Recuperación funcional y factores asociados en pacientes con fractura de cadera

Resumen

La hemiartroplastía de Thompson se presenta, ya desde el siglo pasado, como una de las opciones de tratamiento para las personas ancianas con fractura de cadera, logrando así, devolver al paciente una cadera funcional y aliviar el dolor.

En este estudio, se presentaron 22 pacientes que fueron evaluados con la Escala funcional de Harris. Todos ellos, fueron tomados con una edad, mayor a los 60 años, y un promedio de 81, el 50% entre los 80 a 89 años.

El grado de recuperación funcional se presentó con resultados variables; en cuanto a lo analizado, es de hacer notar que el 32% del total no alcanzó un grado satisfactorio.

Los mejores resultados se presentaron en los pacientes del sexo femenino con fractura medial, por lo cual se podría pensar que esta prótesis sería más provechosa en quienes tienen fracturas mediales y que el sexo femenino, posee más adherencia al tratamiento.

PALABRAS CLAVES:

• Recuperación funcional

• Hemiartroplastía de Thompson

• Fractura de cadera

Introducción

La elección del tema para la tesis parece una tarea larga y difícil, así es, extensa y complicada. Afortunadamente, una vez que se logró comenzar con la investigación y luego de haberla realizado y consumado, se alcanzaron los objetivos propuestos.

Como en muchos casos, hacer una rehabilitación de una hemiartroplastía de cadera es un trabajo arduo, por eso que se decidió hacer un estudio de la recuperación funcional en este tipo de rehabilitación, la misma se realizó sobre pacientes del Sanatorio Americano de la ciudad de Villaguay durante el año 2008.

La intención de esta investigación, fue crear interés y conciencia en la recuperación funcional de la fractura medial y lateral de la cadera a quienes se les realizó una hemiartroplastía con prótesis de Thompson.

El lector debe saber que se le ofrece información desde un punto de vista y que, pueden visualizarse nuevos problemas, sin olvidar:

"La realidad no tiene la menor obligación de ser interesante, sino que el interés lo pone el que la mira"…

Desde esta perspectiva, lo más aconsejable es considerar este texto como un instrumento y no como un depósito de conocimientos acabados.

Por último, vale la pena recordar que…"El concepto de TEXTO DEFINITIVO no corresponde sino a la religión o al cansancio" (Jorge Luis Borges).

Éste, es un texto prólogo, en la medida que se espera, sea seguido por otras contribuciones que iluminen cada vez mejor el interés por la recuperación funcional de la cadera con prótesis de Thompson.

Planteamiento del problema

¿Qué relación existe entre el grado de recuperación funcional y factores asociados en pacientes mayores de 50 años de edad, con fractura de cadera, intervenidos con hemiartroplastía de Thompson durante el año 2008, en el Sanatorio Americano de la ciudad de Villaguay, provincia de Entre Ríos?

OBJETIVOS:

General:

• Determinar la relación que existe entre el grado de recuperación funcional y factores como la edad, sexo, cadera lesionada en pacientes mayores a 50 años de edad con fractura de cadera, intervenidos con hemiartroplastía de Thompson, durante el año 2008, en el Sanatorio Americano de la ciudad de Villaguay, provincia de Entre Ríos.

Específicos:

• Determinar el grado de recuperación funcional de los pacientes, a partir de los tres meses de la rehabilitación, evaluados con la Escala Funcional de Harris

• Establecer la relación entre grado de recuperación funcional de los pacientes en estudio y el mecanismo de producción de fractura medial y lateral de cadera.

• Determinar la distribución de pacientes, según factores asociados a la recuperación como edad, sexo y cadera lesionada.

Justificación:

La fractura de cadera, constituye un importante problema sanitario, afecta a la calidad de vida de la persona que la padece, la mortalidad asociada a este proceso es muy elevada.

El paciente con prótesis de Thompson, presenta una rehabilitación compleja, ya que la articulación de la cadera es de gran importancia en el aparato locomotor, tanto en la dinámica como en la estática.

