Infección nosocomial en pacientes quirúrgicos. Problemas de medición y de comparación de resultados (página 2)

Otro hecho a destacar es que en la estimación de la frecuencia de IN no suelen ser consideradas las infecciones adquiridas en el hospital y diagnosticadas tras el alta de los pacientes, por lo que se suele infravalorar el problema. Este hecho es más importante a medida que se tiende a reducir la duración de la estancia hospitalaria y muchas IN, fundamentalmente las quirúrgicas, se manifiestan cuando el paciente ha sido dado de alta.

Algunos de los fenómenos descritos pueden tener mayor relevancia en servicios quirúrgicos por presentar habitualmente cifras importantes de IN2; así por ejemplo, según datos del proyecto EPINE2, en 1994, Cirugía General presentó una prevalencia de infecciones del 11,1%, Neurocirugía del 13,96% y Traumatología del 9,35%. Por otra parte, los pacientes quirúrgicos son atendidos con cierta frecuencia en las UCIs donde adquieren infecciones y además pueden presentar un número importante de infecciones de herida quirúrgica cuya clínica se manifiesta tras el alta11

El trabajo que se presenta es un estudio prospectivo en el que se plantearon los siguientes objetivos: estimar la frecuencia real de infección nosocomial en pacientes quirúrgicos y utilizar diferentes indicadores de infección, con el fin de comparar los resultados obtenidos con los mismos.

MATERIAL Y MÉTODOS

El trabajo se llevó a cabo en el Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, hospital docente de 890 camas que sirve de centro de referencia para la atención especializada del área de salud n? 3 de la Comunidad Autonóma de Aragón. Fueron incluidos todos los pacientes ingresados en los servicios de traumatología, cirugía general, cirugía cardiovascular y neurocirugía, desde el día uno de mayo de 1988 al 30 de abril de 1989.

Se realizó un estudio observacional prospectivo en el que se llevó a cabo el seguimiento de una cohorte de ingresos hospitalarios durante un año. Se estudió la incidencia de infección nosocomial en pacientes quirúrgicos, la distribución de las infecciones por localizaciones y el tipo de diagnóstico utilizado en las mismas. Igualmente se analizaron algunas variables que pueden estar relacionadas con la aparición de infección nosocomial como edad, enfermedades subyacentes y características de las intervenciones quirúrgicas. Como enfermedades subyacentes se consideraron los siguientes procesos: cáncer, diabetes, insuficiencia renal, inmunodeficiencia, malnutrición, coma, infección comunitaria previa, infección hospitalaria previa y obesidad. Estos datos se recopilaron de la historia clínica, por lo que podrían infravalorar la presencia de comorbilidad.

Para cada ingreso se cumplimentó un protocolo en el que se recopilaron datos de identificación, administrativos, clínico-quirúrgicos y relacionados con la infección hospitalaria. Como datos clínico-quirúrgicos se consideraron, entre otros: diagnóstico principal al alta, patología subyacente, grado de contaminación de la intervención quirúrgica, cirugía programada o urgente, anestesia general o no general, duración de la intervención, reintervenciones, utilización de quimioprofilaxis, número de IN presentadas y fallecimiento o no del enfermo. En cuanto a los aspectos relacionados con la infección hospitalaria se recogieron los siguientes datos: localización de las infecciones, fecha y tipo de diagnóstico, muestra microbiológica diagnóstica, gérmenes causantes de la infección, factores de riesgo por localizaciones y tratamiento antibiótico previo y posterior a la aparición de infección.

La recogida de información se realizó en dos fases, una durante la estancia hospitalaria de los pacientes y otra tras el alta de los mismos, y fue realizada por una sola persona formada para tal fin.

Los casos de infección nosocomial cuya clínica se manifestó durante el ingreso de los pacientes, se detectaron utilizando un método de búsqueda activa12. Se llevó a cabo un seguimiento directo, en los servicios en estudio, desde el ingreso hasta el alta, recopilando información del personal de enfermería, consultando con el personal médico cuando se consideró necesario y revisando los partes de seguimiento diario. Simultáneamente se controlaron los informes microbiológicos de los servicios estudiados. Tras el alta hospitalaria, pasados al menos treinta días de la misma, se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con el fin de completar la información obtenida durante su estancia en el hospital, así como detectar los casos de IN cuya clínica se manifestó tras ser dados de alta.

