Nuestra misión continúa siendo una de proveer a nuestros visitantes con el currículo más completo de conocimientos médicos, psiquiátricos y sociales que puedan ofrecerse.
La mujer es muchísimo más compleja en todo respecto que su compañero, el hombre. Por ello nos tomará mucho más tiempo cubrir todo lo que con su vida se relaciona.
Nuestro impulso inicial sería tratar de hacer un trabajo enciclopédico empezando por los aspectos psicológicos del sexo femenino y con el significado del estado único y especial de nacer como mujer.
Para lograr un cometido tan ambicioso tendríamos que extender estas lecciones indefinidamente. Pero, no vamos a rehuir nuestros compromisos pedagógicos. Lo que haremos será lo siguiente:
En estas presentaciones, describiremos las condiciones más importantes conque debemos familiarizarnos para entender mejor la salud de nuestras esposas, compañeras e hijas.
Usaremos las páginas de los Casos Difíciles para cubrir lo que aquí no podamos cubrir.
En estas páginas de hoy se cubrirán:
El cáncer del seno
El cáncer del endometrio y el
Cáncer cervical uterino
En lecciones futuras seguiremos cubriendo las entidades que nos quedan, siguiendo el patrón que usáramos cuando cubriéramos las drogas y las disorexias.
El cáncer del seno
Definición:
Es un crecimiento maligno que afecta el tejido mamario.
Causas:
Existen varios tipos de cáncer de mama. El carcinoma dúctil comienza en el revestimiento de los conductos que llevan leche al pezón y es responsable por más de tres cuartos de los cánceres de este órgano.
El carcinoma lobular comienza en las glándulas secretoras de leche pero es muy similar en su comportamiento al carcinoma dúctil. Otras variedades de cáncer de mama pueden desarrollarse a partir de la piel, grasa, tejido conectivo y de otras células presentes en estos órganos.
Los factores de riesgo para el cáncer de mama incluyen:
Edad y género: Como sucede con la mayoría de los cánceres, la edad es un factor muy importante. De hecho, un 77% de los casos nuevos y 84% de las muertes por cáncer de seno ocurren en mujeres de 50 años o más. Más del 80% de todos los casos ocurre en mujeres mayores de los 50 años.
Factores genéticos y antecedentes familiares de cáncer de seno: Algunas familias parecen tener una tendencia genética para el cáncer de seno.
Las influencias hormonales son importantes, porque estimulan el crecimiento celular. Altos niveles hormonales durante los años reproductivos de una mujer, especialmente cuando éstos no han sido interrumpidos por los cambios hormonales del embarazo, parecen aumentar las posibilidades de que las células genéticamente dañadas crezcan y causen el cáncer.
Menarquía temprana y menopausia tardía: Las mujeres que inician tempranamente sus períodos menstruales, antes de los doce años, o llegan a la menopausia después de los 55 tienen un riesgo mayor.
Igual sucede con aquellas que no tuvieron hijos o que los tuvieron después de los 30 años de edad.
Anticonceptivos orales: Los anticonceptivos orales pueden aumentar ligeramente el riesgo de sufrir cáncer del seno, dependiendo en la edad, el tiempo de su uso y otros factores.
Terapia de sustitución hormonal: Se ha demostrado que el uso de terapia de sustitución hormonal por más de 5 años aumenta ligeramente el riesgo a sufrir cáncer de seno.
Características físicas: El papel de la obesidad como factor de riesgo sigue siendo un factor mayor.
Consumo de alcohol: El alto consumo de alcohol se relaciona con un mayor riesgo de sufrir cáncer del seno.
Químicos: Varios estudios han señalado que la exposición a sustancias químicas similares a los estrógenos, que se encuentran en ciertos productos industriales, puede aumentar también este riesgo.
DES: Las mujeres que tomaron dietiletilbestrol (DES) para evitar abortos pueden tener un riesgo alto de sufrir cáncer de seno.
Radiación: Las personas que han estado expuestas a la radiación, particularmente durante su infancia, pueden presentar un riesgo alto.