Según estudios realizados[1]hoy en día las personas muestran una tendencia a sufrir fractura medial y lateral de cadera, ya que en la edad avanzada, se producen cambios en la estructura del cuello y del tercio proximal del fémur que son causas predisponentes de su fractura. Se encuentra una reabsorción más o menos pronunciada del tejido esponjoso y un notable adelgazamiento de las capas corticales. Se suma a esto, la fragilidad por pérdida de la elasticidad ósea, que se hace más notable a medida que aumenta la edad. (2)

Por lo cual, se decidió investigar este tema para enriquecer y ahondar los conocimientos sobre la recuperación funcional de los pacientes con prótesis de Thompson.

Marco teórico

1) LA CADERA

ANATOMÍA

La articulación de la coxofemoral, o articulación de la cadera, es una enartrosis; une el fémur al hueso ilíaco (3)

Superficies articulares:

Ellas son, por una parte, la cabeza del fémur, por la otra, la cavidad cotiloidea del hueso coxal, agrandada por un fibrocartílago, llamado rodete cotiloideo.

La cabeza del fémur es una eminencia redondeada; representa cerca de los dos tercios de una esfera de 20 (veinte) a 25 (veinticinco) milímetros de radio. (3)

Ésta es lisa, excepto en su tercio inferior. Se dirige en sentido medial, superior, y ligeramente anterior, acoplándose al acetábulo de la cadera. Algo por debajo y posterior al centro de la cabeza se encuentra una fosa, en la que se inserta el ligamento redondo. (4)

La cabeza del fémur está revestida por una capa de cartílago más gruesa en la parte superior que en la mitad inferior de la cabeza, y más gruesa, igualmente, en el centro que en la periferia. El cartílago no se extiende a la fosita del ligamento redondo. El límite periférico del revestimiento cartilaginoso corresponde a las dos líneas curvas superior e inferior, que bordean, hacia el cuello, la cabeza femoral, de tal suerte que la superficie articular está más extendida hacia delante y hacia atrás que hacia arriba y hacia abajo. Sin embargo, el cartílago puede aún, extenderse más allá de este límite, sobre la impresión iliaca. (3)

La cavidad cotiloidea es casi hemisférica y presenta dos partes distintas. Una articular, en forma de media luna, en la que las extremidades o cuernos limitan hacia delante y hacia atrás la escotadura isquiopubiana; la otra, enmarcada por la precedente y no articular, llamada trasfondo de la cavidad cotiloidea, está enmarcada por la media luna articular y se continúa hacia abajo, con la escotadura isquiopubiana.

El revestimiento cartilaginoso, recubre la parte articular de la cavidad cotiloidea. Del mismo modo que en la cabeza del fémur, el cartílago es más grueso hacia arriba que hacia abajo pero, contrariamente, al que existe en la cabeza de fémur, el espesor del cartílago es mayor en la periferia que en el centro.

Irrigación:

La irrigación de la cabeza femoral depende de los vasos retinaculares posterosuperiores, vasos retinaculares posteroinferiores y la arteria del ligamento redondo. (5), Figura Nº 1.

Figura Nº 1. Irrigación de la cabeza femoral.

BIOMECÁNICA:

La cadera es la articulación proximal del miembro inferior; situada en su raíz, su función es orientarlo en todas las direcciones del espacio, para lo cual posee tres ejes y tres grados de libertad:

• 1. Un eje transversal XX´, situado en el plano frontal, alrededor del cual se ejecuta los movimientos de flexo-extensión;

• 2. Un eje anteroposterior YY´, situado en el plano sagital, que pasa por el centro de la articulación, alrededor del cual se efectúan los movimientos de abducción – aducción.

• 3. Un eje vertical OZ, que se confunde con el eje longitudinal OR del miembro inferior, cuando la cadera está en una posición de alineamiento. Este eje longitudinal, permite los movimientos de rotación externa y rotación interna.

La articulación coxofemoral tiene menos amplitud de movimientos, compensada, en cierta medida por el raquis lumbar, en cambio, es mucho más estable resultando ser, la articulación más difícil de luxar de todo el cuerpo. Todas estas característica de la cadera están condicionadas por las función de soporte del peso corporal y de locomoción, desempeñadas por el miembro inferior. (6)

2 )FRACTURA DE CADERA

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

La fractura medial y lateral de la cadera, constituyen afecciones comunes del paciente de edad avanzada, debido a la creciente expectativa de vida, se han convertido en muy significativos los problemas médicos o sociológicos del tratamiento de las fracturas de cadera, Figura Nº 2.

