Nasaloterapia para el manejo de enfermedades respiratorias crónicas de predominio inflamatorio (página 2)
Enviado por Jaime Arango Hurtado
Eosinófilos
Granulocitos derivados de las mismas células madre que los mastocitos, neutrófilos y basófilos. La cantidad circulante es pequeña y la mayoría se encuentran en los tejidos. La eosinofilia normal es de 1-3% de la formula leucocitaria, pero en los asmáticos es de 50-250 eosinófilos por mm3 (5-6% de la formula).
Presenta en su membrana leucotrieno B y varias citocinas además de receptores para las Ig G, A y E, de esta manera interviene en las reacciones alérgicas y otros procesos inmunológicos. Liberan tanto mediadores preformados como derivados lipídicos y citocinas. Los gránulos específicos contienen hidrolasas lisosomales y péptidos catiónicos (proteína básica mayor, proteína catiónica del eosinófilo, neurotoxina derivada del eosinófilo, y peroxidasa eosinofílica). Estas moléculas poseen propiedades tóxicas para las células normales, y por tanto se consideran como los principales mediadores del daño tisular observado en algunos procesos alérgicos como el asma.
Entre los principales derivados lipídicos se encuentran el factor activador de plaquetas y los leucotrienos C4, D4, y E4, los que intervienen en los procesos de quimiotaxis, Aumento de permeabilidad vascular y edema de tejidos. Los eosinófilos son una de las principales fuentes de citocinas. Producen IL-3, IL-5, y GM-CSF, que favorecen la proliferación, migración, y activación de nuevos eosinófilos, liberan factor de crecimiento tumoral y otras interleukinas involucradas en la respuesta inflamatoria, la fibrosis y la reparación tisular y poseen moléculas receptoras para derivados de la cascada del complemento.
Son atraídos hacia el lugar del antígeno mediante la acción de compuestos presentes en los mastocitos y basófilos (Factor quimiotáctico eosinófilo de la anafilaxia, la histamina, el leucotrieno B4, y el complejo trimolecular del complemento. Son fagocitos, modulan reacciones de hipersensibilidad inmediata mediante la degradación o inactivación de los mediadores liberados por los mastocitos (histamina, leucotrienos, fosfolípidos y heparina.
Se encuentra aumentado en el asma, rinitis alérgica, aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumopatía ocupacional, y reacciones medicamentosas
Linfocitos T
Constituyen el 70-80% de los linfocitos circulantes. Provienen de células pluripotenciales de la médula ósea que dan lugar a células precursoras que se ubican en el timo, donde maduran y originan linfocitos CD4 (ayudadores) o CD8 (citotóxicos).
Las moléculas alergénicas son reconocidas, fagocitadas, y procesadas por el macrófago, el linfocito B u otras células presentadoras de antígenos, siendo luego expresadas en la membrana junto al complejo mayor de histocompatibilidad tipo II. Estos fragmentos son presentados al linfocito T que identifica el antígeno mediante receptores específicos, y así queda activado para producir citocinas proinflamatorias, que inducen la síntesis de IgE.
Las células T CD4 ó CD8 indiferenciadas producen interleucina 2 (IL-2) hasta que son activadas, y por acción de la IL-12 producida por los macrófagos, se diferencian los linfocitos TH1. Estos linfocitos producen grandes cantidades de IL-2, interferón gama, y factor de necrosis tumoral Beta.
Los linfocitos T indiferenciados expuestos a IL4 originan células TH2, las cuales intervienen en los fenómenos alérgicos mediados por IgE, pues liberan IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, e IL-13.
Epitelio
El epitelio de las vías aéreas es algo más que una simple barrera física que protege el tejido subyacente de las agresiones del medio. Todo el sistema, desde la traquea hasta los bronquios esta recubierto por un epitelio que descansa sobre una delgada membrana basal.
Las células epiteliales juegan un papel importante en la iniciación de la enfermedad alérgica de las vías respiratorias y en el mantenimiento de la inflamación crónica en la enfermedad prolongadaLas células epiteliales liberan citoquinas y mediadores pro inflamatorios que a su vez atraen los eosinófilos estableciéndose un ciclo de eventos que perpetúan la inflamación.Los cuerpos neuroepiteliales son conglomerados (10 a 30) que contienen serotonina, presentan una gran inervación y pueden estar involucradas en el mantenimiento del calibre de las vías aéreas.
