Dolor pélvico crónico e infertilidad en pacientes con endometriosis (página 2)

Fertilidad Es la capacidad de concebir y obtener descendencia (17).

Infertilidad Ocurre cuando la capacidad esta disminuida, pero no necesariamente ausente (18).

Las evidencias objetivas respecto al tratamiento médico pre y post cirugía son escasas en la literatura. Manejo expectante, medico, quirúrgico y combinado. En resumen, el tratamiento expectante se sugiere en caso de endometriosis mínima o leve que no presenta síntomas. El tratamiento quirúrgico definitivo de la endometriosis es la histerectomía radical total más anexectomía bilateral. La cirugía conservadora no es curativa pero mejora el dolor por un tiempo permitiendo la fertilidad de la mujer (19, 20, 21, 22, 23, 24 y 25).

Objetivos

GENERAL.

Determinar si el dolor pélvico crónico y la infertilidad son síntomas cardinales en la detección precoz de la endometriosis y, si la laparoscopia es el método ideal para diagnosticarla.

ESPECÍFICOS

• 1. Determinar los antecedentes familiares de infertilidad y dolor pélvico crónico en las pacientes con diagnóstico de endometriosis.

• 2. Precisar el grupo etario de las pacientes estudiadas, en relación, al motivo de consulta: dolor pélvico crónico e infertilidad.

• 3. Clasificar la intensidad de dismenorrea en las pacientes con endometriosis.

• 4. Estudiar la presencia de dispareunia en las pacientes con dolor pélvico crónico y con infertilidad.

• 5. Determinar la presencia de síntomas gastrointestinales en las pacientes con endometriosis.

• 6. Clasificar la intensidad del síndrome de tensión premenstrual en las pacientes con endometriosis.

• 7. Evaluar el grado de endometriosis presente en las pacientes con dolor pélvico crónico e infertilidad, según la Sociedad Americana para Medicina Reproductiva, (A.S.R.M).

Metodología

El trabajo se basa en un modelo analítico-descriptivo, de tipo retrospectivo y prospectivo que, es aplicado en el Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá", Cumaná. Estado Sucre, Venezuela. El cual, define como Universo, la Consulta de Ginecología. Toma como Población, las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión para el estudio y, evalúa la Muestra, de 50 pacientes.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• 1. Pacientes femeninas con rango etario entre los 15 y 43 años que asistan a la consulta de Ginecología del Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" en Cumaná, durante el periodo Enero 2006 a Octubre 2007.

• 2. Pacientes que cursen con endometriosis diagnosticada según la clasificación de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, (ASRM).

• 3. Pacientes que cursen con dolor pélvico crónico.

• 4. Pacientes que tengan diagnóstico de infertilidad según la clasificación de la Sociedad Americana de Fertilidad, (AFS).

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• 1. Pacientes femeninas menores de 15 años o mayores de 43 años de edad.

• 2. Pacientes que cursen con dolor pélvico de origen no ginecológico.

Los datos de antecedentes: personales, familiares, ginecológicos; resaltando, factores epidemiológicos y patrón menstrual; en conjunto, con los síntomas, son aportados durante la anamnesis y, registrados en la historia clínica elaborada para tal fin.

Se consideran:

Dolor pélvico crónico.

Es la experiencia sensorial, perceptiva y emocional desagradable, relacionada con el daño real o potencial a un tejido en la pelvis que, causa reacciones autónomas, modificando el comportamiento de la paciente en su esfera bio-psico-social. Cuya duración es mayor o igual a 6 meses. Es valorado con una escala del 0 al 10. Donde O, corresponde a ausencia total del dolor. 1, es el más leve y 10, el más severo.

Síntomas gastrointestinales.

Presencia de nauseas, emesis, diarrea y constipación.

Síndrome de tensión premenstrual.

Aparición de dismenorrea que se acompaña de migraña, edema pretibial, cambios de conducta y carácter.

Dismenorrea.

Dolor durante la menstruación.

Dispareunia.

Coito doloroso profundo.

En la medida de las posibilidades del caso y para complementar el diagnóstico se utiliza el antígeno Ca 125, valorado según el método de radioinmunoanálisis de electroquimioluminicensia. Ultrasonido pélvico y transvaginal. El abordaje quirúrgico preferido es laparoscopia bajo anestesia general con un equipo de última generación marca Olimpus, mediante técnica convencional. Se toma biopsia.