Síntomas:
Protuberancias en las mamas o masas mamarias identificadas durante un auto examen de este órgano, las cuales suelen ser indoloras, de firmes a duras y, por lo general, con bordes irregulares
Protuberancias o masas en la axila
Cambio en el tamaño o forma del seno
Secreción anormal del pezón
suele ser un líquido sanguinolento, de claro a amarillento o verdoso
puede parecerse a la pus
Cambios en el color o sensación de la piel del pezón o de la areola
con orificios, fruncido o escamoso
retracción, apariencia de "concha de naranja"
enrojecimiento
venas acentuadas en la superficie del seno
Cambios en la apariencia o sensibilidad del pezón
hundido, agrandando o con picazón molestosa
Dolor, aumento de tamaño o sensibilidad unilateral
Cualquier protuberancia en el seno, dolor, sensibilidad u otro cambio inexplicable
Los síntomas de enfermedad avanzada son dolor óseo, pérdida de peso, inflamación de un brazo y ulceración cutánea
Exámenes:
Todos los cambios preocupantes deben ser confirmados e investigados por un profesional médico.
Si se diagnostica un cáncer de seno deben practicarse otros exámenes, incluyendo radiografías del tórax y exámenes de sangre. Luego puede indicarse cirugía, radiación, quimioterapia o una combinación de éstas, no sólo para el tratamiento, sino para ayudar a determinar la etapa en que está la enfermedad. La definición de dicha etapa es importante para orientar tanto el tratamiento como el seguimiento, y para tener una idea acerca de lo que se debe esperar en el futuro.
Tratamiento:
La selección del tratamiento inicial está basada en muchos factores.
La cirugía puede consistir sólo en la extracción del tumor del seno, o mastectomía parcial, total o radical, por lo general, con la remoción adicional de uno o más ganglios linfáticos de la axila. A menudo se utilizan procedimientos especiales para encontrar los ganglios linfáticos a los que más probablemente se ha diseminado el cáncer (nódulos centinela).
Se puede dirigir terapia por radiación al tumor, el seno, la pared torácica o a otros tejidos que se conocen o se sospechan queden con células cancerosas.
La quimioterapia se utiliza para ayudar a eliminar las células cancerosas que aún puedan permanecer en el seno o que se hayan diseminado a otras partes del cuerpo.
Se utiliza terapia hormonal con tamoxifen para bloquear los efectos del estrógeno que de otra manera puede ayudar a las células cancerosas a sobrevivir y crecer.
La mayoría de las mujeres recibe una combinación de estos tratamientos.
Después de la cirugía se puede recomendar quimioterapia o terapias hormonales o ambas. La presencia de tejido canceroso del seno en los ganglios linfáticos axilares es muy importante para la definición de la etapa del proceso y el tratamiento y seguimiento apropiados.
Pronóstico:
La etapa clínica del cáncer de seno es el mejor indicativo para el pronóstico. Los índices de supervivencia de cinco años para los individuos con cáncer mamario que reciben el tratamiento apropiado son aproximadamente:
95% para la etapa 0
88% para la etapa I
66% para la etapa II
36% para la etapa III
7% para la etapa IV
Los ganglios linfáticos axilares son la vía principal que las células cancerosas utilizan para llegar al resto del cuerpo. La extensión hacia ellos afecta significativamente el pronóstico.
La quimioterapia y la terapia hormonal pueden, por el contrario, mejorar el pronóstico en todos los pacientes y aumentar las posibilidades de curación en pacientes con tumores en las etapas I, II y III.
Complicaciones:
Incluso con los tratamientos agresivos y apropiados, el cáncer mamario suele diseminarse (hacer metástasis) a otras partes del cuerpo como los pulmones, el hígado y los huesos. El índice de recurrencia es alrededor del 5% después de una mastectomía total y remoción de los ganglios linfáticos de la axila, cuando se encuentra que dichos ganglios no tienen cáncer. El índice de recurrencia es del 25% en aquellos individuos con tratamientos similares cuando los ganglios tienen cáncer.
