Abordaje lateral indirecto modificado en artroplastia de cadera (página 2)
Enviado por Pedro Antonio Sánchez Mesa
26 Rev. Col. de Or. Tra. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología Nobuscandoevaluaralgúnaspectocontrovertibledelplantea- miento,nienlaseleccióndelimplante,seexponecómoseplanea esta cirugía desde el momento de escogencia del paciente hasta el ?nal en sus aspectos para-clínicos y clínicos, por lo tanto, explica- mosqueexistencriteriosclarosparanosotrosenelHospitalMilitar Centralquedeterminanlasmedidasytamañosidealesdecadauno de los elementos involucrados en la reconstrucción articular. El tamañodeesoscomponentessere?ejaeneltamañodelaincisión quirúrgica y éste depende de la versatilidad del abordaje utilizado, para esto se precisaron estudios prequirúrgicos con radiografías antero-posterior(A-P)delapelviscentradaalaalturadelascaderas ypubisqueincluyenelfémurproximalenrotacióninternade15-20 gradosparapodervisualizarlarelaciónartículo-trocantéricareal,el offse(desplazamientoexternodeladiá?sisfemoral)almenosdela cadera sana tomada con control de magni?cación con el tubo del equipoderayosXaunmetrodedistanciadelpacienteyelcontrol demagni?caciónalaalturadelacaraexternaointernadelfémur. Eltamañoeinclinacióndelacetábuloseobservaenlaradiografía, se marca en ambas caderas el borde acetabular supero-externo, la gota de lágrima y el CR de la cabeza femoral, trazando una línea tangenteaambastuberosidadesisquiáticasyunalíneaqueconecte elrebordeacetabularsupero-externoconlalíneabi-isquiáticapara determinar la inclinación del componente asegurando que las ra- diografíasdelapelvisdeambascaderasseencuentrenenposición neutraencuantoaabducciónyaducciónyquelosfémurestengan unarotacióninternasimilar,asociadoaestosetomanradiografías antero posteriores o laterales utilizando proyecciones de Lo- wenstein (table-down lateral). Con el falso per?l de Lequesne, en bipedestación(9),seevidencialadisplasiaacetabularysíexisteuna deformidad severa que hace que las caderas no sean comparables paraunamayorseguridadenlaprecisiónbiomecánica,seemplean ayudasdeimágenesdiagnósticascomolatomografíacomputarizada dereconstruccióntridimensional(TC3D)depelvis,endondeme- dimos: la profundidad del fondo acetabular, la simetría del centro de rotación de las caderas y la continencia del anillo acetabular conociendo la reserva ósea del fondo acetabular y la localización de los defectos segmentarios del anillo, logrando determinar si se requiereunaloinjerto(10).Usamostomografíaaxialcomputarizada (TAC)enelfémurcuandoexistendeformidadesfemoralesproxi- males primarias o secundarias a osteotomías, luxación congénita o fracturas ya que los cortes transversales sucesivos nos permiten evaluar en detalle la forma, calibre del canal medular aumentando la certeza de que la prótesis seleccionada se adapte al mismo(11). Cuandoserequiereobservardiscrepanciasdelongitudsesolicitala pruebadeFarrilycuandoserequiereprecisarlabalanzadePauwels exámenescomolaorto-radiogra?á,elorto-TAC;comoexámenes complementarios en casos de artroplastia de revisión se solicita la arteriografíaparaobservarelárbolvascularyproximidadesóseaso deloscomponentesprotésicosquesevanarevisarysihaypatolo- gíasquecomprometanlacalidadymorfologíadelhueso,cartílagoo dellabrum,lagamagrafíaósea,oresonanciamagnéticadecaderas, queestánenrelaciónconloscriteriosgeneralesdelpaciente(edad, sexo, corticoterapia, enfermedades sistémicas, osteoporosis) o alteracioneslocales(radioterapia,cementaciónprevia,osteotomías previas,entreotras).Paradeterminarsisedebeemplearunvástago cementadoonocementado,lasindicacionesvaríansegúnsiete(7) parámetros:sexo,edad,índicedeSingh,índiceMorfológico-Corti- cal,índicedeactividadfísica,presenciadeenfermedadpoliarticular in?amatoria,usodecorticoidesodrogasinmunosupresoras12anali- zandocadaparámetroconunospuntosdeescalaquesesumanen cadapacienteindividual,dandounvalordelcualsepuedesacarla conclusiónsiesconvenienteonolaimplantacióndeunaprótesis no cementada. En donde el valor de 0 – 7 puntos corresponde a unaprótesisnocementada,8-9puntos:posibleohíbrida,mayor de diez puntos cementada, distribuidos por los parámetros ante- riormentemencionadosdelasiguientemanera: SEXO-Esimportanteanalizarlapérdidadesustanciasóseasque empiezaalrededordelacuartadécadadelavidayesmáselevadoen elsexofemenino,incrementándoseposteriormenteaúnmáscomo consecuencia de las modi?caciones hormonales características de lamenopausia.LaEDAD-anteriormenteseconsiderabaentre60 y75añoslaedadlímiteidealparapracticarelRTC;actualmentese