Trastornos del sueño (página 2)

Enviado por Fajardo Ramos, Evelyn Liseth

Partes: 1, 2

- Trastornos del sueño debidos a enfermedad médica: Insomnio, hipersomnia, parasomnia.

- Trastornos del sueño relacionados con otros trastorno psiquiátrico: Insomnio, hipersomnia

- Disomnias: Insomnio primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del sueño del ritmo circadiano.

- Parasomnias: Sonambulismo, Terrores nocturnos, pesadillas.

- Trastornos del sueño inducido por el uso de sustancias.

INSOMNIO

El insomnio es la queja del sueño más común en la población general y en pacientes psiquiátricos, su prevalencia a un año alcanza a afectar a la tercera parte de la población y en pacientes psiquiátricos se presenta hasta en un 60%-80% de ellos. Es un síntoma muy heterogéneo puesto que varía en intensidad, en el momento de presentación durante la noche en sus consecuencias diurnas. Para definir insomnio no interesa tanto el número de horas de sueño sino su calidad, reflejada en su efecto restaurador y la capacidad de estar alerta el día siguiente.

De acuerdo al momento de presentación, el insomnio se divide en insomnio de conciliación, de mantenimiento, cuando hay despertares frecuentes, o terminal cuando se presentan en la última parte de la noche. Las causas orgánicas dan más insomnio de mantenimiento.

Según las causas se clasifican en: Primario o psicofisiológico o secundario u otra enfermedad psiquiátrica o médica. También se puede enfocar el insomnio con respecto a su duración, en transitorio (días a tres semanas), o persistente (más de 1-2 meses), todas las características señaladas deben averiguarse en la evaluación, pues tienen importancia para el tratamiento.

Insomnio primario o psicofisiológico: El insomnio primario transitorio es la queja más común en poblaciones de pacientes médicos y psiquiátricos, se produce por cualquier situación de stress agudo o de crisis personal o familiar.

En su forma persistente o crónica el insomnio primario se debe a una combinación de factores cognoscitivo- conductuales y fisiológicos. Los primeros se caracterizan por un condicionamiento negativo al dormir y a su entorno. El paciente se torna ansioso cuando se acerca la hora de acostarse, trata de dormirse aumentando más el nivel de ansiedad, le da temor levantarse y se frustra en forma creciente, estableciendo entonces asociaciones negativas entre la cama y el dormitorio por su incapacidad de dormir. El paciente no sabe porque no duerme y paradójicamente duerme más en otro sitio distinto al habitual.

Insomnio por trastorno psiquiátrico: Constituye la causa común de insomnio crónico (35% de los casos) vista en laboratorios del sueño. Muchas enfermedades psiquiátricas pueden producir insomnio. La causa más común es la depresión que altera la continuidad del sueño, disminuye el sueño de ondas lentas, acorta el primer período MOR y aumenta la duración del MOR en la primera mitad de la noche.

Insomnio por enfermedad médica: Cualquier causa de dolor o de molestia física puede trastornar el sueño, como artritis, úlcera péptica, hipertiroidismo, tos, etc.

Insomnio por drogas y alcohol: El uso crónico de hipnóticos puede conducir eventualmente al insomnio, en la medida que se desarrolle tolerancia. La suspensión brusca de hipnóticos, ansiolíticos y del alcohol usado crónicamente, causa un síndrome de supresión con insomnio prominente.

El uso o abuso de estimulantes como la cafeína, el té, las colas y las drogas estimulantes del sistema nervioso central, lícitas o no, produce frecuentemente insomnio.

Insomnio por mioclonus nocturno y síndrome de piernas inquietas: El mioclonus es más común en adultos mayores y constituye el diagnóstico en 10-15% de pacientes que consultan por insomnio crónico en centros de estudios del sueño. Consiste en espasmos musculares repetitivos en las piernas, de los cuales el paciente no tiene conciencia. Usualmente ocurren cada 20-40 segundos por varios minutos. Generalmente perturban la profundidad y consolidación del sueño aunque no hay despertares francos.

El síndrome de piernas inquietas es una disestesia severa, difícil de describir, percibida en las piernas internamente y asociada a la necesidad de moverlas. Puede haber historia familiar y a menudo se asocia con el mioclonus; usualmente interfiere con la fase de conciliación del sueño.

Insomnio por trastorno del ritmo circadiano: Dentro de las primeras está el "jet-lag" y cualquier situación que involucre cambios frecuentes en los horarios de sueño-vigilia. El síndrome de fase retrasada del sueño puede llevar a consultar por insomnio.

HIPERSOMNIA

Hipersomnia primaria (HP): Se caracteriza por sueño nocturno prolongado o episodios diurnos de sueño que interfieren con las actividades del individuo y que no es producida por otro trastorno del sueño, ni tampoco por un trastorno psiquiátrico, drogas o enfermedad médica. La mayoría de personas con HP tienen un patrón sintomático persistente. El tratamiento de la HP idiopática consiste en medicación estimulante con metilfenidato.

