El síndrome metabólico representa un grupo de factores de riesgo interconectados, de origen metabólico, que incrementan el riesgo cardiovascular, cuyo mecanismo fisiopatológico es la resistencia a la insulina con hiperinsulinismo compensador. El síndrome metabólico es un concepto clínico que se caracteriza por la asociación de diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial primaria, obesidad central, dislipidemia, hiperfibrinogenemia, microalbuminuria y aterosclerosis. Estas alteraciones se vinculan fi siopatológicamente con resistencia a la insulina.
Los criterios clínicos diagnósticos más ampliamente utilizados para defi nir el síndrome metabólico son los de la Organización Mundial de la Salud y los del Third Report of the National Colesterol Education and Treatment of High Blood Colesterol in Adults (NCEP-ATP III). Con base en la defi nición del ATP III, en Estados Unidos la prevalencia global del síndrome metabólico es de 24%, con diferencias según el grupo étnico estudiado.
En el estudio realizado en jóvenes con una edad media de 22 años e IMC 23.6, la restricción de sueño (4 h) se vinculó con reducción de las concentraciones de leptina, incremento de grelina y del hambre y apetito, sobre todo de alimentos con alto contenido de carbohidratos. En el año 2005 la revista Diabetes Care publicó los resultados de un trabajo que reportó el incremento en la incidencia de diabetes en hombres de 45 a 65 años que dormían menos de cinco horas al día (16%), con dificultad para iniciar el sueño y mantenerlo; fue mayor en pacientes con IMC = 30 kg/m2. En mujeres se asoció con duración del sueño más o menos menor de nueve horas. Los resultados fueron semejantes al estudio publicado en el 2006 que reportó un riesgo dos veces mayor de diabetes en hombres que dormían menos de cinco horas al día, y tres veces mayor con más de ocho horas de sueño. Actualmente nuestro país ocupa el nada honorable primer lugar en obesidad a nivel mundial, lo que hace pensar en el alto porcentaje de pacientes con síndrome metabólico que existen sin un adecuado control y tratamiento.
Desarrollo
Las alteraciones del sueño pueden jugar un papel importante en la fisiopatología de la diabetes. El sueño obligado o deuda experimentalmente inducida se ha asociado con aumento de la activación del eje suprarrenal hipotálamo-hipófisis, incremento de las concentraciones séricas de cortisol por la tarde y afectación de la tolerancia a la glucosa.
Existe una clara relación entre obesidad y estado proinflamatorio. La citocina proinflamatoria FNT alfa se sobreproduce en el adipocito y los tejidos musculares de los sujetos obesos; éste disminuye marcadamente la expresión del óxido nítrico sintetasa y la biogénesis mitocondrial en cultivos de células grasa y muscular. En humanos, las concentraciones de leptina rápidamente disminuyen o incrementan en respuesta a la escasez calórica o sobreingestión, respectivamente. Estos cambios en las concentraciones de leptina se han asociado con cambios recíprocos en el hambre.
La grelina, péptido producido predominantemente por el estómago, también tiene participación en la regulación del balance energético; sin embargo, en contraste con el efecto anorexigénico de la leptina, la grelina estimula el apetito. En el estudio realizado por Spiegel K y su grupo, en jóvenes con edad media de 22 años e IMC de 23.6, la restricción de sueño a cuatro horas se relacionó con reducción de las concentraciones de leptina (18%; p = 0.04), se observó incremento en las concentraciones de grelina ( 28%; p=0.04), del hambre ( 24%; p< 0.01) y del apetito (23%; p= 0.01), sobre todo para alimentos con alto contenido de carbohidratos (incremento 33 a 45%; p= 0.02).
En un estudio publicado en el año 2005 en la revista Diabetes Care se demostró incremento en la incidencia de diabetes en hombres de 45 a 65 años con duración corta del sueño, dificultad para iniciar el sueño (16%) y para mantenerlo (28%), duración corta del sueño (=5h) 16%, fue mayor en pacientes con IMC = 30 kg/m2, en mujeres se asoció con duración del sueño = 9 h.