considerajusti?cadoelprocedimientoenpacientesjóvenesenlos queotrasalternativasdetratamientocomoosteotomíasoartrodesis no están indicadas. En pacientes ancianos mayores de 75 años el procedimientoestájusti?cadocuandomejoralacalidaddevidayno haycontraindicacionesdiferentesalaedad,enesecasoindicamos implantescementadostantoencotilocomoenfémur.Enestegrupo laactividadyelestrésquesesometealaprótesisesmenor,porlo quemuyprobablementeladuracióndelaprótesisserámayorque lasobrevidadelpaciente.Sindudaqueestonoesabsoluto,como lodemuestranlospacientesconfracturadecuellodefémurde75 añosoperadosconprótesisnocementadas.Laartrosisprimariade cadera es una enfermedad prevalente en el paciente entre 55 y 70 años. En estos enfermos utilizamos las prótesis híbridas, es decir, con un componente cotiloídeo no cementado y un componente femoral cementado, ya que esta indicación es la que tiene poten- cialmente una mayor longevidad, pensando especialmente en el a?ojamiento aséptico. En pacientes menores de 40 años se usan prótesisnocementadasenamboscomponentes,conloquetambién seaseguralaposibilidaddemásfácilextracciónynuevaimplantación de un reemplazo articular, aunque puede ser muy discutible si un componente femoral con ?jación de tercera generación será igual 
27 Volumen 20 – No. 3, septiembre de 2006 omejorqueuncomponentenocementado.Elsustratopatológico tambiénesimportante.Enartritisreumatoidea,porejemplo,sino hayunbuensustratoóseopreferimosloscomponentesfemorales cementados. ElotroparámetroeselíndicedeSINGHdelcuellodelfémur determinandounaescaladevaloresparalaosteoporosisbasándose enmodi?cacionesencontradasdelasestructurasenlasustanciaósea esponjosadelacabeza,eltrocánteryelcuelloendondelosgrados sietecorrespondenalfémurnormal,quelaspodemosextenderal acetábuloyaqueposeelacontinuidadtrabeculardesusejesdecarga re?ejadosradiográ?camenteenimágenescomoel“relojdearena”, “sombrerodenapoleón”determinandoelCR. El índice morfológico-cortical (IMC) consta de la relación de dos magnitudes que se pueden medir en una radiografía tipo A-P delfémurendondeDorrde?niócomoistmodelcalcarlaporción del canal medular al nivel del trocánter menor considerando que se debe cementar el vástago cuando el índice córtico medular de diez centímetros por debajo del istmo (IMC: AD/BC X 100) no supereel75%;(CD:Distanciaentreellímiteexteriordelacortical externaeinterna,medidaalaalturadelaprominenciamásgrande del trocánter menor y verticalmente al eje longitudinal del fémur. AB: diámetro del conducto medular medido siete centímetros distaldelalíneaCDyverticalmentealejelongitudinaldelfémur), reuniendo en un sólo valor dos factores variables que no siempre seencuentranenrelacionesrecíprocas:enmorfologíadelfémury elespesordelacortical,asociadosaunanclajeóptimodelvástago quedependeenalgunosimplantesdelaformadelfémur. Pueden dividirse los diferentes fémures en tres categorías: en trompeta (se elige el tamaño del vástago de tal modo que, entre el implante y el hueso cortical haya un intersticio de un milímetro aproximadamenteconesponjosamecánicamentecomprimida),de formacilíndricaodisplásico(sehaobservadoqueexisteuncontacto entre el vástago y el hueso cortical en el tercio central y en el caso deunfémurcilíndricoodeunaincipienteosteoporosissextogrado segúnlaclasi?cacióndeSinghseobservaunmayorcontactoentre elvástagoyelhuesocortical). Seutilizancabezasdemayorradio,debidoaqueeltorquefric- cional(fuerzanecesariaparaproducirfricción)nojusti?camantener labajafricciónrecomendadaporCharnleyen1969“paraevitarel a?ojamientoaséptico”. Utilizamos cotilos cementados en la osteoporosis severa y particularmenteencirugíaderevisión;sinosealcanzaelsu?ciente lechovivodebidoalaportedeinjertos.Enlosúltimosañosalgunas Abordaje lateral indirecto modificado en artoplastia enfermedadesreumáticas,metabólicasosistémicascomoellupus eritematoso, la esclerodermia, las vasculitis, la artritis reumatoidea conelempleoactual,futurodecortisona,ciclofosfamidasyaúnla osteoporosis pueden poner en peligro la vida del paciente, se han hecho esfuerzos de investigación muy importantes, no solamente para buscar mejores accesos quirúrgicos rápidos y seguros, sino paradiseñarmedidaspreventivasvertabla1y2. Escala de parámetros en la decisión de la colocación de una prótesis cementada y no cementada. Tabla 2 Tabla No. 2. Criterios de decisión para un reemplazo total de cadera o una hemiartroplastia. Una puntuación de 15 o más indica que el paciente se debe tratar con Reemplazo total de cadera y de menos de 15 con hemiartroplastia 21. 
