Calidad de atención del parto y postparto en el Centro Hospital Joaquín Paz Borrero de Cali, Colombia, 1991 (página 2)

RESULTADOS

El cumplimiento de las normas de admisión. Fue adecuado en 61% de las usuarias. Los aspectos inadecuados fueron la omisión de datos en los registros, y la admisión de usuarias que tenían una altura uterina o una edad gestacional dentro de los parámetros que se consideran como de riesgo para ser atendidas en el nivel I: la remisión a un nivel de mayor complejidad se efectuó durante el proceso del parto en las gestantes que presentaron situaciones especiales. Igualmente se remitieron los recién nacidos con anormalidades.

Percepción de las usuarias sobre la atención recibida. Las 40 que recibieron atención por parte del médico calificaron el trato como bueno; la enfermera atendió a 57 madres; 98% calificaron como bueno el trato. Todas las usuarias tuvieron contacto con la auxiliar de enfermería, pues este recurso, a diferencia de la enfermera, estaba disponible durante las 24 horas. De las mujeres atendidas por este personal 80% opinaron que el trato fue bueno. Todas las 76 usuarias de la muestra informaron que durante su estancia en el servicio de obstetricia se les proporcionó privacidad, lo cual las hizo sentir cómodas.

Indicaciones y enseñanzas. Durante el período de dilatación, 10 usuarias (33%) manifestaron haber recibido orientación sobre relajación, respiración y cambios de posición en la cama, en contraste con el período expulsivo, cuando 71 (93%) recibieron orientación sobre respiración, relajación y pujo. La orientación en el puerperio inmediato y mediato según lo expresado fue en gran parte sobre lactancia materna y vacunación (Figura 1). La auxiliar de enfermería fue la persona que proporcionó más enseñanzas (88%), la enfermera y el médico participaron en la educación en 47% y 28% respectivamente.

Figura 1. Indicaciones impartidas a las puérperas durante el puerperio inmediato, mediato y egreso. CHJPB, 1991. Dato calculado sobre las 74 usuarias orientadas de la muestra.

Los resultados sobre las indicaciones y enseñanzas impartidas a las 30 usuarias observadas fueron los siguientes:

Durante el proceso del parto a todas las usuarias se les orientó adecuadamente sobre deambulación, respiración, relajación y pujo. En el puerperio inmediato se recibieron orientación sobre la lactancia materna, 77% sobre masajes abdominales para facilitar la involución uterina y a 17% no se les propició la lactancia materna colocando el niño al seno.

Las indicaciones y enseñanzas durante el puerperio mediato fueron inadecuadas en 97% de las usuarias porque no se incluyeron todos los aspectos establecidos por las normas7: cuidados con el recién nacido, lactancia materna, cuidados de la mujer durante el postparto, cuidados con la episiorrafia y planificación familiar. Se observó que sin integración se brindaron orientaciones específicas sobre cuidados con la episiorrafia, planificación familiar y lactancia materna (Figura 2).

Figura 2. Indicaciones impartidas a las puérperas durante el puerperio mediato y egreso.

CHJPB, 1991. Dato calculado sobre las 30 usuarias observadas

Las indicaciones en la cita de control postparto fueron inadecuadas en todas las puérperas observadas, pues no se les orientó sobre todos los aspectos considerados en las normas. Se orientó sobre planificación familiar a sólo 8 (42%) usuarias, lactancia materna a 11 (58%), autoexamen de mamas a una, citología a 4 (21%) y 5 (26%) no recibieron ningún tipo de indicación durante el control. A ninguna le recordaron los cuidados del recién nacido.

Exámenes y controles. En cuanto a los exámenes y controles realizados en los diferentes períodos del parto y postparto la observación estructurada mostró los siguientes resultados.

En el momento de la admisión se omitió la toma de temperatura y peso corporal en todas las gestantes; las determinaciones del pulso y el examen obstétricio se omitieron en 80% y 44%, respectivamente.

Los controles indicados durante el trabajo de parto (actividad uterina, signos vitales) no se hicieron en forma completa a ninguna de las usuarias.

