Acceso a la salud en Chile (página 2)

Tabla 1. Cobertura de atención de salud por sistemas (%).

Fuentes: MIDEPLAN 1999; pp. 49-50; MIDEPLAN 2004a2.

Los pobres pueden igualmente recibir atención a través del sistema público – en consultorios municipales y/u hospitales públicos- y para ellos no hay exigencia de copago, aunque necesitan comprobar que no disponen de ingresos para pagar por el servicio.

A menudo los servicios públicos de salud han sido criticados por sus inadecuadas instalaciones, la falta de médicos generales, especialistas y otros profesionales, largas esperas para recibir la atención y falta de equipamiento y de recursos para otorgar los servicios que la población requiere. Pero, por otro lado, también se argumenta que los servicios públicos de salud han respondido con prontitud a las emergencias, han sido la base sobre la cual se han implementado los planes nacionales de salud y su desarrollo aparece correlacionado con los positivos indicadores sobre el estado de salud de la población que muestra Chile(2).

Según los datos de la serie 1987-2000 presentados en la tabla 1, alrededor de una cuarta parte de la población ha recibido servicios de salud bajo la modalidad indigente, cuatro de cada diez demandantes de servicios de salud lo han hecho a través de FONASA, alrededor de un quinto de la población ha estado cubierta por ISAPREs en el período de la serie, y el 15 por ciento restante se ha distribuido entre los sistemas de salud de las Fuerzas Armadas y pagos directos a proveedores privados. Los datos de la tabla 1 también muestran que el principal proveedor de servicios de salud -por lejos- es el sistema público. La tabla 1 también muestra que el sistema público -indigente y FONASA- concentra su cobertura en los tres primeros quintiles de ingreso, que en el cuarto quintil la distribución es pareja entre el sistema público y el sistema privado -ISAPREs y pagos directos a proveedores privados- y que la cobertura de las ISAPREs se concentra en el quintil más rico.

Datos y métodos

El análisis estadístico se ha realizado con datos provenientes de la encuesta CASEN para el período 1987-2000. La CASEN es una encuesta chilena, representativa, basada en una muestra probabilística, cuyo propósito es aportar información sobre las características socioeconómicas de la población y, con ello, monitorear el desempeño de las intervenciones de política pública que tengan efecto sobre el bienestar de la población. La encuesta es aplicada por el Departamento de Economía de la Universidad de Chile, por encargo del Ministerio de Planificación (MIDEPLAN), y procesada por la sede en Santiago de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe de la Organización de las Naciones Unidas (CEPAL).

Este análisis ha usado tanto un modelo logit multinomial, para estimar la probabilidad predicha de tener cobertura de salud para distintos estratos, como también un modelo probit, para estimar la probabilidad marginal de acceder a atención de salud, ser saludable y recibir atención para distintos estratos. La unidad de análisis es la persona y ambos modelos han sido construidos en ese nivel. Ambos modelos controlan por diferentes características personales. Conforme a ello, variables dicotómicas se han incorporado para representar estratos socioeconómicos – que reflejan niveles de pobreza o riqueza relativos- , niveles de escolaridad, género, edad, residencia en áreas urbanas o rurales, y estado civil. Los estratos socioeconómicos considerados son: indigente, pobre, casi pobre e ingreso medio-alto. El criterio para distinguir entre ellos es si el ingreso cae bajo el valor de una, dos o tres canastas básicas de alimentos3. Si su ingreso está sobre el valor de tres canastas básicas de alimentos, entonces son calificados como de ingreso medio-alto. Para la población rural, los valores son 0.75, 1.5 y 2.5 de la canasta básica de alimentos. En el caso de la edad de las personas, se han empleado categorías que representan diferentes etapas del ciclo vital: 0 a 4 años, 5 a 14 años, 15 a 19 años, 20 a 39 años, 40 a 65 años y 66 años y más. La categoría de 40 a 65 años ha sido identificada normalmente como el grupo de referencia. En aquellos casos en que se han usado variables dicotómicas para la educación, las categorías construidas buscan reflejar el efecto de las diversas etapas del ciclo educacional. Así, las categorías consideradas para el nivel de escolaridad son: sin educación, 1 a 4 años, 5 a 7, 8 años, 9 a 11, 12 años, y más de 12 años de escolaridad. Ocho años de escolaridad ha sido la categoría tomada como el grupo de referencia. Las categorías para el estado civil son: parejas – ya sea casados o que viven juntos- , si vive solo – soltero(a), separado(a), divorciado(a) y viudo(a).

