Cambios en la circulación fetal (página 2)

 3. EL CIRCUITO UMBÍLICO-PLACENTARIO

La placenta maneja el 55% del gasto cardiaco y las funciones vitales que desempeña son:

a) Intercambio de O2 y CO2 con sangre materna. b) Entrada de anabólicos (glucosa, Acidos grasos, agua). c) Salida de catabolitos (úrea, ácido láctico). d) Función endocrina. e) Producción de prostaglandina.

La causa de insuficiencia cardíaca en las primeras horas de nacimiento puede ser la sobrecarga de volumen producida por la transfusión fetoplacentaria si es que el recién nacido es colocado en una posición por debajo de la placenta.

CIRCULACIÓN NEONATAL

Durante un parto vaginal los pulmones se comprimen y se evacúa la mayor parte del líquido que había antes dentro de ellos. Una vez que la cabeza del bebé sale por el canal vaginal, el médico retira el líquido de las cavidades nasales y orales con una bomba de succión que ayuda a limpiar las vías respiratorias. Tan pronto como nace el bebé, el médico liga el cordón, luego lo corta y toma medidas de estimulación necesarias para ayudar al bebé a respirar por primera vez; ésta es la razón por la cual el médico algunas veces le da palmadas al bebé con el fin estimular el llanto y por lo tanto la respiración.

Existen muchos factores estimulantes para que el bebé respire por primera vez:

·         Cambio de temperatura

·         Estimulación lumínica

·         Estimulación física

·         Falta de abastecimiento de oxígeno (debido a que se corta el cordón)

·         Presión negativa en la cavidad torácica ocasionada por la compresión del tórax al momento de salir por el canal vaginal

Una vez que se ha cortado el cordón y el bebé respira por primera vez se presentan muchos cambios en su sistema vascular. El aumento de oxígeno en los pulmones ocasiona una disminución en la resistencia del flujo sanguíneo hacia los pulmones. Igualmente, se presenta un aumento en la resistencia del flujo sanguíneo de los vasos corporales. La ausencia de flujo sanguíneo umbilical, la disminución de la resistencia vascular y el aumento de la resistencia vascular sistémica provocan el cierre del foramen oval. Todas las demás estructuras vasculares características del feto empiezan a estrecharse y finalmente se convierten en ligamentos de soporte sin ningún tipo de responsabilidad vascular.

En este momento el flujo sanguíneo se ha internalizado, los pulmones realizan el intercambio gaseoso, los productos de desecho son excretados a través de la orina y de las heces y el proceso de alimentación se hace a través del sistema digestivo. El recién nacido sufre cambios drásticos en los procesos que lo mantienen con vida y le toma un tiempo adaptarse completamente y de una manera definitiva a los nuevos métodos.

Durante el nacimiento y en las primeras horas ocurren cambios importantes que pasamos a detallar: 

1. CIERRE DE LA CIRCULACIÓN UMBÍLICO PLACENTARIA

Se produce con la, ligadura del cordón umbilical en el recién nacido, excluyendo la placenta de la circulación. La placenta es un órgano sumamente vascularizado, y por lo tanto de resistencia vascular disminuida para acomodar un gran volumen de sangre; su exclusión provoca un aumento de la resistencia vascular sistémica con aumento de la presión aórtica a mayores niveles que la presión de la arteria pulmonar.

Igualmente, alligar el cordón cesa el flujo de la sangre por el conducto venoso, disminuyendo el retorno venoso por la vena cava inferior al corazón del recién nacido.

 2. CIERRE E INVERSIÓN DE LOS FLUJOS SANGUÍNEOS POR LOS CIRCUÍTOS FETALES

a) Cierre del foramen oval

– Cierre funcional: se produce en las primeras horas de vida por disminución del retorno venoso y consecuente disminución de la presión en la aurícula derecha. Igualmente hay un aumento del flujo pulmonar con aumento de la presión de la aurícula izquierda. Así la mayor presión de la aurícula Izquierda respecto a la aurícula derecha, aunada a la presión intratoráxica negativa, cierra funcionalmente el foramen oval; incluso en las primeras horas puede haber cortocircuito de izquierda a derecha por mayor presión en la aurícula izquierda.

