Protocolo de Manejo de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) (página 2)

Tabla 2. Factores de riesgo para Pseudomonas

Fine MJ, Smith DN, Singer DE. Hospitalization decision in

patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort study. Am J Med 1990;89:713-21.

AGENTES INFECCIOSOS.

Las etiologías infecciosas van a depender de muchos factores, pero según la ATS las agentes infecciosas se puede clasificar de acuerdo los grupos mencionado anteriormente en tabla siguiente se describe los agentes infecciosos en cuestión:

Agentes infecciosos más frecuentes según las categorías de la ATS.

identificadaGuidelines for Managemen of Adults wiht Community-acquired Pneumonia. Am J Resp Crit Care Med. Vol 163 pp. 1730-1754, 2001.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Los síntomas sugestivos de neumonía son fiebre, tos y expectoración, frecuentemente acompañados de disnea y dolor pleural. Los pacientes ancianos generalmente presentan menos síntomas o son aparentemente menos severos que en los pacientes jóvenes. La fiebre se encuentra en aproximadamente el 80% de los pacientes, el aumento de la frecuencia respiratoria es típico (taquipnea, FR >20/min) y los signos de consolidación o de estertores alveolares se perciben en 30 a 80% de los casos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO

La radiografía simple de tórax (RxT) es la exploración de imagen inicial obligada ante la sospecha de NAC. La presencia de un nuevo infiltrado es el hallazgo radiológico característico de neumonía. La sintomatología clínica, los resultados analíticos y la radiografía únicamente nos permiten realizar un diagnóstico de sospecha. Ni el cuadro clínico ni la imagen radiológica nos permiten predecir de manera fiable la etiología de la NAC.

La prevalencia de neumonía en radiografías en adultos varía desde el 3% en la consulta externa hasta el 28% en el departamento de urgencias. Es necesario demostrar infiltrados pulmonares para la confirmación del diagnóstico clínico de neumonía, pero se pueden encontrar falsos negativos en estados de deshidratación, en etapas muy tempranas de la enfermedad, en neumonías por P. carinii y en estados severos de eutropenia. Por consiguiente, una radiografía no excluye el diagnóstico de neumonía.

Los cambios radiográficos son de gran utilidad para definir la extensión de la enfermedad (lobar versus multilobar) y a menudo identifican algunas complicaciones, como el derrame pleural, el empiema o el absceso pulmonar.

La tomografía axial computarizada (TAC) torácica tiene una sensibilidad mayor que la RxT para el diagnóstico de NAC. Pero, no obstante, su uso ha de reservarse a aquellas situaciones en las que interesa un diagnóstico diferencial preciso, o ante un fracaso en la respuesta terapéutica.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

En todo paciente con NAC se ha de intentar conseguir el diagnóstico etiológico. Sin embargo, nunca deberá retrasarse el inicio del tratamiento antibiótico para obtener una muestra adecuada en caso de que sea difícil. El diagnóstico de certeza requiere el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. La cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias ayuda a distinguir colonización de infección.

La tinción de Gram y el cultivo de una muestra de calidad (< 10 células escamosas/campo y > 25 leucocitos

polimorfonucleares/campo) de esputo, o de aspirado bronquial simple en el paciente intubado, pueden ser muy útiles para la elección de un tratamiento empírico precoz apropiado, Si el paciente tiene más de un mes de tos o hay sospecha radiológica de tuberculosis se debe hacer baciloscopia y cultivo para BK.

La presencia en estas muestras de patógenos obligados es diagnóstica.

En todo enfermo con sospecha de NAC, además del esputo/aspirado bronquial, han de recogerse antes del inicio del tratamiento antibiótico al menos las siguientes muestras (tabla 4):

Dos hemocultivos, orina para antigenuria de neumococo y Legionella y, si existe en

cantidad suficiente, líquido pleural (Gram, cultivo, antígeno neumocócico).

En la tabla 4 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los distintos microorganismos.