En el puerperio inmediato no se valoraron la temperatura y el pulso en 100%, la eliminación urinaria en 97%, el sangrado vaginal en 77% y la formación del globo de seguridad de Pinard en 87% de las puérperas. Durante este período no se realizó ningún control ni observación sobre recién nacido.

El control del puerperio mediato fue inadecuado para todas las puérperas. En efecto, el control de signos vitales no se hizo con cada cambio de turno; a ninguna puérpera se le controló la temperatura y el pulso y la presión arterial se controlaron a 23 (77%) usuarias. La involución uterina y características de loquios se controlaron sólo a 10 (33%) puérperas.

El examen de egreso de las madres se hizo en forma adecuada a 11 (37%); las fallas descubiertas para este examen fueron: no se revisaron genitales ni las características de los loquios. En cuanto al examen de egreso (físico y neurológico) de los recién nacidos, fue adecuado en 13 (43%), e inadecuado en 17 (57%) porque se realizó insuficientemente o porque en algunos casos se omitió el examen neurológico.

Registros. Los registros se diligenciaron en forma inadecuada en 75 (99%) historias clínicas. En todas las etapas (desde la admisión hasta el control postparto) se encontraron como fallas principales: la omisión de datos sobre procedimientos realizados, subregistros en los módulos de las HCPS: controles que se hicieron y no se anotaron, controles incompletos (signos vitales, actividad uterina, progreso del parto, sangrado vaginal, involución uterina) durante el parto y el postparto.

Asistencia y control postparto. Sólo 41 (54%) usuarias acudieron al control postparto. De las 35 que no asistieron, 14 (40%) no se pudieron contactar para conocer la razón de la no asistencia porque proporcionaron direcciones y número de teléfonos errados. Las 21 restantes adujeron como causas las siguientes: 7 (33%) se sintieron enfermas y sin fuerzas para ir al control, en 5 (23%) hubo inconvenientes para salir del hogar, 4 (19%) no recordaron la cita, y 4 (19%) fueron a otro centro de salud. Otros motivos mencionados: falta de dinero, mal trato en el hospital durante el parto, temor por la colocación del espéculo y vivienda alejada del hospital.

De las 30 usuarias observadas sólo 19 asistieron a control de postparto. De ellas la enfermera atendió a 13 (68%) y la auxiliar de enfermería a 6 (32%). El examen físico se hizo en forma adecuada (observación y palpitación de mamas, observación de involución uterina, inspección de genitales y de secreción vaginal-loquios) a 8(42%) puérperas.

El examen físico durante el control postparto fue más completo cuando lo realizó la enfermera. Las diferencias fueron estadísticamente significantes (p < 0.05) (Cuadro 1).

Oportunidad en la atención. Casi todas las gestantes, 75 (99%), indicaron haber sido atendidas en forma inmediata cuando solicitaron la atención del parto. Una gestante manifestó que se tardó en iniciar la atención 15 minutos aproximadamente.

Todas las puérperas que asistieron al control postparto informaron que se las atendió el día de la cita; en 15% la atención fue inmediata, mientras en 49% restante hubo tardanza en iniciar el control (27 minutos en promedio). La media de tiempo observada en la submuestra para el comienzo del control postparto fue 21:30 minutos.

Condiciones de eficiencia. Para determinar las condiciones de eficiencia en el servicio de obstetricia se evaluaron 5 puntos: control de salud para los funcionarios, personal que tiene el servicio, procedimientos, servicios complementarios y planta física. Los resultados fueron: el proceso de hospitalización en el servicio de obstetricia del CHJPB está orientado básicamente a la atención de partos de bajo riesgo.

Se encontró un promedio general de eficiencia (cálculos según lo obtenido en cada uno de los puntos) de 38.2% lo que indica que la calidad potencial del servicio no es lo suficientemente adecuada para la atención del parto y de la población materno infantil.

Los resultados de las 5 categorías muestran el poco desarrollo del servicio. Debajo del promedio mencionado se situaron los aspectos de control de salud para los funcionarios, personal y procedimientos; por encima se ubicaron la planta física y los servicios complementarios (Cuadro 2, Figura 3).

