Hemorragias uterinas disfuncionales de causa orgánica
El sangrado genital anormal se presenta en mujeres de todas las edades. Se deben incluir en el diagnóstico diferencial situaciones como complicaciones del embarazo, sangrado uterino disfuncional, algunos padecimientos del aparato genital, diátesis hemorrágicas y enfermedades sistémicas. El tratamiento habitualmente es médico y debe ser apropiado para la etapa reproductiva de la paciente. El sangrado en niñas frecuentemente resulta de infecciones, de la presencia de cuerpos extraños, trauma o prolapso uretral. Causas raras son el sarcoma o carcinomas genitales. En adolescentes y mujeres en edad reproductiva se debe habitualmente a trastornos ovulatorios, embarazo o condiciones uterinas benignas. Las mujeres posmenopáusicas probablemente sangren por estímulo anormal del estrógeno en el endometrio o por un proceso maligno. Ocasionalmente, enfermedades sistémicas o diátesis hemorrágicas producen sangrado anormal genital.
SANGRADO EN LA NIÑEZ
El sangrado vaginal en la adolescente puede o no tener importancia clínica, pero en la niña siempre es importante. La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en la niñez. El epitelio vaginal es muy susceptible a la infección por su poco espesor. Como regla, existe escurrimiento vaginal, pero en los casos más agudos puede haber erosión de la mucosa y producirse sangrado. Los cuerpos extraños en la vagina producen una descarga maloliente y sanguinolenta. Los traumatismos genitales pueden ser accidentales, autoinflingidos o como resultado de abuso sexual. Los desgarros del himen producen por lo general poco sangrado pero son indicativos de que ha existido penetración. Las laceraciones traumáticas de la vagina pueden asociarse con penetración peritoneal que requiere más estudio y los tumores genitales en este grupo de edad habitualmente producen sangrado. Algunos cambios endocrinos pueden producir sangrado en niñas como ocurre, por ejemplo, en la pubertad precoz, la ingesta de estrógeno y quistes ováricos productores de estrógenos.
SANGRADO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS
Cuando no se produce embarazo, el cuerpo lúteo involuciona y decae la concentración de estrógenos y progesterona. El endometrio responde al descenso de hormonas ováricas con una cascada de eventos que involucran una disminución de riego sanguíneo, vasoespasmo y hemorragia a través del epitelio y decidua. El endometrio en su capa funcional sufre cambios líticos y es eliminado el epitelio superficial, produciéndose la menstruación. Ocurre el sangrado anovulatorio o disfuncional cuando se altera el patrón de producción cíclico normal de hormonas ováricas. En adolescentes, la causa más frecuente de sangrado genital anormal es la anovulación; bajo esta condición se producen estrógenos (estradiol y estrona) los cuales no van acompañados por los picos cíclicos de hormona luteinizante y secreción de progesterona por el cuerpo amarillo: los estrógenos estimulan al endometrio a proliferar. (figura 1).
En ausencia del efecto antiproliferativo y de maduración de la progesterona, el estrógeno puede producir dos patrones de sangrado. El sangrado por supresión ocurre cuando disminuye el estímulo del endometrio proliferativo por el estrógeno y aparece después de la ooforectomía bilateral, la suspensión de tratamiento hormonal previamente administrado o cualquier otra terapia que disminuya el estrógeno en la mujer con endometrio proliferativo; este tipo de sangrado es usualmente autolimitado y no se repite si el nivel de estrógeno permanece bajo. Otro patrón es el sangrado transhormonal que se presenta con un estímulo sostenido acíclico del endometrio; si la producción de estrógeno es baja, aparece frecuentemente como sangrado vaginal escaso. La mujer en quien se producen grandes cantidades de estrógenos como sucede en la obesa, puede tener episodios de amenorrea seguida por una hemorragia abundante; el endometrio prolifera más allá de la capacidad del estrógeno de mantener su integridad. Aparecen la necrosis focal y el sangrado pero no la vasoconstricción y el taponamiento plaquetario de las arteriolas; como resultado, el sangrado continúa hasta que se lleva a cabo reparación endometrial por una dosis mayor de estrógeno. (figura 2).