28 Rev. Col. de Or. Tra. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología Asociado a estos parámetros recomendamos evitar la orientación vertical del cotilo para no reducir la zona de carga del polietileno desplazando el cotilo hacia el interior de la pelvis para reducir el brazo de palanca correspondiente al peso corporal según el modelo de la balanza de Pauwels que habla de un fulcro que representa la cadera en apoyo monopodal que recibe una carga equivalente a tres veces el peso corporal (3P); puesto que al peso corporal (P) se debe sumar el de la fuerza abductora de los glúteos (2P), necesaria para equilibrar la pelvis(13). Frain modi?có esta idea simplis- ta de Pauwels dándole más importancia al glúteo medio del cual conservamos la integridad en esta opción de abordaje, debido a que la cadera es un móvil y no es solo una balanza, re?riéndonosqueesnecesariovalorarelmomentodelosmis- mos afectados por la integridad de las estructuras óseas para determinar la distancia del CR a la cual actúan estas fuerzas; porelloseconsideranecesariointroducirelcotilohacialalínea media con una adecuada exposición del mismo, eliminando el osteo?to del trasfondo acetabular en el fresado de canasta, conservandolasestructurasanatómicasosteomuscularespara tratar de conseguir una relación del peso corporal/fuerza muscular de 1.1(14). La anteversión se valora pre-quirúrgicamente con una buena plantilla radiográ?ca del procedimiento quirúrgico y clínicamente por la maniobra Ryder palpando la cara externa de la cadera en decúbito prono: el ángulo formado al tener la rodilla en ?exión de 90º al frente y la rotación interna nece- saria para lograr la mayor prominencia del trocánter mayor, determinándose así el nivel de resección del cuello sobre el trocántermenoryeltubérculodelvastoexternoqueennuestra opción de abordaje son los puntos de referencia para asentar la prótesis al nivel deseado, respetando la longitud del fémur con?rmadaintraoperatoriamenteconlasguíasintramedulares que utilizan como referencia el vértice del trocánter mayor y el centro de la cabeza. Técnica Quirúrgica 1. La artroplastia es realizada en un área con aire ?ltrado y encondicionesdehumedadydetemperaturacontroladas, saladecirugíaconrestriccióndelacirculaciónúnicamente al personal auxiliar y médico quirúrgico indispensable en la sala; “se cierran puertas”, colocándose avisos de señali- zación y alerta previos. 2. Se inicia el tiempo anestésico con catéter peridural y anes- tesia general(15). 3. Se coloca el paciente en la mesa de cirugía en posición de decúbito lateral, alineado con el borde de la mesa comple- tamente horizontal, con la ayuda de soportes de riñón y rollos anteriores y posteriores; un soporte en avión para el miembro superior ipsilateral para alinearlo con la cadera, verificando la posición del paciente para que actúe como guía extraoperatoria veraz, cuidando el asegurar el equilibrio de la pelvis y la posibilidad de movilizar libremente la cadera. 4. Se pasa un esparadrapo ancho con protección de una compresa para evitar desplazamiento de la pelvis por en- cima del área de asepsia sobre la cresta ilíaca de la cadera a intervenir. 