Figura Nº 2: Tipos de fracturas en el Fémur proximal. (7)

Fractura Medial de Cadera:

La probabilidad de que aparezcan complicaciones depende, principalmente, del grado inicial del desplazamiento de la fractura pero, incluso aquellas fracturas que, inicialmente, no presentan desplazamiento, están sujetas al colapso segmentario.

Las fracturas sin desplazamientos o encajadas, por lo general, evolucionan bien con tratamiento médico o quirúrgico.

Actualmente, la mayoría de las fracturas sin desplazamiento se tratan con la aplicación de múltiples clavos de Knowls.

La frecuencia de las complicaciones que presentan las fracturas con desplazamiento del cuello femoral, es la causa de que se denominen "fracturas sin solución".

Los últimos intentos de solución quirúrgica comprenden el uso de clavos múltiples, clavos y tornillos, tornillos compresivos y tornillos cruzados; dichos métodos dan aun una tasa de pseudoartrosis.

Se informó que la reducción abierta y el injerto óseo primario disminuyen la incidencia de complicaciones pero, debe estudiarse aun más profundamente la aplicabilidad de este método.

La ausencia de solución para las fracturas con desplazamientos del cuello femoral en el anciano, ha llevado al reemplazo protésico primario. Esto parece ser especialmente aplicable en pacientes mayores de 70 años, cuya expectativa de vida es de 5 años o menos.

Antes de elegir las formas alternativas de tratamiento de la fractura del cuello femoral, el cirujano debe considerar la mecánica y la clasificación de la fractura, así como, el efecto de la lesión sobre la irrigación de la cabeza femoral.

Clasificación anatómica de la fractura medial:

La clasificación más utilizada es la anatómica, en la que se describe la localización específica de la fractura en el cuello femoral:

1. Basicervical: localizada en la base del cuello femoral.

2. Transcervical: localizada en una distancia intermedia, en el cuello femoral.

3. Subcapital: Localizada en la parte inferior de la cabeza femoral, justamente distal a la porción de cabeza femoral cubierta por cartílago. (8) Figura Nº 3

Figura Nº 3, Clasificación de las fracturas mediales

Clasificación de Garden de las fracturas mediales:

La clasificación de Garden, que se basa en el grado de inestabilidad rotacional y de desplazamiento de las fracturas del cuello femoral, es útil para seleccionar el tratamiento y para determinar el pronóstico.

Cuando se discute los resultados obtenidos en el tratamiento de estas fracturas debe existir claridad en cuanto en qué estadío o etapa estaba la fractura en el momento de presentación, ya que los resultados varían en forma considerable de acuerdo al grado de inestabilidad de la fractura.

Estadíos de las fracturas subcapitales en la clasificación de Garden (aspecto anterosuperior):

Estadío I: Fractura subcapital incompleta

• 1. Fractura incompleta del cuello femoral.

• 2. Rotación externa del segmento distal.

• 3. El fragmento proximal esta en valgo.

• 4. Las trabéculas de la parte interna de la cabeza forman con las trabéculas del cuello un ángulo mayor de 180º.

Ésta, es una fractura estable con un buen pronóstico, siempre que no se complete y no se desplace. Figura Nº 4

Figura Nº 4, Estadío I de la clasificación de Garden

Estadío II: Fractura subcapital completa sin desplazamiento

• 1. Se observa una fractura oblicua completa a través del cuello femoral.

• 2. El fragmento capital no está desplazado.

• 3. El fragmento distal, presenta una alineación normal con el proximal.

• 4. Las trabéculas de la parte interna de la cabeza forman un ángulo de 160º con las trabéculas de la corteza femoral.

La rotación externa del fragmento femoral distal, puede causar el desplazamiento de los fragmentos produciendo de este modo una fractura correspondiente al estadío III o IV. Figura Nº 5

Figura Nº 5, Estadío II de la clasificación de Garden

Estadío III: Fractura subcapital completa con desplazamiento parcial

• 1. El fragmento distal, presenta una rotación externa.

• 2. El fragmento proximal está inclinado hacia el varo y rotado hacia la línea media.

• 3. Las trabéculas de la parte interna de la cabeza no están alineadas con las trabéculas de la pelvis.

