biológicamente diferentes. Los carcinoides apendiculares son distintos de los del intestino delgado ya que suelen ser pequeños y rara vez metastatizan o son causa de síndrome carcinoide. Por otra parte dicho síndrome se produce en un tercio de los pacientes con carcinoides del intestino delgado siendo también habitual la diseminación regional y a distancia al momento del diagnostico.3 La mayor parte de los carcinoides del intestino delgado son carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados mientras que es más probable que los del colon derecho sean mal diferenciados.3
CARCINOIDES DEL INTESTINO DELGADO
Representan el 29,6% a 42,3% de todos los tumores primarios del intestino delgado. Su distribución es diferente a la del adenocarcinoma de delgado. Los TCa se encuentran raramente en el duodeno representando un 3,4% al 11,9% de las neoplasias duodenales siendo por tanto el 0,7% a 1,8% de todas las neoplasias primarias del intestino delgado.6
Los TCa son igualmente poco frecuentes en el yeyuno, representando el 9,3% al 30,9%
de todas las neoplasias del yeyuno lo cual equivale al 1,7% a 5,2% de todas las neoplasias primarias del intestino delgado.6 Sin embargo, estos tumores son mucho más comúnmente identificados en el íleon, y de hecho son la neoplasia más común en los últimos 60 cm del íleon.6 Los TCa ileales representan el 54,6% al 67,2% de los tumores ileales constituyendo el 15,8% al 25,8% de todos los neoplasias primarias del intestino delgado.6 Como describió por primera vez por Lubarsch, no es poco frecuente que se
presenten como grupo de lesiones. Su incidencia es mayor en la sexta o séptima década de vida. Su presentación clínica es similar a la de otros tumores del intestino delgado: obstrucción intestinal, dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal. El 40% de los pacientes son detectados durante una cirugía de urgencia por una oclusión intestinal.3
La enfermedad avanzada induce una reacción desmoplásica característica dando lugar a
fibrosis retroperitoneal y mesentérica que genera retracción mesial (Fig. 13) y provoca obstrucción intestinal e isquemia mesentérica.3 Aunque el mecanismo biológico de la fibrosis asociada al TCa sigue siendo desconocida, algunos factores de crecimiento están siendo evaluados como potenciales agentes etiológicos, los candidatos incluyen el PDGF, IGF-I y II, EGF, TGF a, el TGF ß.6 Los ganglios linfáticos regionales y el hígado son la localización más frecuente de diseminación de la enfermedad. Al momento del diagnostico el 70% de los pacientes presenta ganglios positivos y un 50% metástasis hepáticas.3 El síndrome carcinoide se produce en el 20 a 30% de los casos de TCa del intestino delgado.15 El síndrome consta de una constelación de síntomas derivados del exceso de aminas biogénicas, péptidos y otros factores tales como 5-HT, taquininas y bradiquininas en la circulación sistémica. Debido a la capacidad del hígado para desactivar la serotonina el síndrome carcinoide suele desarrollarse cuando hay metástasis. Sin embargo también se desarrolla por invasión retroperitoneal o por disfunción hepática sin metástasis.3 6 30 El síntoma más habitual cuando se presenta el síndrome carcinoide es el Flushing o rubefacción que se da en el 94% de los pacientes.6
Esta rubefacción se ha asociado a varios factores incluidos la 5-HT, taquininas e histamina. Los episodios de rubefacción se asocian a menudo con una sensación incómoda de calor facial y de la parte superior del tórax que pueden acompañarse de lagrimeo, prurito, palpitaciones, edema facial o de la glándula salival, diarrea e hipotensión. La rubefacción puede ser inducida por consumo de queso, vino, chocolate,
frutos secos o por estrés.3 6 La diarrea es la siguiente manifestación más frecuente y se registra en el 80% de los pacientes. Puede ser acuosa o espumosa, o pueden parecerse a la esteatorrea en hasta un 67% de los pacientes. La frecuencia de las evacuaciones varía de 2 a 30 por día. El grueso total de la esteatorrea es superior a 15 g por día en el 46% de los pacientes. La diarrea puede estar mediada por gastrina, 5-HT, VIP, o la prostaglandina.6 Las telangiectasias faciales, presentes en el 25% de los pacientes con síndrome carcinoide, probablemente provienen de la absorción sistémica de 5-HT, VIP, la bradicinina o prostaglandina.6 El broncoespasmo, identificado en el 15% de los pacientes, resulta de la liberación de bradicinina, histamina, prostaglandinas, o 5-HT.6