5.Secolocanlasrodillasen?exiónveri?cándoselalongitudde los miembros inferiores a nivel suprapatelar y paralelismo delosmaléolosenlostobillos,dejándoselarodillacontrala- teralen?exióncubiertaconuncampoquirúrgicodoblado manteniéndose?jaconesparadrapoalamesaprotegiendo de está manera el maléolo externo. (Ver ?gura 2). Figura 2. Posición intraoperatoria del paciente 6. Se realiza asepsia y antisepsia del miembro inferior a in- tervenir desde la reja costal, región glútea hasta los dedos del pie utilizándose blusa quirúrgica estéril. 7. Se colocan unos campos quirúrgicos en el siguiente orden: cuatro sabanas constituidas por una sabana inferior, dos sabanas oblicuas inferiores, (una anterior y otra posterior) y una sabana superior ajustándose con pinzas de campo en forma triangular cubriendo de esta manera la ingle, exponiéndose toda la región glútea. 8. Se procede a colocar tres campos quirúrgicos en forma triangular cerrando el campo con pinzas; se colocan cam- pos adhesivos plásticos y media ortopédica en el miembro inferior que se va a intervenir sujeta con vendaje elástico quesecolocadedistalaproximal;porúltimosecolocauna funda anterior sobre la pierna (Ver ?gura 3). 9. Serealizaincisiónlateral,recta,cuyopuntomediosedeter- mina con la cadera y la rodilla en ?exión máxima teniendo como referenciaeltrocántermayorlacualserealizaincisiónde 
29 Volumen 20 – No. 3, septiembre de 2006 Figura 4. Muestraladiseccióndeltendón del glúteo menor. Abordaje lateral indirecto modificado en artoplastia 13. Se identifica la cápsula articular anterior en el espacio subglúteo disecándose con un elevador de Cobb pro- tegido con una compresa hacia anterior y superior de la articulación. 14. Se coloca un separador de Hohmann de pico en el domo acetabular clavado con la ayuda de un martillo (?jado en esté lugar hasta el ?nal de la cirugía). 15.Serealizaincisiónenformade“L”desdeelbordeinferior del reborde acetabular a la parte más superior, posterior y luego se completa hacia anterior, formándose un colgajo triangular para permitir la luxación (Ver ?gura 5 y 6). Figura 5. Incisión capsular anterior en “L” tresacincocentímetrosporencimaytresacincocentímetrospor debajodelmismo(eltamañopromediodelaheridaquirúrgica esdeseisadiezcentímetros). Figura 3. Incisión lateral recta sobre el trocánter mayor. 10. Se diseca piel, tejido celular subcutáneo por planos con control de la hemostasia hasta la fascia con la ayuda de un par de separadores de Ollier, se realiza una pequeña incisión de la fascia con un bisturí y se continua con tijeras de tejido hacia distal, se completa con una disección roma digital hacia proximal (en los pacientes obesos se colocan segundos campos que se suturan a la fascia). 11. Se colocan separadores de Hohmann con punta roma anterior sobre el vasto externo, un segundo Hohmann de pico en la región posterior del trocánter mayor y un sepa- rador Hibbs separando la porción proximal y anterior. Se diseca la bursa pertrocantérica identi?cándose el espacio subglúteo en la inserción tendinosa del glúteo menor. 12. Se realiza disección colocando previamente una pinza Rochester que se introduce de distal a proximal identi?- cándose las ?bras del glúteo menor sin tocar las ?bras del glúteo medio, haciendo que la punta de la pinza emerja anterioralas?brasdelglúteomedio.Serealizaincisióndel tendón del glúteo menor en forma de “C” dejándose una pequeña pestaña de 5 mm para su reinserción posterior (Ver ?gura 4). 