Otras complicaciones pueden ser resultado de la cirugía, la alteración del drenaje de la linfa desde el brazo y los cambios causados por la radiación y por el tratamiento con quimioterapia o tamoxifen. Sin embargo, las consecuencias de retrasar o evadir la detección temprana y el tratamiento del cáncer de mama son mucho más devastadoras y con frecuencia letales.
Prevención:
Muchos de los factores de riesgo no se pueden controlar. Algunos expertos en el campo de nutrición y cáncer coinciden en que, generalmente, es posible reducir los riesgos a través de cambios en la dieta y en el estilo de vida.
La mayoría de los esfuerzos se han concentrado en la detección temprana, ya que el cáncer de mama se trata más fácilmente y a menudo es curable si se detecta a tiempo. El auto examen de los senos, el examen clínico de los senos por parte de un profesional entrenado y la mamografía son las tres mejores herramientas para la detección temprana.
La mayoría de los expertos recomienda auto exámenes de mama mensuales, la semana siguiente al período menstrual si la persona tiene 20 años o más.
Los exámenes clínicos regulares por parte de un profesional de la salud se recomiendan para mujeres entre los 20 y 39 años de edad y al menos cada tres años. A partir de los 40 años de edad las mujeres deben hacerse un examen clínico regular con un profesional de la salud 1 vez al año.
La mamografía es la forma más efectiva de detectar precozmente el cáncer de seno. La Asociación Estadounidense contra el Cáncer (American Cancer Association) recomienda la realización de mamografías cada año para todas las mujeres de 40 años o más.
El Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos (National Cancer Institute) la recomienda cada 1 ó 2 años para mujeres mayores de 40 años. Para aquellas mujeres con factores de riesgo, entre los que se cuenta la historia de familiares con cáncer, las mamografías anuales deben comenzar a realizarse 10 años antes de la edad que tenía el pariente afectado al momento de su diagnóstico.
Hemos finalizado la parte del seno, con énfasis en la importancia de las actividades preventivas. No olviden los auto-exámenes hechos con regularidad.
Y no olviden el rol que la gordura juega en la causalidad del cáncer del seno, porque induce la pubertad precoz.
Ahora vamos a estudiar la patología de los órganos reproductores.
Cáncer del endometrio
Definición:
El cáncer endometrial es un crecimiento canceroso del endometrio o revestimiento interno del útero.
Causas:
El cáncer endometrial es el tipo más común de cáncer uterino. Aunque no se conoce la causa exacta de este cáncer, parece que los niveles elevados de estrógeno guardan relación con el mismo. Una de las funciones normales del estrógeno es estimular la formación de la pared epitelial del útero. La administración de exceso de estrógenos a animales de laboratorio produce hiperplasia endometrial y cáncer.
Aquí también el sobrepeso es un factor de causalidad.
En Estados Unidos, la incidencia de cáncer del endometrio es del 1 al 2% y es mayor en las edades de 60 a 70 años, pero del 2 al 5% de los casos puede presentarse antes de los 40 años. Se ha observado un riesgo mayor de cáncer endometrial en mujeres con niveles elevados de estrógeno natural.
Las condiciones asociadas a este tipo de cáncer son las siguientes:
Obesidad
Hipertensión
Enfermedad ovárica poliquística
El aumento del riesgo también está asociado con:
Nuliparidad
Infertilidad
Menarquía precoz, parte de ser gorda
Menopausia tardía
Las mujeres con antecedentes de pólipos endometriales u otros tumores benignos del revestimiento uterino, las mujeres pos menopáusicas con terapia de reemplazo de estrógeno y las que sufren de diabetes, por la gordura, también se encuentran en la categoría de alto riesgo.
Asimismo, el tamoxifen, un medicamento utilizado para tratar el cáncer de mama, también puede aumentar el riesgo de desarrollo del cáncer endometrial.