Figura 3. Eficiencia según rubros del servicio de hospitalización obstétrica del CHJPB, 1991

Al analizar los factores se encontró que:

¥ El más crítico fue el de control del estado de salud del personal (0%). No se practica examen médico de admisión, no se les ordena radiografía de tórax, ni menos se repite anualmente el examen, ni hay tampoco examen de control luego de ausencias prolongadas.

¥ El personal obtuvo un promedio de 34.8% que se considera también muy bajo como resultado de los siguientes aspectos: no hay médico jefe del servicio, tampoco hay obstetra asignado, hay dos enfermeras que cubren los turnos de mañana y la tarde, pero no tienen preparación en salud pública ni capacitación en pediatría. En las noches los turnos son cubiertos por personal auxiliar de enfermería porque no se cuenta para ello con enfermera o médico.

° No hay pediatra disponible para atender a los niños cuando nacen; si requieren evaluación pediátrica se remiten a un nivel de atención de mayor complejidad. El pediatra apenas visita al servicio de recién nacidos 2 horas por día.

° En procedimientos hubo un promedio de 36.5%. Las diferencias más importantes fueron: ausencias de manuales sobre normas y procedimientos para el personal médico y de enfermería. No hay guías escritas para el manejo de las HCPS. El parto es atendido por enfermeras y por auxiliares de enfermería; el médico de turno acude al servicio sólo cuando lo solicitan las auxiliares de enfermería o la enfermera. No hay disponibilidad de obstetra para atender a las madres.

° La planta física obtuvo un promedio de 42%; aquí las deficiencias más importantes fueron: la sala de partos posee 2 mesas de trabajo sin separación por cubículos, y no hay privacidad para la usuaria en el momento de la expulsión si ésta es simultánea con otro parto.

° En el sector de hospitalización no hay sala destinada para exámenes y curaciones, que se hacen en el cuarto de las admisiones o directamente en la unidad de las usuarias, sin ningún tipo de privacidad. No existe biblioteca o cuarto de estudio. El baño y el sanitario para uso de las puérperas están alejados de la zona de hospitalización y son para todo el servicio de obstetricia.

° La unidad de admisión no tiene escritorio, ni cajas metálicas para instrumentos y materiales, no hay lavamanos dentro de la sala destinada para examen físico, ni dentro de la sala de partos; no se dispone de recipiente con tapa para materiales de desecho ni para el que se usa en el cuarto de examen. Sólo hay una balanza para los recién nacidos que se encuentra en la sala de partos; la balanza para adultos está sin equilibrar.

° En la sección de partos no existe ropa quirúrgica adecuada para atender el período expulsivo (tanto para vestir a la gestante como para quien atiende el parto).

° El aspecto de servicios complementarios tuvo un promedio de 77.7%; aunque fue más alto, cabe destacar que no se dispone de un mecanismo conveniente que permita el uso de laboratorio especializado (no hay normas que indiquen la remisión de la usuaria para ciertos exámenes de laboratorio); además, el bacteriólogo de la institución sólo tiene horario diurno y no trabaja los fines de semana ni los días festivos.

DISCUSIÓN

La ausencia del manual de normas que rige el manejo de la usuaria en el servicio de obstetricia para el Nivel I de atención influye en la calidad del servicio que ofrece desde la admisión para el parto hasta el control del postparto8. La existencia de documentos escritos incrementa la precisión y la objetividad en las decisiones clínicas, pues dan mayor respaldo y menor responsabilidad individual en los diagnósticos, en la selección de tratamientos y en el manejo global de la atención.

Para asegurar su cumplimiento, las normas deben difundir de modo oportuno y deben permitir cambios y ajustes sugeridos por todo el personal; además, se debe establecer un sistema de monitoreo permanente del servicio de obstetricia9 que permita corregir resultados como los que se hallaron en este estudio.

Admisión. Se admitieron algunas gestantes sin cumplir las normas relacionadas con la edad gestacional y la altura uterina. Conocer el dato exacto sobre estos parámetros es de gran importancia para establecer el riesgo fetal.