30 Rev. Col. de Or. Tra. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología Figura 6. Incisión capsular anterior en “L” 16.Serealizamaniobradeluxaciónconextensióndelarodilla y?exióndelacadera,abducciónyrotaciónexternamáxima conligeratracciónpermitiendodeestamaneralaluxación hacia adelante de la cabeza femoral. 17. Se identi?ca el cuello femoral manteniendo la pierna en máxima rotación externa en ?exión sobre el muslo con el talón apoyado a nivel de la rodilla opuesta y abducción del musloporelayudantequirúrgico,identi?cándoseeltubér- culo de inserción del vasto externo y el trocánter menor. 18. Sin mover el Hohmann de punta que se encuentra en el domo acetabular, se introduce otro Hohmann, este romo por debajo del trocánter menor y un Hohmann de pico en la región del trocánter mayor. 19. Se hace una incisión con sierra eléctrica del cuello femo- ral en ángulo diedro a 35º- 40º aproximadamente a 1- 1.5 cm del trocánter menor, tendiendo en cuenta el diseño del implantefemoral. 20. Se realiza exéresis de la cabeza femoral por intermedio de un cincel plano ancho (Ver ?gura 7). 21. Se prepara el canal femoral según la técnica del implante a utilizar (Ver Figura 8). Figura 7 Exéresis de la cabeza femoral, corte con sierra eléctricaenángulodiedroconparámetrosanatómicoscomo el tubérculo del vasto externo. Figura 8. Preparación del canal femoral. 22. Se prepara componente acetabular colocándose el miem- bro inferior en extensión con ligera ?exión de la rodilla. 23.SecontinuaconelHohmanndeldomoacetabularparalelo a la mesa quirúrgica, se coloca un Hohmann de punta en laparedanterioryotroenlaparedposteriordelacetábulo, conel?nderechazareltrocántermayor(enlascaderasaltas 
31 Volumen 20 – No. 3, septiembre de 2006 ademásdelosseparadoresmencionadosserecomiendaco- locaruncuartoseparadordeHohmanndepuntaromaenla escotaduraisquiopúbicainferior,visualizandoelligamento transversoacetabular(LTA)quemarcalazonaecuatorialy el borde inferior de la lámina cuadrilátera (U radiológica). Con esté separador, se consigue una exposición cómoda, con una visualización amplia del cotilo incluso para los ayudantes (Ver Figura 9). Figura 9. Preparación, visualización y orientación del com- ponente acetabular. 24. Se realiza fresado con la técnica convencional. 25. Se colocan componentes de prueba acetabulares obser- vando y con?rmando el tamaño preseleccionado, se lleva a cabo la colocación según parámetros establecidos ante- riormente de los componentes acetabulares cementados o no cementados de?nitivos. (Ver tabla 1). 26. Se regresa a la posición de exposición del canal femoral con la rodilla en ?exión de 90º que cae al otro lado de la mesa quirúrgica mantenida por el ayudante en rotación externa dentro de la funda anterior. 27. Se prepara el componente femoral revisándose el tamaño de la raspa de?nitiva y comprobando los tamaños de las cabezas de prueba para evaluar así el pistoneo femoral (Efecto Voss): al hacer una reducción de prueba, se debe traccionar con ?rmeza con la ayuda de los dedos índice y medio de la mano dominante colocándose alrededor del cuello de la prótesis haciendo tracción hacia fuera y no en la extremidad, con el objeto de determinar que tanto se aleja la cabeza femoral de la copa acetabular. El pistón no debe exceder cinco milímetros. Esta prueba puede produ- cir pistoneos mayores de cinco milímetros aún cuando la longituddelfémurseacorrecta,cuandosehadisminuidoel desplazamiento externo de la diá?sis (offset). Igualmente, lacaderapuedenopistonearcuandoseencuentraacortado el fémur, si se ha aumentado el desplazamiento externo de la diá?sis. (Ver ?gura 10). Abordaje lateral indirecto modificado en artoplastia Figura 10. Canal femoral con componentes protésicos de?nitivos del vástago y la cabeza. 28. Se comprueba la tensión del glúteo medio: después de reducir la cadera con la prótesis de prueba, se coloca un dedo debajo de la masa muscular del glúteo medio con el objeto de determinar si su tensión es normal. Esta prueba se ve afectada por los cambios de desplazamiento externo de la diá?sis de la misma manera que la anterior. 