El epitelio aloja en la submucosa a mastocitos y eosinófilos donde son atacados por la IgE E, y por factores derivados de la cascada del complemento.
Tras la interacción de los mastocitos y basófilos intraluminales y mucosas superficiales, con los agentes específicos u otros agentes degranuladores, se provoca una alteración de la barrera epitelial respiratoria permitiendo el paso de material inhalado a través de a las células localizadas mas profundamente produciendo de nuevo el ciclo de fenómenos inflamatorios en profundidad.
LeucotrienosSon productos derivados del metabolismo del ácido araquidónico, son poderosos agentes broncoconstrictores, aumentan la producción de moco y la dilatación microvascular, juegan un papel muy importante en la inflamación y la obstrucción de la vía aérea.El paso limitante de la formación de los productos del ácido araquidónico(cascada del ácido araquidónico) es la liberación del ácido araquidónico libre a partir del depósito de fosfolípidos de la membrana por mediación de las fosfolipasas A2 y/o C; Este es un proceso que depende del Calcio (Ca++).
Tras ser liberado el ácido araquidónico se convierte en prostaglandinas, tromboxanos, y leucotrienos.
En la segunda vía del metabolismo del ácido araquidónico, l 5-lipooxigenasa forma una serie de leucotrienos (A4, B4, C4, D4, E4, y F4).
Los leucotrienos tienen un efecto bronco constrictor entre 200 y 20.000 veces superior a la histamina y se considera los principales mediadores fisiopatológicos de la respuesta inflamatoria, potentes en el aumento de la permeabilidad vascular, adhesión de leucocitos a y la producción del edema.
Citocinas
Son polipéptidos, secretados por los linfocitos y monocitos en respuesta a la interacción con un antígeno específico, un antígeno inespecífico, o un producto estimulante soluble inespecífico. (Ej. Endotoxina u otras citocinas.
Regulan la magnitud de la respuesta inflamatoria e inmunitaria, y entre sus efectos principales está la producción de fiebre, activación linfocítica, inflamación, proliferación de células T, liberación del factor tisular, proliferación de mastocitos, quimiotaxis, y activación de neutrófilos.
Inmunoglobulina E (IgE)
Es el pilar de las reacciones de hipersensibilidad inmediata, se encuentra principalmente en las secreciones respiratorias y mucosas de tracto GI, es sintetizada por los linfocitos B.
Se une a las membranas de PMN, basófilos y mastocitos mediante receptores específicos desencadenando una secuencia de fenómenos responsables de la hipersensibilidad inmediata. (4) (9) (10) (11) (19.
Sistema nervioso autónomo
Tanto las fibras adrenérgicas (simpático) como las colinérgicas (parasimpático) inervan la musculatura lisa bronquial. En el pulmón el estímulo parasimpático es de contracción muscular y el estímulo simpático es de relajación (receptores BETA. El Parasimpático produce una acción de estimulación sobre las glándulas bronquiales aumentando la secreción. (8.
Músculo liso bronquial
La localización del músculo liso en las paredes del árbol traqueobronqial es variable en las vías aéreas de diferente tamaño. Los bronquiolos pequeños y medianos muestran una capa muscular definida. El músculo liso no finaliza en los bronquiolos terminales, pues se ha identificado la presencia de fibras musculares en los conductos alveolares.
El proceso de contracción supone la hidrólisis de ATP y una interacción entre actina y miosina iniciada por iones cálcicos (Ca++.Presenta una fuerte respuesta contráctil a la histamina. (8.Calcio (ca++)
Los iones cálcicos libres (Ca++) regulan la permeabilidad de la membrana celular, regulan la excitabilidad del sistema nervioso autónomo, e intervienen en la contractilidad muscular Su presencia es necesaria para la activación del sistema del complemento y para la liberación del ácido araquidónico y posterior formación de los leucotrienos. (4) (8.
Membranas celulares
Las membranas celulares se componen fundamentalmente de una matriz lipídica bimolecular que contiene sobretodo colesterol y fosfolipidos. , Y macromoléculas protéicas globulares de volumen y composición variables que participan en el transporte y con función de receptores. Los lípidos de la membrana proporcionan estabilidad a ésta y determinan sus características de permeabilidad. (8.