NARCOLEPSIA

Se caracteriza por ataques irresistibles de sueños transitoriamente restaurador que ocurren diariamente y se pueden asociar a cataplejía, alucinaciones y parálisis del sueño. La tétrada sintomática no siempre esta presente, el diagnostico se puede realizar con solo la crisis de sueño y comprobación por el test de latencia de sueño múltiple de una latencia de sueño menor de cinco minutos y que haya sueño MOR en al menos dos siestas.

La etiología se desconoce aunque hay un fuerte componente familiar que sugiere herencia multifactorial. El tratamiento sintomático pero también se debe revisar que haya una buena higiene del sueño, incluyendo siestas profilácticas. En presencia de los síntomas asociados se ha usado antidepresivos estimulantes e inhibidores.

TRASTORNO DEL SUEÑO RELACIONADO CON LA RESPIRACIÓN

Incluye los síndromes de apnea central y obstructiva, el síntoma principal es la hipersomnia diurna y el insomnio. Esto resulta de despertares frecuentes durante el sueño nocturno, se asocia con complicaciones médicas importantes como hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca.

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (AOS)

Es el diagnostico mas común cuando existe hipersomnia diurna. Se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de vías respiratorias, hay ronquidos fuertes con intervalos de silencio y de ahogo hasta de 30 segundos. Es más Omán en hombres obesos que pueden presentar oros síntomas como dificultad de concentración cefalea matutina e irritabilidad.

El tratamiento mas efectivo consiste en un aparato que induce una presión positiva continua de las vías aéreas, reducción de peso, suspensión de hipnóticos, uso de antidepresivos y en casos severos de anormalidades anatómicas de vías respiratorias, se ha recurrido a cirugías.

APNEA CENTRAL DEL SUEÑO.

Consiste en apneas e hipopneas pero sin obstrucción de vías aéreas, el ronquido es moderado y la queja de insomnio es más común.

HIPERSOMNIA POR TRASTORNO PSIQUIATRICO

Las dos entidades psiquiatritas que mas comúnmente pueden provocar hipersomnia son la fase depresiva de la enfermedad bipolar o maniaco depresiva y las depresiones atípicas.

HIPERSOMNIA POR DROGAS O ALCOHOL

Puede producirse por la supresión de estimulantes del sistema nervioso central o por abuso o dosis altas de cualquier medicamento con efectos sedantes.

HIPERSOMNIA POR ENFERMEDAD MéDICA

Se considera las hipersomnia producidas por un mecanismo diferente al trastorno respiratorio por ejemplo tumor cerebral, artritis, trastorno metabólico etc.

PARASOMNIAS

Se trata de una serie de conductas indeseables que aparecen durante el sueño y que no involucran los procesos responsables del sueño y la vigilia. La mayoría son manifestaciones de activación del sistema nervioso motor o autónomo, son comunes en los niños.

DESPERTARES PARCIALES

El sonambulismo, la somniloquia, los terrores nocturnos y los despertares confusionales son modalidades de despertares parciales del sueño profundo. La mayoría de niños tienen en el primer tercio de la noche un periodo de sueño muy profundo de ondas lentas, al final de este periodo y en la transición a un sueño mas ligero es cuando se presentan los comportamientos de hablar (somniloquia), caminar (sonambulismo), despertar confusional o terror, estas conductas duran de segundos hasta diez minutos. El tr5atamiento incluye la revisión de horarios y, si es necesario se debe aumentar el tiempo de sueño introduciendo consistencia en los horarios.

PESADILLAS

Se presentan durante el sueño MOR y por lo tanto ocurren en la segunda mitad d la noche. El niño despierta totalmente, recuerda lo que soñó y puede tener dificultad para volver a dormir. Son muy comunes en niños preescolares y prepuberales, y no indican necesariamente que exista psicopatología.

Pesadillas recurrentes en adolescentes y adultos pueden formar parte de determinados cuadros psicopatológicos como el síndrome de estrés postraumático.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Ante todo es necesario examinar el motivo de consulta, pues no siempre éste corresponde al verdadero problema o a una situación que requiera tratamiento. Por ejemplo, la queja de insomnio puede no constituir ese síntoma sino ser una variación fisiológica normal como ocurre en el individuo con sueño corto (4 horas por noche), o en un síndrome de fase retrasada del sueño en que la persona concilia el sueño en la madrugada pero luego duerme normalmente. Cuenta que más del

Se debe tener en cuenta que más del 50% de pacientes con insomnio sobreestiman el tiempo que tardan en conciliar el sueño y subestiman su duración y continuidad. Por esto y por otros motivos como la presencia de conductas anormales durante el sueño, es importante entrevistar la persona que duerma con el paciente.