El reporte estadístico a realizar es la tabulación de datos con obtención de la frecuencia porcentual. Los resultados se grafican por el sistema de barras. Para posteriormente, ser analizados en base a los objetivos propuestos, con la aplicación de la distribución Ji cuadrado como test de planteamiento bilateral que, determina la existencia o no de relación entre las variables estudiadas. Se consideran, para cada tabla, el grado de libertad y una seguridad de 95% con valor ( de 0,05.

Resultados

TABLA No 1

Antecedentes familiares de dolor pélvico crónico e infertilidad en pacientes con endometriosis. Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" Cumaná. Enero 2006 – Octubre 2007.

Fuente: Consulta de Ginecología. SAHUAPA, Cumaná.

GRAFICO No 1

Fuente: Tabla No 1

Los antecedentes familiares de dolor pélvico crónico e infertilidad fueron reportados por un 64% del total de pacientes estudiadas. Distribuidos en 28% que aceptaron presencia de dolor pélvico crónico y 36% que reconocen infertilidad en la familia.

Solo, un 36% de las pacientes niega o desconoce datos respecto a los síntomas indagados como antecedentes en la familia. Con una distribución de 24% para desconocimiento de infertilidad y, 12% correspondiente a ausencia de dolor pélvico crónico en la familia.

Las cifras agrupan un total de 20 pacientes, 40% que cursan con dolor pélvico crónico y, 30 pacientes, 60% que, manifiestan infertilidad.

La distribución Ji cuadrado, (X2), determinada es 9,32 para la tabla de contingencia analizada con variables dicotomicas cualitativas. Con un grado de libertad, (g.l.), de 1 y, un valor alfa, ((), de 0,05 al que, significa una probabilidad, (p), de 95%. El valor de Ji cuadrado, según la tabla de distribución para este test, es de 3,84.

De manera tal, que, se determina que las variables de dolor pélvico crónico e infertilidad, agrupadas como antecedentes familiares, no son independientes. Están asociadas. Por ende, Ji cuadrado es satisfactorio para la región de aceptación de la distribución propuesta.

TABLA No 2

Pacientes con endometriosis según: motivo de consulta y grupo etario. Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" Cumaná.

Enero 2006 – Octubre 2007.

Fuente: Consulta de Ginecología. SAHUAPA, Cumaná

GRAFICO No 2

Fuente: Tabla No 2

Los rangos etarios tienen un amplio espectro que abarca la edad productiva de la mujer, 15 a 40 años.

El dolor pélvico crónico es reflejado como motivo de consulta en el 40% de las pacientes.

Con una menor incidencia para los grupos de 35 a 43 años que, suman el 8% de la muestra y a su vez, solo representan el 20% de quienes acuden por dolor pélvico crónico.

Esta causa es mas frecuente entre los 20 y 29 años de edad, es decir, el 40% del total de la muestra que corresponde al 50% de los pacientes que acuden por dolor pélvico crónico.

Se observa, por tanto que, durante la adolescencia, (15 – 19) años y el periodo de adulto joven (30 – 34) años, hay equidad respecto al dolor pélvico crónico. Solo implican el 12% del grupo estudiado, el cual, se proyecta en un 15%, respectivamente, dentro del grupo que acude por dolor pélvico crónico.

La infertilidad constituye un motivo de consulta mas frecuente, expresado en el 60% de las pacientes interrogadas.

Las adolescentes, (15 – 19) anos, tienen una menor incidencia por tal motivo que se expresa en tan solo 2% de los casos.

Se agrupa un elevado valor porcentual, 42%, entre los 25 a 39 anos de edad, cuya máxima distribución de 18% para el grupo de los 30 a 34 anos; seguido por 14% que pertenece al intervalo de los 35 a 39 anos de edad, siendo completado por un 10% que afecta al grupo entre los 25 a 29 anos de edad.

Las cifras se mantienen estables con tendencia a los extremos erarios en un 16% que se divide equitativamente en 8%, para los grupos de 20 a 24 anos y, de 40 a 43 anos, respectivamente.

La distribución para el 100% de la muestra señala un orden decreciente para ambos motivos de consulta según las edades agrupadas en el estudio, a saber: el primer lugar, esta dado por el rango 30 – 34 anos con un 24%. En segundo lugar, el rango de 25 a 29 anos con un 22%. El tercer lugar lo ocupa el grupo de 35 a 39 anos con un 18%. Que en conjunto, determinan el rango de los 25 a 39 anos con un 64% de la totalidad de pacientes que acuden a la consulta por cualquiera de los dos motivos indagados.

