Formato de notificación de riesgos ocupacionales – Seguridad industrial (Venezuela)

Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo Logotipo de la Empresa (LOPCYMAT) – Venezuela NOTIFICACIÓN DE RIESGOS OCUPACIONALES Página 1 de 6 Nombre de la Empresa: X,Y y Z REVISIÓN: JUNIO 2008 Emisión: 15/07/2008 Apellidos y Nombres: Cédula de Identidad/Ciudadanía o Pasaporte: Cargo: Fecha de Ingreso al Cargo: Gerencia/Departamento: Grupo Sanguíneo: A: ( ) B: ( ) AB: ( ) O: ( ) Factor: RH Positivo: ( ) RH Negativo: ( ) Mano Hábil: D: ( ) I: ( ) Usa Lentes: Si ( ) No ( ) Fecha de Nacimiento: Sociedad Mercantil X,Y y Z, C.A., domiciliada en la Ciudad de Caracas, Distrito Capital, Venezuela, inscrita en el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda el 23 de Marzo de 1.999, bajo el número 15, Tomo 48-A Sgdo, siendo representado en este acto por el Ciudadano: XXXXXXXXXX, Venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad número V- X.XXX.XXX en su carácter de Gerente de Recursos Humanos, debidamente autorizado para ello por el Ciudadano: XXXXXXXXXXXXX, Venezolano, mayores de edad, titular de la cédula de identidad Nº V-X.XXX.XXX, y a fin de dar cumplimiento a lo establecido en los artículos Nros. 53, 54, 55, 56 de la LEY ORGÁNICA DE PREVENCIÓN, CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO (LOPCYMAT) y el artículo Nº 237 de la LEY ORGÁNICA DEL TRABAJO (LOT), en nombre de la Sociedad Mercantil X,Y y Z, C.A. Cumple con informarle que con motivo del desempeño de sus labores como: “Cargo a ocupar” en esta empresa, usted podría estar expuesto a los siguientes riesgos laborales; es por ello que anexamos a la presente notificación encontrará un ANÁLISIS DE RIESGO y SEGURIDAD con el fin de mantenerlo informado de los riesgos asociados al cargo que ocupa. ____________________ Firma Trabajador Huella Pulgar Derecho ______________________ Firma Supervisor Huella Pulgar Derecho ________________________ Firma Recursos Humanos Sello de la Empresa

Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo Logotipo de la Empresa NOTIFICACIÓN DE RIESGOS OCUPACIONALES Página 2 de 6 Nombre de la Empresa: X,Y y Z REVISIÓN: AGOSTO 2008 Resbalones, tropiezos y caídas al desplazarse pudiendo sufrir fracturas óseas en cualquier parte del cuerpo; caídas a desnivel al subir o bajar escalones y al desplazarse; choque eléctrico por falla intrínseca, equipos o conectores defectuosos; entrada de gases, vapores, partículas o cuerpos extraños en el conducto buco-faringeo; lesiones por contacto con superficies filosas; contacto con equipos y corriente eléctrica; shock eléctrico; lesiones por golpes, objetos proyectados u atrapamientos con máquinas, vehículos, equipos, áreas de oficinas, etc; temperaturas extremas por calor o frío, lumbago ; posturas inadecuadas al levantar peso, al conducir los equipos y herramientas de trabajo, etc; sobrecarga osteo-muscular por posturas incorrectas y movimientos repetitivos; deformaciones músculo esqueléticas; fatiga visual; disminución a largo plazo de la agudeza visual; fatiga visual por uso del monitor o pantalla de visualización de datos; fatiga auditiva; disminución a largo plazo de la agudeza auditiva; Intoxicación Química; explosiones e incendios: exposición a factores meteorológicos (lluvia y/o tormentas); lesiones por colisión con otros vehículos y objetos en la vía; colisiones con otros vehículos; arrollamiento por vehículos en movimiento; arrollamiento por vehículos que se desplazan en las vías públicas y de estacionamientos; accidentes aéreos; asalto a mano armada con probabilidad o no de impactos de balas; secuestro y/o extorsión; tensión laboral; acoso laboral; acoso sexual; agresión física, psicológica y/o verbal. De igual manera se le informa que usted está en del Deber de mantener los pasillos y áreas de circulación libres de obstáculos, abstenerse de derramar líquidos en el piso, cuidar que los equipos sólo sean reparados por personal especializado, cumplir la orden de NO FUMAR, NO INGERIR BEBIDAS ALCOHOLICAS Y NO CONSUMIR SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES O PSICOTRÓPICAS en el interior del Edificio y/o Oficinas, abstenerse de lanzar colillas de cigarrillos o fósforos encendidos a las papeleras de basura, adoptar en el trabajo una posición cómoda y segura en el desempeño de su labor, tener especial cuidado al manipular envases de vidrios, botellas, frascos, etc., y al levantar objetos pesados; tomar todas las medidas adecuadas para evitar accidentes personales, usar adecuadamente los dispositivos de trabajo tales como computadoras, archivadores, equipos y herramientas de oficina propias para el desarrollo de su actividad productiva dentro de la empresa así mismo tendrá la obligación de reportar por escrito las condiciones inseguras a las que pudiera estar expuesto en su labor y, en fin, dar estricto cumplimiento a los Deberes que le impone el artículo 54 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente del Trabajo, cuyo texto se anexa formando parte de esta comunicación, para permitirle su cabal conocimiento. ____________________ Firma Trabajador Huella Pulgar Derecho ______________________ Firma Supervisor Huella Pulgar Derecho ________________________ Firma Recursos Humanos Sello de la Empresa

Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo Logotipo de la Empresa NOTIFICACIÓN DE RIESGOS OCUPACIONALES Página 3 de 6 Nombre de la Empresa: X,Y y Z REVISIÓN: AGOSTO 2008 Deberes de los trabajadores y las trabajadoras Artículo 54. Son deberes de los trabajadores y trabajadoras. 1. Ejercer las labores derivadas de su contrato de trabajo con sujeción a las normas de seguridad y salud en el trabajo no sólo en defensa de su propia seguridad y salud sino también con respecto a los demás trabajadores y trabajadoras y en resguardo de las instalaciones donde labora. 2. Hacer uso adecuado y mantener en buenas condiciones de funcionamiento los sistemas de control de las condiciones inseguras de trabajo en la empresa o puesto de trabajo, de acuerdo a las instrucciones recibidas, dando cuenta inmediata al supervisor o al responsable de su mantenimiento o del mal funcionamiento de los mismos. El trabajador o la trabajadora deberá informar al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa o al Comité de Seguridad y Salud Laboral cuando, de acuerdo a sus conocimientos y experiencia, considere que los sistemas de control a que se refiere esta disposición no correspondiesen a las condiciones inseguras que se pretende controlar. 3. Usar en forma correcta y mantener en buenas condiciones los equipos de protección personal de acuerdo a las instrucciones recibidas dando cuenta inmediata al responsable de su suministro o mantenimiento, de la pérdida, deterioro, vencimiento o mal funcionamiento de los mismos. El trabajador o la trabajadora deberá informar al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa o al Comité de Seguridad y Salud Laboral cuando, de acuerdo a sus conocimientos y experiencia, considere que los equipos de protección personal suministrados no corresponden al objetivo de proteger contra las condiciones inseguras a las que está expuesto. 4. Hacer buen uso y cuidar las instalaciones de saneamiento básico, así como también las instalaciones y comodidades para la recreación, utilización del tiempo libre, descanso, turismo social, consumo de alimentos, actividades culturales, deportivas y en general, de todas las instalaciones de servicio social. 5. Respetar y hacer respetar los avisos, carteleras de seguridad e higiene y demás indicaciones de advertencias que se fijaren en diversos sitios, instalaciones y maquinarias de su centro de trabajo, en materia de seguridad y salud en el trabajo. 6. Mantener las condiciones de orden y limpieza en su puesto de trabajo. 7. Acatar las instrucciones, advertencias y enseñanzas que se le impartieren en materia de seguridad y salud en el trabajo. ____________________ Firma Trabajador Huella Pulgar Derecho ______________________ Firma Supervisor Huella Pulgar Derecho ________________________ Firma Recursos Humanos Sello de la Empresa

Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo Logotipo de la Empresa NOTIFICACIÓN DE RIESGOS OCUPACIONALES Página 4 de 6 Nombre de la Empresa: X,Y y Z REVISIÓN: AGOSTO 2008 8. Cumplir con las normas e instrucciones del Programa de Seguridad y Salud en el trabajo establecido por la empresa. 9. Informar de inmediato, cuando tuvieren conocimiento de la existencia de una condición insegura capaz de causar daño a la salud o la vida, propia o de terceros, a las personas involucradas, al Comité de Seguridad y Salud Laboral y a su inmediato superior, absteniéndose de realizar la tarea hasta tanto no se dictamine sobre la conveniencia o no de su ejecución. 10. Participar activamente en forma directa o a través de la elección de representantes, en los Comités de Seguridad y Salud Laboral y demás organismos que se crearen con los mismos fines. 11. Participar activamente en los programas de recreación, uso del tiempo libre, descanso y turismo social. 12. Cuando se desempeñen como supervisores o supervisoras, capataces, caporales, jefes o jefas de grupos o cuadrillas y, en general, cuando en forma permanente u ocasional actuasen como cabeza de grupo, plantilla o línea de producción, vigilar la observancia de las prácticas de seguridad y salud por el personal bajo su dirección. 13. Denunciar ante el Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales (INPSASEL), cualquier violación a las condiciones y medio ambiente de trabajo, cuando el hecho lo requiera o en todo caso en que el empleador o empleadora no corrija oportunamente las deficiencias denunciadas. 14. En general, abstenerse de realizar actos o incurrir en conductas que puedan perjudicar el buen funcionamiento del Régimen de Seguridad y Salud en el Trabajo. 15. Acatar las pautas impartidas por las supervisoras o supervisores inmediatos a fin de cumplir con las normativas de prevención y condiciones de seguridad manteniendo la armonía y respeto en el trabajo. Los deberes que esta Ley establece a los trabajadores y trabajadoras y la atribución de funciones en materia de seguridad y salud laborales, complementarán las acciones del empleador o de la empleadora, sin que por ello eximan a éste del cumplimiento de su deber de prevención y seguridad. ____________________ Firma Trabajador Huella Pulgar Derecho ______________________ Firma Supervisor Huella Pulgar Derecho ________________________ Firma Recursos Humanos Sello de la Empresa

Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo Logotipo de la Empresa NOTIFICACIÓN DE RIESGOS OCUPACIONALES Página 5 de 6 Nombre de la Empresa: X,Y y Z REVISIÓN: AGOSTO 2008 Recuerde que debe concentrarse en su trabajo y que resulta por demás riesgoso distraerse durante su ejecución; que si no utiliza las herramientas y/o equipos de forma adecuada, puede sufrir esguinces, traumatismos, dolores musculares, y otros daños. Usted debe utilizar en forma correcta y adecuada las herramientas y los equipos asignados para la ejecución de sus labores y cuando una tarea de trabajo implique un RIESGO inminente a su salud o a la vida, deberá abstenerse de realizarla y proceder de inmediato a informar a su Superior inmediato de tal situación, para que ésta sea corregida; y para que sea orientado sobre la forma segura de cómo debe realizarse la tarea propuesta. Estos riesgos pueden causarle daño a su salud, si no observa estrictamente los Procedimientos y Normas de Prevención y Seguridad Laboral que la Empresa: X,Y y Z, C.A. Ha establecido con el objeto primordial de proteger la salud del personal a su servicio. Usted ésta obligado a participar activamente en los Programas de Inducción, Formación y/o Capacitación que organice la Empresa: X,Y y Z, C.A en materia de Seguridad y Salud Laboral, a los cuales necesariamente deberá asistir cuando sea elegido para participar en ellos. Se hace igualmente de su conocimiento, que la normativa legal que rige la materia preventiva establece claras sanciones, tanto a los empleadores como a los trabajadores, que no den cumplimiento a sus disposiciones y particularmente si adoptan una actitud negligente que afecte la Higiene Ocupacional y la Seguridad Laboral. La inobservancia por parte del Trabajador de todas y cada una de las Normas y Polítivcas en materia de Higiene Ocupacional y Seguridad Laboral, impartidas por la Empresa: X,Y y Z, C.A. Durante su desempeño de sus labores, podrían ser causas de incidentes y/o accidentes, o de molestias en su área de trabajo, razón por la cual Usted deberá asumir la responsabilidad que le compete, pudiendo la Empresa: X,Y y Z, C.A. por intermedio del Supervisor Inmediato, aplicar las sanciones que correspondan, las cuales, consideradas individualmente, podrían constituir causales de despido justificado. A tal efecto, la LEY ORGÁNICA DEL TRABAJO dispone en su Artículo 102 (Literales d, e, g, i) lo siguiente: ____________________ Firma Trabajador Huella Pulgar Derecho ______________________ Firma Supervisor Huella Pulgar Derecho ________________________ Firma Recursos Humanos Sello de la Empresa

Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo Logotipo de la Empresa NOTIFICACIÓN DE RIESGOS OCUPACIONALES Página 6 de 6 Nombre de la Empresa: X,Y y Z REVISIÓN: AGOSTO 2008 “Serán causas de despido justificado los siguientes hechos del trabajador”: d. Hecho intencional o negligencia grave que afecte a la seguridad o higiene del trabajo; e. Omisiones o imprudencias que afecten gravemente a la seguridad o higiene del trabajo; g. Perjuicio material causado intencionalmente o con negligencia grave en las máquinas, herramientas y útiles de trabajo, mobiliario de la empresa, materias primas o productos elaborados o en elaboración, plantaciones y otras pertenencias; i. Falta grave a las obligaciones que impone la relación de trabajo… La Empresa le agradece firmar los cinco originales de la presente, en señal de haberla recibido y de su conformidad con el contenido de esta notificación, la cual complementa cualesquiera otras ejecutadas con anterioridad. Firmado en Caracas, a los Quince (15) del mes de Julio de dos mil Ocho (2008) ____________________ Firma Trabajador Huella Pulgar Derecho ______________________ Firma Supervisor Huella Pulgar Derecho ________________________ Firma Recursos Humanos Sello de la Empresa