Los resultados fueron semejantes al estudio publicado en el 2006 que reportó un riesgo dos veces mayor en horas de sueño (<5h) para el desarrollo de diabetes en hombres, y tres veces mayor en sueño (> 8h). El estado de resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo se han relacionado con mayor riesgo cardiovascular. En nuestro estudio se consideró como hiperinsulinismo a las concentraciones de insulina = 12.7 uU/mL (percentil 75).
La evaluación de la resistencia a la insulina mediante el método HOMA ha permitido establecer la prevalencia de este parámetro en amplios grupos de la población, porque mantiene una buena correlación con el método de la pinza euglucémica considerado el patrón de referencia para el estudio de la resistencia a la insulina.
Existen demostraciones del incremento de la prevalencia del síndrome metabólico en pacientes con cardiopatía isquémica, en quienes se reporta hiperinsulinismo en 37% y resistencia a la insulina en 47%. Juàrez-Reyes y cols., encontraron que en los residentes de dos instituciones de salud del Distrito Federal, la incidencia global del síndrome metabólico fue de 27.7, 39.3 y 15.6% en los expuestos y no expuestos, respectivamente, con una razón de momios de 3.51. Encuanto a obesidad e IMC= 27, la incidencia global fue de 40, 54.5 y 25% en el grupo expuesto y no expuesto, respectivamente, con una razón de momios de 3.86. Esto puede explicarse de acuerdo con lo publicado por Spiegel K, al aumentar el hambre y el apetito en relación con la duración corta del sueño (4h). Lo que coincide con los resultados publicados en la revista Diabetes Care en el 2005 en relación con la mayor incidencia de obesidad y síndrome metabólico en sujetos con duración del sueño menor de cinco horas. Se obtuvieron resultados semejantes en otro estudio publicado en el 2006 en pacientes de 45 a 65 años.
Se presentaron dos casos de síndrome metabólico con menos de ocho horas de sueño; uno en cada grupo, respectivamente. El residente expuesto a guardias ABC tiene alta incidencia de síndrome metabólico y obesidad, con riesgo de 2.5 y 2.8 mayor, respectivamente. La duración del sueño más o menos menor de cinco horas se asoció con síndrome metabólico con riesgo de 1.8 mayor en el grupo A; el grupo expuesto se vinculó con hiperinsulinemia, con un riesgo de 3.8. El inicio de actividad física, alimentación y otro esquema de guardias en los hospitales podría revertir este grupo de factores de riesgo cardiovascular implicados en el síndrome metabólico. (1).
La percepción de que el tejido adiposo no sólo constituye una célula de almacenamiento sino que además, tiene funciones endocrinas ha venido a fortalecer la hipótesis de que la grasa y, sobre todo, la grasa visceral juega un papel preponderante en la aparición de la resistencia a la insulina, y por ende en la génesis del síndrome metabólico. Yuji Matsuzawa y colaboradores investigaron las características biológicas del tejido adiposo a través del análisis del perfil de expresión genética de la grasa visceral y la grasa subcutánea, mediante bibliotecas de ADN complementario (cADN) en las cuales el ARN mensajero está ampliamente reflejado.
De aproximadamente 1000 clones independientes, 60% de los genes ya estaban identificados como genes humanos conocidos. El restante 40% de los genes eran nuevos, es decir, eran genes no identificados. Se determinó una alta frecuencia de genes que codificaban proteínas secretoras en el tejido adiposo, la mayor parte de ellas eran sustancias bioactivas, a las cuales se les dio la denominación de adipocitoquinas. Entre la amplia variedad de moléculas bioactivas que es capaz de secretar el adiposito se encuentran la leptina, el factor de necrosis tumoral a (TNF- a) y el activador inhibidor del plasminógeno tipo 1 (PAI-1).
La leptina y el TNF- a se han reconocido como sustancias bioactivas del tejido adiposo que controlan la función de otros órganos; sin embargo, el gen que mayormente se expresaba en el tejido adiposo era un gen nuevo y la molécula codificada por este gen era una proteína con una estructura homóloga al colágeno tipo VIII y X, y al factor C1q del complemento, a esta proteína se le dió el nombre de adiponectina, cuyo homólogo en el ratón es la ACRP30 y la AdipoQ.