La cortical posterior del cuello femoral no esta colapsada; el retináculo posterior está aun intacto, manteniendo los fragmentos juntos pero, pueden ser lesionados. Figura Nº 6

Figura Nº 6, Estadío III de la clasificación de Garden

Estadío IV: Fractura subcapital completa con desplazamiento total

• 1. El fragmento capital está totalmente separado del fragmento distal, volviendo a ocupar su posición normal en la cavidad cotiloidea; sus trabéculas de la cara interna están ahora, alineadas con las trabéculas de la pelvis.

• 2. El fragmento distal presenta una rotación externa.

• 3. El fragmento distal está desplazado hacia arriba y hacia delante respecto del fragmento proximal.

La cortical posterior del cuello femoral está colapsada y el retináculo posterior está desgarrado o roto en la cara posterior del cuello femoral. Figura Nº 7

Figura Nº 7, Estadío IV de la clasificación de Garden

Clasificación de Pauwels:

Este autor clasifica a las fracturas intracapsulares en tres grupos, de acuerdo con la oblicuidad del trazo fracturario.

El trazo que tiende a ser horizontal (fractura en valgo) recibe fuerzas de impactación recíproca de los fragmentos que benefician el proceso de consolidación; el trazo que tiende a ser vertical (fractura en varo) recibe fuerzas de desplazamiento y cizallamiento a nivel del foco que son desfavorable para el proceso de consolidación.

• Tipo I: El trazo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30º. Es una fractura en valgo, en la que existe compresión uniforme en el foco; la fuerza de carga tiende a aplicar la cabeza femoral sobre el cuello. (Figura Nº 8 A)

• Tipo II: Cuando el trazo de la fractura forma, con la horizontal, un ángulo de 30 a 50º. Sólo existe compresión recíproca de los fragmentos en la parte inferior del foco de fractura y la cabeza, tiende a deslizarse en varo. (Figura Nº 8 B)

• Tipo III: El trazo de fractura forma con la horizontal, un ángulo de 70º como término medio. Las fuerzas de cizallamiento y de inflexión, tienden a abrir el foco de fractura y a volcar la cabeza hacia adentro. (Figura Nº 8 C)

Figura Nº 8, Clasificación de Pauwels

La clasificación de Pauwels está destinada a mostrar, fundamentalmente, las presiones favorables y desfavorables que recibe un foco de fractura en vías de consolidación. Reducciones imperfectas y osteosíntesis precaria en fracturas con trazos desfavorables, multiplican la acción nociva de las fuerzas de cizallamiento. (9)

Clasificación anatómica de la fractura lateral cadera:

Esta clasificación determina donde se localiza anatómicamente el trazo fracturario dentro del macizo trocantéreo.

• 1. Cervicotrocantereos o Basicervicales (según el autor ésta puede incluirse como lateral o medial)

• 2. Pertrocantéreas – Intertrocantéreas o Transtrocantéreas: el trazo fracturario atraviesa el espacio comprendido entre ambos trocánteres.

Subtrocantéreas: el trazo fracturario atraviesa por debajo de los trocánteres. (9)

3) HISTORIA DE LAS HEMIARTROPLASTÍAS UNIPOLARES:

Los primeros diseños de hemiartroplastía más conocidos son las prótesis de Moore (Moore 1952) y la prótesis de F.R.Thompson (Thompson 1954). Estos son implantes de metal de una sola pieza y, después de 40 años desde su introducción, siguen siendo las dos prótesis para hemiartroplastía que se utilizan con más frecuencia. Estas prótesis se diseñaron antes del desarrollo del cemento óseo polimetilmetacrilato y, por lo tanto, se insertaron, originalmente, como un "ajuste a presión".

La prótesis de Moore tiene un vástago de fémur fenestrado y también, un vástago cuadrado con un hombro que permite la estabilización dentro del fémur y, de esta manera, evita la rotación dentro del canal femoral. Generalmente, se utiliza sin cemento y, a largo plazo, se produce la óseo integración en el interior de las fenestraciones.