El restante, 36% de las pacientes se distribuyen de una forma menos constante. Correspondiendo el cuarto lugar, 16%, al grupo de los 20 a 24 anos. En quinto lugar, se aprecia un 12% para el grupo de 40 a 43 anos. Ubicándose, las adolescentes, 15 a 19 anos en el sexto lugar con un 8%.

La distribución Ji cuadrado, (X2), precisada es 8,03 para la tabla de contingencia analizada con variables cuantitativas. Con un grado de libertad, (g.l.), de 5 y, un valor alfa, ((), de 0,05 el que, significa una probabilidad, (p), de 95%. El valor de Ji cuadrado, según la tabla de distribución para este test, es de 11,07.

De manera tal, que, se determina que las variables de dolor pélvico crónico e infertilidad, interrogadas por grupo etario, son independientes. No están asociadas. Por ende, Ji cuadrado no es satisfactorio para la región de aceptación de la distribución propuesta, es decir, el motivo de consulta es independiente del grupo etario.

TABLA No 3

Intensidad de dismenorrea en pacientes con endometriosis. Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" Cumaná.

Enero 2006 – Octubre 2007.

Fuente: Consulta de Ginecología. SAHUAPA, Cumaná

La escala para determinar la intensidad de la dismenorrea se gradúa de o a 10 puntos. La mayoría de la muestra es determinada por el 44% de las pacientes que califica a la dismenorrea entre los 4 y 7 puntos, correspondiendo a un nivel moderado. Aportando, 24%, las pacientes que acuden por infertilidad y, 20% dado por aquellas que refieren dolor pélvico crónico.

La dismenorrea severa, es calificada entre los 8 y 10 puntos por un 28% de las pacientes, de las cuales, el 16% acuden por infertilidad y el 12% por la cronicidad del dolor.

Solo, un 18% de las pacientes refieren leve intensidad en la dismenorrea con puntuaciones de apenas 1 a 3. Dado por el 10% de las pacientes con infertilidad y 8% de las que cursan con dolor pélvico crónico.

El 10% niega presencia de dismenorrea.

La distribución Ji cuadrado, (X2), es 11,8 para la tabla de contingencia analizada con variables cualitativas. Con un grado de libertad, (g.l.), de 3 y, un valor alfa, ((), de 0,05 al que, significa una probabilidad, (p), de 95%. El valor de Ji cuadrado, según la tabla de distribución para este test, es de 7,81. Se determina que las variables agrupadas para la intensidad de dismenorrea, no son independientes. Están asociadas. Ji cuadrado es satisfactorio para la distribución propuesta.

TABLA No 4

Dispareunia en pacientes con endometriosis. Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" Cumaná. Enero 2006 – Octubre 2007.

Fuente: Consulta de Ginecología. SAHUAPA, Cumaná

GRAFICO No 4

Fuente: Tabla No 4

El coito doloroso constituye en síntoma frecuente en las pacientes con endometriosis. En este caso es referido por un 76% del total de la muestra estudiada, siendo el grupo que cursa con infertilidad, el que aporta un 42% de este porcentaje, lo cual, llama la atención, ante el 34% que aportan las pacientes que refieren dolor pélvico crónico. El 24% de las pacientes niegan sintomatología durante las relaciones sexuales. La distribución Ji cuadrado, (X2), determinada es 7,52 para la tabla de contingencia analizada con variables dicotomicas cualitativas. Con un grado de libertad, (g.l.), de 1 y, un valor alfa, ((), de 0,05 al que, significa una probabilidad, (p), de 95%. El valor de Ji cuadrado, según la tabla de distribución para este test, es de 3,84. El estudio indica la presencia de las variables de dolor pélvico crónico e infertilidad en relación con la presencia de dispareunia. No son independientes. Están asociadas. Ji cuadrado es satisfactorio para la región de aceptación de la distribución propuesta.

TABLA No 5

Sintomatología gastrointestinal en pacientes con endometriosis. Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" Cumaná.

Enero 2006 – Octubre 2007.

Fuente: Consulta de Ginecología. SAHUAPA, Cumaná.

GRAFICO No 5

Fuente: Tabla No 5

La sintomatología gastrointestinal reporta en orden decreciente: diarrea, nauseas, constipación y, emesis en el 64% de las pacientes.

Tales manifestaciones afectan el 28% de la muestra que, para efectos de quienes además, cursan con dolor pélvico crónico representa un 70%.

