CIE-10: En esta clasificación está recogido con el nombre de Trastorno de la Personalidad por Inestabilidad Emocional. El TP por inestabilidad Emocional se caracteriza por una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. En el tipo límite se presentan varias características de inestabilidad emocional.Además, la imagen de sí mismo, los objetos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin factores claros precipitantes). Incluye: personalidad borderline y trastorno borderline de la personalidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Trastorno del estado de ánimo: Depresión, Trastorno Bipolar. Trastorno Histriónico de la Personalidad. Trastorno esquizotípico de la Personalidad. Trastorno Paranoide dela Personalidad. Trastorno Narcisista de la Personalidad. Trastorno Antisocial de la Personalidad. Trastorno de la Personalidad por Dependencia. Episodios Psicóticos. Cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica. Síntomas que pueden aparecer en asociación con el consumo de sustancias crónico. Problema de identidad.
COMORBILIDAD DEL TLP: EJE I:
Trastorno Depresivo, es el más frecuente. Trastorno por Abuso de Sustancias Trastorno por estés post-traumático. Distimia. Trastorno de la Conducta Alimentaria TOC. Trastorno Bipolar.
EJE II: Los más frecuentes son los del grupo B: antisocial, narcisista e histriónico. Otros: Paranoide y esquizotípico (grupo A) y el Trastorno por Dependencia y Evitativo (grupo C).
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE GÉNERO: Mayor prevalencia en mujeres que en hombres (3 a 1). Los varones suelen tener con más frecuencia problemas con abuso de sutancias y comorbilidad con el Trastorno Narcissita, Antisocial y Esquizotípico. Las mujeres presentan con más frecuencia comorbilidad con Trastornos de la Conducta Alimentaria, de la identidda, estrés post-traumático, somatomorfes, histriónicos y TAG. En adolescentes vemos que los chicos son más agresivos, disruptivos y antisociales.
CURSO DEL TLP: Inicio temprano y curso crónico. Se puede manifestar en las primeras etapas de la infancia, adolescencia o inicio edad adulta (antes de los 25 años). Los casos que aparecen más precozmente tienen peor pron´stico, sobre todo si van asociados a abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas. Años de mayor virulencia entre los 20 y los 35. No es un trastorno degenerativo. En la mayoría de los casos se produce una estabilización a partir de los 35-40 años, suavizándose muchos síntomas, sobre todo la impulsividad.
PRONÓSTICO DEL TLP: Viene condicionado por la edad de aparición de los primeros síntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas. Pronóstico Negativo: inicio temprano, alta intensidad síntomas, adicciones, conductas suicidas y/o parasuicidas, conductas disociativas, poca conciencia de enfermedad, negativa a tratamiento. Pronóstico Positivo: inicio en la edad adulta (20-25), ausencia conductas adictivas, ausencia de conductas suicidas, aceptación de tratamiento.
EL SUICIDIO EN EL TLP: 70% TLP han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida. Entre 8-10% consuman el suicidio. Suelen tener más actos de tipo parasuicida y autolesiones que intentos graves de suicidio, de forma que aparecen como llamadas de atención o manipulaciones. DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA. Factores que pueden precipitar el suicidio: abuso de sustancias, el aislamiento social, la falta de apoyo familiar, el abandono terapéutico
EVALUACIÓN
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Autolesiones: Destrucción intencional del cuerpo sin un intento suicida y con un propósito no sancionado socialmente. Edad de inicio: 13-14 años. Formas: – Más común: Cortes (70% de los pacientes que se autolesionan). – Población normal: arañazos o rasguños, formas más comunes.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Prevalencia
4% de adultos en población general informan de historia de autolesiones Más del 1% informan de historia severa. Recientemente, grandes tasas en adolescentes y adultos jóvenes. Canadá: 14-15% de adolescentes, informaban de al menos 1 episodio. Pacientes psiquiátricos adultos: 20%. Pacientes psiquiátricos adolescentes: 40-80% de pacientes.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Género: Creencia de que las mujeres se autolesionaban más que los hombres. Estudios recientes: tasas similares. Mayor diferencia: Método. Mujeres: Cortes. Hombres: Quemaduras.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Características psicológicas: Emocionalidad Negativa: Experimentan emociones negativas de modo más frecuente e intenso en la vida diaria.
Incremento de experiencias de emociones negativas, posiblemente principal razón para autolesionarse, ya que las autolesiones pueden aliviar temporalmente el distrés emocional.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Características psicológicas:
2. Déficits en Habilidades Emocionales.
Dificultades con la experiencia, conciencia y expresión de emociones.