Exámenes generales: hemograma, glicemia, creatinina, BUN (nitrógeno uréico sanguíneo), sodio y potasio séricos, gases arteriales. Las pruebas de función hepática son opcionales

CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN DE INGRESO A UCI

En el servicio de urgencia la decisión de hospitalizar o unidad de cuidados intensivo un paciente se toma de acuerdo a la gravedad clínica el paciente.

los criterios de hospitalización y UCI se presenta en la tabla 5 y tabla 6 respectivamente.

Tabla 5. Criterios de ingreso hospitalario

Sociedad Española de Neumología y Cirugía

Torácica. Arch Bronconeumol 1997;33:240-6.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA NAC DE ATENCIÓN AMBULATORIA

Los pacientes seleccionados apropia-

Tabla 6. Criterio de ingreso a UCI

*FiO2: fracción inspirada de oxígeno.

**Sepsis: respuesta inflamatoria sistémica frente a una infección (se caracteriza por la identificación de dos o más de las siguientes alteraciones: temperatura > 38 ºC o < 36 ºC; frecuencia cardíaca ≥90 lat/min; frecuencia respiratoria ≥20 resp/min, o pCO2 < 32 Torr; leucocitos > 12.000 el/mm3 ó < 4.000 cel/mm3 ó > 10% de formas inmaduras).

Los pacientes seleccionados apropiadamente para manejo ambulatorio tienen bajo riesgo de complicaciones y la letalidad es inferior al 1-2%, pero en Colombia no existe información epidemiológica específica acerca de este grupo. En esta categoría se reconoce a dos grupos de pacientes: Grupo 1: adultos menores de 60 años sin comorbilidad y, Grupo 2: adultos mayores o de cualquier edad con comorbilidad específica. Los agentes etiológicos más frecuentes son S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y los virus respiratorios. Una amplia variedad de antibióticos son eficaces en pacientes con NAC manejados en el medio ambulatorio y esta respuesta parece ser independiente del agente etiológico.

El tratamiento el paciente depende en gran medida a la clasificación de la ATS, para los paciente que se encuentra en el grupo I que ameritan manejo ambulatoria la eficacia clínica de amoxicilina oral en dosis elevadas (mayor a 2 g/día), los macrólidos y azálidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina) ha sido demostrada en varios estudios clínicos que incluyen pacientes ambulatorios y hospitalizados.

Basados en estos antecedentes, se recomienda que el tratamiento antibiótico empírico de la neumonía de atención ambulatoria deba cubrir fundamentalmente a S. pneumoniae, y ocasionalmente sea necesario cubrir los llamados agentes atípicos (Mycoplasma sp, Chlamydia sp y Legionella sp).

El grupo 2, que tiene mayor riesgo de complicaciones, se recomienda el uso de amoxicilina/ácido clavulánico o cefuroxima o ceftrixona. Como régimen alternativo, o en caso de alergia a los b-lactámicos, se recomienda prescribir un macrólido o azálido tales como eritromicina, claritromicina o azitromicina, tambien esta recomendo cuando se sospecha de anaerobios también se puede añadir clindamicina a la pauta antibiótica elegida.

Además, un metaanálisis reciente ha confirmado que el tratamiento de la neumonía ambulatoria con eritromicina, claritromicina y una nueva fluoroquinolona tiene eficacia similar.

Si se eligió como tratamiento inicial una fluoroquinolona con actividad antianaeróbica como moxifloxacino no sería necesario añadir otro anaerobicida.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA NAC MANEJADA EN EL HOSPITAL, EN LA SALA DE CUIDADOS GENERALES

Los pacientes con NAC admitidos al hospital, manejados en la sala de cuidados generales, tienen un riesgo intermedio de complicaciones y muerte comparado con aquellos tratados en el medio ambulatorio y los internados en unidades de cuidado crítico. En Colombia, la letalidad de los pacientes con NAC del grupo 3 varía entre 3 y 20%. Los patógenos respiratorios más relevantes en esta categoría son S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, los microorganismos atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella sp), los bacilos gramnegativos entéricos y los anaerobios estrictos. Los agentes atípicos representaron cerca del 15% de los casos con etiología demostrada.