Aproximadamente un 30% de las mujeres con miomatosis uterina tienen sangrado uterino anormal. Los miomas intramurales y subserosos distorsionan el útero y producen crecimiento, pero por lo general no producen sangrado anormal. Los submucosos, sin embargo, alteran la vasculatura endometrial y producen hemorragia. Los pólipos cervicales se desarrollan en un pedículo vascular y prolapsan hacia la cavidad endometrial. El carcinoma del cuerpo uterino es la tumoración genital que con mayor frecuencia produce sangrado. La edad promedio son los 61 años. Los factores de riesgo son la menopausia tardía, nuliparidad, obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus. El carcinoma del cérvix produce sangrado anormal cuando es invasor. El carcinoma vulvar y vaginal son causas raras.
EVALUACIÓN DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL
En la evaluación del sangrado anormal hay que tratar siempre de encontrar una causa. Se aplican medidas especiales para este propósito en niñas, adolescentes y adultas; asimismo, el diagnóstico requiere un examen clínico detallado, aunque en la niña puede ser más difícil y exigir pericia, paciencia y amabilidad. Se puede lograr una adecuada exposición del periné con la posición "en rana" y también es útil la posición con flexión de las rodillas sobre el pecho. Sin embargo, si se decide examen de la vagina podría ser necesaria la exploración bajo sedación. La vaginoscopía permite el examen con instrumentos de pequeño diámetro, y si se sospecha una lesión peritoneal, está indicada la laparoscopía o la laparotomía.
En la adolescente y la adulta, la historia clínica debe incluir detalles acerca de los periodos menstruales y la vida reproductiva. Se obtendrá información acerca de prácticas anticonceptivas y en las mujeres climatéricas se investigarán factores de riesgo para carcinoma; se deberá obtener una biopsia del endometrio en estas pacientes. La histeroscopía es un método también apropiado para el diagnóstico de muchos problemas que ocasionan sangrado. Con ultrasonografía (sobre todo por vía vaginal) se puede medir el grosor endometrial que deberá ser menor de 5 mm en la mujer posmenopáusica.
La evaluación por el laboratorio deberá incluir pruebas para excluir enfermedades sistémicas o embarazo. El primer paso será excluir éste último, lo cual siempre deberá hacerse en la mujer en edad reproductiva. Los niveles de hemoglobina y hematocrito son estudios imprescindibles así como de la cuenta plaquetaria y el tiempo de sangrado pudieran indicar una diátesis hemorrágica. (figura 3).
TRATAMIENTO DEL SANGRADO GENITAL ANORMAL
El manejo óptimo del sangrado anormal depende de su causa y de la etapa reproductora de la mujer. Si se detecta vaginitis en una niña, deberán hacerse un estudio en fresco o cultivo para identificación de microorganismos y estudios de sensibilidad. Los antibióticos de amplio espectro como la ampicilina funcionarán en la mayoría de los casos; las cremas de estrógenos promueven la reparación y el engrosamiento de la mucosa y las de hidrocortisona disminuyen el prurito; los cuerpos extraños serán extraídos.
El sangrado disfuncional es un diagnóstico por exclusión, El tratamiento de esta entidad deberá ser la corrección de la anemia, detener el sangrado agudo y revertir los efectos de los estrógenos sin oposición con un progestágeno. Si el sangrado es intenso, con hipotensión ortostática y anemia, requerirá hospitalización. Un manejo adecuado puede ser la administración en casos no graves de un preparado anticonceptivo que tenga al menos 0.03 mg de etinilestradiol, administrado cada 6 horas. Si el sangrado persiste o es abundante se deberá hacer un legrado uterino hemostático. De manera excepcional, cuando la terapia hormonal y el legrado no logran cohibir la hemorragia, será necesaria una histerectomía. La anemia se corregirá según su gravedad con transfusión o suplementos de hierro.