Experimentan periodos de disociación durante los que la experiencia de la emoción está alterada. A veces describen no tener sentimientos o falta de realidad de éstos durante los episodios de disociación. Tienden a ser alexitímicos y son menos conscientes de sus emociones. Tienen más dificultades en la expresión de sus emociones.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Características psicológicas:
3. Autocrítica.
Proclives a ser autocríticos o tener experiencias intensas de ira o aversión autodirigida.
Autocastigo y la ira autodirigida: motivaciones para las autoagresiones.
Autoagresión: Relacionada repetidamente con la autocrítica, y más recientemente con baja autoestima.
Personas con alta emocionalidad negativa y alta autocrítica: Tienen más riesgo de autolesionarse.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD En Trastornos Mentales, en general, son frecuentes las autolesiones. Pero la presencia de éstas no implica un diagnóstico particular.
DSM-VI-R, las autolesiones aparecen solo en un trastorno como síntoma: Trastorno Límite de Personalidad.
Evidencia: Sujetos que se autolesionan, más síntomas de TLP que los que no.
Relación entre TLP y Autolesiones no sorprende: Ambos emocionalidad negativa y disregulación emocional son rasgos centrales.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones:
1. Regulación Afectiva.
Función más prevalente. Estrategia para aliviar la intensidad de las emociones negativas. Ira, Ansiedad, Frustración. Presentes antes de la autolesión. Alivio y Calma, como consecuencia de la autolesión.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones:
2. Autocastigo.
Autocastigo o Ira, como motivación para la autolesión. Consistente con la investigación sobre autocrítica y baja autoestima en personas que se autolesionan. La autolesión se experimenta como familiar, egosintónica.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones:
3. Influencia Interpersonal.
Menos extendida que la regulación afectiva o el autocastigo.
Deseo de influir en los demás.
Búsqueda de cuidado o apoyo de los demás, del control de la conducta de los otros.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones:
4. Antidisociación.
Autoagresores: Sentimientos de falta de realidad o a veces dicen no sentir nada.
Experiencias desagradables, utilizan las autolesiones para interrumpir estos estados disociativos.
Agresión física o visión de la sangre, parece sacudir el sistema y ayudar a recuperar el sentido de sí mismo. (“Para sentime real”, “Para dejar de sentirme entumecido”, “Para sentir algo, aunque sea dolor”).
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones:
5. Antisuicida.
Función de resistir la urgencia del intento suicida.
Podría relacionarse con la regulación afectiva, aliviando emociones negativas que podrían dirigir al suicidio.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD
Funciones de las Autolesiones:
5. Límites Interpersonales.
Como afirmación de los límites de sí mismos.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Identificar las funciones para un paciente concreto puede guiar el tratamiento.
Afrontamiento de emociones negativas:
Terapias focalizadas en la regulación de emociones.
Función de influencia interpersonal más prominente:
Terapia centrada en fomentar habilidades interpersonales efectivas y vías alternativas de reaccionar a situaciones interpersonales que dirigen a las autoagresiones.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL TLP: FARMACOLÓGICO: Predominancia de alteración cognitiva-desorganización conceptual: – Antipsicóticos Atípicos: Paliperidona (3-9 mg día), Risperidona (1-12 mg día), Olanzapina (5-15 mg día), Quetiapina (100-400 mg día), Amisulpiride (200-400 mg día), Ziprasidona (120-160 mg día), Clozapina (100-450 mg día). – Bajas dosis de Antipiscóticos Típicos: Haloperidol. – Benzodiacepinas a dosis bajas.
– En el caso de que se asocien síntomas afectivos se podría añadir un ISRS como Fluoxetina (20-40 mg día), Escitalopram (10-30 mg día), Sertralina (50-200 mg día), Fluvoxamina (50-150 mg día). También se pueden utilizar duales como Venlafaxina (75-225 mg día), Duloxetina (60-120 mg día). – Si el cumplimiento terapéutico se encuentra comprometido se pueden utilizar los antipiscóticos de liberación prolongada via intramuscular: Risperidona inyectable a una dosis de 25 a 75 mg cada 14 días. Otra opción es el Decanoato de Flufenacina (25mg cada 29 días).