Síntomas y exámenes:
Sangrado uterino anormal, períodos de menstruación anormales
sangrado entre períodos normales en mujeres pre menopáusicas
sangrado vaginal o manchas en mujeres pos menopáusicas
Episodios de sangrado frecuentes, fuertes y extremadamente largos en mujeres mayores de 40 años
Dolor abdominal bajo o calambres pélvicos
Flujo vaginal ligeramente blanco o claro en mujeres pos menopáusicas
El examen de pelvis suele ser normal, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Cuando la enfermedad está más avanzada pueden producirse cambios en el tamaño, la forma o la consistencia del útero, así como de las estructuras de soporte y circundantes.
Un frotis de Papanicolaou puede ser normal o mostrar cambios celulares anormales.
La aspiración endometrial o la biopsia pueden ayudar al diagnóstico.
Un procedimiento de dilatación y legrado suele ser necesario para el diagnóstico y determinación de la etapa del cáncer.
Las etapas del cáncer endometrial son:
El cáncer está confinado al cuerpo uterino.
El cáncer involucra el cuerpo uterino y el cuello uterino, pero no se ha extendido más allá.
El cáncer se extiende fuera del útero pero no más allá de la pelvis, puede comprometer los ganglios linfáticos de la pelvis o cerca de la aorta abdominal.
El cáncer se ha extendido hacia la superficie interior del intestino o la vejiga o se ha extendido más allá de la pelvis hacia el abdomen o hacia órganos distantes.
Tratamiento:
Una mujer en la primera etapa de la enfermedad puede ser candidata para un tratamiento con una histerectomía, pero también se recomienda la eliminación de las trompas y de los ovarios por dos razones: las células del tumor pueden propagarse hasta los ovarios en las primeras etapas de la enfermedad y puede haber células de cáncer latentes que pueden ser estimuladas en su crecimiento por la producción de estrógenos de los ovarios.
Es preferible practicar una histerectomía abdominal más que una histerectomía vaginal, porque la primera presenta la oportunidad de examinar y obtener muestras de la cavidad abdominal para detectar cualquier otra evidencia de cáncer.
A las mujeres en la etapa 1 de la enfermedad que están a alto riesgo de recurrencia y aquéllas en la etapa 2 se les plantea una cirugía en combinación con radioterapia. La quimioterapia puede ser una opción a considerar en algunos casos, especialmente para mujeres con la enfermedad en las etapas 3 y 4.
Pronóstico:
Dado que el cáncer endometrial suele ser diagnosticado en las primeras etapas (70 al 75% de los casos son diagnosticados en la etapa 1, 10 al 15% en la etapa 2, 10 al 15% en las etapas 3 ó 4, el pronóstico asociado con éste es mucho mejor que con los otros tipos de cáncer ginecológico, como el cáncer ovárico o el cervical.
La tasa de supervivencia para cáncer endometrial que sigue el tratamiento adecuado a los 5 años es:
75 a 95% para la etapa 1
50% para la etapa 2
30% para la etapa 3
Menos del 5% para la etapa 4
Complicaciones:
Puede producirse anemia, producto de pérdida crónica de sangre.
Perforación en el útero que puede producirse durante una D y C o una biopsia endometrial.
Cáncer cervical
Definición:
Es un cáncer del cuello uterino, la porción del útero que está unida al extremo superior de la vagina. El 90% de los cánceres cervicales parten de las células planas o "escamosas" que lo cubren. La mayoría del 10% restante se origina en las células glandulares secretoras de mucosidad ubicadas en el conducto cervical que conduce al interior del útero.
Causas:
El desarrollo del cáncer cervical es un proceso gradual que comienza como una condición pre-cancerosa llamada displasia. A este nivel es 100% tratable y, por lo general, no se necesita practicar una histerectomía.