La prótesis de Thompson tiene un vástago más pequeño sin fenestraciones y, actualmente, con frecuencia, se la combina con el cemento. Existen numerosos otros diseños de hemiartroplastía unipolares basados en los vástagos que se usaban para los reemplazos totales de cadera. Según el diseño del vástago, se pueden utilizar con o sin cemento. (10)

Prótesis de Thompson:

Es la más común y más utilizada para una hemiartroplastía, es cementada y totalmente metálica, está hecha de una aleación de cromo y cobalto.

Es la prótesis de batalla de la fractura de cadera, pueden ser de cuello corto para las fracturas mediales o de cuello largo para las fracturas laterales.

El cemento utilizado para esta prótesis, está compuesto por dos polímeros: 1) Líquido 2) Polvo, ambos se mezclan y empiezan a generar temperatura y al tener una consistencia más viscosa, se coloca adentro del canal, cuando al tacto no se mantiene pegado al guante.

Se debe colocar la prótesis, y cuanto más en anteversión tiene el cuello, menor probabilidad de luxarse tendrá. Una vez que está sólido el cemento, se hace la reducción, se tracciona la cadera y se la introduce dentro del cotilo, y luego, se realizan algunos movimientos, para ver si la cadera quedó estable. (11)

Ventajas de Thompson:

El procedimiento de la artroplastía parcial o hemiartroplastía con prótesis de Thompson, es rápido y presenta baja morbilidad, elimina las complicaciones de la unión con el hueso, como así también, la necrosis avascular y la pseudoartrosis, además, permite la pronta movilización y deambulación, que es de suma importancia para los pacientes de edad avanzada. (12)

Por último, no se debe olvidar la reducción del dolor postoperatorio, ya que la prótesis está fijada más firmemente en el fémur. (10)

Cemento óseo:

En el momento de la cirugía, se puede insertar el cemento óseo polimetilmetacrilato; éste se endurece y forma una unión sólida entre la prótesis y el fémur, en el momento de la cirugía. Sin cemento, la unión sólida entre la prótesis y el fémur depende del crecimiento óseo hacia el interior y de la óseointegración.

Las ventajas potenciales del cemento son la reducción del dolor postoperatorio, ya que la prótesis está fijada más firmemente en el fémur y la tasa de revisión a largo plazo, por aflojamiento de la prótesis, está reducida.

Los efectos secundarios más importantes del cemento, son las arritmias cardíacas y el colapso cardiorrespiratorio que, frecuentemente, ocurren después de la inserción. Estas complicaciones pueden ser mortales. La causa puede ser el embolismo del contenido de la médula forzado a la circulación (Christie 1994) o un efecto tóxico directo del cemento. (10)

Indicaciones para las prótesis parciales:

• 1. Alto desplazamiento de fracturas subcapitales

• 2. Fractura de cuello conminuta y desplazada

• 3. Fractura irreducible del cuello femoral

• 4. Fractura patológica intracapsular

• 5. Osteopenia Severa

• 6. Enfermedades Asociadas: Parkinson, Hemiplejía, etc. (10)

Contraindicaciones especificas para las prótesis parciales:

• 1. Infección activa de la articulación de la cadera.

• 2. Osteoartritis avanzada con cambios acetabulares.

• 3. Artritis Reumatoidea con cambios acetabulares.

• 4. Edad fisiológica joven.

• 5. Pacientes muy jóvenes.

• 6. Personas con cobertura cutánea deficiente alrededor de la cadera.

• 7. Parálisis de los músculos del cuadriceps.

• 8. Enfermedad nerviosa que afecta la cadera.

• 9. Pacientes con disfunción mental severa limitante.

• 10. Enfermedad física grave (enfermedad terminal, como cáncer metastático).

• 11. Obesidad extrema (más de 300 libras ó 150 kilos). (10)

4) REHABILITACIÓN:

Protocolo de rehabilitación en pacientes con prótesis de cadera: (13)

A continuación, se presenta el protocolo de rehabilitación del "Hospital Militar Central", mientras que el protocolo utilizado por el "Sanatorio Americano" puede ser visto en el anexo Nº 1.

No existe un programa de rehabilitación postoperatorio universalmente aceptado después de artroplastía de cadera. Aunque se puede conseguir una cadera indolora con poco esfuerzo, un programa de rehabilitación bien diseñando acelerara la recuperación del movimiento y la función, disminuirá la claudicación y facilitara la vuelta a una vida independiente Por esta razón se propone un protocolo de rehabilitación integral en el que el paciente juega un rol fundamental para lograr su pronta recuperación.