Cuando no es grave y no existe anemia, se puede administrar un progestágeno para madurar al endometrio. El mínimo de tiempo requerido será de 6 días y el máximo de maduración se logra a los 12 días.
CAPITULO III
Sangrado vaginal entre períodos
Es un sangrado del útero que se presenta entre los períodos menstruales.
CONSIDERACIONES GENERALES
El flujo menstrual normal dura unos cuatro días, ocasiona una pérdida de sangre total de 30 a 80 ml (aproximadamente de 2 a 8 cucharadas) y normalmente se presenta cada 28 días (más o menos 7 días).
El sangrado vaginal que ocurre entre períodos o después de la menopausia algunas veces puede deberse a un cáncer o precáncer y debe ser evaluado oportunamente. El riesgo de cáncer se incrementa con la edad.
Verifique que el sangrado provenga de la vagina y no del recto o en la orina. Insertar un tampón en la vagina confirmará si la fuente del sangrado es la vagina, el cuello uterino o el útero.
Un examen exhaustivo por parte del médico con frecuencia es la mejor manera de detectar la fuente del sangrado. Este examen se puede realizar incluso mientras se está presentando el sangrado; por lo tanto, no se demore para hacerse un examen sólo por que esté sangrado actualmente.
CAUSAS COMUNES
Cáncer del cuello uterino, del útero o, muy rara vez, de las trompas de Falopio
Biopsia u otros procedimientos en el cuello uterino o el endometrio
Cambios en los niveles hormonales
Lesión o enfermedad en la abertura vaginal (causada por relaciones sexuales, infección, pólipo, verrugas genitales, úlcera o venas varicosas)
Uso de DIU (puede causar manchado ocasional)
Embarazo ectópico
Aborto espontáneo
Otras complicaciones del embarazo
Fibroides o pólipos uterinos
Resequedad vaginal debido a la falta de estrógenos después de la menopausia
Estrés
Inicio o suspensión de estrógenos o de píldoras anticonceptivas
Tiroides hipoactiva (función tiroidea baja)
Uso de diluyentes de la sangre (anticoagulantes)
CUIDADOS EN EL HOGAR
Si el sangrado es muy abundante, consulte con el médico de inmediato.
Manténgase al tanto del número de toallas o de tampones utilizados en determinado tiempo con el fin de determinar la cantidad de sangrado. La pérdida de sangre uterina se puede determinar manteniéndose al tanto de la frecuencia de empapado de la toalla o del tampón y de la frecuencia necesaria para cambiarlos.
En la medida de lo posible, se debe evitar la ácido acetilsalicílico (aspirin), debido a que puede prolongar el sangrado.
SANGRADO VAGINAL EN EL EMBARAZO
Es cualquier tipo de sangrado vaginal durante la época del embarazo.
Este fenómeno se presenta aproximadamente en la 3ª parte de las embarazadas durante el primer trimestre del embarazo y este número disminuye a un 10% en el ultimo trimestre.
A pesar de que el sangrado es preocupante, puede o no ser una complicación seria. El momento del embarazo en el que se produce el sangrado, la cantidad y la presencia o ausencia de dolor pueden variar según la causa.
SÍNTOMAS
La embarazada puede presentar sangrado vaginal o simplemente manchado con o sin cólicos, dolor de espalda o dolores de parto. El sangrado puede ir desde un manchado escaso, color marrón o café oscuro a abundante y con coágulos de color rojo brillante.
CAUSAS
Las causas pueden variar según la edad y las características específicas del síntoma, tales como cantidad, duración, factores agravantes, factores de alivio y molestias asociadas .
Según el momento de aparición, podemos dividir las causas que provocan hemorragia en tres etapas, en el primer trimestre del embarazo, en el segundo y en el tercero. A continuación explicamos cada una de estas etapas.
