc.1, Luz Angela González de Polanía, M.Sc.21. Profesora Titular, Departamento de Microbiología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. 2. Profesora Titular, Departamento de Laboratorio Clínico, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.