Para estimar la frecuencia de infección se calcularon los siguientes indicadores6,13,14

a) Proporción de pacientes infectados= (N? de pacientes infectados durante el período en estudio/N? de ingresos durante el mismo período)x100; b) Incidencia acumulada de infección (IA)=(N? de infecciones durante el período en estudio/n? de ingresos durante el mismo período)x100; c) Tasa de incidencia o Densidad de incidencia (DI)=[n? de infecciones durante el período en estudio/S (N? de estancias en el servicio+estancias en UCI)] x 100. La incidencia acumulada de infección en este contexto, no es una proporción sino una razón, puesto que en el numerador se incluyen infecciones y no pacientes.

Para las diferentes medidas de frecuencia se calcularon intervalos de confianza fijando un nivel de confianza del 95%15.

Se estimaron razones de incidencia de infección entre servicios16, utilizando los indicadores de porcentaje de infectados y de densidad de incidencia. Como expuestos se consideraron los servicios con mayor frecuencia de infección.

En los numeradores se incluyeron las infecciones adquiridas por los pacientes durante su estancia en los servicios quirúrgicos estudiados y en las Unidades de Cuidados Intensivos. También se consideraron aquellas infecciones nosocomiales diagnosticadas tras el alta de los pacientes y que quedaron reflejadas en algún documento de la historia clínica, tales como informes de reingresos, informes de urgencias o datos de los seguimientos realizados en consultas externas. Es conocido que de las infecciones nosocomiales cuya clínica se manifiesta tras el alta no siempre queda constancia en documentos de la historia clínica, bien porque no son atendidas en los servicios hospitalarios o porque éstas no se registran, por lo que sabemos que las infecciones detectadas en nuestro estudio infravaloran la magnitud del problema.

Para el diagnóstico de infección nosocomial se aplicaron los criterios de los Centers for Disease Control de Atlanta17-19.

Fueron excluidos los enfermos con estancia en los servicios estudiados inferior a 48 horas, los que no pertenecían al área de hospitalización de los servicios descritos y aquellos de los que no se dispuso de información suficiente para cumplimentar el protocolo del estudio. Se excluyeron los pacientes con estancias inferiores a 48 horas, puesto que es muy difícil determinar si el origen de una infección que se manifiesta en las primeras horas de ingreso tiene origen comunitario u hospitalario18.

En cuanto a los denominadores, se consideraron como ingresos tanto los procedentes de fuera del hospital como los trasladados de otros servicios del centro. El concepto de ingreso utilizado no coíncide exactamente con el administrativo y es necesario realizar algunas puntualizaciones. Los reingresos por causa de infección hospitalaria y las readmisiones tras pases de fin de semana, no se consideraron nuevos ingresos, sino que se contabilizó el primer ingreso y se sumaron a éste todas las estancias hospitalarias ocasionadas. Igualmente cuando los enfermos fueron trasladados a las UCIs no se les consideró dados de alta y, de igual forma, su retorno al servicio no se incluyó como un nuevo ingreso, sumando las estancias en la UCI a las del servicio.

Se aplicaron los criterios comentados, junto con la inclusión de las IN adquiridas por los pacientes quirúrgicos en la UCI, y de las estancias en la misma, porque el objeto del estudio era estimar el porcentaje real de pacientes quirúrgicos que adquieren una IN, más que obtener datos de infección por servicio quirúrgico y UCI, indicadores estimados mensualmente por el servicio de medicina preventiva.

El tratamiento estadístico se realizó con el programa EPIINFO v5. Los tests aplicados fueron en la comparación de porcentajes2 y en la comparación de medias análisis de la varianza y las pruebas no parámetricas U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Se aplicaron los pruebas no parámetricas cuando las condiciones de aplicación de las parámetricas no se cumplieron, fenómeno que se observó en numerosas ocasiones.

