Tratamiento quirúrgico definitivo como alternativa en la úlcera gastroduodenal perforada

1. Resumen
3. Método
4. Resultados
5. Análisis y discusión
6. Referencia bibliográfica

RESUMEN

Fundamento: Teniendo en cuenta la gran incidencia de la úlcera gastroduodenal perforada en la cirugía de urgencia, su gravedad, así como la necesidad de aunar criterios sobre las posibles variantes de tratamiento quirúrgico es que nos sentimos motivados a realizar este trabajo teniendo como objetivo identificar el grado de relación que existe entre un grupo de variables y la morbimortalidad por úlcera gastroduodenal perforada desde enero 2005 hasta diciembre 2005, en el Hospital Provincial Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos.

Método: Fueron estudiados 31 pacientes con el diagnóstico de úlcera gastroduodenal perforada, realizándose un estudio prospectivo descriptivo, analizándose variables como edad, sexo, antecedentes de patología digestiva, consumo de medicamentos ulcerogénicos, tiempo de evolución de la perforación, topografía de la lesión, conducta quirúrgica, principales complicaciones quirúrgicas, estado al egreso. Los valores se depositaron en una base de datos Epi-Info 6.0 y se analizaron los resultados con una significación estadística de un 95 %.

Resultados fundamentales: Predominaron los pacientes masculinos (80.6 %) y el grupo etáreo de más de 60 años para ambos sexos. El 35.4 % tenía antecedente de trastornos digestivos. El 51.6 % de las perforaciones estaban en el duodeno. Después de las 6 horas de evolución aparecieron las mayores complicaciones. La técnica quirúrgica más empleada fue la sutura y epiploplastia no pediculada.(48.3 %). La complicación más frecuentes fue la peritonitis generalizada (61.2 %). La mortalidad fue de 6.4 % con una media de edad mayor que en los vivos.

Palabras claves: Ulcera peptica. Ulcera perforada.

INTRODUCCIÓN

Uno de los primeros casos de úlceras perforadas que recoge la historia se describió en la hija de Carlos I de Inglaterra en 1670, ella murió 6 horas después. La primera operación llevada a cabo sobre una úlcera perforada fue realizada por H. Mickulicz en 1888, también el paciente falleció. Tres años más tarde en 1891 B. Gilbert realizó con éxito la primera sutura de una perforación.1,2

Según concepto, una úlcera gastroduodenal perforada, no es más que la ruptura de la base de una úlcera previamente existente por la acción de dos mecanismos fundamentales: primero por aumento de la secreción clorhidropéptica con el consiguiente aumento de la acidez y segundo por disminución de la resistencia de la mucosa y de la pared en sentido general del órgano a la acción erosiva de su contenido lo que provocan la salida del mismo a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis, con todo su cortejo sintomático que sin tratamiento adecuado, en un corto período de tiempo, lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte.2,3

Otro factor vinculado con este cuadro es el trastorno vascular, al estar alterado por disminución en zonas especificas contribuye a la formación de las úlceras pépticas y a sus complicaciones. Por otra parte está demostrado el papel que juega en la patogenia de la úlcera la infección por gérmenes como el Helicobacter pílorys que aparece en el estómago y el duodeno.5-10

En 1940 Graham popularizó la sutura y epiploplastia, disminuyó considerablemente la mortalidad por esta complicación de la úlcera gastroduodenal, quedó este método como el único o el más efectivo para el tratamiento quirúrgico no definitivo de esta patología, rechazándose otras técnicas por el temor a las complicaciones como la temida mediastinitis.2,11,12

Hasta el momento, los criterios relacionados con el tratamiento de esta patología han experimentado importantes cambios; pues con el tratamiento paliativo los síntomas reaparecen con relativa frecuencia y en ocasiones surgen nuevas perforaciones cuando se realiza una intervención no definitiva. En nuestro país, existe una tendencia general a optar por la sutura y epiploplastia en el tratamiento de urgencia de esta complicación de la úlcera gastroduodenal 11,15-22 ;pero están aún en discusión las posibles variantes a seguir.7,23-32

Teniendo en cuenta la gran incidencia de esta complicación de la úlcera gastroduodenal en la cirugía de urgencia, su gravedad, así como la necesidad de aunar criterios sobre las posibles variantes de tratamiento quirúrgico es que nos sentimos motivados a realizar este trabajo sobre los casos atendidos en nuestro hospital por úlcera gastroduodenal perforada.

MÉTODO

Ámbito: Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", único centro hospitalario para la atención de pacientes de 15 años y más de nuestra provincia de Cienfuegos, por lo que de hecho se convierte en centro de referencia para las actividades quirúrgicas de Cirugía General.

Diseño de estudio: Estudio retrospectivo descriptivo.

Pacientes: Se incluyeron 31 pacientes que fueron ingresados en el período de tiempo comprendido desde enero del 2005 hasta diciembre 2005 en el hospital con el diagnóstico de úlcera gastroduodenal perforada, por la guardia médica del Servicio de Cirugía General en el departamento de urgencias y que posteriormente fueron confirmados en el acto quirúrgico.

