Enfermedad invasora por Haemophilus Influenzae antes y después de la campaña de vacunación en la población infantil de la Comunidad Valenciana (1996-2000)  (página 2)

SUJETOS Y MÉTODOS

Se ha diseñado un estudio descriptivo de todos los casos de enfermedad bacteriana invasora por Haemophilus influenzae en niños/as de 1 mes a 14 años de edad inclusive, atendidos entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2000 en los Servicios de Pediatría de los 18 hospitales públicos (con asistencia pediátrica) de la Comunidad Valenciana.

La información se ha obtenido de las historias clínicas (localizadas a través de los registros internos de los Servicios de Pediatría) de los niños que cumplían uno o más de los siguientes criterios de definición de caso:

1. Cuadro clínico infeccioso compatible con enfermedad bacteriana invasora (meningitis, septicemia, neumonía, pleuritis, celulitis, artritis, osteomielitis, bacteriemia, epiglotitis y peritonitis) y aislamiento de Haemophilus influenzae, en un lugar normalmente estéril (sangre, LCR, líquido pleural, derrame articular, aspirado de tejido celular subcutáneo, etc.).

2. Presencia de bacilos gram negativos polimórficos en líquido cefalorraquídeo (LCR) y/o detección de antígeno H. influenzae tipo b en LCR, sangre, orina en un paciente con signos clínico-analíticos característicos de enfermedad invasora y cultivos negativos para cualquier otro germen.

La información se recogió a través de la cumplimentación de un cuestionario en formato impreso y en formato informático (ACCES), diseñado para este estudio. Se recogieron en cada uno de los casos datos de filiación, edad, sexo, duración de la estancia en UCI y estancia total en el hospital, manifestaciones clínicas y datos analíticos al ingreso, otras manifestaciones de enfermedad invasora a lo largo de la evolución, tratamiento, aparición de complicaciones y secuelas, fallecimiento, antecedentes de problemas de salud, vacunación frente a Haemophilus influenzae (dato que se recoge de la historia clínica y/o de la cartilla de salud infantil del niño) y antibioterapia previa al ingreso.

Una vez cumplimentado el formulario, los datos se introdujeron en la base de datos (ACCES), procediéndose previamente a la codificación de algunas variables. Periódicamente se realizó un análisis de inconsistencias internas de los datos realizando, en su caso, las correcciones oportunas. Los datos se procesaron en una hoja de cálculo informatizada (EXCEL), para su posterior análisis estadístico y representación gráfica.

Se determinaron: 1) Las tasas de incidencia de la enfermedad por año, las cuales se calcularon a partir de los resultados obtenidos en la población menor de 15 años según el Padrón de 1996 (652.269 personas). 2) La frecuencia y distribución de la infección por edad, sexo, antecedentes de problemas de salud, presentación clínica (número de casos y porcentaje) y la evolución (secuelas y letalidad). 3) La estancia hospitalaria y en Unidad de Cuidados Intensivos (media y desviación típica). 4) La efectividad vacunal de los años 1998, 1999 y 2000 mediante la fórmula de Orestein 24:

EV = [(Tasa en NO vacunados – Tasa en vacunados)/Tasa en NO vacunados] ´ 100.

RESULTADOS

Durante los 5 años del estudio se registró un total de 36 casos de enfermedad invasora por H. influenzae, lo que representa una tasa anual promedio de 1,10 por 100.000 habitantes menores de 15 años de edad para el conjunto del periodo estudiado (3,56; 1,07; 0,30; 0,15 y 0,30 para 1996, 1997, 1998, 1999 y 2000 respectivamente). Se refleja un drástico descenso de la incidencia a partir de 1997 coincidiendo con la amplia vacunación de la población. La infección presenta un patrón estacional con máxima incidencia en invierno y primavera (figura 1).  

