Prevención y cuidados de UPP

Revisión conceptual

El conocimiento enfermero, como dinámico que es, precisa de una revisión periódica de los procedimientos, protocolos y guías de actuación, de manera que se garantice una mejora continua y se asegure un alto nivel de calidad asistencial al usuario, optimizando los recursos y basando nuestras actuaciones en la evidencia científica. Así mismo es fundamental usar taxonomías internacionales para unificar nuestro lenguaje:

• Diagnósticos enfermeros: taxonomía NANDA

• Intervenciones de enfermería: taxonomía NIC

• Resultados de enfermería: taxonomía NOC

Las úlceras por presión (UPP) constituyen la alteración de una necesidad básica para las personas, mantener la integridad de la piel.

Se define UPP como toda lesión de la piel producida al ejercer una presión mantenida sobre un plano o prominencia ósea causando un bloqueo del riego sanguíneo (isquemia) a este nivel; como consecuencia de lo cual, se produce una degeneración de dermis, epidermis, tejido subcutáneo, pudiendo afectar incluso músculo y hueso.

El GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas) propone la clasificación de las UPP en estadíos según el grado de afectación de los tejidos:

• Estadío I: eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración, calor local.

• Estadío II: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

• Estadío III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

• Estadío IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En este estadío, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

No existe una regresión en el estadiaje de las úlceras en su evolución favorable. Es decir una U.P.P estadio IV, que evoluciona favorablemente, no pasa a ser grado III, grado II, etc., hasta su curación.

Por tanto seguirá siendo U.P.P grado IV con las características definitorias que consideremos oportunas (con tejido de granulación, libre de esfacelos, etc.).

CUADRO CLASIFICACIÓN DE LAS ULCERAS SEGÚN EL GRADO DE AFECTACIÓN TISULAR

Las fuerzas responsables de su aparición son:

1.- Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). Esto ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.

2.- Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres.

3.- Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular (Deslizamiento): Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona).

Además existen otros factores que pueden predisponer la aparición de las UPP:

• La edad.

• La incontinencia urinaria y/o fecal.

• La disminución de la sensibilidad, actividad y/o movilidad.

• El dolor.

• Obesidad

• La presión arterial baja.

• Los déficits nutricionales.

• Las cifras de hemoglobina baja.

• Tratamientos con: analgésicos, sedantes, citostáticos, corticoides, etc.

• Patologías asociadas como diabetes, cáncer, alteraciones vasculares, etc.

Objetivos del plan de trabajo

• Elaborar una guía que sirva de herramienta y marco de trabajo a los profesionales de enfermería. (ANEXO 1, 2, 3, 4)

• Establecer un método unificado en cuanto a la descripción de las úlceras por presión, su registro, evolución, cuidados y tratamientos por el personal de enfermería.

• Disminuir la variabilidad de los cuidados enfermeros aportados y la incertidumbre a la hora de tomar decisiones clínicas.

• Mejorar los cuidados de las úlceras por presión y por tanto la calidad de vida de nuestros pacientes.

• Facilitar el control de indicadores indirectos de la calidad de los cuidados de enfermería.

• Identificar los pacientes con riesgo de padecer úlceras por presión.

• Evitar la aparición de úlceras en los pacientes ingresados.

• Revisar las evidencias científicas para mejorar la calidad de los cuidados.

• Para poder conseguir esos objetivos se debe unificar conceptos teóricos para que en adelante la terminología usada sea común a todos.

Metodología

A todo usuario con alteración de la actividad/movilidad se le aplicará La Escala de

Braden al ingreso en la unidad para valorar el riesgo de desarrollar UPP y se registrará. Se continuara con una revisión periódica cada 7 días después de la última, en caso de no observarse cambios relevantes, como:

– Una intervención quirúrgica superior a diez horas.

– La aparición de isquemia por cualquier causa

– Los períodos de hipotensión.

– Las pérdidas de sensibilidad y movilidad de cualquier origen.

Las pruebas diagnósticas invasivas que requieran reposo de 24 horas,

Según la puntuación obtenida se llevarán a cabo el plan de cuidados recomendado.

Informar al paciente-familia sobre el proceso a seguir estimulando en lo posible su colaboración.

Registrar el procedimiento realizado.

Todos los pacientes en riesgo deberían contar con un plan de cuidados escrito y

personalizado, según sus necesidades.

Escala de Braden

Se trata de un cuestionario que consta de 6 ítems. Cada ítem se puntúa de 1 (menos deseable) a 4 (más deseable), excepto el ítem "Fricción y deslizamiento" que puntúa de 1 a 3. El rango de puntuación oscila entre 6 y 23. Una puntuación de 14 o inferior indica un mayor riesgo de úlceras por presión. Los autores sugieren tener en cuenta también otros factores como la edad avanzada, mal estado funcional, fiebre, hipotensión, úlceras ya instauradas, etc. y progresar al paciente a un nivel de riesgo superior en estos casos.