RESULTADOS

Frecuencia de infección nosocomial

Fueron registrados 4.044 ingresos de los que se excluyeron 386: 116 por permanecer en el servicio un tiempo inferior a 48 horas; 165 por pertenecer a otros servicios, 96 por no estar disponible la historia clínica y 9 por ser insuficiente la información disponible. Finalmente, el número de ingresos incluidos en el estudio fue de 3.658, cuya distribución por servicios se presenta en la tabla 1.

El 14,5% (530) de los pacientes ingresados padecieron alguna infección nosocomial. El número total de infecciones fue de 657, presentando infección múltiple el 19% de los infectados. La media de infecciones por paciente infectado resultó ser de 1,2 y en los pacientes con infección múltiple de 2,2. El 14,4% (527) de los ingresados fueron atendidos en algún momento en la UCI.

Tabla 1 Pacientes e infección nosocmial por servicios

Por servicios (tabla 2), los pacientes de cirugía general presentaron las cifras más elevadas de IN, en los tres indicadores utilizados. El cociente del porcentaje de infectados entre este servicio y cardiovascular, que presentó los valores más bajos, fue de 1,60 (IC 95% 1,26-2,04) y en el caso de la densidad de incidencia de 1,75 (IC 95% 1,35-2,26) (tabla 3). Las diferencias entre los otros servicios prácticamente no se modificaron cuando se estimaron densidades de incidencia.

Tabla 2 Frecuencia de infección nosocomial por servicios segçun diferentes incicadores

Tabla 3 Razones de frecuencia de infección nosocomial entre servicios en función del indicador utilizado

El cinco por ciento de las infecciones descritas fueron diagnosticadas tras el alta de los pacientes. Estas infecciones representaron un 10,1% del total de infecciones en traumatología; un 4,3% en cirugía general; un 2,3% en cardiovascular y un 4,5% en neurocirugía.

Localización de la infección

Las infecciones más frecuentes fueron las quirúrgicas, seguidas por las localizadas en vías urinarias, fenómeno que se observa en todos los servicios excepto en neurocirugía, donde las infecciones más frecuentes fueron las de vías bajas respiratorias y las urinarias (tabla 4). En el grupo de "otras" se incluyeron 10 infecciones de herida no quirúrgica, 7 flebitis, 4 peritonitis no operatorias, 4 hepatitis postranfusionales, 2 candidiasis orales, 2 faringo-amigdalitis y una infección vaginal.

En cuanto a la frecuencia de infección quirúrgica, infección superficial de la herida e infecciones quirúrgicas profundas, se diagnosticó infección en el 9,4% de las intervenciones. Por grado de contaminación se observaron las siguientes incidencias acumuladas: cirugía limpia 5,5%; limpia-contaminada 8,0%; contaminada 19,6%; sucia 22,2%.

Las infecciones diagnosticadas tras el alta hospitalaria supusieron un 4,4% de las infecciones de herida quirúrgica; un 12,3% de las quirúrgicas profundas; un 2% de las urinarias; un 5,7% de las de vías respiratorias bajas y un 10% de otras localizaciones.

Diagnóstico etiológico

En este apartado hay que destacar que sólo en el 50 por ciento de las infecciones se dispuso de diagnóstico etiológico (tabla 5). En los resultados para cada una de las localizaciones llama la atención el importante número de infecciones superficiales de herida quirúrgica, 44,5%, en las que no se realizó cultivo microbiológico.

Tabla 4 Localización de las infecciones nosocomiales por servicios

Tabla 5 Estudio microbiológico por localizaciones

Algunas características de los pacientes y las intervenciones

Al analizar la distribución por servicios de algunas variables que pueden estar relacionadas con la IN (tabla 6) destaca que la edad media de los pacientes atendidos fue de 53,5?19,7 años. La media de edad de los pacientes de neurocirugía fue inferior a la de los otros tres servicios y la de cardiovascular superior a la del resto (p<0,05).