– Cierre anatómico: el foramen oval persiste anatómicamente abierto hasta los 5 años en el 50% de la población y hasta los 20 años en el 25%.

b) Cierre del conducto arterioso

– Cierre funcional: se realiza en las 24 horas de vida y es debido, a la acción del oxigeno que al aumentar su concentración en el nacimiento produce vasoconstricción ductal. También hay efecto de la menor producción de prostaglandina E1 y E2 porque desaparece la producción placentaria, induciendo conjuntamente con el oxigeno vasoconstricción en el conducto arterioso.

Por ello la administración de inhibidores de prostaglandina (Indometacina, Ácido salicílico) a las madres gestantes es peligrosa por la posibilidad de cierre prenatal del conducto arterioso. Por otro lado se puede usar estos inhibidores de prostaglandina para cerrar el conducto arterioso en neonatos prematuros con persistencia del conducto arterioso y cortocirculto de izquierda a derecha que produzca insuficiencia cardíaca.

En un grupo de neonatos con cardiopatía congénita y flujo pulmonar dependiente del conducto arterioso es vital mantener abierto el conducto; de ahí que el uso de prostaglandinas para este grupo de pacientes está indicado.

– Cierre anatómico: se realiza en un 90% de casos a los 60 días de vida. 

3. AUMENTO DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR

En la vida fetal, la circulación pulmonar está marcadamente disminuida (7% del gasto cardiaco) debido, a la hipoxemia fetal y a que los alvéolos están colapsados, ambos producen un aumento en la resistencia pulmonar.

En el momento del nacimiento ocurre un cambio brusco en la circulación pulmonar: disminuye marcadamente la resistencia, la presión de la arteria pulmonar a las 24 horas de vida es 50% menor que la presión aórtica y el flujo pulmonar aumenta de 4 a 10 veces más que en el feto. Estos cambios son consecuencia de la expansión de los alvéolos por la respiración que aumenta la PaO2 y la saturación de hemoglobina a 96%. El O2 tiene acción vasodilatadora sobre las arteriolas pulmonares.

La resistencia pulmonar tiene disminución progresiva posterior al nacimiento y al final del primer año alcanza los valores del adulto.

En cambio el flujo pulmonar, después del primer mes de vida, tiene un aumento progresivo.

Aquí encontramos la explicación fisiopatológica de cómo las cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha recién se manifiestan después del primer mes de vida con insuficiencia cardíaca. También se explican las limitaciones que tiene el examen clínico para el diagnóstico en esta etapa de la vida: los soplos sistólicos, diastólicos y el carácter del segundo ruido -que característicamente se auscultan después del primer mes de vida- no son audibles antes de esta etapa por las presiones y resistencias elevadas en el circuito pulmonar. Esto hace difícil el diagnóstico clínico, en etapa neonatal y es donde la utilidad de la ecocardiografía se hace más evidente.

CONCLUSIONES

·         El cortado del cordón umbilical y la primera respiración, conllevan a nuevos cambios en el sistema vascular del neonato.

·         Los cambios producidos son: cierre de la circulación umbílico-placentaria, cierre del foramen oval, cierre del conducto arterioso y aumento de la circulación pulmonar.

·         Los nuevos cambios producidos permitirán que el bebe pueda sobrevivir en el nuevo medio en que se encuentra .

·         Todas las demás estructuras vasculares características del feto empiezan a estrecharse y finalmente se convierten en ligamentos de soporte sin ningún tipo de responsabilidad vascular.

BIBLIOGRAFÍA

*). Moore KL, Embriología Clínica 4º Edición Editorial Panamericana .1990.  

*Revista Peruana de Cardiología : Julio – Setiembre 1993-DR. CESAR SAUNAS M. Médico Asistente del Servicio de Cardiología del I. S. N.

*ADAPTACION CARDIORRESPIRATORIA -Dr. Patricio Ventura-Juncá T. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/RNAdaptCardiorr.html

·         http://www.shands.org/health/spanish/esp_ency/article/002395.htm

ANEXOS (ARTÍCULOS CC.)