36% de las pacientes que acuden por infertilidad, también refieren síntomas gastrointestinales y a su vez, representan el 60% de las pacientes sintomáticas e infértiles. Se deduce que, el 36% restante de la muestra total, refiere ausencia del cuadro digestivo y, por tanto, 24% lo niega en el grupo que acude por infertilidad y, 12%, que tampoco lo presenta en el grupo que acude por dolor pélvico crónico. La discrepancia entre cada grupo no es representativa pues, apenas indica un 10% mas que lo presentan en las pacientes que cursan con infertilidad. Para efectos del hecho, la sintomatología esta presente en más de la mitad de las pacientes en estudio. La distribución Ji cuadrado, (X2), determinada es 15,1 para la tabla de contingencia analizada con variables dicotómicas cualitativas. Con un grado de libertad, (g.l.), de 1 y, un valor alfa, ((), de 0,05 al que, significa una probabilidad, (p), de 95%. El valor de Ji cuadrado, según la tabla de distribución para este test, es de 3,84. Se determina que las variables de dolor pélvico crónico e infertilidad, en relación con la sintomatología gastrointestinal, no son independientes. Están asociadas. Ji cuadrado es satisfactorio para la región de aceptación de la distribución propuesta.

TABLA No 6

Intensidad del síndrome de tensión premenstrual en pacientes con endometriosis. Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" Cumaná. Enero 2006 – Octubre 2007.

Fuente: Consulta de Ginecología. SAHUAPA, Cumana

GRAFICO No 6

Fuente: Tabla No 6

La presencia de dismenorrea, migraña, edema pretibial y cambios en la conducta y carácter de la paciente son reportados por el 100% de las pacientes estudiadas.

El 80%, lo clasifican, equitativamente. 40% como síndrome de tensión premenstrual moderado y, 40% como severo. Únicamente, el 20%, lo clasifica como síndrome de tensión premenstrual leve. Distribuido en: 8%, del grupo que acude por dolor pélvico crónico y, 12%, del grupo que acude por infertilidad.

La distribución Ji cuadrado, (X2), es 14,6 para la tabla de contingencia analizada con variables cualitativas. Con un grado de libertad, (g.l.), de 2 y, un valor alfa, ((), de 0,05 al que, significa una probabilidad, (p), de 95%. El valor de Ji cuadrado, según la tabla de distribución para este test, es de 5,99. Las variables de dolor pélvico crónico e infertilidad que se suman al síndrome premenstrual, no son independientes. Están asociadas. Ji cuadrado es satisfactorio para la región de aceptación de la distribución propuesta.

TABLA No 7

Grado de endometriosis en las pacientes estudiadas. Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" Cumaná.

Enero 2006 – Octubre 2007.

Fuente: Consulta de Ginecología. SAHUAPA, Cumaná

GRAFICO No 7

Fuente: Tabla No 7

Los implantes superficiales y menores de 5 cm, sobre peritoneo y ovarios constituyen el 34% de los casos, es decir, se determina endometriosis leve. De lo cual, un 22% son infértiles y un 12% cursa con dolor pélvico crónico. Un grado mínimo de endometriosis afecta el 24% de las pacientes, en especial el grupo con infertilidad en 18% y solo 6% del grupo con dolor pélvico crónico. La forma severa que, implica adherencias profundas afecta el 22% de la muestra en estudio. Íntimamente, ligada al 14% de las pacientes que consultan por dolor pélvico crónico y solo, 8% de quienes consultan por infertilidad. Finalmente, el grado moderado que, se caracteriza por adherencias peritubaricas y periováricas implica el 20% de la muestra, en este caso siendo el 12% aportado por el grupo con infertilidad y 8% por el grupo que consulta por dolor pélvico crónico. La mayor afección se agrupa en la endometriosis leve, siendo relativamente equitativa para las demás gradaciones.

La distribución Ji cuadrado, (X2), evaluada es 10 para la tabla de contingencia analizada con variables cualitativas. Con un grado de libertad, (g.l.), de 3 y, un valor alfa, ((), de 0,05 al que, significa una probabilidad, (p), de 95%. El valor de Ji cuadrado, según la tabla de distribución para este test, es de 7,81. Se determina que las variables de dolor pélvico crónico e infertilidad, clasificadas por grado de endometriosis, no son independientes. Están asociadas. Ji cuadrado es satisfactorio para la región de aceptación de la distribución propuesta.

Discusión

El diagnóstico de endometriosis se hace cada día mas frecuente porque se tienen presente. Es ampliamente estudiada mas no se ha dilucidado en su totalidad. En Venezuela no existen muchas publicaciones referentes al tema. Se sabe que la incidencia-prevalencia varía de 1 a 24% de los casos (27). Se ha sugerido que la enfermedad puede estar presente entre familiares .Mujeres que tienen parientes afectados con endometriosis pueden padecer la enfermedad en el 10% de los casos. Según, Lamb et al (28) en primer grado de consanguinidad se reporta 7%.