La pelagra está presente en el 5% de los casos de síndrome carcinoide y se debe a la deficiencia de niacina secundaria al metabolismo anormal del triptófano.6
La cardiopatía carcinoide afecta el 40 a 50% de los pacientes que padecen este síndrome.3 6 Fue descrita por primera vez por Biörck en 1952. Se caracteriza por depósitos tejido fibrosos en las válvulas tricúspide y pulmonar y en el endocardio. La formación de estos depósitos da lugar al engrosamiento endocárdico que a su vez determina retracción y fijación de las válvulas con la consiguiente disfunción valvular. El mecanismo patológico detrás del desarrollo de la enfermedad cardíaca sigue siendo incierto. La fibrosis endocárdica puede ser inducido por la continua alta concentración de aminas circulantes.6 La enfermedad afecta predominantemente al lado derecho del corazón en tanto que los pulmones son capaces de desactivar la serotonina antes de que penetre en la aurícula izquierda. Sin embargo también se han comunicado casos de cardiopatía del lado izquierdo en menos del 10% de los pacientes.3 La crisis carcinoide es una forma potencialmente mortal de síndrome carcinoide que se activa por eventos específicos, tales como anestesia, cirugía o quimioterapia.6 16 Estos eventos precipitantes supuestamente estimulan la liberación de una enorme cantidad de compuestos biológicamente activos, como las catecolaminas. Los síntomas específicos incluyen flushing, diarrea, taquicardia, arritmias, hipertensión o hipotensión, broncoespasmo y estado mental alterado. Los síntomas suelen ser refractarios a la resucitación con líquidos y la administración de vasopresores. La crisis carcinoide puede ser precipitada por la anestesia o complicaciones intraoperatorias que ocurren en el 11% de los pacientes. 6 Durante la operación, el octreotide, agentes bloqueadores de los receptores de 5-HT deben estar fácilmente disponibles.16 La presión arterial puede cambiar rápidamente, lo que requiere una estrecha vigilancia. Incluso con octreotida, se puede producir broncoespasmo, que requiere tratamiento con broncodilatadores.6 Ante la sospecha de un TCa de delgado los niveles urinarios de 5-HIA y CgA deben ser evaluados para diagnosticar una secreción excesiva de 5-HT además resultan útiles para monitorizar el tratamiento y progresión de la enfermedad.30 Entre las técnicas diagnosticas para valorar la extensión de la enfermedad debe solicitarse TAC y/o RM. El hallazgo característico de la TAC es la presencia de una masa mesentérica con densidades radiadas, denominado patrón en rueda de carro (Fig. 8), que se considera patognomónica de afectación mesentérica por carcinoide del intestino delgado.3 La TAC y la RM son igualmente eficaces en la detección de metástasis hepáticas (Fig. 7 y 14) con sensibilidades respectivas de 77 y 80% aunque subestiman el alcance de la enfermedad en un 25% de los casos.3 6 30 El gold standard es el OctreoScan, con una sensibilidad del entorno del 90% y un valor predictivo positivo del 100% complementando la imagen anatómica en la valoración de la extensión de la enfermedad. 3 6 30 Este estudio es de baja disponibilidad además de costoso por lo cual se han investigado en nuestro medio análogos de la somatostatina de más fácil acceso y económicos con buenos resultados preliminares.32 El PET scan clásico con FDG puede ser de utilidad en carcinomas neuroendocrinos mal diferenciados negativos para el
OctreoScan.3 El PET con 5-HTP radiomarcado ha demostrado en estudios preliminares recientes ser más sensible que el OctreoScan.3