El modelo logit multinomial aplicado se expresa del siguiente modo:

Salustatti = b1 + b2ESEi + b3Mti + b4Rurti + b5Edti + b6ECti+ eti

Donde: Salustat es una variable dependiente no ordenada que incluye las siguientes categorías:

Salustat = 0 si la persona carece de cobertura de salud

Salustat = 1 si la persona está cubierta por el programa público de salud (FONASA)

Salustat = 2 si la persona está cubierta por un plan privado de salud (ISAPRE)

Grupo de comparación: personas con un plan privado de salud (ISAPRE)

Los modelos probit aplicados se expresan en las siguientes ecuaciones:

PPSti = b1 + b2ESEti+b3Mi+b4Rurti + b5Edti + b6NEti + b7ECti + eti

ESti = b1 + b2ESEti + b3Mti +b4Rurti + b5Edti + b6NEi + b7ECti + eti

Donde: PPS representa la participación en el programa de salud, M significa mujeres, Rur representa a la población de áreas rurales, ESE denota estratos socioeconómicos, Ed representa un vector dummy de edad, NE quiere decir niveles de escolaridad y EC estado civil. Variaciones de estos modelos también incluyen controles ya sea si la persona es trabajador independiente o trabajador de baja calificación.

Los resultados de los análisis estadísticos se presentan en anexos.

Acceso a la salud

Los resultados del análisis estadístico indican que pobres y casi pobres son más probablemente sanos (anexo 2), pero presentan una menor probabilidad de acceder a los servicios de salud cuando la necesitan en eventos de enfermedad o accidente (anexo 3). Del mismo modo, el análisis indica que pobres y casi pobres más probablemente no acceden a la atención de salud dental (anexo 4). También muestra que los hombres y los menores de 40 años de edad son más probablemente sanos, pero que enfrentan más dificultades para acceder a la atención de salud (anexos 2 y 3). A su vez, el anexo 3 muestra que es menos probable que los habitantes de áreas rurales accedan a la atención de salud. Por otro lado, las mujeres presentan una mayor recurrencia de eventos relacionados con el estado de salud y presentan una mayor probabilidad de recibir atención médica cuando la necesitan (anexos 2 y 3).

Los niños pobres y casi pobres presentan una mayor probabilidad de sufrir desnutrición (anexo 5) y, también, de acceder a los beneficios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC)4 y del Programa de Alimentación Escolar (PAE)5 (anexos 6 y 7). Esto último podría parecer una obviedad, es decir, que niños pobres sean los principales beneficiarios de programas orientados a pobres. Sin embargo, lo que en realidad está mostrando este resultado es que ambos programas presentan una efectiva focalización.

Los resultados del análisis de probabilidad predicha (tabla 2) y marginal son consistentes en mostrar que pobres y casi pobres reciben atención de salud a través del sistema de atención de indigentes principalmente, y que la probabilidad que ellos estén cubiertos por FONASA o alguna ISAPRE es menor (anexos 8, 9, 10 y 12). Los trabajadores independientes presentan el mismo comportamiento (anexo 8), en tanto que los trabajadores de baja productividad tienden a recibir atención de salud como indigentes o a través de FONASA, y no por medio de las ISAPREs (anexos 8, 9 y 10).

Tabla 2. Probabilidad predicha de recibir atención de salud como indigente o a través de FONASA (el plan público de salud) clasificado por pobres y casi pobres, 1987-2000.

Fuente: Olavarría, 2004. Cálculos del autor basados en las encuestas CASEN. Resultados del modelo logit multinomial se presentan en el anexo 12. Nota: Las variables por las que se ha controlado son: estrato socioeconómico, género, área de residencia, edad, escolaridad y estado civil.

Estos hallazgos son consistentes con el hecho de que los pobres y casi pobres presentan la mayor probabilidad de carecer de cobertura previsional de jubilación y pensiones (AFP o INP) y de ser trabajadores de baja productividad(2). A su vez, la tabla 2 muestra una creciente probabilidad de pobres y casi pobres de recibir atención de salud como indigentes. Es necesario hacer notar que esto se da en un contexto de, por un lado, sostenida y fuerte disminución de la pobreza en Chile6 -para todos los años de la serie de la tabla 2- y, por otro, de un crecimiento económico promedio del siete por ciento anual hasta el tercer trimestre de 1998. Luego, una pregunta relevante es ¿por qué, en un contexto de afluencia económica, los sectores de más bajos ingresos demandan servicios de salud como indigentes? La sección siguiente aborda esta pregunta.

Adicionalmente, y de manera coincidente, el análisis muestra que pobres y casi pobres acceden a la atención de salud con alguna demora o de manera tardía, cuando la reciben. Muy raramente reciben atención de salud oportuna (anexo 11).

Conclusiones e implicancias de política pública 

Los hallazgos de este trabajo indican que, siendo Chile un país con indicadores de salud de la población que se comparan muy favorablemente con el resto de la región latinoamericana, los pobres – siendo más probablemente sanos- tienen serías dificultades para acceder a la atención de salud – médica o dental- cuando la necesitan y, cuando la obtienen, acceden con alguna demora o de manera tardía.

