ICD-10 y DSM-IV: ¿Entidades convergentes o divergentes? (página 2)

CLASIFICACIÓN Y TAXONOMÍA

La primera distinción que debe realizarse es aquella entre clasificación y nomenclatura. Por una parte el acto mismo de clasificar lleva implícito un proceso de selección, ya sea por agrupar similitudes o separar diferencias, entre los objetos o rasgos de objetos que son clasificados. Otro proceso distinto es aquel donde se denomina bajo cierta categoría aquello que previamente fue clasificado y por ende seleccionado. En este sentido se puede decir respecto de la clasificación que un primer paso es distinguir científicamente (clasificar) y uno segundo es el de rotular (nomenclatura) (1).

Esta distinción no deja de ser importante por cuanto indica dos cosas. Primero, el estímulo que lleva a la clasificación es estadístico (fin práctico), económico (cognitivamente) y facilitador de relaciones entre los objetos clasificados (1,4); es decir, no conlleva rigor científico en tanto comporta un carácter utilitario. Segundo, no existen clasificaciones naturales, ateóricas, o sin algún tipo de sesgo ideológico o cultural (1,2,4).

Sobre lo anteriormente propuesto, es posible conceptuar la taxonomía como el estudio de las variadas estrategias de clasificación (4). En este sentido, toda clasificación en tanto nomenclatura comporta una taxonomía implícita; descomponiendo su origen griego, un modo de organizar la nomia por medio de taxones, agregando unidad de significación a dos elementos puestos arbitrariamente en relación.

Esto nos lleva a un punto central de los sistemas clasificatorios en general: el fin al que sirven, su propósito, que finalmente constituye el "espíritu" de su taxonomía. Central cuestión, por ejemplo, a la hora de desarrollar investigaciones o hacer ejercicio de docencia utilizando como referencia al ICD-10 o DSM-IV atribuyéndole estatutos que exceden sus originales intenciones. En este sentido es posible distinguir una taxonomía con taxones "simples" cuyo propósito es restringido en la medida que se define por un carácter simple de manera exclusiva; y una taxonomía con taxones "naturales" cuyo propósito es general por cuanto puede faltar algún elemento o rasgo del objeto y aún pertenecer al taxón (3). Esta dicotomía releva dos problemas: por una parte la taxonomía simple carece de valor científico e investigativo por su limitado alcance, por otra la taxonomía natural no puede asegurar que han sido observados todos los caracteres comunes a todos los miembros del grupo en cuestión. Frente a este obstáculo surgen las taxonomías numéricas que evalúan con un sistema numérico la similitud entre taxones y su ordenamiento desde dichas afinidades, de forma independiente a consideraciones filogenéticas o etiológicas. Su carácter es empírico y su finalidad es la reproductibilidad y la objetividad, en tanto no existe selección a priori dándole a todos los caracteres igual valor (3). Sin embargo este modelo permitió confirmar lo que clínicamente ya se había delineado sin aportar grandes avances ni descubrir nuevos síndromes. Por esto en la década de los ’70 y ’80 surgen con finalidad investigativa los sistemas diagnósticos operativos. Estos consisten en la enumeración para cada trastorno de una cantidad de síntomas obligatorios y facultativos que presentándose en determinada cantidad y por cierto tiempo, con claros criterios de exclusión, seleccionan las distintas categorías. En este modelo se enmarcan la ICD-10 y el DSM-IV.

CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRÍA: NOSOLOGÍAS Y DIAGNÓSTICOS

En el terreno de la psiquiatría es necesario introducir el término de nosología que refiere a un proceso específico de clasificación sobre los trastornos mentales. En este sentido, busca ser similar a las taxonomías más científicas. Históricamente se pueden mencionar las nosologías de Cullen (1769), Daquin (1792), Pinel (1798) y Heinroth (1818) y Kahlbaum (1863) entre otras (5). Sin embargo el primer precedente de las actuales clasificaciones lo sienta Griesinger (1861) que coloca el síndrome y su evolución en el tiempo como base de la clasificación psiquiátrica (4). El célebre psiquiatra Emil Kraepelin pone de relieve en sucesivas versiones de su esquema nosológico la importancia del síndrome patológico como base del análisis, haciendo hincapié en el método clínico (y la experiencia por supuesto) como precursor metodológico de la construcción de nosografías. En este sentido, la nosología y la noción de síndrome son base conceptual de la clasificación en psiquiatría aún hasta los actuales modelos operativos.