El tratamiento quirúrgico de estos tumores requiere de resección del segmento intestinal, el mesenterio y los ganglios linfáticos adyacentes, debido a las frecuentes recidivas.3 23 Además, como suelen cursar casi siempre con obstrucción de la luz por intensa reacción desmoplásica o con obstrucción vascular con isquemia secundaria, el tratamiento quirúrgico está indicado aun en presencia de metástasis hepáticas.3 6 33 Si la resección intestinal no es posible, se puede intentar la realización de un bypass con el fin de palear la obstrucción. Siempre que sea posible se recomienda, la resección de la máxima masa tumoral ya que parece prolongar la supervivencia. En un estudio desarrollado por Hellman, la resección de la masa tumoral y ganglionar se relacionó con una sustancial mejora de la supervivencia con respecto a la registrada en los pacientes en los que no se pudo conseguir este objetivo.34 Esta mejora se registro tanto con metástasis hepáticas como sin ellas. Se ha indicado que la resección del tumor primario aun en presencia de metástasis hepática mejora la supervivencia y da lugar a una superior mediana de supervivencia libre de progresión.34 Givi y colaboradores realizaron una revisión retrospectiva de TNE G-I con metástasis hepáticas en la que hallaron que los pacientes sometidos a resección del tumor primario presentaban una mediana de supervivencia más prolongada que los no sometidos a resección. Aunque retrospectivo, este estudio evidencia que la resección del tumor primario es importante no solo para aliviar los síntomas intestinales sino para privar a las metástasis hepáticas de una continua fuente de hormonas y factores de crecimiento que pueden acelerar su
proliferación.35
El pronóstico de los carcinoides del intestino medio suele ser desfavorable si se compara con los carcinoides gástricos tipo1 y tipo 2 y con los rectales.3 Como todos los TNE los carcinoides del intestino medio dependen del estadio que se encuentren. Las tasas de supervivencia global a 5 y 10 años, para los carcinoides del intestino delgado bien diferenciados con enfermedad localizada, es del 63 al 73%, cuando la enfermedad es regional cae al 46 al 71% y para metástasis a distancia de 30%.3 El tratamiento de estos pacientes se basa en un enfoque multidisciplinario.3 6 33 Los datos de supervivencia publicados por una serie de centros dedicados a este tipo de abordajes multidisciplinares han demostrado una mejora en la mediana de sobrevida en pacientes con tumores estadio IV con respecto a registros históricos. Las estimaciones Kaplan- Meyer sobre supervivencia a 5 años superan el 65-75% en pacientes con carcinoides estadio IV mientras que los controles son de solo el 33%. Aunque la cirugía constituye la primera opción terapéutica para los carcinoides del intestino delgado son necesarios tratamientos adicionales ya que son pocos los pacientes que alcanzan curación solo con la cirugía.3
Fig. 13. Crecimiento desmoplásico y fibrosis retroperitoneal hallazgo patognomónico del carcinoide de intestino delgado
Fig. 14 TAC carcinoide de íleon con metástasis
hepáticas
CARCINOIDE APENDICULAR
La incidencia de los carcinoides apendiculares ha disminuido y actualmente se sitúa en el 8% de los TNE –GI.20 No obstante este tipo de lesión continúa siendo la neoplasia mas frecuenta del apéndice, resultando responsable de entre el 32 y 57% del total de los tumores que afectan a este órgano.36 No está claro si los estudios epidemiológicos reflejan cambios en el comportamiento diagnostico o terapéutico o cambios reales en la prevalencia de la enfermedad.3 En una serie de autopsias de 26294 muestras examinadas en un estudio desarrollado por Malmö, la prevalencia de carcinoides apendiculares fue del 8.4 por 100000 mientras que los datos epidemiológicos clásicos referidos por centros estadounidenses son del 4.5 por 100000.26 La enorme mayoría de los TCa apendiculares es detectado de forma accidental en una de cada 300 apendicetomías.17