  La distribución por sexo fue de 20 casos en niños (55 %) y 16 en niñas (45 %), siendo la razón por sexos de 1,3. La distribución por edad queda reflejada en la tabla 1. Como se aprecia en ella el mayor número de casos se da antes de los 5 años de edad (94 % del total de casos) y especialmente antes de los 18 meses (53 % del total de casos). El número de casos disminuye a medida que aumenta la edad.

La presencia de condición médica predisponente y/o antecedentes de problemas de salud queda recogida en la tabla 2. Se documentó un total de 4 casos con enfermedad de base en el total del periodo de estudio, correspondientes todos ellos a los años 1996 y 1997, lo que representa un 11,1% de los niños con enfermedad invasora por Hib. Tres de ellos tenían menos de 2 años de edad y el otro 3 años y 4 meses.  

La presentación clínica de la enfermedad invasora por H. influenzae en la infancia se refleja en la tabla 3. La meningitis fue la presentación clínica más frecuente en el total de los 5 años del estudio (67%), seguida de la sepsis/bacteriemia (25%) y de la neumonía (8%). En el 28 % de los casos se presentó sólo con cuadro clínico de meningitis y en el 39 % de los casos con un cuadro conjunto de meningitis y sepsis/bacteriemia.  

 Los días de hospitalización y estancia en UCI se documentaron en 30 casos del total de 36 registrados durante los años del estudio. La media de días de hospitalización fue de 11,8 (DS 3,0). Precisaron ingreso en UCI un 50% de todos los hospitalizados por este microorganismo, con una estancia media de 3,6 (DS 0,8) de todos los casos en los que se conocía este dato (figura 2). No hubo diferencias estadísticamente significativas según el sexo en el número de días de hospitalización. No se incluye en esta valoración los niños/as fallecidos. La duración de la hospitalización según las manifestaciones clínicas queda reflejada en la tabla 4.

 Evolucionaron a la curación 33 niños (92% de los casos), un caso presentó secuelas (niño de 1 año y 2 meses no vacunado, ingresado en 1996 con clínica de meningitis y que presentó alteraciones en TAC) y 2 casos evolucionaron hacia la muerte por shock séptico, ocurridos ambos en el año 1996, lo que representa una letalidad del 5,6 % para los 5 años del estudio. Estos casos corresponden a una niña de 1 año y 5 meses de edad con manifestación clínica de sepsis/bacteriemia, con antecedentes de diabetes mellitus y malnutrición y en la que no consta que estuviera vacunada frente a este microorganismo; y un niño de 9 meses de edad no vacunado que presentaba clínica de meningitis y sepsis.

El número de casos de enfermedad invasora por Hib que habían recibido vacuna conjugada frente a este microorganismo puede verse en la tabla 5. Ninguno de los niños vacunados frente al Hib y que desarrollaron enfermedad invasora por este germen falleció.

En dos de los casos (niño de 3 años/5 meses y niño de 22 meses) se identificó, en análisis posteriores, que el H. influenzae causante del cuadro era «no tipable» y por tanto no prevenible por vacunación actualmente (tabla 5* y 5**). Hasta la fecha desconocemos las razones del comportamiento del tercer caso (tabla 5***).

La efectividad vacunal sobre la morbimortalidad del H. influenzae en la población menor de 15 años se calculó según la fórmula de Orestein (1985). En el primer año tras la inclusión de la vacuna conjugada en el calendario de vacunaciones (1998) se registraron 2 casos (1 en vacunado y 1 en no vacunado); la efectividad de la vacuna para el conjunto de la población en este grupo de edad fue del 75%. En el año 1999 no se registró ningún caso entre los vacunados, la efectividad de la vacuna en este año fue del 100%. En el año 2000, no nos es posible calcular la efectividad al no haberse presentado ningún caso en no vacunados.

DISCUSIÓN

Este estudio nos ha permitido obtener, simultáneamente con la valoración de la incidencia, las características clínicas más notables y la evolución epidemiológica de la enfermedad bacteriana invasora por H. influenzae en la población infantil de la Comunidad Valenciana entre los años 1996 y 2000. Además, hemos podido identificar dentro de los distintos grupos de edad, a aquellos niños/as que estaban en mayor riesgo de adquirir la infección y así acentuar y adecuar a ellos/as las intervenciones preventivas.

