Ventanas y ecotomogramas de referencia para la ecocardiografía bidimensional en tiempo real del equino (página 2)

Material y métodos

Se incluyeron en el presente estudio 32 caballos cardiológicamente sanos, de ambos sexos, razas diversas y edades comprendidas entre los 2 y 10 años (determinada a través de los registros genealógicos o por cronología dentaria). El promedio de peso fue de 472.2 kg, con extremos entre 320 y 550 kg. No se incluyeron pacientes de más de 550 kg debido a nuestras limitaciones técnicas para la obtención de imágenes adecuadas en animales de gran tamaño.

La categorización de los caballos como "cardiológicamente sanos" fue realizada tomando como base los datos de la evaluación física en reposo (presencia de tonos y ritmo cardíaco normales, frecuencia cardíaca en reposo entre 32 y 42 latidos por minuto, según peso, y ausencia de ruidos cardíacos anormales [soplos frémitos]) y luego del ejercicio ([diez minutos de galope a la cuerda], persistencia de los signos auscultatorios detectados en reposo, recuperación de la frecuencia cardíaca basal en menos de 20 minutos, ausencia de soplos) y el estudio electrocardiográfico convencional pre y postejercicio (considerando fundamentalmente la ausencia de arritmias patológicas).

Para la evaluación ecocardiográfica se utilizó un ecógrafo marca Kontron, modelo Sigma IAC Cardio, equipado con un transductor de 3.5 MHz cardiológico. Como equipos periféricos se emplearon una videoprinter marca Sony, modelo UP-870MD y una videograbadora VHS marca Philips, modelo VR-354/77.

La representación en pantalla se realizó de acuerdo a las especificaciones establecidas previamente (Henry y col., 1980: Thomas y col., 1994), de tal manera que la porción cardíaca más cercana al transductor se orientó hacia la parte superior de la pantalla y la base cardíaca hacia la derecha de la misma.

Con el objeto de minimizar la influencia de la variable selección de parámetros en el procesamiento de la imagen, en todos los casos se calibró el equipo con los siguientes parámetros: selección del programa Cardio general correspondiente al conjunto de herramientas informáticas del equipo. Controles TGC: todos hacia la derecha con ganancia máxima en todos los niveles. Ganancia general para 2D: 50%. Rechazo de ecos: 50%. Facilitación: 0. Postprocesado: 3. Enfoque de imagen: campo distal. Profundidad de foco: nivel 5. Filtros: no se empleó filtro en ninguno de los estudios. Partiendo de los mencionados parámetros, durante los estudios sólo se modificó la "ganancia general" y el "rechazo de ecos" para obtener una adecuada imagen cardiológica, con buena definición de interfases.

Como técnica de examen general se utilizó la informada previamente (Lightowler y col., 1996).

Se exploraron posiciones del transductor tanto en el hemitórax derecho como en el izquierdo. Para determinar las posiciones óptimas del transductor se exploraron distintas localizaciones sobre la pared costal de ambos hemitórax, en un sector comprendido entre el borde lateral del esternón, una línea paralela al mismo, trazada a la altura de la articulación escapulo-humeral y los espacios intercostales 3° y 6°. El transductor se posicionó sobre los distintos espacios intercostales de la zona delimitada, obteniéndose imágenes cada 5 cm en toda la extensión de los mismos. Asimismo, en cada uno de los puntos de exploración se captaron imágenes en eje corto y largo; en la evaluación en eje corto luego de cada imagen en modo-B se obtuvo, a través de la ubicación del cursor en la línea de corte deseada, una imagen "guiada" en modo-M. En cada una de las posiciones y de los ejes se anguló el transductor hacia arriba y abajo (eje corto), atrás y adelante (eje largo) y en forma horaria y antihoraria (ambos ejes) para mejorar el plano general de examen, anotándose en cada caso la posición final. Se obtuvieron 64 imágenes en cada hemitórax.