La tasa global de metástasis es del 4%, con metástasis a distancia en un 0.7%.33 Los tumores de menos de 1 cm rara vez generan metástasis en tanto que el compromiso ganglionar está presente hasta en un 30% de los casos cuando el tumor tiene un tamaño que supere los 2 cm. En una serie de la Mayo Clinic el 21% de los tumores de 2-3 cm y el 44% de los de más de 3 cm registraron metástasis.3 Sobre la base de estos hallazgos se debe realizar la hemicolectomía derecha en tumores apendiculares mayores a los 2 cm. Los tumores completamente resecados y de menos de de 1cm pueden ser tratados adecuadamente mediante apendicetomía.3 33 Aunque no hay datos concretos al respecto, el tratamiento de las lesiones comprendidas entre 1 y 2 cm debe ser individualizado en función de los criterios patológicos del tumor.3 6 Los rasgos pronósticos indicativos de una mayor agresividad a tener en cuenta son, invasión del mesoapéndice, invasión linfovascular, compromiso de la serosa, márgenes de resección, ganglios linfáticos positivos, Ki67 mayor al 2%, variante de células caliciformes. Por lo tanto se debe considerar realizar la hemicolectomía derecha en lesiones de entre 1 y 2 cm con características de agresividad a fin de valorar el estado de los ganglios mesiales.3 6 3333 Aquellos pacientes que tengan afección ganglionar deben ser sometidos a seguimiento mientras que aquellos que tengan ganglios negativos deben ser considerados curados. 3 6 33 Afortunadamente la mayoría de los tumores son menores al cm. y situados en la punta del apéndice y en consecuencia curados en forma sistemática con apendicetomía.33 Una variante poco frecuente es el carcinoide de células caliciformes, clasificado como tumor mixto endocrino-exocrino el cual constituye una excepción al excelente pronostico de estas lesiones. Estos tumores son agresivos y con frecuencia dan lugar a afectación peritoneal. Con independencia de su tamaño este tumor debe ser tratado mediante hemicolectomía derecha oncológica y considerar realización de quimioterapia sistemática independientemente de la afección ganglionar.3
Los tumores diseminados han sido tratados mediante peritonectomía, la supervivencia a 10 años para estas lesiones es solo del 60%.3
Fig. 15 TAC carcinoide de apéndice
CARCINOIDE DEL INTESTINO POSTERIOR CARCINOIDE DE COLON
Los carcinoides del colon son poco frecuentes suponiendo apenas el 8 al 11% de los TNE-GI.21 Representan menos del 1% de los tumores primarios de colon, aunque esta incidencia aumenta al 3.9% cuando se realizan estudios de inmunohistoquímica a lesiones que fueron informadas como poco o mal diferenciadas, incluso la incidencia es 8 veces superior en estudios postmorten.3 Alrededor del 50% se localizan en el ciego, otro 15% en el colon ascendente; 10-15% puede ser detectado en el transverso, descendente y colon sigmoides.37 La localización más frecuente en el colon derecho se explicaría por una mayor densidad de células neuroendocrinas.37 Los pacientes típicamente se presentan en la séptima década. Inicialmente asintomáticos, los síntomas, como dolor, anorexia y pérdida de peso se presentan por lo general cuando la enfermedad es avanzada (Fig. 16). En la mayoría de los casos de tumores localmente avanzados se puede palpar una masa. El diámetro promedio al momento de la presentación es de 5 cm. Al igual que con los hallazgos clínicos en el adenocarcinoma, los TCa de colon derecho son más grandes, más avanzado y se detecta más tarde en comparación a los TCa del colon izquierdo 37 Histopatológicamente se caracterizan por ser carcinomas neuroendocrinos mal diferenciados y dos tercios de los pacientes se presentan con enfermedad metastásica regional o a distancia.3 Entre un 25 y un 40% presentan una segunda neoplasia maligna G-I o genitourinaria.37 Como mencionamos anteriormente, a diferencia de las lesiones de delgado, solo alrededor del 50% secretan 5-HT y solo se asocian a síndrome carcinoide en 5% de los casos.3
El diagnóstico se establece mediante endoscopia y biopsia (Fig. 17). La TAC o la RNM se deben realizar para valorar el tumor, la presencia de metástasis hepática y el compromiso ganglionar (Fig. 16). También se pueden identificar segundas neoplasias sincrónicas de delgado o colon.3 6 37 El OctreoScan raramente es positivo en los TCa del colon. El análisis de 5-HT y 5-HIA sólo se justificaría en TNE bien diferenciados y solo para estos pacientes tendría valor para el seguimiento.3 20 37 El tratamiento quirúrgico para el TCa de colon sigue los mismos preceptos del adenocarcinoma de colon, colectomía oncológica con resección en bloque de los mesos.3 33 37 Siempre debe intentarse la resección oncológica aun en presencia de metástasis hepáticas.3
