Aspectos importantes sobre el Cáncer Bucal (página 2)

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Teniendo en cuenta la repercusión que tiene esta enfermedad en la actualidad, afectando la esperanza de vida al nacer de la sociedad, no solo del cubano sino también de otros ciudadanos del mundo, ya que pudiera extenderse a más años si no fuera porque ésta es irreversible; es que nos hemos motivado a la realización de esta investigación.

Desarrollo

El cáncer bucal, como también ocurre con el de pulmón y el de piel, es de los que resulta posible prevenir y tratar favorablemente en la medida que se obtenga un diagnóstico oportuno. Por eso es necesario insistir sobre las características, la prevención y la incidencia de esta afección.

La Organización Mundial de la Salud, a través de la Asociación Internacional de Registros de Cáncer, informó que en el período comprendido entre 1993 y 1997 se detectaron 260.000 nuevos casos de cáncer bucal. De esta cifra, un tercio correspondió a países desarrollados y dos tercios a subdesarrollados. En nuestro país, "es una enfermedad a tener en cuenta, puesto que de cada 100 cánceres, de 4 a 7 son de la boca", sostuvo Roberto Solá (Director del Programa Provincial de Salud Bucal). Las estadísticas también indican que la mayor incidencia de este cáncer se da después de los 40 años en mujeres y de los 50 en los hombres, en quienes es más frecuente.

El cáncer oral es muy peligroso dado que presenta un alto riesgo de producir segundos tumores primarios. Esto significa que quienes sobreviven un primer encuentro con la enfermedad, encaran hasta 20 veces más riesgo de presentar un segundo cáncer. Este factor de riesgo aumentado puede durar desde 5 hasta 10 años después del primer evento. Varios son los distintos tipos de cáncer bucal, pero 90% son carcinomas de células escamosas.

Las características demográficas de las personas que sufren este tipo de cáncer han permanecido constantes desde hace ya algún tiempo. Aunque la mayoría cuenta con más de 40 años de edad al momento en que se le descubre el cáncer, sí ocurre en otros menores de 40 años. Investigaciones sólidas no han podido definir cuáles son las causas exactas de que algunas personas sean afectadas en una edad más temprana.

Sin embargo, existen algunos posibles nexos con los hombres jóvenes que mastican o escupen tabaco. Promovida como alternativa más segura a fumar cigarrillos, de hecho falta demostrar que sea más seguro masticar o escupir tabaco para quienes acostumbran hacerlo. También es posible que quienes integran el grupo de menor edad tengan un nexo causal con base viral. Esto, porque el período que han estado expuestos a otros agentes causales conocidos como el tabaco ha sido breve.

Comprender las causas del cáncer contribuirá a prevenirlo. Con frecuencia se cita a la edad como un factor de riesgo para sufrir cáncer oral, dado que la mayor parte del tiempo ocurre en personas mayores de 40 años. La edad de los pacientes diagnosticados puede indicar un elemento temporal en los procesos bioquímicos o biofísicos de las células en vías de envejecer que permite su transformación maligna o, tal vez, el que la competencia del sistema inmune decrezca con la edad. Sin embargo, es probable que el verdadero culpable sea el daño acumulativo derivado de otros factores, como consumir tabaco. Por ejemplo, pueden transcurrir varias décadas de tabaquismo para que se precipite el desarrollo de un cáncer. Habiendo dicho esto, usar tabaco en cualquiera de sus formas ocupa el primer lugar en la lista de los factores de riesgo. Por lo menos 75% de los enfermos consumen tabaco. Cuando usted combina el tabaco con un consumo excesivo de alcohol, su riesgo aumenta bastante, en la medida que ambos actúan de manera sinergística. Quienes fuman y beben encaran un riesgo de sufrir cáncer bucal 15 veces mayor que otras personas.