La evaluación de las distintas imágenes se realizó por exploración visual, tomándose como patrones de selección los siguientes: 1) facilidad en la identificación de las estructuras cardíacas, 2) claridad de la imagen en lo que hace a límites e interfases y 3) cantidad de estructuras mostradas por cada ecotomograma. La metodología empleada para ello fue la observación individual de las imágenes obtenidas por cada uno de los autores y sólo se seleccionaron aquellas en las que hubo coincidencia en los tres observadores.

Tomando en consideración el lugar de registro de las distintas imágenes seleccionadas y las posiciones del transductor se pudieron determinar las posiciones óptimas para las ventanas en ambos hemitórax y la orientación y angulación para el logro de cada una de las imágenes que se consideraron de referencia, describiendo en detalle sus accidentes anatómicos

Resultados y discusión

Teniendo en cuenta los patrones de selección establecidos previamente, de las 124 imágenes obtenidas en cada uno de los pacientes estudiados se seleccionaron siete imágenes que a partir de entonces se consideraron como de "referencia": cinco sobre el hemitórax derecho, tres en eje corto y dos en eje largo y dos sobre el hemitórax izquierdo, ambas en eje largo.

Dicha selección permitió determinar los límites de dos ventanas ecográficas, una derecha y otra izquierda, la primera ubicada a lo largo del 4° espacio intercostal derecho, desde unos 5 cm por encima del olécranon hasta 5 cm por encima del borde esternal y la segunda en idéntica posición pero sobre el hemitórax izquierdo. En este último caso existió la posibilidad de obtener mejores imágenes desde el quinto espacio intercostal, como ocurrió en un 30% de los animales estudiados por nosotros.

La angulación y rotación del transductor para la obtención de cada una de las imágenes seleccionadas fue la siguiente:

VENTANA PARAESTERNAL DERECHA

1.  Imágenes en eje corto. Imagen 1. Se obtuvo apoyando el transductor sobre el 4° espacio intercostal derecho inmediatamente por debajo del nivel de la punta del olécranon, apuntando hacia medial y levemente hacia adelante. El abanico de ultrasonido se orientó perpendicularmente al eje largo del corazón (apicobasal) con la marca indicadora del mismo dirigida hacia la cabeza del animal, con el objeto de obtener en pantalla una imagen de acuerdo a las convenciones previamente establecidas. Con delicados movimientos de rotación horaria y antihoraria se ajustó la imagen hasta lograr que el ventrículo izquierdo fuera lo más circular posible. Moviendo levemente el transductor hacia arriba y abajo se modificó el plano de corte, lo que permitió lograr nuevos planos de exploración. La dirección general del haz fue paralela a una línea trazada desde la articulación coxofemoral hasta la punta del olécranon (ver esquema A1 de la figura 1).

Imagen 2. Para su obtención el transductor se desplazó unos 3 a 5 cm hacia proximal por el mismo espacio intercostal. La orientación general del mismo fue semejante a la descrita para la imagen 1 (ver esquema B1 de la figura 1).

Imagen 3. En algunos caballos esta imagen se obtuvo simplemente angulando el transductor con el objeto de producir la elevación del haz ultrasónico. Ello fue así en los caballos de menor tamaño. Sin embargo, en la mayoría de los casos fue necesario desplazar el transductor unos 3 cm hacia proximal y realizar una rotación horaria de unos 15°. (ver esquema C1 de la figura 1).

2.  Imágenes en eje largo. El transductor, siguiendo siempre el cuarto espacio intercostal derecho, se descendió hasta aproximadamente la punta del olécranon, rotándolo antihorariamente unos 90°, de tal manera que el haz quedara paralelo a una línea imaginaria trazada entre la punta de la escápula y el cartílago xifoides. A través de la rotación y angulación del transductor se obtienen dos imágenes de referencia.