En cuanto a las estancias medias, neurocirugía presentó medias significativamente más elevadas en estancia en el servicio y en UCI que los otros servicios (p<0,05).

Por otra parte, el 4,9% de pacientes fallecieron y el 29,7% presentaron patología subyacente. Traumatología, con un 2,9% de fallecidos, presentó los valores más bajos en esta variable (p<0,05) y cirugía general y cardiovascular los más altos en porcentaje de pacientes con patología subyacente (p<0,05).

Se observaron grandes diferencias entre servicios en las variables relacionadas con las intervenciones quirúrgicas, siendo el servicio de cirugía general el que presentó el mayor porcentaje de intervenciones con anestesia general y el menor de intervenciones limpias (p<0,05).

Tabla 6 Distribución de algunas variables por servicios

DISCUSIÓN

El porcentaje de pacientes excluidos en nuestro estudio no fue importante, 9,5%, y por tanto consideramos que no cuestiona la validez del mismo.

La frecuencia de infección nosocomial observada, 14,5% de los pacientes, adquirieron infección durante su estancia en el servicio quirúrgico o en la UCI, 18 infecciones por cada cien pacientes y 1,17 infecciones por cien estancias; esta cifra es superior a la de otros trabajos, destacando por su importancia el estudio NNIS20 con 3,5 infecciones por cada cien altas y el proyecto SENIC13 con 5,7% infecciones por cada cien ingresos. En nuestro país diferentes estudios muestran datos de incidencia acumulada que va de 3,2 a 12,1 infecciones por cada cien ingresos5,10,21-24. El proyecto EPINE de 1994 describe, para el conjunto de los hospitales, una prevalencia de infectados de 7,24% y de 8,34 infecciones por cada cien pacientes2. Por servicios (tabla 2) nuestras estimaciones fueron superiores a los datos de prevalencia de infecciones aportados por este mismo estudio: cirugía general 11,33%; traumatología 6,76%; neurocirugía 5,05%; cirugía cardiaca 7,21% y cirugía vascular 10,36%.

Por localizaciones las infecciones de herida quirúrgica fueron las más frecuentes. Este hecho ha sido descrito en otros estudios de prevalencia25,26. Las tasas de infección quirúrgica, en general y en cirugía limpia, fueron superiores a los datos de 1994 del proyecto EPINE. No podemos olvidar que en nuestro estudio, en el 44,5% de las infecciones de herida quirúrgica no se realizó cultivo, fenómeno que puede producirse en muchos centros hospitalarios. Igualmente, como se ha comentado, fueron incluidas las infecciones diagnosticadas tras el alta que fueron registradas en la Historia Clínica, fuente de información que sabemos insuficiente para estimar la importancia del fenómeno, pero que fue el sistema por el que se detectaron el 4,4% de las infecciones superficiales de herida y el 12,3% de las infecciones quirúrgicas profundas, valores nada despreciables. Este seguimiento es y será en un futuro, de gran interés, dada la implantación progresiva de programas de cirugía ambulatoria y de corta estancia.

Las infecciones urinarias tuvieron menos importancia que la descrita generalmente, hecho que puede ser debido a que en el estudio no se incluyeron los servicios de urología, ginecología ni obstetricia en los que estas infecciones son frecuentes.

La mayor incidencia de IN hallada en nuestro estudio en relación a la descrita en otros trabajos podría estar justificada por las siguientes razones:

a) La inclusión solamente de pacientes quirúrgicos que, como es conocido, tienen un riesgo elevado de padecer infección nosocomial3,5,8,9,24. Por otra parte, el hospital en el que se ha llevado a cabo el estudio es un centro universitario con un número importante de camas en el que se llevan a cabo procedimientos diagnósticos y terapéuticos de gran complejidad. En este tipo de hospitales suelen presentarse tasas más elevadas de infección3,4,27. Igualmente en la comparación de datos de infección habría que tener en cuenta las características de los pacientes incluidos en los estudios, tales como diagnósticos, edad y factores de riesgo8,27,28, siendo difícil asegurar la comparabilidad de los pacientes estudiados29. Los servicios incluidos presentaron entre sí diferencias considerables en algunas variables tales como edad media de los pacientes, frecuencia y tipo de patologías subyacentes presentadas por los mismos, porcentaje de intervenciones urgentes y duración de las intervenciones. Este hecho puede explicar, al menos parcialmente, las diferentes tasas de infección observadas. Algunas variables como edad, características de los pacientes y duración de la estancia hospitalaria (tabla 6) hacen cuestionarse si los pacientes atendidos en estos centros pueden seguir considerandose enfermos agudos.