El pronóstico puede ser confuso ya que los porcentajes de sobrevida son muy variables en las publicaciones hecho que seguramente se explique por sesgo de selección de pacientes. 37 La supervivencia global a 5 años para TNE bien diferenciados del colon es del entorno del 80%, por desgracia la tasa de TNE bien diferenciados es baja. 37 Para carcinomas neuroendocrinos mal diferenciados se estima una sobrevida a 5 años bastante más baja, de 6 al 7%. Un análisis de 8305 TNE G-I incluyendo 714 TNE del colon obtuvo una tasa global de supervivencia a 5 años de 41,6% en comparación al 60,9% en adenocarcinomas colon.38 Si se ajusta la tasa de sobrevida a la variable estadio de la enfermedad, comparando enfermedad localizada regional y a distancia de los TCa con adenocarcinomas en etapa localizada (Dukes A y B), etapa regional (Dukes C) y a distancia (Dukes D), las grandes series muestran una tasa de sobrevida menor de los TNE. 37
Fig. 16 TAC carcinoma neuroendocrino de ciego
Fig. 17 aspecto endoscópico carcinoide colorectal
CARCINOIDE DE RECTO
La incidencia de estas lesiones va en aumento constituyendo el 11 al 15.8% de los TNE-GI y el 1.5% de las neoplasias del recto.21 Son más frecuentes en afroamericanos y se dan más a menudo en mayores de 55años. El 60% de ellos son pequeños, menores al cm. y suelen ser detectados accidentalmente durante la realización de una endoscopia.3 Hay pocos datos sobre la localización TNE dentro del recto.16 Alrededor del 65% se encuentran en el tercio medio y el 25% y 10% en la parte superior y el tercio inferior, respectivamente. 37 La sintomatología es similar al adenocarcinomas de recto y la presencia de la misma evidencia un tumor avanzado de mal pronóstico. El síndrome carcinoide es infrecuente. 3 El diagnostico es habitualmente endoscópico y muchas veces incidental.6 Las lesiones menores al cm, por su aspecto amarillento submucoso pueden plantear diferenciales que serán descartados con inmunohistoquímica.6 37
Lesiones de entre 1 y 2 cm deben ser evaluados mediante ecografía endorectal (EE)
(Fig. 18), TAC (Fig. 19) y RNM para determinar grado de invasión parietal, compromiso ganglionar e invasión del mesorrecto. 3 16 37 El OctreoScan no tiene ningún valor siendo también poco frecuente la elevación de la 5-HIA y la CgA incluso en caso de enfermedad diseminada. 37 En carcinomas indiferenciados puede tener valor al PET scan 32 Al igual que para el adenocarcinoma de recto, la resección es el tratamiento de elección. Los carcinoides rectales de menos de 1 cm pueden ser tratados satisfactoriamente mediante resección endoscópica. La ausencia de afectación de ganglios linfáticos en tumores menores al cm valida la resección endoscópicas o endoanal de estas lesiones. 3 6 16 33 37 Los tumores de 1-2 cm de tamaño tienen infiltración de por lo menos la capa muscular un 50% de los casos, metástasis en ganglios linfáticos en 3,5% y metástasis a distancia en 7-34%.3 37 Los tumores de más de 2 cm (que afectan al 15% de los pacientes) presentan diseminación regional y a distancia en el 67 al 100% de los casos. 3 La evidencia de invasión o enfermedad regional justifica una resección mesorectal total que también es el tratamiento que se recomienda para las lesiones mayores a los 2 cm. 3 6 16 33 38 La tasa de supervivencia a cinco años en TNE rectales es 72-92%, dependiendo del sesgo de selección en relación a tumores inferiores al cm. Cuando se ajusta la variable del estadio la sobrevida en relación al adenocarcinoma de recto resulta similar o incluso menor. 37
Fig. 18 ecografía endorectal carcinoide de recto
Fig. 19 Tac carcinoide de recto
TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS HEPATICAS
Los fármacos actualmente disponibles por lo general no obtienen buenas respuestas en la enfermedad diseminada y a menudo muestran efectos adversos graves. La cirugía es la que ofrece los mejores resultados en cuanto a sobrevida y la mejor calidad de vida sin embargo está gravada de una alta morbimortalidad.