Los adipositos grandes (inmaduros) se correlacionan mejor con la resistencia a la insulina, y esto se debe a que expresan principalmente las adipocitoquinas: resistina, TNF- a y angiotensina II. Sin embargo, el adipocito pequeño y maduro, presenta un perfil metabólico más favorable dado que expresa principalmente adiponectina. A su vez, la maduración adipocitaria viene dada por la acción de un regulador maestro denominado receptor activador del proliferador de peroxisoma (PPAR), específicamente el PPAR ?. Las acciones intracelulares de la insulina se desencadenan, en primer lugar, por la unión a su receptor, y en segundo lugar por la activación del sustrato del receptor de insulina (IRS). Para que la insulina pueda ejercer su acción fisiológica es necesario que se produzca la fosforilación de los residuos de tirosina de este complejo IRS. (2).
Desde los años (1985 – 1999) se ha venido asociando el sedentarismo de los niños, las horas frente al televisor y otras formas de videojuegos con el incremento en la obesidad en esta población y el aumento de factores de riesgo asociados a enfermedades crónico-metabólicas en otros países y últimamente también en México. La obesidad es uno de los factores de riesgo más importantes para desarrollar resistencia a la insulina, diabetes y enfermedad cardiovascular en la vida adulta.
Arandillas-García y cols., reportan una prevalencia de resistencia a la insulina de 33.3%, lo que concuerda con otros estudios realizados en población infantil en nuestro país, donde se menciona que la población infantil de la ciudad de San Luis Potosí, es más resistente que otros estados del centro de la república. Las niñas presentan valores más altos de IRI en comparación con los niños, lo que armoniza con los reportados en otros trabajos, donde se concluye que las niñas son intrínsecamente más resistentes a la insulina que los niños, por genes ligados al sexo.
Existe una asociación significativa de la presencia del síndrome metabólico y distintas variables como las horas frente al televisor, esto se ha reportado también en un estudio realizado en niños y adolescentes europeos, que presentaron mayor prevalencia de obesidad, conforme pasaban más tiempo frente al televisor. La presencia de antecedentes heredo- familiares de DM2 e HTA, así como con IRI, y la presencia de sobrepeso y obesidad, en México, se consideran factores de riesgo para desarrollar enfermedades metabólicas como diabetes mellitus tipo 2 y están presentes desde edades tempranas. La determinación de los valores de RM nos sirve para observar que el síndrome metabólico está presente 3.38 más veces en niños que ven la televisión 7 horas diarias, comparado con niños que no ven la televisión. Debido a que la prevalencia e incidencia de obesidad y diabetes es cada vez más frecuente y se presenta a edades más tempranas. Las horas frente al televisor es una causa de la presencia de síndrome metabólico (3).
La medición de la circunferencia de cintura y el índice circunferencia de cintura/estatura debe ser utilizada para detectar oportunamente la presencia de algunos marcadores de riesgo de síndrome metabólico en niños escolares, incluyendo la presión arterial elevada y dislipidemias. En escolares con obesidad, la circunferencia de cintura parece ser la medición más relevante para detectar la hipertensión arterial. (4).
Personas de mediana edad con síndrome metabólico tienen un riesgo elevado de eventos cardiovasculares, sin tener en cuenta el estado de índice de masa corporal. Es más, sobrepeso y obesidad en ausencia de síndrome metabólico o resistencia a la insulina también pone a los individuos a un riesgo más alto para eventos cardiovasculares mayores, así como para la muerte total, comparado con los hombres con peso normal sin alteraciones metabólicas. (5).
El síndrome metabólico y diabetes están asociados con un elevado riesgo de ateroesclerosis subclínica y significante calcificación de la arteria coronaria, independientemente de edad, sexo, y factores de riesgo convencionales. Además, la presencia del síndrome metabólico o diabetes con una escala de riesgo de Framingham aumentada tiene valor elevado por encima de la escala de riesgo de Framingham, diabetes mellitus, o el síndrome metabólico, prediciendo calcificación de la arteria coronaria significante. (6).
Pacientes con síndrome metabólico y oclusión de un vaso coronario del pericardio tienen mayor riesgo de daño a coronarias colaterales que aquellos sin síndrome metabólico. Esta observación puede explicar el riesgo más alto y bien documentado de eventos cardíacos en los pacientes con síndrome metabólico El nivel biológico de mediadores como inhibidor-1 del plasminógeno activador (PAI-1) o adiponectina pueden ser blancos razonables para estimular la circulación colateral coronaria. (7).