ESCALA DE BRADEN

Resultados

Descripción de las categorías de la escala de Braden

Percepción sensorial.

Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión

1. Completamente limitada. No responde (no se queja, no se defiende ni se agarra) ante estímulos dolorosos, por un nivel disminuido de conciencia o sedación o capacidad limitada para sentir dolor sobre la mayoría de la superficie corporal.

2. Muy limitada. Responde solamente a estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto por quejido o agitación o tiene un deterioro sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o molestias sobre la mitad del cuerpo.

3. Levemente limitada. Responde a órdenes verbales pero no siempre puede comunicar el malestar o la necesidad de ser volteado o tiene alguna alteración sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o molestias en una o dos extremidades.

4. No alterada. Responde a órdenes verbales. No tiene déficit sensorial que limite la capacidad de sentir o manifestar dolor o malestar.

Humedad.

Grado en el cual la piel está expuesta a la humedad.

1. Constantemente húmeda. La piel permanece húmeda casi constantemente por sudoración, orina o líquidos corporales. Cada vez que es movilizado o girado, se encuentra mojado.

2. Muy húmeda. La piel está frecuentemente húmeda, las sábanas deben cambiarse por lo menos una vez en el turno (cada ocho horas).

3. Ocasionalmente húmeda. La piel está ocasionalmente húmeda, requiere un cambio extra de sábanas aproximadamente una vez al día (cada 12 horas).

4. Rara vez húmeda. La piel está usualmente seca, las sábanas requieren cambio con intervalos de rutina (cada 24horas).

Movilidad.

Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.

1. Completamente inmóvil. No realiza ni ligeros cambios en la posición del cuerpo o las extremidades sin asistencia.

2. Muy limitada. Realiza cambios mínimos y ocasionales de la posición del cuerpo o las extremidades, pero es incapaz de realizar en forma independiente, cambios frecuentes o significativos.

3. Ligeramente limitada. Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades en forma independiente.

4. Sin limitaciones. Realiza cambios mayores y frecuentes en la posición sin asistencia.

Nutrición.

Patrón usual de consumo alimentario.

1. Muy pobre. Nunca come una comida completa. Rara vezcome más de un tercio de cualquier comida ofrecida. Come dos porciones o menos de proteínas (carne o lácteos) por día. Toma poco líquido. No toma unsuplemento alimenticio líquido o está sin vía oral o con dieta líquida clara o intravenosa por más de cinco días.

2. Probablemente inadecuada. Rara vez come una comida completa y generalmente come solo la mitad de cualquier comida ofrecida. La ingesta de proteínas incluye solamente tres porciones de carne o productos lácteos por día.

Ocasionalmente toma un suplemento alimenticio o recibe menos de la cantidad óptima de dieta líquida o alimentación por sonda.

3. Adecuada. Come más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come el total de cuatro porciones de proteína por día. Ocasionalmente rechaza una comida pero usualmente toma un suplemento alimenticio si se la ofrece o está siendo alimentado por sonda o nutrición parenteral.

4. Excelente. Come la mayoría de todas las comidas, nunca rechaza una comida, usualmente come un total de cuatro o más porciones de carne y productos lácteos, ocasionalmente come entre comidas. No requiere suplemento alimenticio.

Actividad.

Grado de actividad física.

1. En cama. Confinado a la cama

2. En silla. Capacidad para caminar severamente limitada o inexistente. No puede soportar su propio peso o debe ser asistido en la silla común o silla de ruedas.

3. Camina ocasionalmente. Camina ocasionalmente durante el día pero muy cortas distancias con o sin asistencia. Pasa la mayor parte del turno (8 horas) en la silla o en la cama.

4. Camina con frecuencia. Camina fuera del cuarto por lo menos dos veces en el día y dentro de él por lo menos una vez cada dos horas.

Fricción y deslizamiento

1. Es un problema. Requiere asistencia de moderada a máxima al movilizarlo. Levantarlo completamente sin deslizarlo sobre las sábanas es imposible. Frecuentemente se desliza en la cama o en la silla y requiere constantes cambios de posición con un máximo de asistencia. La espasticidad y contracturas llevan a fricción casi constante.

2. Es un problema potencial. Se mueve torpemente o requiere mínima asistencia.

Durante un movimiento, la piel probablemente se desliza en algún grado contra las sábanas, la silla o los objetos de restricción. Mantiene relativamente buena posición en la silla o en la cama la mayoría del tiempo, pero ocasionalmente se desliza hacia abajo.

3. Sin problema aparente. Se mueve en la cama o en la silla y tiene suficiente fuerza muscular para sostenerse completamente durante el movimiento. Mantiene buena posición en la cama o en la silla en todo momento.