Desde la perspectiva del género, por décadas el cáncer oral ha sido un padecimiento que afectaba a 6 hombres por cada mujer. Ahora, dicha proporción es de 2 varones por una mujer. De nuevo, si bien no hay estudios publicados como para establecer conclusiones limitadas, es probable encontrar que cambios en el estilo de vida, principalmente el mayor número de fumadoras a través de las últimas décadas, provoquen dicho incremento. El cáncer oral ocurre con frecuencia dos veces mayor en la población de raza negra que en la blanca. Las estadísticas relativas a la supervivencia para la gente de raza negra a través de 5 años también son más desfavorables, ubicándose en 33% vs. 55% para las personas de raza blanca. Como en los ejemplos anteriores, es poco probable que lleguemos a encontrar una razón genética de esto. Las estadísticas publicadas no toman en cuenta factores socioeconómicos como los niveles de ingreso, la educación, la disponibilidad de un cuidado apropiado de la salud, así como un mayor consumo tanto de tabaco y alcohol por parte de los diferentes grupos étnicos.

La tasa de mortandad para el cáncer de la boca es más alta que la del cáncer cervicouterino, la enfermedad de Hodgkin, el cáncer cerebral, hepático, testicular, renal, de ovario o cutáneo (melanoma maligno). El problema es mucho mayor a nivel mundial, con más de 350,000 a 400,000 casos nuevos identificados cada 12 meses. La tasa de mortandad relacionada con este tipo de cáncer es muy alta dado que la enfermedad se diagnostica sistemáticamente tarde en su evolución. A menudo sólo es descubierta cuando el cáncer ya sufrió metástasis hacia otro sitio, más probablemente los ganglios linfáticos del cuello.

En esta fase de su identificación, el pronóstico es mucho peor que cuando se intercepta en una zona localizada. Además de la metástasis, en estas fases tardías, el tumor primario ya tuvo tiempo para invadir a profundidad las estructuras locales.

La detección clínica temprana del carcinoma bucal se condiciona a que el portador sea examinado a tiempo, verificando si el paciente ingiere bebidas alcohólicas, el tiempo que lleva en el vicio, cantidad, calidad y forma de la ingestión de la bebida, insistir en el hábito de fumar: tiempo, cantidad y forma. El alcohol potencia claramente el riesgo carcinógeno asociado con el tabaco. Se ha demostrado que existe una fuerte asociación entre el hábito de mascar tabaco y la carcinogénesis oral. Alrededor del 80 al 85 % de los pacientes con cáncer oral tienen una importante historia de alcohol y tabaco. La asociación de estos dos productos parece tener un efecto sinérgico, de manera que, en las personas que los consumen, el riesgo relativo de desarrollo de cáncer es muy elevado.

Otros factores de riesgo son:

Dietéticos: las deficiencias nutritivas, sobre todo en los alcohólicos. Hay datos epidemiológicos que sugieren que los carótenos de la dieta tienen un efecto protector y que existe una relación inversa entre el consumo de frutas y vegetales y la incidencia del cáncer de cabeza y cuello.
Higiene bucal deficiente.
Sepsis bucal.
Infecciones candidiásicas crónicas.
Traumatismos crónicos, sobre todo los provocados por las prótesis mal adaptadas y los dientes filosos.
Ingestión de comidas calientes y picantes.

Por otro lado están los factores físicos como la exposición a la radiación ultravioleta. Ésta es una causa de los cánceres de labio, así como otros de la piel. El cáncer labial es un cáncer bucal cuyas cifras han menguado en las últimas décadas. Es probable que esto sea consecuencia de una mayor conciencia sobre los efectos dañinos de exponerse prolongadamente a la luz solar, y del uso de los bloqueadores solares para protección. Otro elemento físico es la exposición a los rayos X. Las radiografías que se toman periódicamente durante los exámenes, y en el consultorio dental, son seguras. Sin embargo, es necesario recordar que la exposición a la radiación es acumulativa a través de la vida. Se estima que es una de las causas de diversos cánceres de la cabeza y el cuello.

Los factores biológicos incluyen a virus y hongos, que han sido encontrados en relación con los cánceres de la boca. Los virus papiloma humano [HPV], particularmente HPV16 y 18, han sido implicados en algunos cánceres orales. HPV es un virus ordinario, transmitido sexualmente, que infecta a poco más o menos 40 millones de estadounidenses. Hay aproximadamente 80 cepas de HPV, y se estima que la mayor parte son inocuas. Sin embargo, 1% de los infectados presenta la cepa HPV16, causa del cáncer cervicouterino, y que ahora se vincula con el cáncer oral también. Hay otros elementos de riesgo vinculados con los cánceres de la boca, pero falta mostrar en definitiva que participan en su producción. Tales factores incluyen al liquen plano, enfermedad inflamatoria de los tejidos blandos de la boca.