Figura 1. Ecotomogramas de referencia obtenidos en eje corto a través de la ventana paraesternal derecha. Planos de exploración [A1, B1, C1] , esquemas [A2, B2, C2] y videoimpresiones [A3, B3, C3] de las imágenes 1, 2 y 3, respectivamente. VI = ventrículo izquierdo, MPD = músculo papilar derecho, MPI = músculo papilar izquierdo, VD = ventrículo derecho, MP = músculo papilar del ventrículo derecho, SIV = septum interventricular, VM = válvula mitral, A = aorta, VP = válvula pulmonar, AI = atrio izquierdo.

Short axis reference echotomograms obtained through the righ parasternal window. Plane orientation of the ultrasonic beam [A1, B1, C1] , schemes [A2, B2, C2] and videoprints [A3, B3, C3] of the reference images 1, 2 and 3. VI = left ventricle, MPD = right papillary muscle, MPI = left papillary muscle, VD = right ventricle, MP = right ventricle papillary muscle, IVS = interventricular septum, VM = mitral valve, A = aorta, VP = pulmonary valve, AI = left atrium.

Imagen 4. Desde la posición indicada previamente el transductor se inclinó hacia abajo y adelante, de tal manera que el abanico ultrasónico se desplazara hacia atrás y algo hacia arriba (ver esquema A1 de la figura 2).

Imagen 5. Desde la posición previa el trans-ductor se inclinó hacia arriba y atrás, con el objeto de desplazar el haz ultrasónico hacia abajo y adelante, rotándolo levemente en sentido horario (ver esquema B1 de la figura 2).

Figura 2. Imágenes en eje largo obtenidas a través de la ventana paraesternal derecha. Planos de exploración [A1, B1], esquemas [A2, B2] y videoimpresiones [A3, B3] de las imágenes de referencia 4 (conocida como "imagen en 4 cámaras") y 5 (imagen del tracto de salida del ventrículo izquierdo). VD = ventrículo derecho, VT = válvula tricúspide, AD = atrio derecho, VI = ventrículo izquierdo, VM = válvula mitral, AI = atrio izquierdo, CT = cuerdas tendinosas, A = aorta, APD – arteria pulmonar derecha.

Long axis view obtained through the righ parasternal window. Plane orientation of the ultrasonic beam [A1, B1] , schemes [A2, B2] and videoprints [A3, B3] of the reference images 4 (called four-chamber view) and 5 (left ventricle outflow tract). VD = right ventricle, VT = tricuspid valve, AD = right atrium, VI = left ventricle, VM = mitral valve, AI = left atrium, CT = chordae tendinae, A = aorta, APD – right pulmonary artery.

VENTANA PARAESTERNAL IZQUIERDA

El transductor se apoyó en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, inmediatamente por encima del olécranon.

Imagen 6. El haz de ultrasonido se dirigió decididamente hacia medial y bien perpendicular al eje longitudinal del cuerpo (ver esquema A1 de la figura 3).

Figura 3. Imágenes en eje largo obtenidas desde la ventana paraesternal izquierda. Planos de exploración [A1, B1] , esquemas [A2, B2] y videoimpresiones [A3, B3] de las imágenes de referencia 6 (dos cámaras) y 7 (tracto de salida del ventrículo izquierdo), respectivamente. VI = ventrículo izquierdo, VM = válvula mitral, A = aorta.

Long axis view obtained through the righ parasternal window. Plane orientation of the ultrasonic beam [A1, B1] , schemes [A2, B2] and videoprints [A3, B3] of the reference images 6 (two-chamber view) and 7 (left ventricular outflow tract view). VI = left ventricle, VM = mitral valve, A = aorta.

Imagen 7. Desde la posición anterior, el haz fue rotado en sentido antihorario, unos 30°, siempre con la marca indicadora del mismo hacia adelante (al igual que en la imagen 6) (ver esquema B1 de la figura 3).