El tratamiento de la NAC que requiere hospitalización con cefalosporinas de 2a y 3a generación (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona), y los agentes -lactámicos con inhibidor de b-lactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina/sulbactam), han demostrado ser costo-efectivos. Aún persiste la controversia sobre cuándo los pacientes con NAC de gravedad intermedia, hospitalizados en sala, deben recibir tratamiento con un agente -lactámico, la combinación de un -lactámico y un macrólido, o una fluoroquinolona. Algunos estudios retrospectivos han demostrado que la terapia combinada o con fluoroquinolonas reduciría la tasa de complicaciones, la estadía en el hospital y la letalidad comparado con el tratamiento con un agente -lactámico . pero se necesita más evidencia clínica que avale la superioridad de la terapia combinada o una fluoroquinolona sobre el tratamiento con agentes -lactámicos en pacientes hospitalizados con NAC de gravedad moderada .

En la Tabla 7 se describen las recomendaciones de antimicrobianos para pacientes hospitalizados por neumonía en la sala de cuidados generales (grupo 3). El esquema antibiótico debe ser administrado por vía endovenosa. En esta categoría, el tratamiento antimicrobiano de elección es una cefalosporina de 3a generación sola (cefotaxima o ceftriaxona) . El régimen alternativo es amoxicilina/ácido clavulánico o ampicilina/sulbactam. Cuando en el hospital se ha demostrado un incremento en la tasa de patógenos nosocomiales resistentes a antimicrobianos asociado al empleo de cefalosporinas, se recomienda utilizar aminopenicilinas asociadas a un inhibidor de -lactamasa. La adición de eritromicina, claritromicina o azitromicina se debe reservar para los pacientes que no responden al tratamiento empírico inicial en el hospital, aquellos con riesgo epidemiológico conocido o que tienen una NAC grave.

Recomendaciones para pacientes con NAC de riesgo moderado hospitalizados en sala.

En el servicio de urgencia se debe evaluar la gravedad del enfermo y medir la saturación arterial de oxígeno con oximetría de pulso, si la SaO2 es inferior a 90% se debe corregir la insuficiencia respiratoria administrando oxígeno por naricera o mascarilla y se debe efectuar la medición de gases arteriales.

Solicitar dos hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano.

El antibiótico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente antes de 8 horas de realizado el diagnóstico.La duración del tratamiento antimicrobiano en la NAC de gravedad moderada que requiere hospitalización, de etiología desconocida, es 7 a 10 días

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA NAC GRAVE

En esta categoría se concentran los pacientes de alto riesgo de complicaciones y muerte. La letalidad de la NAC grave manejada en la UCI fluctúa entre 17 y 50%. Los patógenos más importantes aislados en pacientes con NAC grave son S. pneumoniae, bacilos gramnegativos

entéricos, Legionella sp, S. aureus, H. influenzae, anaerobios estrictos, C. pneumoniae, M. pneumoniae y los virus respiratorios. En pacientes con daño pulmonar crónico (enfermedad pulmonar obstructiva crónica-EPOC y bronquiectasias), especialmente si tienen el antecedente de infección o colonización previa por Pseudomonas aeruginosa, debe considerarse este microorganismo en el tratamiento empírico inicial; este patógeno se asocia a mayor riesgo de muerte y se recomienda cubrir con la asociación de ceftazidima y ciprofloxacina (Tabla 8). Se debe evitar el uso de aminoglucósidos porque no alcanzan concentraciones elevadas en el tejido pulmonar, se inactivan en medio ácido y su perfil de efectos adversos es desfavorable comparado con ciprofloxacina. Se dispone de escasa información acerca del tratamiento de la NAC grave (grupo 4);

sin embargo, algunos estudios sugieren que el tratamiento empírico inicial inapropiado se asocia a un incremento de la letalidad. Debido a la elevada tasa de complicaciones y letalidad asociados a la NAC grave, se recomienda la administración de tratamiento antibiótico combinado vía endovenosa con prontitud una vez establecido el diagnóstico.