El periodo estudiado que comprende el año 1997 de la campaña de vacunación (anti-Haemophilus influenzae tipo b en menores de 5 años) así como el año anterior y los tres años posteriores a esta actuación nos ofrece una referencia objetiva de la evolución epidemiológica de la enfermedad bacteriana por este microorganismo, permitiéndonos, por último, disponer de datos de la efectividad de la intervención sobre la morbilidad y mortalidad por este germen durante los años 1998, 1999 y 2000.

Se han recogido todos los casos registrados en los Servicios de Pediatría de los hospitales públicos de la Comunidad Valenciana. Podemos suponer que los casos de pacientes con enfermedad invasora por este microorganismo no incluidos en el estudio por haber recibido asistencia extrahospitalaria o por ingreso en hospitales privados deben de ser muy pocos, basándonos en que el Sistema Nacional de Salud ofrece una asistencia de calidad, universal, pública y sin coste para el paciente; en la gravedad de estos procesos; en la obligatoriedad de la declaración de enfermedad de los casos por Haemophilus influenzae tipo b y en el escaso número de camas pediátricas privadas, especialmente de cuidados intensivos.

La epidemiología de la enfermedad invasora bacteriana en la infancia se ve fuertemente influida por la administración de vacunas eficaces en la población. La evolución de la incidencia ha variado a lo largo de los 5 años del estudio. La máxima incidencia (tasa de 3,56) se observa en el año 1996. Tras la campaña de vacunación masiva frente a Haemophilus influenzae tipo b en 1997 y la posterior incorporación de la vacuna conjugada anti-Hib al Calendario de Vacunación Sistemática de la Comunidad Valenciana, se produjo una disminución drástica de casos (tasa de 0,30) en el año 1998, situación que se mantiene en estos últimos años y que coincide con lo observado en otras Comunidades Autónomas25,26 y en otros países15,16, y 27-30.

La enfermedad invasora bacteriana por H. influenzae puede darse a cualquier edad, sin embargo las mayores tasas de ataque se dan en menores de 5 años, especialmente en los primeros 18 meses de vida, como se comprueba en nuestro estudio y en otros4,26 y 31-33.

Al igual que en otros estudios, también se ha relacionado el desarrollo de enfermedad invasora por H. influenzae con otros antecedentes médicos de problemas de salud, fundamentalmente los déficits inmunitarios y las enfermedades crónicas de base, como sucedió en el 11,1% de los pacientes con enfermedad invasora por este microorganismo. Todos estos casos se dieron en menores de 5 años, lo que concuerda con otros trabajos donde el 95% de las infecciones sistémicas por Hib, se producen en niños menores de 5 años26,33,34.

La presentación clínica más frecuente fue la meningitis (67%), seguida de la sepsis (25%) y la neumonía (8%). El estudio de la incidencia de enfermedad invasora por Haemophilus influenzae en España32 también constató la meningitis como la presentación clínica más frecuente (64% de los casos) y en lo mismo concuerdan otros autores15,25,34.

La estancia media hospitalaria de 11,8 días es similar a la descrita en otros estudios19,26. Un 50% de los hospitalizados precisaron ingreso en UCI, con una estancia media de 3,6 días.

Al alta presentaban secuelas un 2,8% del total de los niños/as a expensas de un cuadro clínico de meningitis, las secuelas documentadas se dan en menores de 2 años, lo que coincide con otros estudios. El número de secuelas que hemos encontrado fue inferior al esperado según otras publicaciones31,32, hecho atribuible a la disminución de la incidencia de esta infección en los últimos años.