La porción lipídica de la membrana y las propiedades lipofílicas de algunas sustancias constituyen una parte importante dentro de la patogénesis del asma y en el tratamiento propuesto.Sistema del complemento
La activación y acción del sistema del complemento ya sea por la vía clásica o la vía alterna termina en la conformación del complejo de ataque de membrana (CAM), cuya acción sobre la membrana de las células inflamatorias depende del componente lipídico de la membrana y de las propiedades lipofílicas del CAM.
La vía clásica es activada por complejos Ag-Ac, la macromolécula C1 que da inicio a la vía clásica solo permanece intacta en presencia de Ca++.
La vía alterna es activada por sustancias como paredes de levaduras y pared celular bacteriana en forma de respuesta inespecífica o natural.
Las actividades biológicas asociadas a la actividad del complemento y que contribuyen a la patogénesis del asma son la lísis celular y degranulación de mastocitos (liberación de mediadores inflamatorios), la activación de los receptores, la actividad anafilotoxínica (C3aC5a) que lleva al aumento de la permeabilidad vascular la contracción del músculo liso, quimiotaxis y aumento de la adherencia celular (fagocitosis. Componentes importantes de la respuesta inmunitaria en los procesos inflamatorios. Actúa también sobre, macrófagos, linfocitos B, monocitos, hematíes, plaquetas, linfocitos T, neutrófilos, y células endoteliales.Las actividades del sistema del complemento están limitadas en el tiempo por la vida media de sus componentes y por los inhibidores naturales de algunos factores presentes en el suero, sin embargo un escape de este control puede ocasionar daños en los tejidos propios del huésped produciendo reacciones alérgicas o de hipersensibilidad o reacciones autoinmunes. (5.
El presente documento omitirá la presentación clínica y exámenes paraclínicos suficientemente conocidos por el personal médico.
TRATAMIENTO
El presente documento omitirá la descripción de los múltiples tratamientos existentes, con su grado de efectividad, fallas y efectos colaterales suficientemente conocidos por el personal médico para dar paso a la nueva propuesta de tratamiento.
La medicación propuesta debe combinar y mejorar los atributos favorables de los broncodilatadores orales, los corticoides, y los agentes inhalados e intra nasales.
Tal medicación debe poseer cualidades antiinflamatorias dentro de la vía aérea y minimizar los efectos colaterales de los antialérgicos, los broncodilatadores y los esteroides y disminuir la excesiva dosificación de los inhaladores, así como los altos costos y la limitada acción de los antileucotrienos.
En la búsqueda de un nuevo tratamiento debe tenerse en cuenta la eficacia, integralidad, facilidad de administración, disminución o eliminación de efectos colaterales, largos períodos asintomáticos y disminución de costos.
El desarrollo de una medicación oral sería lo ideal, pero se ha demostrado que las terapias antiasmáticas más efectivas son aquellas administradas por vía nasal. (13) (14) (15) (16.
ANESTÉSICOS LOCALES
Los anestésicos locales han sido largamente utilizados mediante su aplicación tópica en la mucosa nasal para un gran número de procedimientos otorrinolaringológicos. (17.
Química
El anestésico local clásico, la cocaína se obtiene de una planta, los demás agentes anestésicos son productos sintéticos.
Grupo 1. Ligados a un éster
Grupo 2. Ligados a una amida
Conformación de la molécula:
- Una cadena lipófila aromática
- Una cadena intermedia
En los compuestos tipo éster como la procaína, la cadena lipófila aromática la proporciona el ácido P-amino benzoico. En los agentes tipo amida como la lidocaina, la xilidina constituye la cadena lipófila aromática. El grupo lipófilo aromático hace la molécula fácilmente soluble en los lípidos de las membranas celulares.
Procaína
La procaína, (Clorhidrato de P-aminobenzoil-dietil-amino-etanol), fue el primer anestésico local sintético. Es probablemente el menos tóxico de todos los anestésicos locales, de rápido inicio de acción y corta duración, es destruido rápidamente por el hígado al llegar a la circulación.
Puede darse grandes cantidades a animales de laboratorio por inyección intravenosa sin ocasionar la muerte. En las cantidades que se emplean en cirugía general y especial, lo mismo que en odontología, la procaína esta casi libre de efectos desagradables sobre los sistemas respiratorio y circulatorio.
Se han inyectado hasta 360 CC de la solución al 1% y hasta 570 CC de la solución al 0.5% sin que se presenten síntomas enojosos. La infiltración de 0.5 CC al 2% no produce vasoconstricción ni vasodilatación y no deja efectos posteriores sobre los tejidos. La aplicación de una solución concentrada al 20% en heridas frescas no produce irritación, e instilado sobre los ojos no presenta efecto sobre la pupila, la aplicación sobre la conjuntiva o la cornea en solución o aun en polvo es solo ligeramente irritante.