29. Determinación de la tensión del recto anterior: al reducir la cadera con la prótesis de prueba, se coloca el muslo en neutroenabducción,40gradosde?exióndelacaderay90 grados de ?exión de la rodilla. A continuación, el cirujano debesostenerlaextremidadenestaposicióncolocandouna mano sobre la cara interna de la rodilla y llevar la cadera hacia extensión. Cuando la longitud del fémur ha aumen- tado,larodillaseextenderáespontáneamenteantesdeque el muslo llegue a 0 grados de ?exión “prueba de Navas”6, producto del acortamiento relativo del recto anterior del cuadriceps por el aumento súbito de la longitud del fémur en los pacientes a quienes se restaura la longitud de su ex- tremidad.(Latoleranciadelospacientesalacortamientoes mejorquealalargamientodelmiembro,estehechoafectala selección del tamaño y colocación de la prótesis de?nitiva femoraljuntoconlosparámetrospreestablecidospre-qui- rúrgicamentedecomponentesfemoralescementadosono cementados) (Ver tabla 1). 30.Serecomiendacolocarunmantodecementoquedebeser al menos de 2 mm alrededor del implante femoral y de 2 a 5 mm en la región meta?siaria. Se realiza la técnica de ce- mentadoyposteriormentesereducelacaderapormaniobra deextensióndelmiembroinferiormantenidoporeltobillo con ligera tracción longitudinal y paralelo al hombro ipsi- lateral del paciente, con movimientos de rotación interna y ayuda de los dedos del cirujano que conducen la cabeza protésica femoral a la cavidad del acetábulo16. 31.Serealizanmaniobrasdeestabilidadprotésicacontroladas en todos los arcos máximos movilidad, valorándose prin- 
32 Rev. Col. de Or. Tra. externaydeurgencias,poraspectosdegenerativos,traumáticoso derevisión;conunintervalodecon?anza(IC)del98%(z=2.33) 0,01;el67%delospacientessondesexofemenino(169pacien- tes)yel33%desexomasculino(83pacientes)conpromedioen edadde71años(25-96años);200caderasizquierdas(59.1%)y 136 caderas derechas (40.9%). La etiología más frecuente encon- trada es la artrosis primaria idiopática (alrededor del 50% de los casosestudiados)seguidadeunainnumerablelistadecausas,entre las que se encuentran la artrosis secundaria a displasia de cadera (17%),lasnecrosisasépticas(2%),artritisreumatoide(12%)ylas fracturasdecaderaen64pacientes(19%).Esimportanteseñalar que la fractura de la cabeza y el cuello de fémur se presentaron en un 6,9%, fracturas abiertas por heridas por armas de fuego 0.08%, minas y otros (0,01%). Las fracturas intertrocantéricas se encontraron con mayor frecuencia en pacientes de la tercera edad en un 12%. Este nuevo abordaje se probó en 180 artroplástias totales de caderacementadas,92híbridas,40artroplástiastotalesnocementa- das,24artroplástiasderevisión.Seobservarontiemposquirúrgicos cortos(artroplástiasprimariaspromediode45minutosyrevisión de 75 minutos). Los sangrados intraoperatorios (artroplástias primarias 450 cc y revisión 675 cc) fueron contabilizados según tiempos de reportes anestésicos suministrados por la historia clínica. Tiempo promedio de ingreso articular de 5 minutos en lasartroplástiasprimariasyde7–10minutosenlasderevisión. Se encontraron valores de rotación externa en extensión de ca- dera signi?cativamente mayores comparado con los abordajes tradicionales(promedioponderado:42°,ICdel98%:(arcosentre 38-46º), desviación estándar: 18°). No se observaron casos de osi?caciones heterotópicas, ni de luxaciones protésicas en los pacientes menores de 40 años. Con un promedio del total de luxaciones protésicas del 1.48%. No hubo presencia del signo postoperatorio de Trendelemburg, no se presentaron parálisis o lesiónes nerviosas del nervio femoral o ciático. No se encontró fracturadeloscomponentes. Laestadíahospitalariafuede3días postoperatorioconuncontroladecuadodesudeambulacióncon- tabilizadossegúntiemposdereporteshospitalariossuministrados porlahistoriaclínica.Promedioderecuperacióndelospacientesa susactividadesdiariasyrehabilitacióncompletaalas12semanas. Complicaciones En nuestro estudio del abordaje lateral indirecto modi- ?cado (ALIM) se observó un 12,3% de complicaciones en 41 caderas de 39 pacientes (RR: 0.14, IC: 98% con un punto Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología cipalmente la rotación externa máxima con la rodilla en ?exión y la rotación externa con la rodilla en extensión. 32. Se lava exhaustivamente y se cierra por planos con previa reparación del glúteo menor en su porción tendinosa y de la fascia con sutura absorbible 1.0. 