Un trabajo retrospectivo que evaluó varios esquemas antibióticos en adultos hospitalizados por NAC grave en UCI, demostró que la inclusión de un macrólido en el tratamiento empírico inicial parece ser segura y efectiva. El tratamiento con fluoroquinolonas en un reducido grupo de pacientes también fue examinado en este estudio y no incrementó el riesgo de complicaciones y muerte.

Basados en estos antecedentes, se recomienda el tratamiento combinado de un agente b-lactámico o un b-lactámico con inhibidor de b-lactamasa asociado a macrólidos o fluoroquinolonas vía endovenosa (cefotaxima, ceftriaxona o amoxicilina/ácido clavulánico asociada a eritromicina, moxifloxacina o levofloxacina vía endovenosa).

Se recomienda restringir el empleo de las nuevas fluoroquinolonas a pacientes con NAC grave para evitar el desarrollo de cepas resistentes y tiene ventajas sobre la eritromicina ya que se puede administrar en una o dos dosis diarias por una vena periférica y tiene menos efectos adversos asociados al uso endovenoso (flebitis).

OXIGENOTERAPIA

El objetivo es mantener una saturación arterial de oxígeno (SatO2) ≥ 90% (pO2 arterial > 60 mmHg), en pacientes sin broncopatía. La evaluación progresiva de la respuesta gasométrica permitirá hacer una aproximación pronóstica de los enfermos con NAC.

Ventilación mecánica no invasiva

Su uso en grupos seleccionados de pacientes puede reducir el número de intubaciones, de complicaciones y la mortalidad. Es imprescindible valorar la respuesta clínico-gasométrica en la primera- segunda hora, y, si no hay mejoría, proceder a la intubación del enfermo, antes de su agotamiento.

Ventilación mecánica invasiva (VMI)

Durante su aplicación en la insuficiencia respiratoria aguda grave secundaria a NAC se ha de intentar mantener una fracción inspirada de O2 (FiO2) < 60%, evitar la sobredistensión alveolar permitiendo unas presiones meseta máximas de 30-35 cmH2O, y conseguir una SatO2 entre 88%-95%, mediante la utilización

de un nivel de presión positiva expiratoria final

(PEEP) suficiente como para impedir un reclutamiento y desreclutamiento continuos.

Decúbito prono

Es el tratamiento postural más adecuado a emplear en aquellos sujetos en los que, a pesar del uso de VMI, persiste hipoxemia severa. Se debe instaurar de forma precoz, y mantener mientras el paciente requiera PEEP > 10 cmH2O y FiO2 > 50%.

Estabilización hemodinámica precoz

La normalización de la volemia mediante la administración de líquidos hasta conseguir una presión venosa central (PVC) de 12-15 cmH2O, y la mejora de la utilización periférica de oxígeno (mantenimiento de una saturación venosa mixta de O2 > 65%-70%) añadiendo, si es preciso, aminas vasoactivas (dobutamina, dopamina, noradrenalina) en fases tempranas (primeras 6 h) de la reanimación ha conseguido mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Posibilidad de insuficiencia suprarrenal

Si, una vez normalizada la volemia, se sigue precisando soporte de aminas vasoactivas para mantener la tensión arterial, estaría indicado la administración de hidrocortisona (200-300 mg/día, divididos en tres o cuatro dosis) durante 7 días, o hasta que se resuelva el shock.

Modulación de la respuesta inflamatoria

La utilización de corticoides no está indicada en el manejo inicial de la NAC grave, salvo en los pacientes infectados por el VIH con neumonía por Pneumocystis carinii.

Se acepta el empleo de la proteína C activada en aquellos pacientes adultos que tienen una sepsis grave (fallo de dos o más órganos) y un alto riesgo de muerte (APACHE II > 25), siempre valorando las potenciales complicaciones hemorrágicas.

BIBLIOGRAFÍA

1. IdentificadaGuidelines for Managemen of Adults wiht Community-acquired Pneumonia. Am J Resp Crit Care Med. Vol 163 pp. 1730-1754, 2001.

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5. RAFAEL ACERO COLMENARES, neumonía adquirida en la comunidad, manual de manejo de urgencias 2003.

Fundación Hospital Universitario Metropolitano

Rioluris Bermúdez Manga

Medico Interno