Se ha observado una letalidad del 5,6%, destacándose que los casos de fallecimiento se producen en niños menores de 2 años y son anteriores a la aplicación rutinaria de la vacuna conjugada anti Hib en la población infantil. Esta cifra es menor a la encontrada por Otero31 que documentó una mortalidad global del 6,2%, mayor a la del estudio de Pachón et al de 199832, que halló una tasa de letalidad del 4,7% y concuerda con otros estudios más recientes26.

Es difícil poder valorar a partir de nuestros datos la efectividad clínica de la vacuna frente a H. influenzae tipo b durante los dos primeros años del estudio, ya que en muchas ocasiones no se recoge en la historia clínica el número y fecha exacta de la administración de las distintas dosis y por otra parte desconocemos con exactitud la cobertura vacunal de los años 1996 y 1997. Debido a que los pediatras en ocasiones venían recomendándola a los niños desde su comercialización en España, en 1995, un número desconocido de niños/as ya estaban inmunizados frente a este microorganismo al comienzo de la campaña de vacunación de 199718,23. Las coberturas vacunales de 3.ª dosis en el 1er año de vida frente al Hib alcanzadas en 1998, 1999 y 2000 fueron 80%, 92% y 93% respectivamente. La relación de la tasa de ataque de enfermedad invasora por H. influenzae en niños vacunados y no vacunados, nos ha permitido calcular la efectividad clínica de la vacuna conjugada durante los últimos años. La efectividad encontrada fue del 75% en 1998 y del 100% en 1999. En el año 2000 (donde aparece un caso sin confirmación de tipo) la efectividad vacunal no es valorable, al no registrarse ningún caso de enfermedad invasora por Hib en niños no vacunados. La drástica reducción de casos de enfermedad invasora por H. Influenzae, llegando casi a su eliminación, es atribuible a la alta eficacia de la vacuna, lo que observan también otros autores15,16,35. La enfermedad no sólo disminuye drásticamente en el grupo de vacunados sino también en los niños que no han recibido ninguna dosis de vacuna, al eliminar el estado de portador sano de Hib en nasofaringe, provocando una inmunidad de grupo36.

Sin embargo, es indicación de fallo vacunal la detección de 1 caso en 1996 y 1 caso en 1997 de enfermedad invasora por H. influenzae en niños que habían recibido un número adecuado de dosis para su edad y que permitió considerarles correctamente inmunizados; los estudios microbiológicos posteriores revelaron que correspondían a H. influenzae tipo no b. Desconocemos hasta el momento las razones del comportamiento del tercer caso detectado en el año 2000. La aparición de casos de H. influenzae tipo no b, observado también por otros autores16,26 justifica la necesidad de continuar vigilando la enfermedad invasora causada por este microorganismo.

Dado los excelentes resultados obtenidos con la incorporación al Calendario de Vacunaciones Sistemáticas de la Comunidad Valenciana de la vacuna conjugada contra H. influenzae en cuanto a morbimortalidad, sobre todo, en niños menores de 2 años y en niños con alguna enfermedad predisponente y/o antecedente de problema de salud, creemos conveniente seguir asegurando unas altas coberturas de esta vacuna en la población infantil.

AGRADECIMIENTOS

La realización de este estudio ha sido posible gracias a la dedicación y el esfuerzo realizado por el personal facultativo de los Servicios de Pediatría de los hospitales públicos de la Comunidad Valenciana y al apoyo prestado por la Dirección General de Salud Pública.

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Mercedes Goicoechea Sáez (1), Ana M.ª Fullana Montoro (1), Pilar Momparler Carrasco (1), M.ª Jesús Redondo Gallego (1), Juan Brines Solanes (2) y Francisco J. Bueno Cañigral (3). (1) Servicio de Salud Infantil y de la Mujer. Dirección General de Salud Pública. Conselleria de Sanidad. Comunidad Valenciana. (2) Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Valencia. (3) Concejalía de Sanidad y Consumo. Ayuntamiento de Valencia. Correspondencia: Mercedes Goicoechea Sáez. Pl. Poeta Eduardo Marquina n.º 4 pta 20.ª. 46014 Valencia.