La displasia, dependiendo de su severidad, puede resolverse sin tratamiento, particularmente en mujeres jóvenes. Sin embargo, con frecuencia evoluciona hasta un verdadero cáncer, llamado "carcinoma in situ" cuando todavía no se ha extendido, o "micro invasivo" cuando lo ha hecho sólo unos pocos milímetros hacia el tejido circundante, sin haber penetrado en los vasos sanguíneos ni en los canales linfáticos.
Puede tomar muchos años para que la displasia se convierta en carcinoma in situ o en cáncer micro invasivo, pero una vez que se presenta este proceso, el cáncer se puede extender rápidamente hacia el interior de los tejidos vecinos y hacia otros órganos como la vejiga, los intestinos, el hígado o los pulmones.
Por lo general, los pacientes con cáncer cervical no experimentan problemas hasta que la enfermedad ha avanzado. Un frotis de Papanicolaou puede detectar la displasia y las formas tempranas de cáncer cervical que aún no se ha diseminado. La mayoría de las mujeres diagnosticadas en la actualidad con cáncer cervical nunca se han hecho el frotis de Papanicolaou o no han tenido seguimiento después de tener un frotis anormal.
Los factores de riesgo para cáncer cervical son:
La infección con el virus que causa las verrugas genitales puede aumentar el riesgo de desarrollar displasia y cáncer posteriormente. Afortunadamente, no todas las mujeres que han tenido una infección con el VPH o verrugas genitales desarrollan cáncer de cuello uterino. Algunos científicos consideran que otros factores como el fumar pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino en aquellas que han tenido VPH.
Inicio temprano de las relaciones sexuales.
Tener varios compañeros sexuales o una pareja que a su vez tiene varios compañeros.
A comienzos de la década de los 70, se descubrió que las mujeres cuyas madres tomaron durante su embarazo un medicamento estrogénico llamado DES (dietilestilbestrol) están a riesgo de sufrir una forma rara de cáncer cervical y vaginal.
Hay un riesgo ligeramente mayor de resultados anormales en el frotis de Papanicolaou en mujeres que toman pastillas anticonceptivas. Se piensa que esto es debido a que estas mujeres son más activas sexualmente, menos proclives al uso de condones y se practican más exámenes de control para recibir la indicación de las pastillas anticonceptivas.
Están igualmente en mayor riesgo las mujeres cuyo sistema inmunológico se ha debilitado, como es el caso de las que tienen infección por VIH o las que han recibido trasplantes de órganos y están tomando medicamentos inmunosupresores.
Las infecciones por herpes genital o infecciones crónicas por Clamidia, enfermedades de transmisión sexual, pueden aumentar el riesgo.
Las mujeres pobres pueden presentar un riesgo mayor debido a que no pueden tener acceso regular al frotis de Papanicolaou.
A nivel mundial, el cáncer cervical es el tercer tipo de cáncer más común en las mujeres. En los Estados Unidos es mucho menos común debido a que más mujeres se someten a frotis de Papanicolaou rutinarios que pueden detectar las formas tempranas y tratables de la enfermedad.
Se cree que el frotis de Papanicolaou ha reducido la tasa de mortalidad por esta enfermedad en un 70% desde cuando se introdujo en 1941. Sin embargo, se sigue diagnosticando cáncer cervical a muchas mujeres en los Estados Unidos. En el año 2,000, se diagnosticó cáncer de cuello uterino en 12,800 mujeres y hubo 4,600 muertes por esta enfermedad.
Síntomas y exámenes:
En sus etapas más tempranas, el cáncer cervical es más tratable y por lo general no produce ningún síntoma. Cuando los síntomas aparecen, los más comunes son:
sangrado vaginal anormal:
entre períodos menstruales
luego del coito
luego de una ducha
después de la menopausia
secreción vaginal pálida, aguada, rosada, marrón o con sangre y persistente, puede ser oscura y fétida
Los síntomas de la enfermedad avanzada son:
pérdida del apetito
pérdida de peso
fatiga
dolor bajo en la espalda o dolor en las piernas
pérdida involuntaria de orina o heces por la vagina a través de un pasaje anormal tipo tubo (fístula) que conecta la vagina con la vejiga o el recto.