Causas comunes en el primer trimestre del embarazo:
Cambios hormonales . Los cambios hormonales del momento en el que deberías estar menstruando, pueden también provocar pequeñas pérdidas por la vagina, a veces similares a la hemorragia menstrual.
Implantación del embarazo en el útero . Usted puede presentar un sangrado o manchado muy ligero en el momento de la implantación del óvulo fecundado en el útero. Esto sucede posiblemente en el día 11 ó 12 después de la fertilización (más o menos cuando usted se da cuenta de que no llegó la menstruación) y no se sabe la causa exacta. El sangrado es muy ligero y dura solamente un día o dos. No todas las embarazadas presentan este tipo de sangrado.
Hematomas retrocoriales. Son pequeños lagos sanguíneos entre la superficie del útero y el tejido de la placenta, denominados hematomas retrocoriales, también pueden ser causa de hemorragia, en general sin acompañarse de dolores abdominales. En la mayoría de los casos se reabsorben y desaparecen espontáneamente.
Factores indeterminados que no causan daño ni a la madre ni al bebé.
Este tipo de sangrados generalmente son de poca cantidad y no tienen repercusión.
Otras causas
Infecciones : El sangrado también puede ser causado por una infección vaginal (como puede ser una infección por hongos o bacterias) o una enfermedad de transmisión sexual (como una tricomoniasis, gonorrea, clam y dia o herpes) que pueden irritar o inflamar el cuello del útero lo que lo hace susceptible a que sangre después de las relaciones sexuales o de una exploración ginecológica. El cuello uterino también sangra cuando hay un pólipo cervical (tumor benigno).
Aborto espontáneo . El sangrado puede ser un signo temprano de aborto o de un embarazo ectópico, sobre todo si viene acompañado de dolor abdominal y cólico . Cerca de un 25% de las embarazadas presentan este sangrado temprano y la mitad de ellas aborta. Pero si usted tiene un ultrasonido que muestra el corazón latiendo del bebé (entre las 7 y las 11 semanas), sus probabilidades de continuar el embarazo y de llevarlo a término son más del 90%.
El embarazo ectópico (el huevo se implanta en la trompa de Falopio o fuera del útero y no en el útero), también puede generar un sangrado vaginal, pero en este tipo de embarazos hay dolor tipo cólico constante, puede haber mareos y desmayos y a veces dolores referidos a la zona del hombro y es necesario acudir al médico de inmediato para prevenir la ruptura de la trompa.
El embarazo llamado Molar o Mola hidatiforme . En este caso, el embrión es reemplazado por una degeneración anormal de la placenta, de crecimiento rápido que ocupa todo el interior del útero.
Deficiencia en la producción de progesterona . Esta hormona es la que sostiene el embarazo y su falta puede provocar un aborto o sangrado durante el primer trimestre.
Causa desconocida .
Todo episodio de sangrado vaginal en cualquier momento del embarazo se debe notificar siempre al médico.
CAUSAS COMUNES DEL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO:
El sangrado que se presenta a la mitad o al final del embarazo puede ser causado por:
Traumatismos en el cuello del útero: En este período, la mayoría de las veces es debido a un traumatismo provocado en el cuello uterino, que está muy congestivo debido a su mayor irrigación sanguínea y muchas veces inflamado por la presencia de gérmenes vaginales. En especial después de una relación sexual puede aparecer una pequeña hemorragia que desaparece espontáneamente. Por la misma razón, después de un examen ginecológico, puede haber escasa hemorragia genital.
Enfermedades vaginales o en el cuello de la matriz La embarazada puede infectarse en cualquier momento del embarazo.
Placenta previa o de inserción baja: cuando esta se ha implantado muy abajo ocluyendo parcial o totalmente el cuello del útero. El síntoma más común es el sangrado vaginal. Por lo general tiene la característica de repetirse en el transcurso del embarazo.
Abruptio placentae : desprendimiento total o parcial de la placenta. La cantidad de sangre depende de cuánta placenta se ha desprendido.