Posibles signos y síntomas

Uno de los peligros reales de esta clase de cáncer es que, en sus primeras etapas puede pasar inadvertido. En ocasiones es indoloro y, en términos de los cambios físicos, puede ser poco obvio. Sin embargo, las buenas nuevas son que su dentista o doctor pueden ver o palpar los primeros cambios del tejido, o el cáncer mismo, en tanto aún es muy pequeño o se encuentra en sus primeras fases. En ocasiones surge como una placa de tejido blanca o roja en la boca o como una pequeña úlcera indurada semejante a una afta bucal común.

Dado que son tantos los cambios benignos del tejido que en circunstancias normales ocurren en su boca, y situaciones tan simples como una mordedura en la parte interna del cachete pueden semejar el aspecto de un cambio peligroso del tejido, es importante que un profesional le revise toda úlcera o zona pigmentada en la boca que no cicatrice en 14 días. Otros síntomas son: una protuberancia o masa que pueda ser palpada en la boca o el cuello, dolor o dificultad para deglutir, hablar o masticar, cualquier masa similar a una verruga, enrojecimiento que dure un período largo o cualquier adormecimiento en la región bucofacial. Aparte de los labios, las zonas donde el cáncer oral aparece más a menudo son sobre la lengua y en el piso de la boca. Las personas que mastican tabaco pueden presentarlas en el surco entre el labio y el carrillo y el tejido blando (encía) que cubre a la mandíbula.

Otros sitios donde el cáncer oral aparece con frecuencia son la base de la lengua en la parte posterior de la boca y en los pilares de las amígdalas. Si el dentista o médico deciden que una zona es sospechosa, la única manera de saberlo con certeza es tomando una biopsia de la región. La biopsia no causa dolor, es económica y lleva poco tiempo obtener una. Es importante establecer un diagnóstico sólido tan pronto como sea posible. Puede ser que el dentista general o médico lo encaucen a usted con un especialista que lleve a cabo la biopsia. Esto no debe causar alarma, ya que es una parte normal del encauzamiento de pacientes que se da entre doctores de diferentes especialidades.

Las informaciones más recientes demuestran que mediante las simples técnicas existentes es posible el diagnóstico precoz del cáncer bucal, lográndose así su curación completa y definitiva.

Los tumores se pueden originar en cualquier tipo de tejidos de la boca o alrededor de la misma, incluyendo huesos, músculos y nervios. El que se forma en el revestimiento interno de la boca o en los tejidos superficiales se denomina carcinoma, el que afecta los tejidos más profundos es un sarcoma. Solo en raras ocasiones el cáncer bucal obedece a la propagación de un cáncer de otra parte del organismo.

El examen del PDCB a un sujeto que acude a la consulta de un servicio estomatológico en busca de atención dental debe comenzar desde el mismo instante en que se acomoda en el sillón dental.

Realizamos un interrogatorio a pacientes y familiares. Precisando tipo de síntomas haciendo énfasis en la secuencia y tiempo de aparición de los mismos.

Examen físico: para identificar cualquier alteración morfológica y según lo expuesto en el Programa de Detección del Cáncer Bucal. El examen se ha simplificado en siete pasos aprovechando al máximo la habilidad del examinador. En ellos se dirige el examen a zonas topográficas que tienen continuidad anatómica:

-Colóquese al paciente sentado frente al examinador y pídale que retire cualquier prótesis antes de comenzar el examen.

-Realizar una inspección general de la cara del paciente, donde se detalla cualquier alteración de su fisionomía.

Labio:

Comenzamos la exploración del labio desde la piel hasta la mucosa, desde una a otra comisura y la altura hasta el surco vestibular, el cual se explora conjuntamente con la encía vestibular o labial hasta la zona canina.