Variables: Se analizaron diferentes variables como fueron la edad, sexo, antecedentes conocidos de patologías digestivas, consumo de medicamentos ulcerogénicos, tiempo de evolución de la perforación, topografía de la lesión, conducta quirúrgica, complicaciones quirúrgicas, estado al egreso.

Obtención de la información: Los datos obtenidos fueron transferidos a una planilla de recolección de datos confeccionada a los efectos de este estudio y extraídos por los autores del trabajo del expediente clínico de cada paciente.

Procesamiento y análisis estadístico: La base de datos fue creada con el paquete estadístico Epi-Info 6.0 del Control Center of Dissease de Atlanta en Estados Unidos. Se utilizaron fundamentalmente medidas de porcentaje para expresar los resultados; además se calculó la media de edad para vivos y fallecidos con un nivel de significación estadística de un 95 %.

RESULTADOS

Inicialmente se relacionan las variables que se incluyen en la investigación de forma general con todos los pacientes de la muestra y en una segunda parte nos referimos solamente a algunas de ellas en los pacientes fallecidos.

Tabla 1

Distribución según grupo de edades y sexo.

Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima"

Fuente encuesta

Predominaron los pacientes masculinos sobre los femeninos. El grupo etáreo más frecuentemente afectado fue el mayor de 60 años para ambos sexos.

Gráfico 1

Distribución según antecedente de trastorno digestivo.

Fuente: Encuesta

El 35.4 % de nuestros pacientes tenía antecedentes conocidos de trastornos digestivos; de ellos el 63.6 % padecía de gastritis.

Gráfico 2

Distribución según consumo de medicamentos ulcerogénicos.

Fuente: Encuesta

El medicamento ulcerogénico de más utilización por nuestros pacientes fueron los AINES.

Tabla 2

Distribución según tiempo de evolución de la perforación y complicaciones postoperatorias.

Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima"

Fuente encuesta

El 77.4 % de los pacientes presentaron complicaciones postoperatorias observándose un mayor número en los pacientes con tiempos de evolución entre 6 a 12 horas antes del inicio de la cirugía. El mayor porciento de los pacientes de menos de 6 horas de evolución no presentó complicaciones.

Tabla 3

Correlación entre localización de la lesión y complicaciones postoperatorias.

Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima"

Fuente encuesta

Los pacientes con úlcera gástrica presentaron más complicaciones en el postoperatorio inmediato que los que tenían las úlceras localizadas en el duodeno.

Tabla 4

Distribución según técnica quirúrgica empleada y complicaciones postoperatorias.

Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima"

Fuente encuesta

La técnica quirúrgica más realizada fue la sutura y epiploplastia, existiendo el mayor porciento de complicaciones en la no pediculada.

Tabla 5

Complicaciones más frecuentemente presentadas en el postoperatorio.

Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima"

Fuente encuesta

En el postoperatorio las complicaciones más frecuentemente presentadas fueron la peritonitis generalizada y el íleo paralítico.

Tabla 6

Correlación del tiempo de demora de la cirugía con mortalidad.

Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima"

Fuente encuesta

Todos los fallecidos presentaron más de 6 horas para la intervención quirúrgica.

Gráfico 3

Estado al egreso del hospital.

Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima"

Fuente encuesta

Solo 6.4 % de nuestros casos falleció en el hospital. La media de edad de los fallecidos (89.0 años) resultó superior a la media de los vivos (51.7 años).

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

En el acápite de discusión presentaremos algunas consideraciones teóricas, por separado, de las diferentes variables incluidas en el estudio, y además compararemos nuestros resultados con investigaciones de nuestra provincia, Cuba y otros países.

Edad y sexo:

La úlcera péptica gastroduodenal es una entidad que tiene mayor frecuencia de aparición de 40 a 60 años de edad, con un predominio en el sexo masculino.4,10,13,14,33,34 Mintello 35 en un estudio de 508 pacientes encontró que 5:1 de los pacientes eran hombres mayores de 60 años con una incidencia de complicaciones más serias en los pacientes geriátricos.

En el estudio realizado en nuestro hospital por el Dr. Yera León, en el período de 1979 a 1985, se recoge una mayor incidencia de esta entidad en los pacientes mayores de 60 años (50%) y un predominio del sexo masculino (3:1) 36. Resultados similares fueron encontrados en nuestro estudio así como por otros autores.1,2,4,37

En el paciente geriátrico, a las características propias del envejecimiento se le suma una posible disminución de la secreción de saliva o alteraciones en la composición de los mucopolisacáridos de la misma, lo que impide su efecto protector como neutralizador de ácido del estómago por su contenido en bicarbonato, situación esta considerada como factor importante en la patogenia de la úlcera38.

Factores etiológicos (medicamentos, antecedentes de trastornos digestivos)

En la etiología de la úlcera péptica puede jugar un papel importante el vaciamiento gástrico retardado; así como el aumento del reflujo duodeno gástrico, que por su contenido en ácidos biliares, sustancia de secreción pancreática y la lisolecitina, puede aumentar la permeabilidad de la mucosa a la difusión retrógrada de iones hidrógeno4.