Es una grave complicación del embarazo y puede ser fatal para el bebé. Se caracteriza por fuertes dolores abdominales acompañado de hemorragia vaginal oscura en cantidad variada. Se debe a que un sector de la placenta se desprende de su sitio de inserción normal en el útero. La cantidad de sangre depende de cuánta placenta se ha desprendido.
Se asocia frecuentemente a hipertensión arterial previa o generada por el embarazo.
Parto pretérmino o prematuro : parto que se presenta entre las semanas 20 y 37 de embarazo. El sangrado viene acompañado casi siempre de contracciones.
El trabajo de parto temprano a veces está acompañado por un sangrado menor.
Los sangrados en la 2ª mitad del embarazo pueden ser graves para la madre e incluso ocasionar la muerte del bebé por lo que se debe avisar de inmediato a su médico y acudir al servicio de emergencia.
Sangrado vaginal del tercer trimestre del embarazo
En esta etapa las causas son muy similares a las del segundo trimestre. A ellas pueden agregarse las siguientes:
Expulsión del tapón mucoso . La expulsión del tapón mucoso, que a veces precede al trabajo de parto puede producir hemorragia vaginal.
Dilatación del cuello uterino. La dilatación del cuello uterino durante el trabajo de parto que siempre está asociada a contracciones uterinas puede producir hemorragia vaginal.
DIAGNÓSTICO
El médico le hará preguntas muy específicas durante la visita. Trate de ser lo más precisa posible, debido a que diversos tipos de sangrado pueden indicar complicaciones diferentes, el médico dará el tratamiento de acuerdo con el diagnóstico.
TRATAMIENTO
Cualquier sangrado debe ser evaluado por el médico. Si hay amenaza de aborto, siga estrictamente las órdenes del médico. No todos los sangrados vaginales requieren tratamiento
El sangrado a comienzos del embarazo simplemente necesita reposo en cama para estabilizar el embarazo. Es posible que el médico también le aconseje tomarse unos días libres del trabajo, no estar de pie por mucho tiempo y abstenerse de tener relaciones sexuales.
Si hay aborto, podría seguir sangrando durante 10 días. Evite el uso de tampones al menos 1 mes después del aborto y espere cuando menos 4 ó 6 ciclos menstruales antes de volver a embarazarse.
Para un sangrado vaginal causado por placenta previa, el médico la hospitalizará inmediatamente y si el sangrado persiste y el bebé ya es viable, se recomienda una cesárea.
Si el sangrado es causado por un embarazo ectópico, será necesario una cirugía que extraiga el embrión mal implantado y que controle el sangrado interno para así evitar complicaciones que se podrían presentar como la peritonitis.
La infección vaginal o del cuello del útero se trata con antibióticos que sean seguros para el bebé en desarrollo .
Se recomienda no consumir ningún tipo de medicamentos sin previa autorización médica, evitar las relaciones sexuales hasta que se conozcan las causas e ingerir sólo líquidos si el sangrado y los cólicos son severos.
Comúnmente, el descanso en cama es suficiente para estabilizar el embarazo. Si el sangrado es fuerte, es posible que la hospitalicen para observarla más cercanamente y le administren medicamentos para el dolor.
PREVENCIÓN
El cuidado prenatal ayudará a descubrir los posibles riesgos que podría haber en el embarazo.
Sigue una estricta rutina de control médico durante todo el embarazo.
Evita golpes directos al abdomen
Toma una dieta balanceada, rica en folatos (ver la información sobre acido fólico), puede prevenir abortos causados por problemas genéticos.
Evita el cigarro desde antes de embarazarse, las drogas y cualquier tipo de trauma, puede evitar el desprendimiento de placenta.
Practicar sexo seguro puede ayudar a prevenir las enfermedades de transmisión sexual, estas son una causa común de embarazo ectópico.
Cuando viajes en automóvil usa siempre el cinturón de seguridad pero evita ponerlo de manera que oprima tu abdomen.