DESCRIPCION DE LAS IMAGENES DE REFERENCIA SELECCIONADAS

Imagen 1 (esquema A2 y videoimpresión A3 de la figura 1). El corte ultrasonográfico corresponde al nivel de los músculos papilares y la imagen está dominada por el ventrículo izquierdo. Este presenta forma esencialmente circular, aunque en algunos animales aparece como algo triangular. A nivel de su pared libre y hacia la cavidad se observan dos prominencias correspondientes a los músculos papilares. En la mayoría de los animales estudiados éstos aparecieron en correspondencia con las 4 y 8 horas, aunque pudieron observarse desplazamientos normales entre las 3 y las 6 horas para el músculo papilar derecho y entre las 6 y las 9 para el papilar izquierdo. El ventrículo derecho se observó por encima del ventrículo izquierdo y su forma es semilunar. Comienza aproximadamente a las 12 hs y termina alrededor de las 3 hs. La mitad derecha es el doble de ancha que la izquierda. En unos pocos pacientes pudo observarse, sobre la parte izquierda y en relación con el tabique interventricular, una estructura hiperecoica redondeada, correspondiente al músculo papilar septal del ventrículo derecho.

Imagen 2 (esquema B2 y videoimpresión B3 de la figura 1). El plano de corte corresponde al nivel de la válvula mitral. La estructura general de la imagen es semejante a la anterior. En la cavidad ventricular izquierda han desaparecido los músculos papilares y aparece una doble línea hiperecoica en forma de huso con ubicación levemente oblicua de izquierda y arriba hacia la derecha y abajo (que se abre y cierra) correspondiente al perfil de la válvula mitral. El ventrículo derecho conserva la forma descrita en la imagen 1, comenzando aproximadamente a las 10 hs y terminando alrededor de las 5 ó 6 hs.

Imagen 3 (esquema C2 y videoimpresión C3 de la figura 1). Corresponde al nivel de la base cardíaca. En el centro de la imagen aparece una estructura trebolar (durante la diástole, pues en la sístole se torna redonda) correspondiente a la aorta, dentro de la cual se pueden observar tres líneas hiperecoicas que corresponden a los bordes de las valvas aórticas. La aorta se encuentra rodeada, arriba y a la derecha, por el ventrículo derecho y abajo y a la izquierda por el atrio izquierdo. En algunos pacientes sobre el extremo más bajo del ventrículo derecho, en correspondencia con el tracto de salida de dicho ventrículo, puede observarse la válvula pulmonar.

Imagen 4 (esquema A2 y videoimpresión A3 de la figura 2). Esta es la primera imagen en eje largo que se capta desde la ventana paraesternal derecha y se la conoce como imagen de cuatro cámaras. La estructura predominante es el ventrículo izquierdo, ubicado en la parte central e izquierda de la imagen. Su límite derecho es la válvula mitral y es continuado por el atrio izquierdo. Por encima de estas estructuras y separadas por los tabiques interventricular e interauricular (hacia la derecha) se observa el ventrículo derecho, la válvula tricúspide y el atrio derecho.

Imagen 5 (esquema B2 y videoimpresión B3 de la figura 2). En esta imagen, al cambiar levemente el plano de corte se reduce el tamaño del atrio izquierdo, desplazándose algo hacia abajo y aparece la raíz de la aorta con el seno de Valsalva. El resto de las estructuras que aparecen son las mismas que en la imagen anterior. La parte del ventrículo izquierdo que se observa corresponde, en este caso, al tracto de salida y no al de entrada, como en la imagen 4. En algunos caballos se puede ver también la arteria pulmonar derecha en corte transversal, inmediatamente por debajo de la raíz de la aorta (50% de los animales estudiados).

Imagen 6 (esquema A2 y videoimpresión A3 de la figura 3). Denominada imagen de dos cámaras y obtenida desde la ventana paraesternal izquierda, muestra el atrio izquierdo, el ventrículo izquierdo y la válvula mitral.

Imagen 7 (esquema B2 y videoimpresión B3 de la figura 3). La imagen está dominada por el tracto de salida del ventrículo izquierdo, la válvula aórtica, el seno de Valsalva y la raíz de la aorta.