11/July/2008

Recientemente se dio a conocer que el Instituto Nacional de Perinatología (Inper), adscrito a la Secretaría de Salud y ubicado en la Ciudad de México, iniciará especial programa de Cirugía Fetal que permitirá corregir algunos tipos de malformaciones congénitas (que se producen en el bebé antes de que nazca), lo cual no solamente salvará la vida de muchos infantes, sino que les dará la oportunidad de desarrollarse normalmente.

Así, mediante innovadoras técnicas será posible auxiliar, por ejemplo, a los protagonistas de un embarazo gemelar que, aún compartiendo la misma placenta, encontrándose en distinta bolsa amniótica (se desarrolla durante el embarazo y contiene líquido para proteger al bebé), lo cual puede propiciar que uno de los niños presente insuficiencia cardiaca y el otro deficiencias en su crecimiento y peso. Como es de esperarse, sin intervención médica ambos fetos se encontrarían en riesgo de morir.

El Jefe de la Unidad de Cirugía Fetal del Inper, Mario Guzmán Huerta, ha explicado que en el caso referido se realiza procedimiento para traspasar el útero, sin abrirlo, y con el uso de rayo láser se posibilita que cada uno de los bebés tenga su propio canal de circulación (a través del cual obtiene alimentos y evacua sustancias de desecho). Este procedimiento reduce hasta 40% el riesgo de daño neurológico (en el cerebro).

Otra área en que también es posible intervenir es la de la llamada hernia diafragmática, lesión que se genera cuando existe falla en el músculo que separa las vísceras de los pulmones (diafragma), y por ello el contenido abdominal se traslada hacia el tórax y obstruye la formación de los órganos de la respiración. En este caso, el paciente tiene nulas posibilidades de vivir si no se aplica cirugía.

También debemos mencionar la uropatía obstructiva, alteración que impide que la orina del feto sea desechada, de manera que se acumula en la vejiga, lo cual promueve especie de reflujo hacia los riñones, poniendo al afectado en severo riesgo de morir. La intervención fetal en estos casos tiene la misión de liberar la uretra (canal que conduce la orina al exterior) para que el bebé conserve la funcionalidad normal de su sistema urinario.

Primera experiencia

Es importante señalar que los orígenes de la Cirugía Fetal en México se encuentran años atrás, concretamente en 1999, cuando una mujer con 26 semanas de embarazo recibió terrible noticia: su hija no nacida presentaba cuadro de hidrocefalia (acumulación anormal de líquido cefalorraquídeo, encargado de proteger al cerebro), mismo que impediría el adecuado desarrollo del sistema nervioso de la pequeña y que, por ende, le predispondría a sufrir retraso mental, convulsiones periódicas e, incluso, inmovilidad de una o más extremidades, sin olvidar que 75% de los infantes con esta disfunción mueren durante el primer año de vida.

La disyuntiva para los especialistas que atendían a la preocupada madre no era muy halagüeña. Por un lado, podían permitir que el padecimiento siguiera su curso natural, con alta probabilidad de que la bebé naciera con serias secuelas neurológicas; por el otro, podían poner en práctica un procedimiento quirúrgico que mejoraría el panorama, pero se consideraba sumamente riesgoso: se trataba de intervención quirúrgica en la que se abriría el útero de la madre para implantarle al feto una válvula que drenara el fluido excedente. La responsabilidad recayó en el neurocirujano José Reyes de la Cruz Morales, quien había aprendido esta técnica mientras estudiaba maestría en la Universidad de Georgetown, en Washington (Estados Unidos).

saludymedicinas.com.mx charló en exclusiva con este reconocido especialista, mismo que funge en la actualidad como jefe del Servicio de Neurocirugía Pediátrica del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, perteneciente al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y localizado en la capital de la República, y quien enfatiza que la operación en referencia se llevó a cabo sin tener antecedente alguno de intervención intrauterina en nuestro país.