Dosis letal mínima en miligramos por kilogramo de peso corporal
En ratas subcutáneamente 750 miligramos /Kg
En cobayos subcutáneamente 425 miligramos /Kg
En conejos por vía intravenosa 53 miligramos /Kg
Lidocaina
La lidocaina es un anestésico local de tipo amida, es actualmente el anestésico local de mas uso, inicio de acción bastante rápido, duración de acción bastante prolongada, con una potencia y toxicidad 2 ó 3 veces mayor que la procaína. Se dispone de soluciones al 4% de lidocaina para uso tópico para anestesia de la nariz, orofaringe y árbol traqueobronquial.
La lidocaina posee un gran número de usos no anestésicos, como antiarrítmico en pacientes con arritmias ventriculares, antiepiléptico, y analgésico intravenoso.
Absorción y metabolismo de los anestésicos locales
Los anestésicos locales no penetran la piel intacta en grado importante.
La absorción de los anestésicos locales a partir de su aplicación tópica en membranas mucosas puede ser rápida, y en algunos casos la concentración en sangre puede acercarse a la obtenida mediante la administración intravenosa. El anestésico local difunde hacia el interior de las células epiteliales y hacia los vasos sanguíneos vecinos.
La masa sanguínea del anestésico local se diluye principalmente en su paso a través del pulmón, el que proporciona una base amortiguadora contra la concentración elevada de los anestésicos locales. En la orina se excretan en pequeñas cantidades sin modificarse. , La mayor parte se metaboliza en la sangre o en el hígado en metabolitos conjugados que son farmacológicamente inactivos y se excretan fácilmente. Estos procesos se realizan con relativa rapidez de tal forma que la mitad del medicamento en la corriente sanguínea generalmente desaparece en un lapso de 15 a 20 minutos.
Toxicidad
Los anestésicos locales tienen la ventaja de ser administrados por personal medico, que está presente en el caso de suceder algún fenómeno tóxico.
La toxicidad de los anestésicos locales como la de cualquier sustancia, depende de la dosis, la naturaleza de la droga, la idiosincrasia individual, la velocidad de absorción y su eliminación.
La depresión respiratoria es el efecto tóxico más importante y constituye la causa habitual de muerte en envenenamiento procaínico, además depresión circulatoria con caída de la presión arterial, efectos sobre el SNC y la corteza cerebral, reacciones cutáneas de tipo edematoso o urticarial y choque anafiláctico.
Mecanismo de acción de los anestésicos locales
Dentro del mecanismo de acción de los anestésicos locales se mencionaran solamente las propiedades que tienen que ver con su posible efecto en el tratamiento del asma bronquial que es el objeto del presente documento.
El proceso fundamental en la conducción nerviosa es un aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio. Los anestésicos bloquean la conducción nerviosa interfiriendo la permeabilidad al sodio mediante el desplazamiento de los iones de calcio (Ca++), ésta sustitución del Ca++ por el anestésico local produce la estabilización de la membrana.
La efectividad del anestésico local depende del tipo de fibra a ser bloqueada a saber: motoras, sensitivas y autonómicas. Las fibras autonómicas por ser más delgadas pueden ser bloqueadas por soluciones relativamente débiles. (18.
TEORÍA SOBRE EL MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES EN EL ALIVIO DEL PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL Y ENFERMEDADES CRÓNICAS DEL APARATO RESPIRATORIO
Acción anti-inflamatoria
La acción antiinflamatoria de los anestésicos locales se produce a nivel del epitelio de la vía aérea mediante los siguientes mecanismos:
La estabilización de la membrana celular mediante la cadena lipófila aromática del anestésico que se adhiere a la porción lipídica de la membrana.
Esta estabilización de la membrana celular del epitelio de la vía aérea impide la liberación de citoquinas y neuropeptidos.
Se produce igualmente estabilización de la membrana celular de mastocitos y eosinófilos por el mismo proceso bloqueando la liberación de histamina y leucotrienos y demás mediadores inflamatorios.
La ocupación de la porción lipídica de la membrana celular impide la acción del CAM (complejo de ataque de membrana del complemento), impidiendo también de esta forma la liberación de mediadores inflamatorios.