Las opciones dependerán de la extensión de la enfermedad hepática y su localización anatómica. Las opciones van desde la una resección en cuña, una hepatectomía o incluso el trasplante hepático al uso de técnicas ablativas locales si exististe múltiples metástasis que no puedan ser resecadas. En casos de metástasis difusas o múltiples, o para pacientes en los que no pueda plantearse resección, la oclusión o embolización de la arteria hepática ha sido desarrollada como una modalidad alternativa. Este enfoque se basa en la premisa de que la mayor parte de la vascularización de las metástasis se origina de las ramas de la arteria hepática mientras que el parénquima hepático normal, recibe suministro de sangre adicional del sistema venoso portal. Inicialmente, la desvascularización y necrosis de las metástasis hepáticas se lograba a través de la ligadura quirúrgica de la arteria hepática común. Actualmente con el desarrollo de la radiología intervencionista se puede realizar embolización selectiva de la vasculatura del tumor obteniéndose una reducción significativa de la angiogénesis y la futura formación de colaterales, con menor morbimortalidad que la cirugía.23 39
En la actualidad, la mayoría de protocolos de oclusión vascular implican quimioembolización arterial transcatéter a través de la inyección de una droga citotóxica (por lo general estreptozocina o doxorrubicina) en las ramas de la arteria hepática, seguida de embolización con partículas de esponja de gelatina, coils o microesferas hasta lograr una disminución significativa en el flujo sanguíneo. La inyección terapéutica es precedida por la arteriografía de la mesentérica superior y tronco celíaco para evaluar la distribución arterial y la permeabilidad de la vena porta y evaluar el flujo sanguíneo del tumor.40 41 El principio que subyace detrás de la combinación de quimioterapia intraarterial y la embolización de la arteria hepática se basa en la idea de que una combinación de reducción de la vascularización y anoxia aumentará las concentraciones locales de drogas y disminuirá el tiempo de lavado en la metástasis.42 43
Técnicas de criocirugía o de ablación por radiofrecuencia por lo general se reservan para pacientes con enfermedad localizada residual o se utilizan como adyuvantes a la cirugía de resección primaria. La embolización hepática con irradiación local con microesferas radiactivas (braquiradioterapia) y la inyección de alcohol directamente en los focos del hígado también se han utilizado para las metástasis de diferentes tumores, pero la experiencia con los carcinoides gastrointestinales es limitada.44 45
Existen más de una docena de ensayos en la última década sobre los efectos de la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas. En nuestro medio Gonzalez y col presentaron en el 2004 un caso clínico donde se realizó una hepatectomía conservando los segmentos IV y I en el tratamiento de las metástasis múltiples de un carcinoide de colon.46 (Fig 20) Oros reportes sin embargo, no discriminan claramente entre TCa, TNE G-I o tumores neuroendocrinos del páncreas. A pesar de ser heterogéneo el universo muestral, se ha descripto luego de la resección quirúrgica, una tasa de respuesta bioquímica del 75% y una mejoría sintomática del casi 100% de los pacientes con una duración media de entre 19 y 45 meses.47 En la experiencia de la Clínica Mayo que involucra pacientes con TNE y metástasis hepáticas sometidos a resección entre 1970 y
1989 sobre un total de 37 pacientes con TNE (24 con TCa) se resecaron con intención curativa 10 pacientes, 9 alcanzaron una respuesta clínica completa, 13 pacientes se sometieron a resecciones paliativas, 6 de 7 (86%) mostraron respuestas bioquímicas completa.48 En una serie del año 1996 sobre un total de 64 pacientes con TCa del intestino medio con metástasis hepáticas, se realizó resección quirúrgica a 14 pacientes (22%), de éstos un 78% presentaron reducción en la secreción de 5-HIA en orina, la sobrevida a 5 años fue del 100%, 40 pacientes con la enfermedad hepática bilobar fueron sometidos a embolización en combinación con octreótido, en este grupo, los niveles de 5-HIA se redujeron en un 55% de los pacientes, 43% mostró una respuesta objetiva del tumor y la tasa de supervivencia a 5 años fue del 56% .49 La mayor revisión hasta la fecha que incluye 120 pacientes con TCa informó una respuesta bioquímica del 96% entre los pacientes cuyas metástasis hepáticas se resecaron quirúrgicamente.50 Esto se asoció con una tasa de supervivencia a 5 años del 61%, en contraste, la tasa de supervivencia a 5 años sin tratamiento quirúrgico que fue aproximadamente 30%.51 La quimioembolización utilizando doxorubicina en lipiodol, seguida de embolización de partículas de esponja de gelatina o de coils embebidos en fármacos citotóxicos, como el cisplatino, estreptozina o doxorrubicina presentaría, según algunos estudios mejores resultados que la embolización blanda de partículas sin fármacos citotóxicos. La respuesta bioquímica seria de 75% con una respuesta tumoral del 57% 52 53 54 55 El aspecto más beneficioso de la terapia de oclusión vascular es el control de síntomas del síndrome carcinoide con menor mortalidad que la cirugía. Aunque la respuesta se obtiene en casi el 100% de los pacientes es de corta duración, con una media para el alivio de los síntomas de entre 14 y 22 meses 52 53 54 55