33. Se cierra tejido celular subcutáneo con sutura absorbible continua 2-0 y piel con sutura no absorbible, preferible- mente nailon en forma de guarda romana continua (Ver ?gura 11). Figura 11. Tamaño de la incisión quirúrgica ( promedio 6-10 cm). Sutura continua en guarda romana. 34. Se retiran los soportes y se pasan al paciente a la camilla en decúbito supino con sus caderas en abducción y rota- ción externa de 10º colocándose medias antiembólicas en miembros inferiores y cojín de abducción, en la sala de recuperación se le realiza la radiografía de control POP (Ver ?gura 12). Figura 12. A,B. Radiografía Pre y Post-operatoria de una Artroplastia Total de Cadera cerámica-cerámica usando Navegador, preservando las estructuras, en un abordaje minimamente invasivo. Resultados Enunseguimientode6mesesa10años(promediomáximo alcanzadode7,75años),serealizóenelHospitalMilitarCentral el abordaje lateral indirecto modi?cado en 336 procedimientos deartroplastiadecaderade252pacientesatendidosenconsulta 
33 Volumen 20 – No. 3, septiembre de 2006 porcentual0.01);dadaspora?ojamientosasépticosenun6% de los cotilos cementados a 10 años de seguimiento y en los vástagos cementados de un 3%. En pacientes muy jóvenes menoresde40añosqueensugranmayoríapresentabanlaxi- tudligamentariayantecedentesdeenfermedadesdelcolágeno (artritisreumatoidea)sepresentaronluxacionesprotésicasen 1,2% del total de las luxaciones que fueron de 1.48%. Las lesiones vasculares (0,59%) estuvieron dadas por lesiones peri-acetabulares de pequeños vasos venosos del trasfondo acetabular en cirugías de revisión con defectos acetabulares grandes. Las fracturas periprotésicas en un 0.29%. Las infec- ciones asociadas a la colocación de prótesis osteoarticulares en un 0,11% en donde el 0,001% presentó una osteomielitis crónicaque?stulizósedetectaronenpacientesdiabéticos,fu- madoresycortico-dependientesyestasensutotalidadfueron clasi?cadas en un estadio III consecuencia de infecciones a distancia no relacionadas con la cirugía según la clasi?cación de la Clínica Mayo (más de 2 años después de la cirugía)(17), causadaspormecanismosquecomprometíanelimplantepor colonización directa durante la colocación del mismo en un 0,002%, invasión desde un foco contiguo en 0,03%, o bien diseminaciónhematógenaen0,087%.Eldesgastedelpolieti- leno en los implantes se determinó en 0,1 – 0,2 mm por año, que concuerda con lo reportado por la literatura de los casos estudiados en los abordajes tradicionales y la ?ebotrom- bosis con pro?laxis antitrombótica en un 0.78%. Discusión Elmovimientoformaparteimportantedelacalidaddevida enelhombre.Laartrosisdelacaderaesunaenfermedaddegene- rativaquepresentalesionesentodosloscomponentesarticulares como:cartílagohialino,huesosubcondral,membranasinovialy cápsulaarticular(18),llevándololentamenteaunasilladeruedas oalapostración,aligualquelaslesionesdesencadenadasporuna fractura conminuta de la cadera. La incapacidad producida por la cojera causa, además, un deterioro psíquico y estético para el paciente.Lalimitacióndelamovilidaddelacadera,especialmente en abducción altera considerablemente aspectos de la actividad sexualylahigienecorporal,especialmenteenloscasosmásgraves enquehaycompromisobilateral.Enlaactualidad,laexpectativa devidadeloscolombianosylapoblacióndelaterceraedadestá aumentando.SecalculaqueenColombialosancianossoncerca de 3,5 millones reconocidos por la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría (ACGG) y a medida que aumenta la poblaciónmayorde65años,seincrementansusnecesidadesde asistencia para llevar a cabo actividades cotidianas, tales como alimentarse,lavarse,vestirseypasearporlocualenestasúltimas décadas se ha implementado el uso de la artroplastia y sus di- ferentes vías de acceso quirúrgico en nuestro país con reportes de falla y éxito demostradas en la literatura internacional y na- Abordaje lateral indirecto modificado en artoplastia cional midiendo su efectividad, complicaciones y agilidad para realizarlos, mostrados en estudios clínicos de medicina basada en la evidencia. El cirujano reconstructivo y del reemplazo articular de la cadera debe eliminar todo tipo de sorpresas mediante un buen conocimiento de su abordaje quirúrgico para disminuir las po- siblescontingencias,respetandounaplani?caciónpreoperatoria conelementosprotésicosadecuadosparaunascargasbiomecá- nicas calculadas que le permitan minimizar las exigencias sobre el soporte óseo y la ?jación de sus