Si padeces alguna enfermedad crónica, acude al médico para controlarla antes de que te embaraces
HEMORRAGIA VAGINAL DESPUÉS DE LA MENOPAUSIA
Los sangrados vaginales que se presentan luego de seis meses o más de haber llegado la menopausia, deberán investigarse. Existen múltiples causas que pueden ocasionarlas, por lo que deberá buscarse el manejo por un especialista en ginecología.
OTROS NOMBRES
Hemorragia Uterina Anormal; Sangrado Uterino Anormal; Hemorragia Vaginal Posmenopáusica.¿El sangrado vaginal después de la menopausia es indicativo de alguna enfermedad?
Algunas de las causas más comunes del sangrado vaginal después de la menopausia son:
Endometrio atrófico
Proliferación del endometrio
Cáncer de endometrio
Cáncer de cérvix
Administración de tratamientos a base de estrógenos (con o sin progestágenos)
Existen otras causas que menos comúnmente ocasionan sangrado vaginal después de la menopausia:
Vaginitis atrófica
Traumatismos
Pólipos endometriales
Úlceras
Prolapso uterino
Enfermedades de la sangre
Por lo general, la paciente presenta la hemorragia sin dolor, aunque puede presentarlo cuando el cérvix (cuello de la matriz) está muy cerrado, cuando la hemorragia es intensa y rápida o cuando existe alguna infección, torsión o tumor. La duración del sangrado puede variar de días a meses.
¿Cómo se diagnostica el origen del sangrado vaginal después de la menopausia?Su ginecólogo hará una valoración completa que incluya un interrogatorio detallado y una exploración minuciosa del abdomen, pelvis y genitales. Se realizarán estudios, entre ellos un ultrasonido transvaginal para medir las características del endometrio.Cuando el endometrio se encuentra engrosado, deberán efectuarse más estudios, que pueden incluir biopsia de endometrio, o dilatación y legrado con histeroscopía.¿Quién es el especialista más indicado para tratar el sangrado vaginal después de la menopausia?
El ginecólogo especialista cuenta con los elementos necesarios para realizar una valoración completa desde la primera consulta de la paciente con sangrado vaginal. Pudiendo realizar en muchos de los casos diagnósticos oportunos para indicar un tratamiento.
Las pacientes con sangrados intensos y rápidos, o que presenten confusión o desorientación, palidez, sudoración, requerirán de atención inmediata en un servicio de urgencias y hospitalización para su tratamiento y estudio.La biopsia de endometrio o la dilatación y legrado podrán ser curativas en muchos de los casos. Algunas pacientes requerirán de tratamientos específicos con hormonales orales.
Los casos de cáncer de endometrio o de cuello uterino requerirán de histerectomía (cirugía para retirar la matriz) y manejo por un servicio de oncología con terapias específicas.
Conclusión
El sangrado genital anormal se presenta en mujeres de todas las edades. Se deben incluir en el diagnóstico diferencial situaciones como complicaciones del embarazo, sangrado uterino disfuncional, algunos padecimientos del aparato genital, diátesis hemorrágicas y enfermedades sistémicas.
Es cualquier tipo de sangrado vaginal durante la época del embarazo.
La hemorragia vaginal después de la menopausia puede ser causada por alteraciones graves y puede poner en peligro la vida de la paciente. La mujer posmenopáusica no debe dejar pasar episodios de sangrado vaginal, aún si éstos son de cantidades pequeñas. La atención oportuna con un ginecólogo especialista puede hacer diagnóstico y establecer un tratamiento oportuno. Consulte a su ginecólogo.
Bibliografía
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003156.htm
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/ginecologia/hemorrag.html
http://es.wikipedia.org/wiki/Hemorragia
http://www.infogen.org.mx/Infogen1/servlet/CtrlVerArt?clvart=9189
"AÑO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERÚ"
Autor:
Yeraldith Rosas Gutiérrez
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