Al momento de relevar la noción de síndrome se introducen implícitamente dos categorías polares estableciendo un continuo propio de la clínica y la medicina: la noción de síntoma y la de diagnóstico. El síntoma médico por excelencia se comporta como un signo, refiere a otra cosa representándola en su manifestación. El diagnóstico, concepto más complejo, es el acto médico que permite tras se enunciación nombrar el padecimiento, ponerlo en relación con su etiología, brindar un pronóstico, ofrecer un tratamiento y orientar la investigación clínica. Lo interesante de este continuo para el presente trabajo, es que pone de relieve el lugar operacional que ocupa el síndrome para establecer una relación entre síntoma y diagnóstico. Anteriormente textos brindaban listados de síntomas sin especificar reglas de aplicación siendo diferentes diagnósticos apropiados para cada combinación de síntomas (4).

En este sentido el estatuto de síndrome adquiere una connotación particular en relación con los sistemas diagnósticos operativos por cuanto la categoría diagnóstica es operacionalizada y desjerarquizada, en tanto no hay síntomas con mayor importancia que otros, configurándose distintos y nuevos síndromes desde la observación clínica.

Recapitulando y sintetizando es posible describir tres componentes en las clasificaciones psiquiátricas, particularmente en las que son objeto del presente estudio: un componente nosológico, que delinea la información requerida para la clasificación operacionalizada en reglas para clasificar, un componente taxonómico, que organiza las anormalidades en categorías mutuamente excluyentes y conjuntamente exhaustivas, y uno estadístico, con mecanismos para organizar datos y seleccionar e integrar las categorías de manera óptima según el su propósito (1).

ICD-10 Y DSM-IV

La lista de códigos ICD-10 es la décima versión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE) y otros Problemas de Salud, publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se propone el registro sistemático, así como la interpretación y la comparación de datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o áreas y en diferentes épocas y culturas. Su objetivo general es mejorar criterios de clasificación y fiabilidad diagnostica. Contiene un capítulo denominado Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico (6).

El DSM-IV es la cuarta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, publicado por la American Psychiatric Association (APA). Su objetivo principal el de proporcionar una guía útil para la práctica clínica, y sus objetivos secundarios son los de facilitar la investigación, mejorar la comunicación clínico/investigadores, ser una herramienta de enseñanza psicopatológica y mejorar la recogida de datos en la información clínica vigente (7).

Ambos sistemas diagnósticos presentan un vínculo histórico. El DSM-I es una adaptación del ICD-6 que incluyó por primera vez trastornos mentales; existió una coordinación en la elaboración del DSM-III con el ICD-9; y el DSM-IV con el ICD-10 mantienen un diálogo con menciones explícitas en sus respectivas ediciones. Sin embargo se pueden marcar de forma general algunas diferencias. El DSM presenta claros fines clínicos (criterios explícitos, sistema multiaxial) y el ICD busca clasificar morbilidad para estadísticas de salud (1). El DSM se sustenta en la investigación empírica por revisión de literatura (7), mientras que la ICD en estudios de campo internacionales recogidos estadísticamente (6).

PROBLEMÁTICAS PÚBLICO-PRIVADAS: CONCLUSIONES

Como ya se ha mencionado, uno de los principales problemas que plantea la utilización de los sistemas diagnósticos operativos ICD-10 y DSM-IV es la masividad de dicha utilización; problema de orden político, o social si se prefiere. Sin embargo, la cuestión política de poder debe entenderse no al modo de un ejercicio hegemónico conducido por alguna organización o institución en particular, sino por el contrario, como el llamado que distintos profesionales de la salud hacen a dichos sistemas al utilizarlos, enseñarlos, escribir sobre ellos e incluso criticarlos. En otras palabras, cuando se los convoca en alguna función particular.