La estabilización de la membrana bloquea igualmente la acción de la IgE.
Se impide también la activación del sistema del complemento por el desplazamiento de los iones de Ca++,
Broncodilatación
La acción broncodilatadora del anestésico local se debe al bloqueo autonómico produciendo un efecto simpaticolítico y parasimpaticolítico.
Se produce entonces una inhibición de la liberación de neuropéptidos comprometidos en la patogénesis del asma de acuerdo con la teoría colinérgica.
Igualmente el bloqueo autonómico produce relajación del músculo liso bronquial.
La relajación del músculo liso bronquial se obtiene también por el desplazamiento de los iones de Ca++ bloqueando la interacción de la actina y la miosina necesaria para la contracción muscular.
Descongestión
El bloqueo autonómico inhibe la secreción mucosa.
En vista de los largos períodos asintomáticos, es de suponer que la aplicación de esta medicación asociada a las demás medidas propuestas en el presente protocolo induce de una forma más permanente la reparación y estabilización del epitelio de la vía aérea
La aplicación tópica del anestésico local en la forma propuesta logra los efectos descritos arriba en el asma, con la eliminación inmediata del uso de inhaladores, y la disminución o eliminación del uso de esteroides orales.
La aplicación del tratamiento propuesto proporciona también una mejoría franca en patologías tales como amigdalitis a repetición, rinitis, hipertrofia de cornetes, sinusitis crónica, bronquitis crónica, faringitis, y en pacientes con cuadros gripales a repetición.
En los pacientes con enfisema pulmonar se obtiene una mejoría parcial, pues se reduce el proceso inflamatorio y de broncoconstricción, pero obviamente persiste el proceso enfisematoso.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Con lidocaína
- (tres) mililitros de lidocaína al 1% sin epinefrina disueltos en 50mililitros de agua destilada.
- Un grupo hidrófilo amino
Con una jeringa desechable de 10 c.c. sin aguja, se instilan 5 mililitros de la solución en cada ventana nasal hasta completar los 50 mililitros.
Con procaína
5.0 (cinco) mililitros de procaína al 1% disueltos en 50 mililitros de agua destilada.
Solamente debe usarse uno de los dos anestésicos
Ejercicios de descongestión
El medico o terapista coloca ambas manos a lado y lado del esternón sobre la reja costal del paciente, le pide al paciente que haga inspiraciones profundas y luego presiona el tórax del paciente durante la fase espiratoria.
Esta maniobra provoca tos en algunos pacientes, lo que favorece la movilización de secreciones.
Se practican tres sesiones con intervalos de 5 a 7 días.
El paciente siempre debe estar sentado
Dosis total recibida
Cuando se utiliza lidocaína, la dosis total recibida por el paciente es de 30 miligramos, y cuando se utiliza procaína, la dosis total recibida por el paciente es de 50 miligramos, la mayor parte de los cuales es eliminado en el mismo momento de su aplicación.
Estas dosis están muy por debajo de la dosis recibida por un paciente en cualquier otro tipo de procedimientos, y también muy por debajo de la dosis letal mínima mencionada en el presente documento.
Medidas complementarias
Debe detectarse y tratarse el proceso infeccioso coexistente.
Debe detectarse y tratarse el proceso infeccioso de las vías aéreas en los íntimos del paciente (padre, madre en caso de niños, esposo, esposa en caso de adultos, personas convivientes en el mismo domicilio)
Materiales y métodos
Estudio no comparativo en 30 pacientes asmaticos manejados previamente con tratamiento convencional en el hospital san Rafael de Andes y en el hospital Gabriel Pelaez M. del mpio. de Jardin (Ant.Col)
Se administró 35 miligramos de lidocaina disuelta en 30 c.c. De agua destilada en forma tópica sobre la mucosa nasal, en tres sesiones, con intervalos entre sesión y sesión de 5 a 7 días, para un total de 105 miligramos de lidocaína por paciente
Calificación subjetiva de mejoría con medicación anterior (de o a 5)
0 11 36.6 %
2 8 26.6 %
3 11 36.6 %
4 0 00.0 %
5 0 00.0 %
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Jaime Arango Hurtado
Médico cirujano Universidad de Antioquia 1984
Magíster en epidemiología Universidad de Antioquia 1994
El original del presente documento ha sido registrado en la notaría única de Andes, depto. De Antioquia, república de Colombia, con el fin de proteger legalmente su propiedad intelectual.
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