La ablación por radiofrecuencia induce la destrucción celular por la conversión de corriente alterna de alta frecuencia en calor, alcanzando temperaturas superiores a 60°C. La crioterapia consiste en ciclos de congelación y descongelación por medio de una criosonda colocado dentro de los focos tumorales.56 En una serie de pacientes que se sometieron a la crioterapia, cerca del 90% experimentaron un alivio completo de los síntomas durante un intervalo medio de 11 meses y aproximadamente el 60% mostraron una disminución de la secreción de 5-HIAA.57 Al igual que para la embolización de la arteria hepática en un periodo de seguimiento de aproximadamente 2 años el 90% de los pacientes experimentaron recurrencia. Aproximadamente el 50% de las recidivas se observaron en los focos anteriormente ablacionados. Otro estudio de 13 pacientes tratados con criocirugía para las metástasis hepáticas neuroendocrinas reportó una tasa de supervivencia del 92% con una mediana de seguimiento de 13,5 meses.58 En una serie de 32 pacientes con TNE con metástasis hepáticas que se sometieron a ablación por radiofrecuencia laparoscópica, entre ellos 13 TCa, se informó una disminución significativa en los marcadores tumorales en el 65% de los pacientes con una media de seguimiento de 1,6 años.59 La recidiva local en el hígado ocurrió en el 13%, progresaron lesiones preexistentes en un 13%, se desarrollaron nuevas en el 28% y un 25% de los pacientes desarrollaron enfermedad extrahepática. La respuesta sintomática a la ablación por radiofrecuencia se prolongó durante una media de 10,1 meses (rango 6-24 meses). El estudio informó que no hubo mortalidad perioperatoria y la estadía media hospitalaria fue de 1,1 días. En general, la crioterapia y la ablación por radiofrecuencia son de uso limitado en los tumores más grandes de 35 mm y en pacientes con metástasis hepáticas multifocales (alrededor de 5).41
Si no es posible controlar los síntomas con otro tratamiento, en la actualidad, estaría indicado el trasplante hepático siempre que se haya excluido extensión extrahepática y se haya conseguido una resección completa del primario.60 Si bien existen estudios que han informado los beneficios de este procedimiento para las metástasis hepáticas de TNE la experiencia se limita a series pequeñas y en escasos centros de referencia. Aproximadamente se han descripto 50 trasplantes hepáticos para TNE. El alivio sintomático ocurrió en el 90%-100% de los pacientes. La primera serie prospectiva incluyó 9 pacientes con TCa, pero sólo 3 fueron seguidos durante más de 3 años. La tasa de supervivencia reportada a 5 años fue del 81%.61 Algunas series nuevas reportan altas tasas de mortalidad perioperatoria y la frecuente recurrencia del tumor. En la serie por Lang 62 hubo un fallecido en el intraoperatorio y 2 pacientes fallecieron en el postoperatorio como consecuencia de la sepsis y/o recurrencia del tumor. Del mismo modo, en una serie de 6 pacientes sometidos a trasplante hepático por TCa la mediana de supervivencia fue de 20 meses, con recurrencia de la enfermedad en 5 pacientes en un seguimiento de 11 meses.62 En otra serie de cuatro trasplantes de hígado por tumores carcinoides, 3 pacientes estaban vivos a 15 – 62 meses.63
La serie más grande hasta la fecha que incluye 15 pacientes con tumores carcinoides en un grupo de 31 pacientes con TNE metastásicos sometidos a trasplante hepático ortotópico reportó una tasa de supervivencia a 5 años del 73%, con casi 50% de pacientes libres de enfermedad durante el seguimiento.64
Fig. 20 TAC
A-B- metástasis en segmento II y VIII C- quiste hidático
D- control postoperatorio
CONCLUSIONES
Los TNE G-I agrupan un heterogéneo grupo de tumores que se desarrollan a partir de las células enterocromafines del tubo digestivo. El término carcinoide ha sido adoptado por los médicos en referencia a una gran variedad de tumores neuroendocrinos hoy reconocidos como de potencial maligno muy variable. Además del sitio de origen y el tamaño tumoral, el perfil histológico, celular y molecular permiten definir con mayor certeza el comportamiento biológico, lo cual ha permitido una mejor categorización de los mismos, aunque debe insistirse en la búsqueda de marcadores predictores de un comportamiento más agresivo. Aunque la cirugía continua siendo el tratamiento de elección para la mayoría de los TNE G-I, la enfermedad avanzada requiere de un enfoque multimodal. El octreotrida es la terapia adyuvante actualmente aceptada. Los regímenes de quimioterapia no han sido alentadores. La escasa incidencia de estos tumores ha determinado la carencia de estudios aleatorizados en los que se evalúen las diversas opciones terapéuticas. Los estudios futuros deberían investigar las terapias dirigidas a los factores de crecimiento expresados por los tumores carcinoides.