Los primeros informes sobre el uso de la ecocardiografía en modo-B comenzaron a publicarse en la segunda mitad de la década del ochenta; algunos de ellos haciendo referencia específica a las ventanas ecográficas y a los distintos ecotomogramas (Bonagura y col., 1985; Carlsten, 1986, 1987; Voros y col., 1990).

En general, la mayoría de las investigaciones publicadas indican la obtención de una serie de imágenes parecidas, aunque no idénticas, registradas tanto desde el hemitórax derecho como desde el izquierdo. Sin embargo, en los mencionados trabajos no existe acuerdo respecto de la localización y orientación del transductor para la obtención de las referidas imágenes (Kienle y Thomas, 1995; Patteson, 1996).

Al respecto, la diferencia más importante observada en la bibliografía está relacionada a la existencia, para algunos investigadores, de dos ventanas en cada hemitórax (Carlsten, 1986, 1987), mientras que otros (Bonagura y col., 1985) consideran una sola zona de exploración por hemitórax.

Al realizar la evaluación de las imágenes obtenidas por nosotros en cada uno de los hemitórax y compararlas con las publicadas por otros autores (Carlsten, 1986, 1987), se pudo determinar que no existían diferencias apreciables entre las descritas para las ventanas craneal y caudal respectivamente, razón por la cual seleccionamos como imágenes de "referencia" las 7 descritas previamente.

Sobre la base de dichas imágenes se estableció la localización óptima del transductor, configurándose dos ventanas ecocardiográficas, una para cada hemitórax como se mencionó previamente. Asimismo, la angulación y la rotación del transductor fueron factores determinantes para el logro de cada una de las imágenes descritas.

Cuando se realiza la exploración ecocardiográfica en modo-B, existe la posibilidad de obtener infinitas imágenes ("cortes") del corazón; por ello, desde los inicios de la ecocardiografía bidimensional en tiempo real se intenta estandarizar un cierto número de imágenes que por sus características anatómicas sirvan como base para el ecocardiograma equino. Así, en los últimos años surgió el concepto de "imágenes de referencia", las cuales servirían al propósito mencionado. En dichas imágenes puede reconocerse rápidamente un determinado patrón anatómico y, tomándolas como punto de partida del examen de cada sector y modificando la orientación y rotación del transductor, lograr planos de corte distintos que permiten obtener nuevas imágenes, ampliando así el espectro diagnóstico.

En las siete imágenes seleccionadas se ha podido poner en evidencia la mayoría de las estructuras cardíacas (ventrículos, atrios, válvulas auriculoventriculares y sigmoidea aórtica, tabiques interventricular e interauricular). Sin embargo, no se ha podido encontrar ninguna posición que permita mostrar, con detalle, la válvula pulmonar, salvo cuando se evalúa la base cardíaca en eje corto (figura 3), donde, en algunos casos, rotando adecuadamente el transductor en sentido horario o antihorario puede observársela sobre el tracto de salida del ventrículo derecho, en el extremo inferior derecho de la imagen (esquema C2 de la figura 1, referencia VP).

Otra importante limitación encontrada durante el examen es que, debido por un lado al tamaño cardíaco, y por otro, a la posición del corazón dentro del tórax, fue prácticamente imposible obtener una verdadera imagen longitudinal en eje largo donde pueda visualizarse el apex cardíaco. Esta situación, mencionada también por otros investigadores (Kienle y Thomas, 1995), impone cierta limitación, en esta especie, para la determinación de los volúmenes ventriculares empleando las técnicas consideradas más exactas para el hombre y el perro (por ejemplo a través de la técnica de la hemielipse o aplicando la regla de Simpson).

* Proyecto de Investigación VE-001. Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires. Período: 1995-1997 (Resol. [CS] 1426/94).

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1Departamento de Medicina, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Chorroarín 280 (1427) Buenos Aires, Argentina. Tel./Fax: 54-1-521-8316.