Conclusiones
El síndrome metabólico y la resistencia a la insulina están presentes en la población mexicana desde edades tempranas, debido al cambio en el estilo de vida, el sedentarismo ha aumentado en la población infantil y adolescente del país, siendo alarmante; la prevención debe hacerse a partir de algún parámetro alterado del síndrome metabólico que esté presente en estas edades tempranas y proponemos continuar estudios usando el diagnóstico de prediabetes en estado postprandial (después de la carga oral de 75 g de glucosa) para corroborar estos resultados ya que aparentemente una sola muestra de glucosa en ayunas no es indicador de riesgo. Las alteraciones del sueño pueden jugar un papel importante en la fisiopatología de la diabetes. El tejido adiposo no sólo constituye una célula de almacenamiento sino que además, tiene funciones endocrinas, la grasa visceral juega un papel preponderante en la aparición de la resistencia a la insulina, y por ende en la génesis del síndrome metabólico. el sedentarismo de los niños, las horas frente al televisor y otras formas de videojuegos con el incremento en la obesidad en esta población y el aumento de factores de riesgo asociados a enfermedades crónico-metabólicas.
Existe una asociación significativa de la presencia del síndrome metabólico y distintas variables como las horas frente al televisor. Es necesario que se establezcan puntos de corte para niños mexicanos con peso normal, sobrepeso y obesidad, para detectar oportunamente la presencia de algunos marcadores de riesgo de síndrome metabólico y ofrecer estrategias de tratamiento oportuno. Personas de mediana edad con síndrome metabólico tienen un riesgo elevado de eventos cardiovasculares.
El síndrome metabólico y diabetes están asociados con un elevado riesgo de ateroesclerosis subclínica y calcificación de la arteria coronaria. Pacientes con síndrome metabólico y oclusión de un vaso coronario del pericardio tienen mayor riesgo de daño a coronarias colaterales que aquellos sin síndrome metabólico. En la rotación por el servicio de endocrinología observé que un número importante de pacientes portadores de síndrome metabólico sin que les ocasione mayor preocupación, a pesar de el alto riesgo a su salud que esto implica; se deben establecer medidas preventivas para retrasar las futuras complicaciones en todo paciente, de cualquier edad con factores de riesgo para desarrollar síndrome metabólico.
Bibliografía
1. Juárez-Reyes E., Jiménez-Saab N., Lozano-Nuevo J., Fernández-Aguilar M. Relación entre horas de sueño y síndrome metabólico. Med Int Mex. 2009; 25(1): 9-16.
2. Lima-MM., Rosa-JF., Marín A. Sìndrome Metabólico y adiponectina. INFORMED. 2008; 10(4): 195-201.
3. Aradillas-García C., De la Cruz-Mendoza E., Torres-Ruvalcaba B., Montreal-Escalante E., Torres-Rodríguez L., Goldaracena-Azuara M. El impacto de la televisión sobre la prevalencia del síndrome metabólico en población infantil de San Luis Potosí. Bioquimia FMU UASLP. 2008; 33(1): 10-18.
4. Balas-Nakash M. y cols. Estudio piloto para la identificación de indicadores antropométricos asociados a marcadores de riesgo de síndrome metabólico en escolares mexicanos. Bol Med Hosp. Infant Mex. 2008; 65: 100-109.
5. Ã"rnlöv J., Ingellson E., Sundströn J., Lind L. Impacto f Body Mass Index and the Metabolic Síndrome on the Risk of Cardiovascular Disease and Death in Middle-Aged Men. Circulation. 2010; 121: 230-236.
6. Ibebuogu U et al. Measures of Coronary Artery Calcification and Association UIT the Metabolic Síndrome and Diabetes. JCMS. 2009; 4: 6-11.
7. Bouquet F. et al. Metabolic syndrome and collateral vessel formation in patients with documented occluded coronary arteries: association with hyperglycaemia, insulin-resistance, adiponectin and plasminogen activator inhibitor-1. Eur heart Jour. 2009; 30: 840-849.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente segundo año medicina familiar
ENERO 2010
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN VERACRUZ SUR
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ORIZABA
DR. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ
SALUD EN EL TRABAJO
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