Vista en perspectiva, esta situación estaría relacionada con la convergencia de dos hechos. Por un lado, las largas esperas e inadecuada calidad de los servicios provistos por el sistema público de salud y, por otro, la falta de acceso a protección efectiva en salud previsional harían que los pobres y casi pobres tengan un menor acceso a los cuidados de salud. Los altos copagos en FONASA o los planes con muy bajos beneficios a que pueden acceder en alguna ISAPRE, cuando alcanzan a uno de estos mecanismos de protección, hacen que en estados de necesidad los demanden como indigentes. Esa misma escasa protección hace que, cuando logran acceder a atención de salud, tengan serias dificultades para hacer efectivo el descanso destinado a recuperarse. La falta de acceso a estos mecanismos permite que el costo de oportunidad de una licencia médica sea muy alto para pobres y casi pobres, dado que normalmente significa quedar sin ingresos por el período de recuperación de la salud. Ello, unido a las largas esperas – que también implican un alto costo de oportunidad para los pobres- y la baja calidad de la atención de salud que normalmente reciben los pobres, crea altas barreras para que los estratos de menores ingresos puedan tener un acceso efectivo a la atención de salud.

Así, dada la escasez de activos en capital humano (normalmente expresada en baja escolaridad), en capital físico y en capital financiero, y la debilidad de capital social, mantenerse sano es uno de los escasos activos que los pobres tienen, pues – siguiendo a Akin y otros (1985)- ello les permitiría disponer de un stock de días saludables a partir de los cuales pueden generar ingresos. Pero este capital humano en salud está en riesgo si acaso los pobres no pueden acceder a servicios que permitan recuperar la salud en eventos de enfermedad y accidentes. Con ello se interrumpe una vía de escape de la pobreza o se aumenta la probabilidad de caída a una situación de pobreza de los casi pobres y, eventualmente, de los estratos medios.

Las implicancias de política pública que resultan de los hallazgos de este análisis son evidentes. Por un lado, reforzar los mecanismos de protección de salud y, por otro, mejorar la calidad y la oportunidad de la provisión de los servicios públicos de salud. Ello permitiría un acceso más expedito de los pobres a los servicios de salud, cuando lo necesiten, y posibilitar acciones efectivamente reparatorias del estado de salud para este grupo social.

Notas

1 MIDEPLAN (2004) CASEN [Sitio en Internet] Disponible en www.mideplan.cl Último acceso en septiembre de 2004.

2 MIDEPLAN Módulo Serie 1987-1998. Santiago de Chile: Serie CASEN 98. Santiago de Chile: MIDEPLAN. Departamento de Información Social; diciembre de 1999. MIDEPLAN (2004a) CASEN [Sitio en Internet] Disponible en www.mideplan.cl Último acceso en septiembre de 2004.

3 La canasta básica de alimentos es una medida que identifica el ingreso mínimo que una persona necesita para satisfacer sus necesidades alimentarias. Se construye considerando el consumo mínimo requerido de proteínas y calorías, según los estándares de la Organización Mundial de la Salud, los hábitos de consumo de la población y los precios de mercado.

4 El PNAC es un programa de acceso universal que entrega leche y otros productos nutricionales a los niños menores de 6 años, mujeres embarazadas y nodrizas para prevenir o mejorar situaciones de desnutrición. Para obtener los beneficios del programa las madres deben llevar a los niños a controles médicos periódicos sobre su estado de salud. Fue creado en 1954 y es administrado por el Ministerio de Salud.

5 El PAE es un programa que entrega desayunos, almuerzos y colaciones a los estudiantes pobres, de edades entre 6 y 14 años, que asisten a las escuelas del sistema municipal y del sistema subvencionado. Este programa fue creado en 1964 y es administrado por la "Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas", dependiente del Ministerio de Educación.

6 La incidencia de la pobreza, medida por ingreso, se redujo en Chile desde 45,1 % de la población en 1987 a 20,6 % en el año 2000. Ver el anexo 1.

Referencias

1. CEPAL Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe 2002. Santiago de Chile: CEPAL; 2003.

2. Olavarría Gambi M. Pobreza, Crecimiento Económico y Políticas Sociales. Santiago de Chile: Editorial Universitaria; 2004.

3. Akin J, Griffin Ch, Guilkey D, Popkin B. The Demand for Primary Health Services in the Third World. New Jersey: Rowman & Allanheld; 1985.

Anexos

Anexo 1. Incidencia de la Pobreza, Chile 1987 – 2000.

Fuente: MIDEPLAN 1999a, pág. 90; MIDEPLAN 2004a; MIDEPLAN 2004b.