ABREVIATURAS
TNE tumores neuroendócrinos
G-I gastrointestinales
TCa tumor carcinoide
CaNE carcinoma neuroendocrino SED sistema endócrino difuso GIP péptido gastrointestinal
GLP glucagón péptido like
CCK colecistokinina. Ng 3 Neurogenina 3
bHLH basic helix-loop-helix
VIP polipéptido intestinal vasoactivo
PYY polipéptido YY
EC células enterocromafines
ECL células enterocromafin like
5-HT serotonina
5-HIA ácido 5-hidroxiindolacético
5-HTP 5- hidroxitriptófano
MelmAA ácido methylimidazoleacetic
ACTH hormona del crecimiento
NEM 1 neoplasia endocrina múltiple tipo 1
bFGF factor básico de crecimiento de fibroblastos
VEGF factor de crecimiento vascular endotelial
TGF a factor de crecimiento transformante alfa y beta (el TGF ß) TGF ß factor de crecimiento transformante beta
PDGF factor de crecimiento derivado de plaquetas
IGF-I y II factores de crecimiento similares a la insulina I y II
EGF factor de crecimiento epidérmico
SST-r receptor de somatostatina
FGF-r receptor de factor básico de crecimiento de fibroblastos PDGF-r receptor de factor de crecimiento derivado de plaquetas CgA cromogranina A
IBP inhibidores de la bomba de protones TAC tomografía axial computarizada RNM resonancia nuclear magnética
PET scan tomografía por emisión de positrones
EE ecografía endorectal
18F-2DG 18fluoro-2-desoxi-D-glucosa
SZE síndrome de Zollinger-Ellison
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NOTAS
1 Texto parafraseado del punto 3. Marco conceptual, del libro de orientaciones generales para el funcionamiento de los servicios de educación especial. Pag.16.
2 Entiendase como contrato de depósito al proceso que hacen los padres de familia, cuando escriben a sus hijos a una escuela al principio del ciclo escolar y despues se olvidan de toda responasabilidad que tienen con la institución y con su mismo hijo.
3 El subrayado es mío, la razón es para resaltar la importancia de algunos conceptos e indicaciones que se plasman en dicho artículo.
4 Éste término lo podemos explicar como una Obra buena, bien hecha que produce algún bien que se traduce en realidad existente. (Victor García Hoz)
5 El Liceo fue una Escuela Matemática fundada por Aristóteles en el año 336 a. C. en unos terrenos cercanos al templo de Apolo Licio. La cercanía a este templo es lo que hace que reciba el nombre de Liceo. Gimnasio en donde Aristóteles impartía sus enseñanzas; institución cultural y recreativa.
6 Párrafo tomado del libro "el aula diversificada dar respuesta a las necesidades de todos los alumnos", de Carol Tomlinson, El prólogo es redactado por José M. Esteve. ( la palabra deshauciado aparece tal cual en el libro).
Autor:
Pablo Sciuto
MONOGRAFIA DE GRADUACION EN CIRUGIA GENERAL Dr. Pablo Martín Sciuto Varela
CLINICA QUIRURGICA "2" HOSPITAL MACIEL
PROFESOR Dr. José Luis Rodríguez Iglesias
FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA
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