Cuidados en la prevención según el nivel de riesgo

Prevención de las úlceras por presión

Cuidados de la piel

Realizar higiene diaria con agua tibia y jabón neutro realizando un secado meticuloso sin fricción, así como baño local cuando:

• Se observe un área corporal húmeda (el paciente puede presentar comportamientos como llanto, permanecer con las piernas separadas, quitarse la ropa, girarse y permanecer en un lado de la cama.) La piel puede estar enrojecida y fisurada o presentar un exantema rojizo.

• El paciente refiera molestias por humedad, (ropa de vestir o cama húmedas o frías, escalofríos)

• Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.

• Vestir al paciente con ropas no restrictivas

• Aplicar los pañales sin comprimir

• Hidratar la piel seca intacta con cremas

Cuidado de la piel en pacientes portadores de sonda nasogástrica (S.N.G.)

• Cambiar a diario el sistema de sujeción de la sonda.

• Lavar el interior de la fosa nasal y la zona externa con suero fisiológico

• Movilizar con una ligera rotación la sonda.

• Fijar la sonda una vez esté la piel limpia y seca.

Cuidado de la piel en pacientes portadores de sonda vesical:

• Limpieza diaria y cada vez que precise, de genitales externos con agua tibia y jabón neutro.

• Secado exhaustivo.

• Aplicación de antiséptico en zona externa del contacto de sonda y uretra.

• Alternar la sujeción de la sonda con esparadrapo en una u otra pierna, manteniendo la sonda siempre por debajo del nivel de la vejiga.

Cuidado de la piel en pacientes con oxigenoterapia continúa:

• Protección con gasa o algodón de la zona del pabellón auditivo donde reposa la goma de la mascarilla o gafas nasales. Aplicar pomada o crema o AGHO si es preciso.

• Limpieza diaria de boca y fosas nasales.

• Mantener constantemente humidificado el oxígeno.

Cuidado de la piel en pacientes traqueostomizados:

• Limpieza diaria de la cavidad bucal y de la zona externa donde se fija el tubo o cánula de traqueotomía.

• Cambiar diariamente la fijación del tubo.

Cuidados de la piel en pacientes con catéteres de larga duración:

• Cambio de apósito cada 48h, con vigilancia por turno.

• Limpieza y desinfección de zona de inserción.

Cuidado de la piel con pacientes incontinentes:

• Proteger la piel, en la medida de lo posible, del contacto con heces y orina ya que aumentan considerablemente el riesgo de aparición de UPP.

• Después de cada episodio de incontinencia limpiar bien la piel, según procedimiento de cuidados generales de la piel.

• Cambio frecuente de pañal, vigilar e invitar a miccionar o defecar, en cada cambio postural y cada vez que sea preciso, mínimo una vez por turno.

• Limpieza exhaustiva de genitales.

• Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en pliegues enrojecidos y en dermatitis del pañal manteniendo la compresa de gasa entre los pliegues. También se puede utilizar productos barrera si se dispone de ellos.

Al realizar la higiene:

Eliminar pomadas y polvos.

Observar la integridad de la piel diariamente mientras se realiza la higiene, haciendo especial hincapié en las prominenciasóseas

Secar bien la piel, entre los dedos y pliegues.

Lubricar la piel con aceite de almendras tras el baño, utilizar compuesto lipídico tópico en zonas de riesgo.

Masajear muy suavemente con el aceite de almendras tras la higiene.

No masajear áreas rojas/eritemas.

Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

Proporcionar ropa limpia (si presenta molestias por humedad).

Prevenir y aliviar la presión y el rozamiento con los materiales con que cuenta el hospital: almohadas, piel de oveja, colchones, etc. Use una superficie estática si el paciente puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la úlcera por presión, o una superficie dinámica de apoyo, colchones de aire alternante para enfermos de medio y alto riesgo, si es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la úlcera/s.

Colocar apósitos hidrocoloides transparentes/extrafinos en puntos de fricción.

Colocar almohadas (para reducir la presión)

Vigilar sondas, vías centrales, drenajes y vendajes, evitando la presión constante en una zona que pueda provocar úlceras.

Cambiar de postura de forma individualizada y siguiendo una rotación programada según riesgo por escala de Braden.

Levantar al sillón siempre que el estado del paciente lo permita.

Cuando se ha formado una úlcera sobre las superficies de asiento, deberá evitarse que permanezca sentado. Si precisara levantar al sillón por otras consideraciones de su patología procurar un dispositivo de alivio. Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo.

Colocar al paciente en un ángulo no superior a 30º y el mínimo tiempo posible

No usará posición de Fowler alta.

Asegurar una hidratación adecuada del enfermo (aporte hídrico: 30cc. de agua/día x Kg de peso).