Se deben considerar elementos en el preoperatorio, durante la operación y en el postoperatorio para lograr el éxito deseado, obteniendo una rápida recuperación del paciente.

Objetivos Específicos de la rehabilitación inmediata

• Prevenir las complicaciones respiratorias

• Prevenir complicaciones vasculares

• Prevenir las ulceras por decúbito

Objetivos Generales de la rehabilitación inmediata

• Prevenir luxación de la prótesis en cadera operada.

• Iniciar la activación progresiva de la extremidad operada.

• Mantener y mejorar los rangos articulares.

• Activar tronco, abdomen y extremidades remanentes.

• Aliviar el dolor.

• Mejorar la musculatura de la extremidad afectada e indemne.

• Prevenir y/o tratar edema de la extremidad operada.

• Iniciar etapa sedente.

• Bipedestar al paciente e iniciar descarga parcial según indicación médica o tipo de cirugía.

• Reeducar marcha con ayuda técnica (bastón o andador).

• Educar al paciente y la familia.

Tratamiento preoperatorio:

Se debe realizar en pacientes donde la cirugía es electiva o programada Es importante estar en las mejores condiciones físicas posibles antes del reemplazo de cadera para tener una recuperación mas rápida.

• Cinesiterapia a los 3 tipos

• Rango de la movilidad de la cadera

• Longitud relativa de las extremidades

• Calor húmedo 10 minutos en cadera afectada

• Masaje relajante de 2 a 5 minutos luego de aplicar Diclofenaco Gel

• Iontoforesis con Diclofenaco Sodico aplicación tranregional polaridad en cara anterior 25 por 3, colocar el medicamento en el polo (+)

• Ejercicios isométricos estáticos y dinámicos de glúteos y de cuadriceps con 0,5 Kg., sino existe dolor y patología cardiaca.

• Reeducación de la marcha con andador

• Reeducación de la marcha en dos puntos con muletas

• Fortalecimiento muscular de músculos bíceps, tríceps braquial bilateral iniciar con 1 Kg. Subir gradualmente el peso.

• Profilaxis de úlceras decúbito.

• Cuidados posturales.

• Sentar al paciente por lo menos 2 horas a la mañana y 2 horas a la tarde en un sillón alto y con zapatillas.

Tratamiento postoperatorio:

1º Día:

• Protocolo de Kinesioterapia torácica: completo en caso de complicación pulmonar que consta

• Drenaje postural

• Clapoteo y vibraciones torácicas

• Estimulación de la tos kinésica: en caso de que se pueda

• Cinesiterapia respiratoria los 3 tipos: si no existe complicación pulmonar

• Ejercicios de compleance pulmonar

• Colocar un cojín triangular entre las piernas para evitar la aducción

• Profilaxis ulceras por decúbito

Precauciones:

• No realizar rotaciones de la cadera afectada

• No realizar aducción de la cadera afectada

2º Día:

• Mantener el Protocolo de Kinesioterapia torácica: si existe complicación pulmonar

• Mantener cinesiterapia respiratoria: si no existe complicación pulmonar

• Cinesiterapia activa y activa asistida de MMSS y MI sanos

Cadera afectada:

• Cinesiterapia pasiva, flexión de cadera no mas de 90 grados y abducción, lo mismo en rodilla

• Ejercicio isométricos estáticos y dinámicos de cuadriceps, glúteos con 0,2 Kg. sino existe problemas cardiacos.

• MMSS Y MI realizar fortalecimiento muscular con 0,5 Kg. subir gradualmente el peso

• Reeducación de la sedestación al borde de la cama, luego en sillón alto

• Reeducación de la bipedestación en el miembro sano al borde de la cama

• Colocar un cojín triangular entre las piernas para evitar la aducción

• Reeducación de las AVD.