b) Metodológicamente se adoptaron una serie de criterios que afectaron a los numeradores y denominadores de las tasas. En este sentido no podemos olvidar que en las infecciones consideradas están incluidas las adquiridas en las UCIs, por lo que las tasas de infección descritas no son propiamente por servicio quirúrgico. Esta decisión se adoptó por varias razones: primero porque el objetivo del trabajo no era tanto obtener tasas por servicios como conocer realmente la magnitud del problema de la IN en pacientes quirúrgicos; y en segundo lugar porque no suele resultar fácil en pacientes que sufren traslados entre servicios quirúrgicos y UCIs, diferenciar el servicio en el que se adquiere la infección.

Según las estadísticas habituales del servicio de Medicina Preventiva, en 1988 la incidencia acumulada de infección para el total del hospital fue de 7,18 infecciones por cada cien ingresos. Para los servicios en estudio en ese mismo año los datos de incidencia acumulada fueron: traumatología 9,9% (estudio: 14,6); cirugía general 15,3% (estudio: 21,1); cardiovascular 9,3% (estudio: 12,9); neurocirugía 12,7% (estudio: 18,5) y para el conjunto de los cuatro servicios 12,9 (estudio: 18,0). Estos valores son algo más elevados que los aportados por el proyecto EPINE en los últimos años2, diferencia justificada por el método de vigilancia y búsqueda activa de los casos de IN. No podemos olvidar además, las limitaciones en la comparabilidad dado que el proyecto EPINE es un estudio de prevalencia, recopila datos de hospitales de características diversas y los datos son posteriores al año de nuestro trabajo. En los servicios en estudio las tasas de infección también han descendido considerablemente en los últimos años.

En cuanto a los datos de densidad de incidencia, debe destacarse que existen muy pocos estudios en nuestro medio y que, como han descrito Delgado et al30, los datos de densidad de incidencia son los más pertinentes para realizar comparaciones entre servicios y hospitales. En el trabajo presentado las diferencias entre servicios sufrieron algunas variaciones cuando se calcularon densidades de incidencia (tabla 3). Es conocido que, al estimar datos de porcentaje de infectados o de incidencia acumulada de infección, tienden a presentar valores más altos los servicios con estancias más prolongadas, puesto que sus denominadores serán menores y muy probablemente los pacientes atendidos más complicados y con mayor riesgo de infección. Como puede observarse en la tabla 6 los pacientes de cirugía general presentaron la media de estancia hospitalaria más baja, y los de neurocirugía la más alta.

El método utilizado en la detección de casos de infección, seguimiento activo y directo en los servicios, la inclusión de criterios clínicos en el diagnóstico y el considerar todas las localizaciones de infección, han dado lugar a considerar un número de infecciones mayor que si se hubiesen aplicado otros criterios6,8-10. Como se ha descrito, es frecuente la falta de diagnóstico microbiológico en las IN, bien porque este no se realiza (38,5%) o porque, aún existiendo clínica evidente, este resultado es negativo (11,5%), resultados similares a los de otros estudios31. Estos hechos ponen de manifiesto que aquellos centros en los que se realice un mayor seguimiento de la IN serán los que presenten las cifras más elevadas.