El cáncer de cuello uterino progresivo a menudo aparece como un crecimiento carnoso irregular, con consistencia firme que tiende a sangrar fácilmente. Sin embargo, aún en el examen, los pre-cánceres y aún los cánceres de cuello uterino tempranas con frecuencia no son aparentes a simple vista. Son necesarios exámenes especiales para diagnosticar los pre-cánceres y los cánceres del cuello uterino:
El frotis de Papanicolaou selecciona, pero no diagnostica, los pre-cánceres y los cánceres del cuello uterino.
En la actualidad hay disponibles frotis de Papanicolaou que son recolectados o estudiados mediante métodos especiales (ThinPrep, AutoPap, PapNet).
La colposcopia es un examen del cérvix con aumento con el fin de localizar una anomalía del cuello uterino.
La biopsia, la colposcopia o algunas veces el uso de LASER asisten en el diagnóstico.
Cuando se encuentra un cáncer cervical se utilizan exámenes adicionales como radiografías, utilizando un instrumento para ver dentro de la vejiga (cistoscopia) y el recto y colon (colonoscopia), para determinar cuánto se ha extendido el cáncer y en qué etapa está.
Tratamiento:
El tratamiento del cáncer del cuello uterino depende del tipo de cáncer, la etapa, el tamaño y forma del tumor, además de la edad, la salud general de la mujer y el deseo de embarazos futuros.
En las etapas más tempranas, la enfermedad es curable con la remoción o destrucción de los tejidos pre-cancerosos o cancerosos. Con frecuencia, esto puede hacerse de varias maneras sin extirpar el útero ni dañar el cuello uterino, para que la mujer pueda permanecer capaz de tener hijos.
En otros casos, se realiza una remoción simple del útero con o sin extracción de los ovarios. En casos más avanzados, puede realizarse una histerectomía radical para extirpar el útero y mucho de los tejidos circundantes, incluyendo los ganglios linfáticos internos. En la cirugía más extrema, denominada una exenteración pélvica, se retiran todos los órganos de la pelvis, incluidos la vejiga y el recto.
Es posible utilizar la radioterapia y la quimioterapia para tratar los casos en que el cáncer se ha diseminado más allá de la pelvis. Hay dos tipos de tratamiento con radiaciones: en uno se coloca un instrumento cargado con pastillas radioactivas en la vagina, cerca del cáncer y se conserva en el sitio durante un cierto período de tiempo y, en el otro, un dispositivo externo que irradia las áreas a tratar durante las visitas al radioterapeuta. En lo que a quimioterapia se refiere, se utilizan diversos medicamentos o combinaciones de ellos. En algunas ocasiones, se utiliza radiación y quimioterapia antes o después de la cirugía.
Pronóstico:
Hay muchos factores que afectan el resultado de un cáncer cervical, de los cuales los más importantes son:
El tipo de cáncer
La etapa de la enfermedad
La edad y condición física general de la mujer
Los índices de supervivencia de 5 años para las mujeres con cáncer cervical con un tratamiento apropiado son aproximadamente los siguientes:
80 a 85% para tumores limitados al cuello uterino y al útero
60 a 80% cuando se ha extendido a la parte superior de la vagina
30 a 50% para tumores que llegan más allá del cérvix y la parte superior de la vagina pero que aún están en la pelvis
14% cuando el cáncer ha invadido la vejiga o el recto o se ha diseminado más allá de la pelvis
En las mujeres con cáncer cervical sin tratamiento o que no responden al tratamiento, la muerte sobreviene aproximadamente en un 95% de los casos dentro de un período de 2 años luego de la aparición de los primeros síntomas.
Complicaciones:
algunos tipos de cáncer cervical son menos responsivos al tratamiento
puede haber recurrencia del cáncer
las mujeres que se someten a una biopsia cónica o criocirugía corren una mayor riesgo de recidiva
Imagen
Auto examen del seno.
Autor:
Dr. Felix E. F. Larocca