La palpación bimanual nos evidenciará cualquier signo de alteración en las glándulas salivales accesorias, la inserción de los frenillos y la consistencia normal de la encía y el labio.

Mucosa del carrillo:

Se comienza por el lado derecho, desde la comisura hasta el espacio retromolar, el cual se explora minuciosamente; también el resto del surco vestibular y la encía labial.

Deben recordarse las estructuras normales como la terminación del conducto de la parótida, la línea alba, las glándulas sebáceas ectópicas, las ocasionales manchas oscuras de origen étnico y las otras estructuras habituales de la zona; la maniobra se repite en el lado izquierdo. Cuando se note xerostomía o aumento de volumen de algunas de las glándulas salivales debe extraerse y evaluarse la calidad, cantidad y consistencia de la saliva. Para ordeñar la glándula parótida coloque un dedo en el área preauricular y mueva el dedo hacia delante siguiendo el camino del conducto.

Paladar:En este caso incluimos en un bloque de exploración el paladar duro, el paladar blando con la úvula y los pilares anteriores, así como la encía palatina. Debe recordarse la papila palatina, el rafe medio, las rugosidades palatinas, la desembocadura de los conductos de las glándulas mucosas accesorias y, ocasionalmente, el torus palatino.

Lengua móvil:

Explore la cara dorsal, bordes y vértice de la lengua. Compruebe la movilidad lingual ordenando al paciente que proyecte la lengua y la mueva en todas direcciones. Realice la palpación bidigital de la cara dorsal y bordes, en busca de nódulos o induraciones. Para ello puede tomar el vértice lingual con una gasa. En esta región pueden identificarse normalmente las papilas filiformes, fungiformes, valladas y foliáceas; glositis romboidal media y fisura y surcos linguales.

Suelo de la boca:

Con el auxilio de un depresor o espejo bucal, examine el suelo de la boca, la cara ventral de la lengua y la encía lingual. Para la inspección de estos sitios indique al paciente que coloque el vértice de la lengua en el paladar duro.

Para la palpación bidigital del piso de la boca el dedo índice de una mano se coloca debajo del mentón y el dedo de la otra mano palpa el piso anterior de la boca de cada lado.

Las formaciones anatómicas de estos sitios incluyen: la salida de los conductos de las glándulas salivales sublinguales y submandibulares, frenillo lingual, glándulas sublinguales prominentes, torus mandibular, línea oblicua interna y apófisis genis (línea de inserción de los músculos del suelo de la boca). En la cara ventral de la lengua pueden encontrarse las glándulas salivales accesorias.

La glándula submaxilar es ordeñada colocando un dedo en el triángulo submandibular del cuello con un movimiento hacia el mentón. La saliva proveniente de las glándulas submandibulares es drenada por el conducto de Wharton localizado detrás de los incisivos inferiores. Las glándulas salivales con funcionamiento normal producirán al menos una gota de saliva clara y acuosa.

Raíz o base de la lengua y bucofarínge:

Inspecciónese la raíz o base de la lengua y el resto de la bucofarínge, auxiliándose del espejo bucal o laríngeo, previamente calentado por encima de la temperatura corporal, mientras tira con una gasa del vértice lingual hacia delante y abajo. Con el dedo índice palpe la base de la lengua y el resto de la bucofarínge con un movimiento en U. Deben identificarse aquí las siguientes estructuras: amígdalas palatinas, linguales y faríngeas, vegetaciones linfoides de la base de la lengua y las valéculas.

Cuello:La inspección de la cara y el cuello permitirá detectar cambios de pigmentación o aumentos de volumen, asimetrías u otras alteraciones. Para la palpación comenzando por el lado izquierdo incline la cabeza del paciente hacia ese lado con ayuda de su mano izquierda, mientras que con la derecha se realiza la palpación, repita la maniobra en el lado derecho invirtiendo sus manos. Palpe atentamente las zonas de las cadenas ganglionares submandibular, yugular interna, cervical transversa y espinal accesoria y los grupos submentonianos, parotídeos, preauricular, retroauricular y occipital. Palpe las glándulas salivales parótidas, submandibulares y sublinguales y la articulación temporomandibular.