En general la evaluación de los trastornos del sueño consta de una buena historia clínica, incluyendo la historia del sueño, así como el examen médico y psiquiátrico. En ciertos casos se complementa el estudio con polisomnografía (PSG) durante el sueño nocturno o a veces diurno como cuando se sospecha narcolepsia. Ciertos trastornos de sueño requieren el estudio polisomnográfico para su diagnóstico o confirmación definitiva. Entre éstos están: el insomnio subjetivo con PSG normal, síndrome de apnea central del sueño, mioclonus nocturno, apnea obstructiva del sueño y narcolepsia.

Por el contrario, otros trastornos y ciertas variaciones fisiológicas normales se diagnostican por una historia cuidadosa como por ejemplo los síndromes de fase retrasada y avanzada del sueño y otros trastornos del ritmo circadiano; los trastornos del sueño por causas psiquiátricas, médicas o toximedicamentosas, así como los individuos con patrones de sueño corto o largo.

HISTORIA BREVE DE TRASTORNOS DEL SUEÑO

- Horario de levantarse y acostarse. ¿Hay variación entre días de semana y fines de semana?

- Calidad subjetiva del sueño (profundidad y capacidad restauradora)

- Cantidad de sueño necesario para sentirse bien el siguiente día.

- Concordancia o no entre lo que se duerme en promedio y las horas que se requieren.

- Historia del sueño durante diferentes períodos del desarrollo.

- Especificar tipo de insomnio y síntomas diurnos relacionados.

- Si existe hipersomnia diurna aclarar si hay ataques de sueño irresistible en el día, episodios de debilidad muscular precipitados por risa, ronquidos fuertes con ahogo, movimientos bruscos de las piernas o cualquier otro comportamiento molesto.

- Drogas y alcohol, especialmente después de las 6 pm.

- Existencia de problemas emocionales o médicos y qué tratamiento reciben.

- Observación o no de higiene del sueño; horarios, hábitos alimenticios y bebidas alcohólicas, ambiente de dormitorio, etc.

TRATAMIENTO

Intervenciones cognoscitivo- conductuales: Estas son muy efectivas en el insomnio primario o psicofisiológico y pueden también útiles en el insomnio por trastorno respiratorio o por movimientos periódicos, al igual que en el insomnio secundario o cualquier entidad médica o psiquiátrica, a pesar que en todos estos casos se indique un tratamiento específico del problema, como por ejemplo, el dispositivo mecánico para respirar en el apnea obstructiva o la medicación antidepresiva en la depresión.

Higiene del sueño:

Ante todo debe explorarse que éste se esté observando adecuadamente:

• Dormir solo lo necesario para estar descansado el otro día.

• Mantener horarios regulares de acostarse y levantarse.

• No esforzarse para dormir sin sueño. Levantarse y hacer algo diferente hasta que sienta deseo de dormir.

• Controlar ruido, luz y temperatura en el dormitorio

• No comer en exceso antes de acostarse ni tampoco hacerlo con hambre.

• Evitar bebidas cafeinadas (café, té, colas), alcohol y tabaco después de las 6 pm.

• Evitar ejercicios fuertes, 2 horas antes de acostarse.

• Abstenerse de siestas mayores de treinta minutos.

• Individuos sensibles deben evitar drogas con efectos simpaticomiméticos en la noche, como antigripales, descongestionantes nasales, antitusivos.

Técnicas de relajación o meditación: Por si mismas no generan sueño, sino que disminuyen el "arousal"o alerta, permitiendo el comienzo del sueño.

Control de estímulos: Este procedimiento pretende reacondicionar al paciente a que acostarse significa que se dormirá rápido, a través de estos pasos:

a) Ir a la cama solo con sueño

b) Si en 10 minutos no se ha dormido, debe levantarse. Cuando vuelva acostarse, debe repetir lo anterior sino se duerme.

c) Levantarse a la misma hora por la mañana y no hacer siestas

d) No usar la cama para algo diferente a dormir o actividad sexual.

Restricción de sueño: Consiste en prescribir el tiempo que el individuo debe permanecer en cama basándose en las horas que manifiesta dormir sin rebajar de cuarto. Por ejemplo si el paciente prefiere dormir 8 horas en cama y solo dormir 5, se le prescribirá estar encama 5 horas.

Manejo farmacológico: Se puede utilizar en el insomnio de corta duración por períodos limitados (2 a 4 semanas). En el insomnio crónico primarios, si no responde a técnicas conductuales, se puede prescribir fármacos, si son benzodiacepinas procurar usarlas máximo por un mes o incluso de manera intermitente.

Cuando se sospeche o se confirme apnea del sueño, está contraindicado usar sedantes o hipnóticos. Los antidepresivos, los antihistamínicos no producen dependencia, no son tan efectivos como los benzodiacepínicos BZD.