En este estudio hay un total de 64% de la muestra que reporta antecedentes familiares. La edad en que se diagnostica coincide con los rangos reportados por el resto del mundo. La dismenorrea e infertilidad se presentan en la misma proporción que los trabajos internacionales (4,11,14,17), el dolor pélvico y la dispareunia iguala los reportados en investigaciones nacionales (27, 29). Los otros síntomas van a depender de la localización de la endometriosis. Quizás, los mas frecuentes y que pasan desapercibidos o no son tomados en cuenta por la paciente o por los médicos, son los digestivos (27) En EE.UU., el 27% de las mujeres han sido sintomáticas. En el reporte del estudio hay un 64% de relación con los síntomas descritos. El síndrome premenstrual ocurre en el 100% de las pacientes estudiadas, lo cual es correlativo con los aportes de otros autores nacionales (27, 28, 29) e, internacionales (11,14). Desde hace 5 décadas a nivel nacional se registran diagnósticos por observación directa de la endometriosis por laparotomía (según, Hernández de Empaire, 1957) y, actualmente, por laparoscopia en el caso de estudios hechos por Rodríguez Armas y cols.; Karame y cols; Osorio, Floray y colbs; entre otros. Los hallazgos de esta investigación se mantienen en los rangos de normalidad, esperados para la muestra estudiada. La limitación de estudio radico en no contar con laparoscopio en la institución. Se obtuvieron resultados por laparotomía o en intervenciones llevadas a cabo en centros privados de la zona.

Conclusiones

La evaluación de endometriosis en la muestra estudiada no dista de los reportes hechos por investigadores de otras zonas a nivel nacional e internacional.

Es concluyente el hecho de que el 64% de las pacientes reporten antecedentes familiares de la patología, en especial, con el clásico dolor pélvico crónico e infertilidad. Causistica que conduce a la consulta especializada a cualquier edad, observándose un pico del 64% durante los años de mayor fecundidad en la actualidad, 25 a 34. Con mayor énfasis en la tercera década. Probablemente, por tratarse del momento en que la mujer que desempeña varios roles en su vida, decide un embarazo planificado.

La clínica no se limita a las manifestaciones expuestas. La dismenorrea es reportada por el 44% de las pacientes como moderada, tanto en pacientes con infertilidad como en aquellas que cursan con el dolor pélvico crónico. Sin embargo, la dispareunía esta presente en el 76% de las pacientes. Además, el 64% cursa con sintomatología gastrointestinal a predominio de diarrea y nauseas. Que pueden conjugarse con el denominado síndrome de tensión premenstrual desde un grado leve a severo en la totalidad de los casos, lo que se revela como calidad de vida insatisfactoria.

Dado que la endometriosis se manifiesta con una amplia gamma de síntomas, también debe destacarse que, el 36% de las pacientes no tienen antecedentes familiares y que los extremos etarios de la muestra analizada, es decir, 15 a 19 y mayores de 40 años, generalmente, están sintomáticas o con leves evidencias de la patología que pueden ser confundidas con el estrés del diario desempeño.

Básicamente, se manejan cifras de 24% con una oscilación de 8 al 12% con síntomas muy leves que se correlacionan con endometriosis grado I o mínima.

La infertilidad y el dolor pélvico crónico pueden ser directamente proporcionales al grado de endometriosis por lo cual es típico los grados leves a moderados en la edad mas fértil, acentuándose a la severa en relación con la cuarta década de la vida. Pero, no se descarta la presencia de endometriosis severas en mujeres menores incluso en adolescentes.

La endometriosis e infertilidad tienen su máxima asociación con los grados moderados y severos. Mientras que, los mínimos y leves se manifiestan con el dolor pélvico crónico influyendo discretamente con la fertilidad

El diagnostico se obtiene conjugando la clínica y la visualización directa por laparoscopia o laparotomía que permite relacionar los sitios de implantación anormal con la sintomatología de la paciente.

Es imprescindible diagnosticar precozmente la endometriosis para preservar la fertilidad de la mujer y evitarle procedimientos medico-quirúrgicos tediosos, costosos y en algunos casos infructuosos por la severidad del caso.

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Autor:

Dra: Esmely Salazar Rivero

Docente Postgrado Ginecología – Obstetricia

Universidad de Oriente – HUAPA

Cumaná-Sucre-Venezuela