Desde épocas de antaño, la endometriosis ha causado un sin fin de consultas al médico ginecólogo. En los trabajos de investigación, por décadas, se han reportado múltiples síntomas que se conjugan para constituir el perfil de la patología que aun, hoy día, permanece colmada de incógnitas que van desde la etiología hasta incluso su tratamiento.
La prevalencia es de 0.5 – 5 % en mujeres fértiles y 20 – 40 % en infértiles. Puede afectar a un 70 % – 90% de mujeres con dolor pélvico crónico y a un 84 % de mujeres con infertilidad y dolor pélvico. Se presenta en 2 – 5% de las mujeres sometidas a esterilización tubárica. Está presente hasta en un 50% de pacientes con dismenorrea (1 y 2).
La endometriosis, es la presencia de tejido endometrial, glándulas y estroma, en otros sitios fuera de la cavidad uterina. Este tejido aberrante posee receptores para estrógenos, progesterona y andrógenos, exhibiendo respuesta a los estímulos hormonales, similar pero no idéntica al tejido endometrial original (3 y 4).
La histogénesis y patogenia no están aún bien claras y, es probablemente multifactorial en su origen. Hay múltiples teorías para tratar de explicar el origen de este cuadro (5, 6, 7, 8 y 9): Implantación. Sampson. Extensión directa. Cullen. Metaplasia celómica Iwanoff y Meyer. Inducción Levander y Norman. Restos embrionarios. Von Recklingaussen y Rusell. Metástasis linfáticas y vasculares Halban y Sampson. Combinada. Javert Factores genéticos.
Numerosos sistemas de clasificación han sido desarrollados para etapificar la enfermedad basados en la localización anatómica y la severidad de los síntomas. El sistema más ampliamente usado fue introducido por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (A.S.R.M) en 1979. Revisada en 1996. Este sistema asigna un puntaje basado en el tamaño, profundidad, localización de los implantes endometriósicos y las adherencias asociadas. El sistema se aplico a mujeres con infertilidad con el objeto de ayudar a predecir el éxito de lograr embarazo después del tratamiento de la enfermedad (10). La A.S.R.M. determina los implantes como:
Mínima. Aislados y sin adherencias.
Leve. Superficiales, menores de 5 cms. Adheridos o esparcidos sobre la superficie del peritoneo y ovarios.
Moderada. Múltiples. Sobre la superficie o invasivos. Adherencias peritubáricas o periováricas pueden ser evidentes.
Severa. Múltiples. Superficiales y profundos que, incluyen grandes endometriomas ováricos. Usualmente se observan adherencias membranosas extensas.
Existe una clasificación distinta para pacientes con dolor pélvico propuesta por la Sociedad Americana de Fertilidad cuya utilidad es proveer de una aproximación standard informando o reportando hallazgos operativos para el manejo de la paciente con dolor, pero no hace una buena correlación con los síntomas de la paciente o con el pronóstico de infertilidad (11). La clasificación va en 6 estadios y suma puntajes de 4 – 114 puntos.
Se asocia a una amplia variedad de síntomas y signos, aunque la mayoría de las pacientes son asintomáticas. Ningún síntoma es patognomónico. La triada clásica es: dismenorrea, dispareunia e infertilidad. El tamaño de las lesiones no se relaciona con la severidad de los síntomas. Debe ser considerada en cualquier mujer en edad reproductiva que padece de dolor pélvico. Los síntomas más comunes son la dismenorrea, dispareunia (si afecta ligamento útero sacro y el septo rectovaginal) y dolor lumbar bajo que, empeoran con la menstruación. Dependiendo de la localización, puede ocurrir dolor rectal y dolor con la defecación (12). La infertilidad puede ser otra forma de presentación. Estas pacientes en general no tienen dolor, y el diagnóstico se realiza en el estudio de infertilidad. La razón de estas divergencias clínicas es desconocida. Algunos autores sostienen que no hay evidencia concluyente para la endometriosis como causa directa de infertilidad, a excepción de que exista una distorsión anatómica o fibrosis de la pelvis. Otros atribuyen la infertilidad por la producción local de citokinas, factores de crecimiento y prostaglandinas, y otros factores embriotóxicos (13).
El examen físico debe ser realizado al inicio de la menstruación, cuando los implantes son más grandes y dolorosos. Se puede palpar un útero fijo en retroversión, sensibilidad anexial o uterina, masas pélvicas o nódulos a lo largo de los ligamentos útero sacros (14). El examen rectovaginal es indispensable para identificar nódulos en útero sacros, fondo de saco de Douglas o septales (15) Muchas mujeres, sin embargo, tienen un examen normal y el diagnóstico sólo se realiza por laparoscopia. Los exámenes complementarios agrupan: la ultrasonografia, TAC y RMN que son utilizados ocasionalmente para identificar lesiones, pero no ayudan a ver la extensión de la enfermedad. (16).
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