Un factor agresivo en la aparición de la úlcera y su complicación es el consumo de medicamentos ulcerogénicos como los salicilatos, que desintegran la barrera mucosa gástrica normal que se opone a la difusión de iones hidrógeno y la filtración de otros iones con la consiguiente lesión de los capilares submucosos, lo que ocasiona necrosis y hemorragia.

Además disminuyen al igual que los AINES, la formación de prostaglandinas (PGI2) que inhibe la secreción de ácidos gástricos y regula el flujo sanguíneo por lo cual el estómago pierde parte de su capacidad para defenderse9,40.

Caracterización de la úlcera.

La úlcera gástrica crónica se localiza preferentemente en la curvatura menor y en la cercanía del píloro, es más rara hacia el cardias y excepcional en la curvatura mayor. Asienta en las zonas gástricas desprovistas de secreción clorhidropéptica y escasa protección por el mucus 4,41. En el duodeno el 95 % de los casos de úlcera asienta en la primera porción.

La perforación libre es más frecuente en la úlcera duodenal que en la gástrica debido a las características anatómicas del duodeno que presenta una pared mucho más delgada4,11. Coincidiendo este planteamiento con los resultados de nuestro trabajo donde la presentación más frecuente de perforación ocurrió en el duodeno.

La perforación de una úlcera péptica es una urgencia que requiere para su solución de tratamiento quirúrgico para cerrar la perforación y asear la cavidad peritoneal en el transcurso de unas horas de ingresar el paciente al departamento de urgencia 11,12,41.

Cuando se realiza una intervención temprana suele encontrarse exudado estéril en el abdomen; el retraso casi siempre se acompaña de una complicación séptica subsiguiente y comienzo de cambios a nivel tisular con respuesta inflamatoria y liberación de mediadores químicos.11,27,29,41.

Observamos en nuestro estudio que un retraso en la intervención quirúrgica influye negativamente en la morbilidad en el postoperatorio. Es importante destacar que una intervención temprana siempre está indicada.

Técnicas quirúrgicas, complicaciones.

La selección de la técnica quirúrgica para el tratamiento depende del estado general del paciente, de la existencia de enfermedades crónicas asociadas que se encuentren intraoperatoriamente, y del tiempo de evolución, aspecto este en el que se tendrá en cuenta que después de las 6 horas no debe realizarse cirugía definitivas; sumado a todo lo anteriror el criterio del cirujano fundado en su destreza técnica y su experiencia.6,11,12,41

La sutura y epiploplastia fue la técnica más empleada en nuestra muestra y es de comentar que en la sutura y epiploplastia no pediculada se apreció el mayor número de complicaciones. Esto pudiera estas relacionado con la respuesta inflamatoria periulcerosa existente unido a la deficiente irrigación sanguínea de la zona; así como a que el parche no pediculado pierde completamente su vascularización lo que influye en los trastornos de cicatrización facilitando la fuga o dehiscencia de sutura.

Boel, Chrishansen y Wara realizaron tres ensayos comparando la cirugía no definitiva con la cirugía definitiva en le tratamiento de la úlcera perforada, en dos de ellos existió la misma mortalidad operatoria y en uno fue mayor en las técnicas de cierre y reparación de la úlcera; así como fue mayor la recurrencia de presentación con el uso de técnicas no definitivas42.

Estado al egreso del hospital. Mortalidad por úlcera gastroduodenal perforada.

La mortalidad hospitalaria global "verdadera" (esto es no salir con vida del hospital) fue de 6.4 % con una media de edad mucho mayor que los vivos. Un estudio retrospectivo realizado en el Hospital General de Taiwan a 179 pacientes con úlcera perforada en un año mostró una mortalidad global de 15%, la edad, el estado preoperatorio del paciente, así como la técnica quirúrgica empleada fueron factores que influyeron en la mortalidad 43.

El estudio de una serie durante 1956-85 en la Clínica Mayo de Estados Unidos que incluyó 6174 pacientes reportó un 18.8% de mortalidad por esta patología; la edad mayor de 60 años, sexo masculino, la cirugía de emergencia, la presencia de úlcera en región gástrica y el hábito de fumar fueron predictores independientes de muerte.44

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Autores:

Dr. Yandy Rodríguez Acosta.

Residente de tercer año en la especialidad de Cirugía General en el Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguia Lima" de Cienfuegos.

Direccion: Calle 6 NE e/ 65 y 67 No 6512 Cienfuegos Telefono: 555456

Dr. Jesús Ivan González Batista Dr. Reinaldo Jiménez PrendesEspecialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Instructor de la Cátedra de Cirugía en el Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguia Lima" de Cienfuegos.

Dra. Nancy Capin Sarria Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor de la Cátedra de Cirugía en el Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguia Lima" de Cienfuegos.

Dr. Gustavo Becerra Teron Residente de segundo año en la especialidad de Cirugía General en el Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguia Lima" de Cienfuegos.