B) Predominio de Impulsividad-Agresividad: – ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram. – En caso de resistencia a los ISRS cambiaremos a duales: Venlafaxina o a los Tricíclicos como Imipramina (150mg día). – A veces la asociación con Carbonato de Litio (400-1200 mg día) potencia la acción antidepresiva. – Si predomina la impulsividad se recomiendan los Anticomiciales: Carbamacepina (300- 1200 mg día), Oxcarbacepina (300- 1200 mg día), Valproato (1200 mg día), Lamotrigina (150-300 mg día), Topiramato (150-200 mg día), Gabapentina (1200 mg día). – En caso de resistencia al tratamiento previo se asocia un Antipsicótico a típico a dosis bajas: Paliperidona, Risperidona, Olanzapina.
C) Inestabilidad afectiva: – ISRS o Venlafaxina. – Antidepresivos Tricíclicos. – Carbonato de Litio. – Anticomiciales.
D) Ansiedad- Inhibición: – ISRS con acción sedativa: Paroxetina, Sertralina, Fluvoxamina. – Benzodiacepinas. – Antipsicóticos Atípicos. – En los casos de inhibición asociado al TP se recomienda un ISRS más activador, como la Fluoxetina o el Citalopram.
HOSPITALIZACIÓN: Suicidio o autodestrucción graves persistentes. Peligro inminente para los demás. Incumplimiento del tratamiento ambulatorio. Trastorno comórbido del Eje I resistente, que amenaza potencialmente la vida. Comorbilidad grave con dependencia o abuso de sustancias y que no responde al tratamiento ambulatorio. Episodios psicóticos asociados a la pérdida de control de impulsos, alteraciones en el juicio o ambos. Síntomas de gravedad suficiente para interferir con el funcionamiento y el trabajo o la vida familiar que no responden al tratamiento ambulatorio.
Este tipo de ingreso resulta necesario, pero no solucionan el problema. Los TLP son frecuentadores en las Unidades de Agudos, 2-3 ingresos anuales. La convivencia en las Unidades de Agudos distorsiona la evolución del TLP. “Aprenden” nuevos síntomas que posteriormente utilizará. El paciente los vive como protectores y utiliza la Unidad para evitar la problemática y esconderse.
TERAPIAS PSICOLÓGICAS
¿ QUÉ ES UN TP? Y ¿ EL TLP? El Eje II (DSM-IV) incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. También puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad. Enumerar los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado asegura que se tomará en consideración la posible presencia de trastornos de la personalidad y retraso mental, anomalías éstas que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a trastornos del Eje I, habitualmente más floridos. Cuando una persona tiene más de un trastorno del Eje II, situación relativamente frecuente, deben hacerse constar todos los diagnósticos. TRASTORNO DE LA ESTRUCTURA DEL YO
PSICOPATOLOGÍA DEL TLP Sentimiento: Modo de sentir intenso, cambiante y altamente reactivo Sentimientos hirientes ( miedo al abandono e ira inapropiada) Reacciones emocionales construídas sobre sentimientos crónicos de vacío ( sensación visceral en abdomen y pecho; anomalías en el desarrollo afectivo del apego: no saben tranquilizarse) Inestabilidad emocional ( cambios bruscos de humor, emergencia emocional) Episodios de depresión, ansiedad, irritabilidad e ira Vivencia de sí mismo: Carecen de un sentido de sí mismos central y constante Lucha por establecer una identidad Relación: Miedo a la intimidad Intolerancia a la separación Idealización – devaluación / Manipulación Carecen de la “ constancia del objeto” Cambiantes y poco realistas en sus demandas Caprichosos y manipuladores, generando angustia, rechazo y frustración a su alrededor Relaciones interpersonales caóticas, intensas y con dificultades
Pensamiento: Valoraciones extremistas y cambiantes de las cosas Dificultad para integrar formas ambivalentes de concebir la realidad Pensamiento dicotómico y extremo Escaso espacio para la empatía y la comprensión Planteamiento de metas y solución de problemas poco realistas No consideran las dificultades, ni las consecuencias de sus acciones, ni planifican su conducta Síntomas transitorios de pérdida de juicio de realidad asociados a momentos de estrés agudo Conducta: Intensa emergencia emocional Confusión acerca de sí mismos Impulsividad en relación con rabia Cambios bruscos de humor Necesidad inmediata de gratificación
Suicidio y autolesiones Mímesis ( actuar “ como si”)
Cleptomanía, promiscuidad, gconsumo sustancias, gastos, episodios bulímicos…
MARSHA M. LINEHAM Sub TERAPIA DIALÉCTICO-COMPORTAMENTAL
Criterios diagnósticos Linehan Disfunción emocional Disfunción interpersonal Disfunción comportamental Disfunción cognitiva Alteración de la identidad Disfunción emocional Hiperreactividad emocional o Episodios de depresión, ansiedad, irritabilidad e ira Desequilibrio interpersonal o Miedo al abandono ( SENTIMIENTO) o Relaciones interpersonales caóticas, intensas y con dificultades Desequilibrio comportamental o Impulsividad extrema y problemática o Conductas suicidas y parasuicidas Desequilibrio cognitivo o Pensamiento dicotómico o Episodios breves de disociación, despersonalización y delirios Alteraciones de la identidad o Sentimientos crónicos de vacío ( SENTIMIENTO) o Confusión en el sentido de la identidad personal
Visión del mundo y supuestos básicos PERSPECTIVA DIALÉCTICA: Visión molar. Interrelacionalidad de las pautas de conducta (autocontrol + control) Realidad NO estática. Tesis antítesis síntesis (polaridad = fracaso dialéctico) Aceptación-Cambio Dependiente-Autónomo Llevar razón-Equivocarse (cambio) Terapia NO centrada en mantener ambiente estable. Evoluciona con el paciente y el terapeuta.