El breve recorrido acá desarrollado introdujo un número de distinciones que suelen echarse a un costado con facilidad a la hora de ‘llamar a terreno’ a ambos sistemas clasificatorios. En primer lugar se puede caer en el error de confundir clasificación con nomenclatura, esperando que el rótulo diga algo en relación con lo que rotula; por ejemplo, buscar en manuales operativos qué es la esquizofrenia o qué es el trastorno afectivo bipolar, olvidando la inherente arbitrariedad de las clasificaciones. En segundo lugar, las clasificaciones operativas son el punto de llegada –hasta el momento– de un desarrollo histórico particular cuya meta es seleccionar y agrupar los trastornos mentales existentes; por lo tanto no es de su interés concluir un estado de cosas, sino más bien describirlo de acuerdo con parámetros estadísticos, taxonómicos y nomenclaturales particulares. Por último, retomado el estatuto del síndrome, las clasificaciones no constituyen diagnósticos per se, sino que son consideradas como el primer paso de un posible diagnóstico (7) por cuanto este constituye un acto clínico-médico por excelencia. En otras palabras, los manuales en cuestión no diagnostican, sino que son los profesionales de la salud quienes deben hacerlo, teniendo como referencia un continuo síntoma-síndrome-clasificación que puede orientarlo.

Por lo tanto, no se debe perder nunca de vista los objetivos que dichos manuales sostienen, en tanto reflejo de su propósito taxonómico rector.

El DSM se explicita como guía para la práctica clínica, mientras que el ICD cumple una clara función estadística respecto morbilidad y mortalidad. En este sentido, la utilidad del ICD en lo que a políticas públicas de salud respecta resulta evidente, más aún si se considera su construcción basada en censos internacionales. El DSM por su parte cumple una función más vinculada al quehacer clínico, entendiéndose por esto el trabajo con pacientes, la docencia y la investigación; lo cual se refleja en su método de elaboración: revisión bibliográfica por mesas de expertos clínicos en distintas áreas.

Ahora, la institucionalización del ICD-10 en Chile como referente diagnóstico en la salud pública da cuenta de la utilidad que presta al trabajo en redes en términos de comunicación inter-equipos (p.e. interconsultas atención primaria a secundaria) por cuanto su mayor abanico diagnóstico facilita el diálogo entre una multiplicidad de postura teóricas. Sin embargo el DSM también sirve a esta función, más allá de su criticable ateoricismo, por cuanto establece un vínculo de cierta neutralidad a la hora de trabajar en equipos (p.e. psicólogo psicoanalítico con psiquiatra fenomenólogo) y elaborar un diagnóstico y todo lo que esto conlleva.

En conclusión, resulta posible matizar la convergencia o divergencia entre el DSM-IV y el ICD-10 instalando las categorías público y privado por cuanto permite distinguir en que registro son convocados ambos manuales. Sobre esto, al distinguir los componentes de cada clasificación, así como que propósito cumple cada uno de estos para la clasificación, se evita caer en falsas discusiones o errores de aplicación cuando se convoca dichos manuales. Sea cual sea el caso la reflexión sobre estos sistemas es necesaria y nunca suficiente: en tanto herramientas se encuentran disponibles para su utilización y, como lo recalca Martínez, aunque parezca una verdad de perogrullo, deberíamos repetir una y otra vez que antes de utilizar un sistema operativo hay que estudiar psiquiatría (3).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. LOLAS, F. (1993). Consideraciones sobre clasificación y nomenclatura en psiquiatría. Acta psiquiátrica y psicológica de América Latina, Suplemento Nº 2, 01-05.
2. LOLAS, F. A propósito de los sistemas diagnósticos en psiquiatría. Una perspectiva psicolexicológica. En: Lolas F., Martín-Jacod E., Vidal G. Sistemas diagnósticos en psiquiatría. Santiago: Mediterráneo, 11-15.
3. MARTÍNEZ, D. (1995). Las clasificaciones en la psiquiatría actual. Acta psiquiátrica y psicológica de América Latina, Nº 41(4), 275-281.
4. SILVA, H. (1993). Clasificaciones psiquiátricas: fundamentos, desarrollo y estado actual. Acta psiquiátrica y psicológica de América Latina, Suplemento Nº 2, 07-13.
5. VIDAL, G. Algunas clasificaciones psiquiátricas con valor histórico. En: Lolas F., Martín-Jacod E., Vidal G. Sistemas diagnósticos en psiquiatría. Santiago: Mediterráneo, 17-25.
6. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2003). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor.
7. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1995). DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson S.A.

Rodrigo Barraza

Licenciado en Psicología. Universidad de Chile

Programa de Magister en Psicología Clínica, mención Clínica Adultos. Universidad de Chile

Santiago de Chile

Junio del 2007