Para completar la exploración del cuello, sitúese por detrás del paciente y utilizando ambas manos realice la palpación de todo el cuello detectando las posibles diferencias entre las estructuras contralaterales. Aún en ausencia de síntomas, un nódulo cervical unilateral en un paciente de mediana edad es sospechoso de malignidad.

Recuerde que los signos de advertencia de cáncer bucal son una úlcera que no cicatriza, una lesión roja o blanca persistente, una lesión que sangra fácilmente, dificultad para masticar o tragar y dificultad para mover la lengua o la mandíbula. El dolor y la irritación pueden o no estar presentes en las lesiones incipientes. Las lesiones traumáticas desaparecen generalmente cuándo se suprime el agente etiológico. Las prótesis mal ajustadas son la causa más común de estas lesiones. Las lesiones que persistan después de dos semanas deben someterse a biopsia para confirmar su histología. Los pacientes con lesiones traumáticas sospechosas deben ser remitidos al especialista para su diagnóstico y tratamiento.

Si se observan manchas blancas que no se desprenden, zonas rojas que pueden o no doler, deformación o hinchazón -dolorosa o no- de alguna zona de la boca, heridas que no cicatrizan o inflamación de ganglios en el cuello, movilidad dentaria sin causa aparente, pérdida espontánea de una pieza dentaria, anestesia o parestesia en cualquier sector de la boca, los afectados deben consultar al odontólogo o bien al médico, teniendo en cuenta además que quienes han padecido algún tipo de cáncer oral están sujetos a un mayor riesgo de contraer otras formas de cáncer.

Distintos tipos de cáncer bucal

El cáncer de boca aparece con más frecuencia en los lados de la lengua, en el suelo de la boca y en la parte posterior del paladar. Asimismo suele observarse en el interior de las mejillas de las personas que mascan y aspiran tabaco. Esporádicamente puede cursar también en la boca un melanoma, es decir un tumor que habitualmente se desarrolla en la piel. Sus signos se manifiestan cuando alguna zona de la boca presenta un cambio de color reciente, parduzco u oscurecido.

El cáncer de lengua es invariablemente indoloro en su fase inicial y se detecta en un examen odontológico de rutina. Es típico que aparezca en los lados de la lengua y no encima de esta, con excepción de algún paciente afectado de sífilis no tratada. Ante la presencia de una zona enrojecida en los bordes de la lengua se debe acudir al profesional, dado que puede tratarse de una lesión precursora de cáncer.

Las mismas precauciones deben observarse con respecto al cáncer de suelo de boca, cuyas características son similares. En cuanto al cáncer del paladar blando, puede ser un carcinoma de células escamosas o un cáncer que comienza en las pequeñas glándulas salivales del paladar blando, tiene a menudo el aspecto de una úlcera y suele aparecer como una leve inflamación.

Cuando la mucosa bucal se irrita durante mucho tiempo se puede desarrollar una mancha blanca y plana que no se quita frotando, denominada leucoplasia. Normalmente es una forma de protección de la boca frente a otras heridas, pero en el proceso de formación de esta cubierta protectora, algunas células pueden transformarse en cancerosas. En contraste, una zona enrojecida de la boca, eritoplasia, aparece a consecuencia de un adelgazamiento de la mucosa bucal. La eritoplasia es una lesión que precede al cáncer de un modo más alarmante. Toda persona que descubra en su boca cualquier área de color rojo debe acudir al médico u odontólogo con premura.

Por último, una úlcera es una llaga que se forma en el revestimiento de la boca cuando se deteriora la capa de las células superiores, dejando ver el tejido subyacente. Las úlceras no cancerosas son invariablemente dolorosas, sin embargo una úlcera que no duela y dure más de diez días puede ser precancerosa o cancerosa y debe ser examinada por el profesional.

En las encías, en tanto, son frecuentes los tumores no cancerosos causados por irritación. Mientras que en los labios, con frecuencia en el inferior, pueden aparecer alteraciones de color rojo o blanco, o de ambos colores, que también deben ser examinados porque pueden ser cancerosas, aunque generalmente se las vincula a la exposición solar.