• Profilaxis ulceras por decúbito

Precauciones:

• No realizar rotaciones de la cadera afectada

• No realizar aducción de la cadera afectada

3º Día:

• Reeducación de la marcha con andador en tres puntos

• Utilizar adaptaciones altas para el baño y sillón alto

• Realizar Terapia ocupacional

• Colocar un cojín triangular entre las piernas para evitar la aducción

Precauciones:

• No realizar rotaciones de la cadera afectada

• No realizar aducción de la cadera afectada

4º a 11º días:

• Reeducación de la bipedestación

• Continua la reeducación de la marcha con andador con una descarga total del I00%

• Movilizaciones activas asistidas del miembro afectado, se puede llegar hasta los 100 grados

En el lado sano continuar:

• Movilizaciones activa de cadera, rodilla y tobillo

• Ejercicios isométricos estáticos de glúteos y cuadriceps en ambas extremidades

Precauciones:

• No realizar rotaciones de la cadera afectada

• No realizar aducción de la cadera afectada

12º y 13º Días:

• Subir y bajar gradas

Precauciones:

• No realizar rotaciones de la cadera afectada

• No realizar aducción de la cadera afectada

14º Días:

• Alta del servicio

• Programa de ejercicios para domicilio

• Control por consulta externa en 2 semanas

Después del mes:

• Uso de muletas o andador

• Retirar 1 muleta durante 1 mes mas y luego uso de bastón

• Uso de bastón por lo menos 2 meses después de la cirugía

• Para acostarse debe ser del lado sano con un cojín entre las piernas

• Para traslado en automóvil debe usar cojín en el asiento

• No inclinarse hacia delante desde la posición de sedestación

• No agacharse desde el ortostatismo

• No alzar objetos del piso doblegando el tronco

• Reeducación de las AVD

Ocho a Doce semanas:

• Iniciar fortalecimiento muscular

• Marcha independiente

• Subir y bajar gradas en forma independiente

• Iniciar deportes de natación y bicicleta

• Abstinencia sexual por 2 a 3 meses

• No conducir automóvil

• No correr ni salta

Si existe dolor al subir y bajar gradas y dolor en la región inguinal del lado afectado realizar

• Calor húmedo 10 minutos

• Laserterapia con 4 Us por cm2 aplicación longitudinal en región inguinal afectada con punto separado de 1 cm.

• Masaje relajante de 2 a 5 minutos, luego aplicar Diclofenaco Gel

• Ejercicios estáticos y dinámicos de cuadriceps y glúteos sino existe problema cardiaco.

• Cinesiterapia activa asistida para flexión y abducción de la cadera afectada

• No realizar rotaciones de la cadera afectada

• No realizar aducciones de la cadera afectada

• Poleoterápia en Jaula de Rocher con el mismo fin

• Fortalecimiento de psoas iliaco, glúteo mayor, mediano, cuadriceps e isquiotibiales con 0,5 Kg.

• Reeducación de la marcha para subir y bajar gradas

• Luego de 1 semana retirar el bastón

Tratamiento y recomendaciones al alta

• Alta hospitalaria entre los 7 y 15 días.

• Programa de ejercicios para domicilio

• Con Radiografía de cadera realizada

• Con adecuada tolerancia al dolor estando con analgesia oral y con capacidad de marcha independiente o asistida con ortesis.

Escala funcional de Harris:

La escala funcional de Harris o escala de cadera de Harris (HHS) fue creada Dr. Harris, Williams, prominente ortopedista de la ciudad de Massachusetts, Estados Unidos.

El Dr. Blumenfeld, Thomas[2]explica que la escala funcional de Harris, es una herramienta para la evaluación del paciente al cual se le sustituyó su cadera. La misma está basada en un total de 100 puntos posibles y a cada pregunta se le concede un puntaje de acuerdo a como se responda. Las preguntas están agrupadas en cuatro categorías: Dolor, Función, Actividades funcionales y Rango de movimientos.

La utilización de la escala de Harris, nos permite comparar resultados de una manera objetiva para los pacientes con reemplazo de cadera. En la clínica, la misma, nos permite tener una rápida sensación de cómo está el paciente. (15)

La puntación es reportada en: 90 a 100 excelentes resultados, 80 a 89 buenos resultados, 70 a 79 resultados moderados, 60 a 69, resultados pobres y, menores a 60 resultados fallidos. (Véase Anexo 1)

El estudio "Validez de la escala de cadera de Harris en rehabilitación tras artroplastía de cadera"[3] indicó que la escala de cadera de Harris, es el instrumento más utilizado para evaluar los resultados, sin embargo, ésta, apenas cuenta con estudios de validez. En el mencionado artículo, se concluyó que, la HHS es un instrumento válido y sensible a los cambios correspondientes a pacientes en rehabilitación, tras artroplastía de cadera. (15)

Antecedentes sobre el tema

La fractura de cadera y su tratamiento se ha venido estudiando desde hace años, por presentarse como un problema, no solo médico sino que, llega a otros aspectos como, el impacto económico, sanitario, social y personal para quien la sobrelleva.