Paso a paso

Cuando el equipo médico comandado por el Dr. De la Cruz Morales tuvo certero diagnóstico de la enfermedad y comprobó que cada semana se acumulaba más líquido en el cráneo de la pequeña, supo que no había otra salida que la intervención quirúrgica, misma en que participarían 11 especialistas: anestesiólogo, ultrasonografista, obstetras especializados en Cirugía Fetal y Terapia Intensiva, genetistas, biólogos y neurólogos.

Los expertos acordaron que la cirugía se realizaría cuando el desarrollo gestacional llegara a 28 semanas, a fin de que el feto estuviese lo suficientemente maduro en caso de que se presentara nacimiento antes de lo habitual. Una preocupación más era impedir que se desencadenara el trabajo de parto, pues es frecuente que el útero o matriz tenga contracciones cuando es manipulado.

Frente a la mesa de operaciones, y anestesiadas madre e hija, el cirujano ubicó la pequeña cabeza de la nonata mediante ultrasonografía (sistema que emplea ondas de sonido para obtener imágenes del interior del organismo) y realizó una incisión en el vientre para abrir el útero. A continuación retiró y almacenó el líquido amniótico, y posteriormente expuso el cráneo de la bebé para colocarle, a través de punción (intervención con ayuda de aguja especial), la válvula de presión que drenaría el agua acumulada.

La parte final del procedimiento consistió en recolocar el líquido amniótico y cerrar la herida. Una vez concluida la cirugía, la paciente tuvo amenaza de parto prematuro, pero el grupo de expertos inhibió las contracciones uterinas con éxito y con ello fue posible que el embarazo siguiera su curso normal. Tres semanas después nació la niña, completamente sana y sin ningún tipo de alteración.

El equipo médico ha seguido estrechamente la evolución de la paciente, tanto así que se sabe que ésta, hoy de ocho años de edad, se encuentra neurológicamente sana, como lo muestran los exámenes que se le aplicaron apenas en el primer trimestre de 2008 con objeto de medir la actividad de su sistema nervioso y madurez.

Muchos casos, pocas cirugías

El Dr. De la Cruz Morales, egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), establece que la población de nuestro país tiene 2% de riesgo de padecer alguna malformación congénita, pero cuando existe antecedente familiar la probabilidad se eleva a 8%.

Asimismo, muchas mujeres mexicanas tienen notables desventajas durante la gestación porque, dice el entrevistado, padecen desnutrición, y ello es condicionante de este tipo de problemas. Además, muchas otras, principalmente en el norte del país, peligran por estar en contacto con contaminantes, sustancias tóxicas producidas por plantas industriales y consumo de agua sin purificar, entre otras variables.

En el caso de la hidrocefalia, advierte el especialista, "ahora se puede diagnosticar oportunamente mediante ultrasonido aproximadamente en las semanas 13, 14 o 15 de gestación, aunque cabe decir que la detección temprana de esta anomalía depende en gran medida de la calidad del equipo utilizado, de la experiencia del ultrasonografista y del tamaño de la lesión".

El experto, vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica, hace notar que en Estados Unidos hay dos grupos que hacen trabajo parecido al que se practica en nuestro país, pero no operan en caso de hidrocefalia. Igualmente, aclara que "en Inglaterra, Australia y Nueva Zelanda están tratando la enfermedad, pero mediante punciones guiadas por ultrasonido, y lo que nosotros hicimos fue una operación fetal abierta. Creo que somos el único grupo a nivel mundial que realiza este procedimiento".

Queda para la reflexión un último apunte por parte del científico mexicano: hasta el momento se han realizado sólo tres intervenciones de este tipo, lo cual es mínimo si se contempla que cada año se presentan 1,500 casos de hidrocefalia, tan sólo en el sistema que administra el IMSS. "Son muchos pacientes y nadie hace nada por ellos", se lamenta el entrevistado, quien al igual que usted y nosotros se pregunta cuál es la razón de esto, sin obtener respuesta satisfactoria.

Fuente: saludymedicinas.com

 http://www.info7.com.mx/noticia.php?id=42511&secc=13

Autor:

Rodriguez Benites Rommel

Departamento de Morfología Humana

Embriología

Perú – 2008