Teoría dialéctico – conductual del TLP
Disfunción emocional Alta vulnerabilidad emocional Dificultades en la modulación emocional
Ambiente invalidante
Teoría dialéctico – conductual del TLP Disfunción emocional
INESTABILIDAD EMOCIONAL COMPORTAMENTAL COGNITIVO INTERPESONAL IDENTIDAD Ambiente Invalidante
DILEMA DIALÉCTICO DILEMA DIALÉCTICO Vulnerabilidad emocional (Agonía emocional, falta de control, incapacidad de afrontamiento)
Biológico —————————————- Social
Auto-invalidación (Odio a sí mismo, rechazo del dolor y las dificultades, expectativas no realistas)
Dependencia – autonomía Soledad – compañía Control – descontrol Victimización – Cuidado Idealización – devaluación Autorresponsabilización – culpabilización Ambigüedad y ambivalencia Intensidad e inestabilidad de las emociones Eficacia – Ineficacia Sentimiento de valía – sentimiento de fracaso
Patrones comportamentales La autora Marsha Linehan en su libro : Cognitive- Behavioral Treament of Borderline Personality Disorder (1993), destaca entre otros los siguientes rasgos: Vulnerabilidad emocional: Pueden experimentar una activación emocional extra elevada, siendo muy sensibles a los estímulos emocionales negativos. Les cuesta mucho más tiempo bajar al nivel base de activación con la consiguiente dificultad para controlarse e impulsividad Autoinvalidación: Tendencia a invalidar sus propias emociones, pensamientos, creencias y conductas; estableciendo a veces expectativas demasiado elevadas y poco realistas para consigo mismos. Esto puede dar lugar a un intenso sentimiento de vergüenza, odio e ira dirigida a sí mismos. Aflicción inhibida: Tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas, especialmente aquellas asociadas con dolor y pérdidas, incluyendo tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, ansiedad o pánico. ( inhibir emociones; crisis extremas) Aparente competencia: Tendencia a parecer más competente de lo que en esos momentos se es. A veces ocultan bajo una especie de máscara su verdadero estado. ( competencia aparente – pasividad activa)
Patrones comportamentales
———————————— Crisis extremas Vulnerabilidad emocional Pasividad activa Inhibir emociones Competencia aparente Auto – invalidación
“El uso de este manual requiere que se comprenda la filosofía de tratamiento y los principios básicos de la TDC. La filosofía y la teoría son importantes porque determinan la actitud del terapeuta frente al tratamiento y sus clientes. La relación terapéutica es importantísima en el tratamiento de sujetos suicidas y con trastorno de personalidad límite”
Perspectiva dialéctica ACEPTACIÓN CAMBIO
Validación Solución de Problemas DIALÉCTICA
META GENERALAprender habilidades para cambiar patrones de conducta, emocionales y de pensamiento asociados a problemas vitales, es decir, patrones que causen sufrimiento y malestar. Reducir: – Desequilibrio interpersonal Caos interpersonal
– Desequilibrio emocional Inestabilidad emocional
– Desequilibrio comportamental Impulsividad Y cognitivo problemas de pensamiento
– Alteraciones de la identidad Confusión sobre uno mismo
Aumentar: Aceptación: –Habilidades de toma de conciencia –Habilidades de tolerancia al malestar Cambio: –Habilidades sociales –Habilidades de regulación emocional
METAS ESPECÍFICAS:
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