Por otra parte y en comparación con otros estudios, los denominadores se han visto reducidos, debido a la exclusión de los ingresos cuya estancia en los servicios fue inferior a 48 horas y a que no han sido considerados como ingresos nuevos los reingresos tras fin de semana, ni reingresos por infección nosocomial, ni los traslados de entrada de UCI, en el caso de pacientes ingresados previamente en el mismo servicio. Se aplicó este criterio porque consideramos que para calcular porcentaje de infectados e IA de infecciones era la población a riesgo real. Considerando en el denominador el número de ingresos administrativos, el porcentaje de pacientes infectados, a nivel global, para el mismo período de estudio pasaría del 14,5% al 12,3% y por servicios se reduciría del siguiente modo: traumatología pasaría del 12,3% al 11%, cirugía general del 17,3% al 14,3%, cirugía cardiovascular del 10,8% al 9,5% y neurocirugía del 12,6% al 9,3%.

Tampoco podemos olvidar que, como ha sido descrito, en el estudio se incluyeron tambien las IN cuya clínica se manifestó tras el alta hospitalaria y que fue posible detectar, bien porque constaban en los documentos de la historia clínica, correspondientes a seguimiento en consultas externas, bien porque los pacientes reingresaron por esa causa. Estas IN no suelen ser consideradas en la mayoría de los trabajos publicados. Con respecto a este tema se plantean algunas consideraciones:

El número de infecciones diagnosticadas tras el alta fue importante, representando el 5% del total, y los valores más elevados por servicios correspondieron a traumatología con un 10%. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la detección por historia está sesgada por el grado de cumplimentación de las misma y que por tanto el número de infecciones diagnosticadas tras el alta en nuestro estudio habrá sido probablemente infravalorado. Ha sido descrita la importancia numérica de las infecciones hospitalarias diagnosticadas tras el alta del paciente, aceptándose que entre un 25 y un 60% de las infecciones de herida quirúrgica se manifiestan cuando el enfermo ha abandonado el hospital11,32-35.

Dado que se tiende a reducir la duración de la estancia hospitalaria parece necesario establecer algún sistema de control tras el alta de los pacientes, ya que será cada vez más frecuente que las infecciones adquiridas en los hospitales, y particularmente las quirúrgicas, se manifiesten tras el alta de los enfermos. De lo contrario, aparentes reducciones en la tasa de infección nosocomial podrían ser atribuidas a una insuficiente vigilancia.

De los resultados presentados y la discusión extraemos las siguientes conclusiones:

– El porcentaje real de pacientes quirúrgicos que sufren una IN es superior a los datos habitualmente aportados para nuestro país, por lo que continúa siendo necesario desarrollar y potenciar aquellas medidas preventivas que sean más efectivas y eficientes en el control de la IN.

– La estimación de densidades de incidencia de infección permite realizar comparaciones cuando existen diferencias en duración de estancias. En el futuro debería hacerse un esfuerzo por estimar densidades de incidencia si se quieren comparar datos, no sólo de diferentes centros y servicios, sino también de los mismos servicios a lo largo del tiempo. Este aspecto es importante si se considera que las políticas de alta precoz, y de programas de corta estancia, iniciadas en los últimos años, limitan la comparabilidad de otros indicadores.

– El 5% de las IN incluidas fueron diagnosticadas tras el alta y referenciadas en la historia clínica, por lo que el número real será más elevado. Resulta necesario realizar el control de la IN diagnosticadas tras el alta de los pacientes, sobre todo en infecciones quirúrgicas, si realmente se quiere conocer la magnitud y evolución del problema.

– No se pueden obviar las limitaciones existentes en la comparabilidad de los datos de IN entre hospitales y entre servicios, tanto por problemas metodológicos como por diversidad entre las características de los centros y de los pacientes atendidos. Este hecho es de gran importancia por la utilización que se hace de la IN como indicador de calidad de resultados. Parece necesario ser especialmente cautos a la hora de realizar comparaciones, evitando clasificaciones de hospitales y servicios en función de este indicador.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboración del personal de los servicios quirúrgicos en los que se realizó el estudio y del servicio de documentación y archivos.

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Carlos Aibar Remón, María José Rabanaque Hernández y Luis Ignacio Gómez López. Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.

Correspondencia: María José Rabanaque. Departamento de Microbiología Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. C/ Domingo Miral s/n. 50009 ZARAGOZA. FAX: (976) 761762.