Rotación del paciente

La persona encamada debe moverse de una posición a otra:

1.- Posición de decúbito supino:

Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación perfecta con el resto del cuerpo; las piernas deben quedar ligeramente separadas, apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada para evitar la hiperextensión (extremidades en abducción de 30 grados), codos estirados y manos abiertas.

Se protegerá en decúbito supino:

– Occipital

– Omóplatos

– Codos

– Sacro y coxis

Colocar almohadas:

– Debajo de la cabeza

– Debajo de la cintura

– Debajo de los muslos

– Debajo de las piernas

2.- Posición de decúbito prono.

Colocar (se) sobre el abdomen con la cara vuelta a un lado sobre un cojín, los brazos flexionados rodeando el cojín, las palmas giradas hacia abajo y los pies extendidos. Apoyar los tobillos y las espinillas para prevenir la flexión plantar de los pies.

El tórax debe de quedar libre para respirar con comodidad.

Esta postura está contraindicada en pacientes con lesiones torácicas, cardiacas y con respiración asistida.

Se protegerá en decúbito prono:

– Frente

– Ojos

– Orejas

– Pómulos

– Pectorales

– Genitales masculinos

– Rodillas

Colocar almohadas:

– Debajo de la cabeza.

– Debajo de los muslos.

– Debajo del abdomen.

– Debajo de las piernas.

3.- Posición de decúbito lateral

Mantener la alineación, con la pierna del lado sobre el que descansa el cuerpo estirada y la contraria flexionada; las extremidades superiores flexionadas, los pies y manos en posición funcional.

La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 30-45º

Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para prevenir la rotación interna de la cadera y del hombro.

En decúbito lateral derecho o izquierdo se prestará especial atención a:

– Orejas

– Escápulas

– Costillas

– Crestas ilíacas

– Trocánteres

– Gemelos

– Tibias

– Maleolos

Colocar almohadas:

– En la espalda para evitar el desplazamiento del cuerpo.

– Entre las rodillas para evitar la fricción.

– Bajo el brazo contrario al de la posición, manteniendo éste en ángulo recto.

4.- Posición sentada

Sentar(se) con la espalda apoyada cómodamente contra una superficie firme. Colocar una almohada debajo de cada brazo, así como un rodillo en la región cervical. Mantener los pies en ángulo recto evitando el pie equino.

Posición sentada, vigilar y proteger:

– Omóplatos

– Sacro

– Tuberosidades isquiáticas

Valoración de la UPP

Realizar la valoración según los siguientes parámetros:

– Localización de la lesión

– Clasificación-estadiaje

– Tipos de tejido/s en el lecho de la lesión:

Tejido necrótico

Tejido esfacelado

Tejido de granulación

– Exudado de la úlcera

Escaso

Abundante

Muy abundante

Purulenta

– Dolor

– Signos clínicos de infección local

Exudado purulento

Mal olor

Bordes inflamados

Fiebre

– Antiguedad

– Signos de color, temperatura, edema, humedad y apariencia de la piel perilesional.

La valoración se realizará al ingreso del paciente en la Unidad, al menos una vez por semana y siempre que existan cambios que así lo sugieran.

Se registrará el resultado de la valoración así como el día de la próxima en la

Hoja de Registro de UPP, o en su ausencia en la Hoja de Evolución de enfermería y se aplicará el tratamiento en función del resultado obtenido.

Tratamiento de las úlceras por presión

Utilizar técnicas de posición (encamado o sentado) y elegir una adecuada superficie de apoyo, para disminuir el grado de rozamiento, presión.

Mantener la úlcera en un medio húmedo para favorecer la curación

Crear un campo estéril para la limpieza de la herida.

En pacientes can varias úlceras, comenzar por la menos contaminada

Usar guantes estériles.

Retirar el apósito (si lo tuviera) mediante una técnica no agresiva.

Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua

Limpiar las lesiones inicialmente y con suero salino fisiológico, usando la mínima fuerza mecánica para la limpieza así como para su secado posterior y la suficiente presión de lavado para mejorar la limpieza del lecho de la U.P.P.

Considerar el lavado en espiral de adentro hacia fuera para U.P.P. que contengan grandes exudados, esfacelos o tejido necrótico.

No limpiar la herida con antisépticos locales – povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético), tóxicos para los fibroblastos humanos.

El apósito elegido para ocluir la úlcera deberá siempre sobrepasar en 2,5 – 4cm los bordes de la misma.

El plan de tratamiento de la úlcera por presión dependerá de la valoración de la lesión e indicación medica.

Evitar en los cambios posturales la presión sobre zonas ulceradas.

Anexo

ANEXO 1

TABLA VALORACION RIESGO DE UPP

ANEXO 2

ANEXO 3

ROTACION DEL PACIENTE POR RELOJ (24 hs)

Salvo que el usuario presente alguna contraindicación