La mayoría de los pacientes que sufren de esta patología, presentan como primer problema, una edad avanzada, que será uno de los principales condicionantes de la terapéutica a seguir, por el equipo medico tratante.

En cuanto a la edad, en la que presenta la fractura de cadera en el anciano, diferentes estudios, han demostrado que la edad media es de 80 años, según la Dra. Marta Papponetti[4]la cual se acerca a la media de Serra, J. A y cols.[5] de 82 años. En estudios realizados en la ciudad de Rosario, Argentina; el promedio de la edad de la de fractura de cadera en el anciano, es 79,5+- 0,3 años según Morosano M. y cols[6]

En España, según el estudio realizado por, Rafael Monte Secades y cols.[7]; se producen anualmente unas 30.000 fracturas de cadera. Estas son más frecuentes en mujeres, debido a la elevada prevalencia de osteoporosis, y su incidencia aumenta con la edad; se calcula que 1/3 de las mujeres mayores de 80 años sufrirá este tipo de fractura.

En la guía publicada por Senior Iberia, en España, la incidencia anual de fractura de cadera en el anciano según en sexo, oscila alrededor de 115 fracturas en varones y 252 en mujeres por cada 100.000 sujetos mayores de 45 años, incidencia que aumenta exponencialmente a partir de los 65 años. (20)

En Rosario, la incidencia anual de fractura de cadera fue de 85/100.000 habitantes en el año estudiado, con un predomino de mujeres (incidencia de 115/100.000) sobre varones (34/100.0000).

Esto nos señala que, a pesar de la diferencia de latitudes, la fractura de cadera en el anciano, es una patología muy frecuente a nivel mundial y que se evidencia siempre dentro de los mismos rangos de edad y con una prevalencia marcada para el sexo femenino.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo-cuantitativo para identificar el grado de recuperación funcional y los factores asociados de los pacientes con fractura medial o lateral de cadera, a los cuales, se les efectuó hemiartroplastía con prótesis de Thompson, durante el año 2008, en el Sanatorio Americano de la ciudad de Villaguay, provincia de Entre Ríos.

Área de Estudio:

Los pacientes estudiados en la presente investigación, fueron tomados de las historias clínicas del Sanatorio Americano de la ciudad de Villaguay.

La totalidad de los mismos fue intervenida quirúrgicamente por el Dr. Daniel H. Bonelli y su equipo.

La rehabilitación kinésica de estos, comenzó durante su internación en el Sanatorio Americano y luego continuó, en el domicilio de cada paciente. Todo este proceso se prolongó hasta cumplidos los tres meses posteriores a la cirugía. El tratamiento kinésico fue llevado a cabo por el mismo grupo de profesionales.

Población:

Pacientes con fractura medial o lateral de cadera, a los cuales se les realizó hemiartroplastía con prótesis de Thompson, tratados en el Sanatorio Americano de la ciudad de Villaguay, provincia de Entre Ríos.

Muestra:

Pacientes con fractura medial o lateral de cadera, a los cuales se les realizo hemiartroplastía con prótesis de Thompson y rehabilitación durante el año 2008, en el Sanatorio Americano de la ciudad de Villaguay, provincia de Entre Ríos.

Criterios de inclusión:

• Pacientes con fractura medial o lateral con prótesis de Thompson.

• Pacientes que hayan sido intervenido quirúrgicamente en el Sanatorio Americano de la ciudad de Villaguay, provincia de Entre Ríos.

• Pacientes que hayan sido rehabilitado durante un período no menor a tres meses.

• Pacientes que hayan aceptado participar en el presente estudio.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con fractura medial o lateral, a quienes se les realizó hemiartroplastía de Austin Moore.

• Pacientes que no lograron comenzar con la rehabilitación por diferentes causas.

• Pacientes fallecidos.

Partes: 1, 2