componentes, asociados a una plani?cación previa de los medios hemodinámicos de que dispone el anestesiólogo durante el acto quirúrgico que muchas veces van encadenados con la manipulación que el cirujano le da a los tejidos y a la prolongación de los tiempos quirúrgicos en estos pacientes que en su mayoría son octogenarios, lo que obliga a extremar los cuidados, llevando a cabo procedimientos ágiles con la cuidadosa restauración del centro de rotación (CR) de las caderas con abordajes mínimamente invasivos(19). En 1982 Hardinge describe el abordaje lateral directo en 83 caderas(1,2) (Ver?gura1),yañosmastardeen1988fuedescrita unamodi?caciónporMulliken,Rorabeck,Bourne,yNayak(22). Nosotros mostramos una experiencia de 10 años en un abordaje que presenta diferencias signi?cativas con los descritos anterior- mente, desde la forma de colocar el paciente sobre la mesa ope- ratoria en decúbito lateral y la incisión quirúrgica lateral, recta y centradasobreeltrocántermayorcontinuándosehaciaelespacio sub-glúteo en donde se incide sobre la inserción tendinosa del glúteo menor en forma de “C” invertida, ingresando así, en una forma indirecta a la cadera, respetando el glúteo medio y el vasto externo,nolesionandoninguna?bramuscularyaquelosabordajes anteriores comprometen la integridad de estos músculos en una formadirectaoindirectaenelingresoarticular,conestéabordaje no se produce dé?cit de estos grupos musculares que dan como resultado menores tiempos para la deambulación y mayor fuerza abductora.Ademásrealizamosunacapsulotomiaanteriordesdeel bordeinferiordelrodeteacetabularenformade“L”,quepermite cierres anatómicos después de la intervención. Se ha trabajado en la reducción de la longitud en la incisión quirúrgicaempleándosemini-incisionesde6-10centímetros,agre- gandouncomponentefavorableaestaopciónmásdeabordajede lacirugíadecadera,asociadoaunamayoraceptaciónestéticaenla cicatrizacióndelospacientes;yaqueenlascirugíasconvencionales las incisiones según los trabajos reportados(20-24) varían entre los 20 y 24 centímetros. Además reportamos menores estancias medias de hospitalización (2 – 3 días) y menores índices de com- plicaciones de TVP y TEP de 0.78% con pro?laxis comparados con la literatura existente que oscilan de 1 a 3%(23). La tasa de infección hallada de 0.11% se encuentra dentro de los límites publicados que son aproximadamente del 0.1 al 
34 Rev. Col. de Or. Tra. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología 0.2%. No se presentaron casos de osi?caciones heterotópicas que en los trabajos publicados por Cochrane, van de 20 a 23% conotrosabordajes.Lasluxacionesenun1.48%se encuentran enellímiteinferiorpublicadoporlaliteraturaenotrosabordajes que va del 1al 5%(23). Se considera actualmente que el abordaje posterior es mundialmente el más utilizado, sin embargo, se han informado mayorestasasdeluxaciónylesióndelnerviociáticocomparado con las vías anteriores y los abordajes laterales directos que ha su vez demuestran facilidades en la orientación de la copa redu- ciéndose las tasas de luxación de la cadera. Sin embargo, hay un mayor riesgo de cojera por el compromiso del glúteo medio y lesióndelnerviocrural(2,8,15,23).Enelabordajelateralindirecto modi?cado(ALIM)nosepresentaroncasosdelesióndelnervio crural o del ciático. El trocánter mayor es respetado mostrando una mayor estabilidad rotacional que es necesaria para el ajuste perfecto(press?t)delosimplantesfemorales,deéstamanerase facilitalacuanti?caciónelcentroderotacióndelacabezafemoral (CR) que siempre este situado a nivel de su vértice. Está es una opción más de abordaje, reproducible, que permite una excelente visualización del implante tanto en su componente cotiloideo como de femoral, permitiendo de está manera la reconstrucción anatómica individualizada del centro de rotación de la cadera en la pelvis, es decir; con la misma al- tura, lateralidad y orientación del lado sano. Se recomienda un entrenamiento previo. Además, es necesario efectuar estudios aleatorizados para validar la e?cacia de este abordaje para la cadera. Agradecimientos. DepartamentodeEpidemiologíayEstadísticaHospitalMilitarCentral. Al Dr. Jorge Montoya por su colaboración y a todos nuestros pacientes por darnos la oportunidad de servirles. Bibliografía 1. Hardinge K. 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