El cáncer de labio, como los de otras zonas de la boca, es a menudo duro al tacto, mientras que la mayoría de las tumefacciones no cancerosas se mueven con facilidad. Las anormalidades del labio superior, menos comunes que las del labio inferior, son más propensas a transformarse en cáncer y requieren atención médica. En cuanto a las glándulas salivales, el crecimiento inicial de los tumores puede ser doloroso o no, pero tienden a crecer rápidamente y son duros al tacto.

En la mandíbula, varias clases de quistes no cancerosos causan dolor e hinchazón. Suelen estar próximos a una muela de juicio que no puede desarrollarse, por impedírselo la propia mandíbula, y aunque no son malignos pueden destruir áreas considerables de la mandíbula a medida que se propagan.

Luego de establecer un diagnóstico definitivo y determinar las fases del cáncer, la terapéutica puede comenzar. En términos ideales, el tratamiento de los cánceres orales abarca un método multidisciplinario que incluye los esfuerzos de cirujanos, oncólogos de radiación, oncólogos de quimioterapia, dentistas, nutriólogos así como de especialistas en rehabilitación y restauración. Las modalidades reales del tratamiento curativo son, por lo general, la cirugía y la radiación, con incorporación de quimioterapia a fin de abatir las posibilidades de una micrometástasis distante en casos localizados, o para los pacientes con metástasis distantes confirmadas.

Antes de iniciar el tratamiento curativo, es probable que se tomen en cuenta otras necesidades de la salud bucal. El propósito es disminuir las probabilidades de que surjan las complicaciones posterapéuticas. En ocasiones se extraen los dientes con pronóstico desfavorable a partir de problemas periodontales, la caries, etcétera. Es importante evitar una intervención quirúrgica luego de la radioterapia dado que a veces provoca osteorradionecrosis, estado que puede surgir si el tejido dañado por la radiación expone el hueso subyacente. El hueso que pierde la capacidad para la exposición a la radiación, motiva una situación crónica y difícil de tratar.

También es probable que se lleve a cabo una profilaxis, o limpieza meticulosa.La etapa del desarrollo del cáncer determina el que un paciente se someta sólo a una intervención quirúrgica, a radiación y cirugía, o a la radiación, una intervención quirúrgica y la quimioterapia. Cada caso es individual.

Los pacientes atendidos en las primeras etapas del cáncer pueden sufrir poco en términos de la desfiguración posterior al tratamiento. Para aquéllos cuyo cáncer es interceptado en una fase tardía, los resultados de eliminar quirúrgicamente la enfermedad pueden exigir la reconstrucción de porciones de la boca o los rasgos faciales. En ocasiones se necesita un tratamiento auxiliar a fin de favorecer la fonética, la masticación de los alimentos, las dificultades relacionadas con la falta de función salival, así como la fabricación de prótesis dentales o faciales.

Conclusiones

Evitando el consumo excesivo de alcohol y el tabaco, así como la ingestión de comidas calientes y picantes, podemos prevenir la mayoría de los cánceres de boca, agregando una protección adecuada al tomar sol para evitar el cáncer de labios. La eficacia en el tratamiento de cáncer bucolabial depende en gran medida de su evolución. Es raro que el cáncer de boca se extienda a otros puntos del organismo, sin embargo tiende a invadir la cabeza y el cuello. Si se extirpan la totalidad del cáncer y tejidos circundantes, antes de que el cáncer se haya propagado hacia los ganglios linfáticos, la posibilidad de curación es alta. La cirugía para las formas de cáncer de boca puede ser desfigurante y psicológicamente traumática.

Un paciente con cáncer de boca o garganta puede recibir radioterapia y cirugía o tan solo la primera. La radioterapia destruye las glándulas salivales, dejando la boca seca, lo que puede acarrear caries y otros problemas dentales. Para esta clase de cánceres el beneficio terapéutico de la quimioterapia es limitado.En manos del personal de estomatología está la posibilidad de prevenir en gran medida la aparición de esta enfermedad, realizando al 100 % de los pacientes mayores de 15 años que acuden a nuestros servicios el examen del PDCB de forma minuciosa, además de enseñarles la realización del autoexamen de su cavidad bucal.