En el Nivel I de atención está normatizada7 la atención a las gestantes cuya edad gestacional esté en el rango de 37 a 42 semanas. Fuera de él, la gestante se debe remitir a un nivel de mayor complejidad; también está normatizado para este nivel de atención que pueden ingresar gestantes con altura uterina entre 29 y 33 centímetros. El incumplimiento de las normas afecta la calidad en la atención.

Indicaciones y enseñanzas. Las indicaciones y enseñanzas durante todos los períodos del parto y postparto son importantes tanto para la mujer (gestante y puérpera) como para el niño y la familia; idealmente estas indicaciones se deben impartir en forma individual. Quienes trabajan en el servicio deben estar atentos para brindar la información y apoyo que la mujer y su familia requieren. Se debe permitir la participación activa (dirigida) del familiar más cercano durante el proceso del parto y postparto, así se contribuye a disminuir el estrés en la mujer y en la familia, a estrechar los vínculos familiares y a proporcionar una atención más humanizada.

Registros. Las normas indican que todos los procedimientos durante la atención del parto (desde el ingreso hasta el egreso) se deberían consignar inmediatamente en los registros clínicos respectivos, lo mismo se debe hacer con todos los procedimientos y las observaciones pertinentes al control postparto7.

El sistema informático perinatal10 indica que al llenar la HCPS se deben responder todos los puntos y registrar todos los datos solicitados. Omitir un punto indica que la información no se recogió o que el procedimiento o indicación no fueron efectuados. Casi 99% de los registros del estudio estaban mal diligenciados, hubo omisiones de datos y subregistros en la historia clínica de las usuarias durante la atención del parto y el control postparto.

La falta de datos en algún período del proceso de atención compromete la calidad de la asistencia de las etapas siguientes10, pues impide que haya flujo adecuado de la información entre los integrantes del equipo de salud que atienden a la usuaria durante la hospitalización y en la cita de control postparto. La información es necesaria para tomar decisiones respecto a la continuidad de la atención.

Percepción de las usuarias sobre la atención recibida. La parturienta se ha de tranquilizar con mayor facilidad si el parto se hace en una atmósfera calmada y agradable y si hay contacto humano satisfactorio entre ella y el personal que la atiende11. Las usuarias que manifestaron satisfacción expresada en el buen trato recibido por parte del equipo de salud que las atendió, adujeron que esto se debió al apoyo, a las indicaciones y al manejo que se les brindó.

Control postparto. Las normas contemplan que se deben citar a las puérperas a control a los 10 días7, y a todas se les citó, sin embargo, se presentó una inasistencia de 46%, que indica que no hubo utilización adecuada del servicio. La explicación para esta situación se puede deber a que "la demanda disminuye cuando la atención implica molestias, pérdida de tiempo o pago de transporte o cuando se carece de recursos económicos para adquirir los servicios en las instituciones de salud"12 o no se explica con claridad la importancia del control, algunos de estos aspectos coinciden con las razones que manifestaron las puérperas inasistentes contactadas. Se debe considerar que las indicaciones que se imparten al egreso sobre la cita postparto son muy importantes para lograr la asistencia al control.

Exámenes y controles. Las normas establecen que se deben controlar a la gestante cada hora o cada media hora, según su estado y la evolución del parto7. Para esto debe existir también una comunicación continua entre ella y el personal que la atiende; de esta manera se ofrecerá una vigilancia adecuada y humana. La observación permitió establecer que las omisiones en el examen físico y los controles, durante los diferentes períodos del parto y postparto, no se debieron a la falta de tiempo por parte del personal.

Condiciones de eficiencia. Para determinar la calidad de la atención a las usuarias, se debe considerar la infraestructura y los equipos e insumos que los prestadores de los servicios utilizan en la realización de las actividades8.

Con la aplicación del modelo de condiciones de eficiencia se identificaron elementos críticos que analizados individual y colectivamente permitieron determinar condiciones de priorización en el servicio.

CONCLUSIONES

Al evaluar la atención a la usuaria del Programa de Parto y Postparto en el Centro Hospital Joaquín Paz Borrero se descubrió que el servicio se presta en forma bastante inadecuada. Las condiciones de eficiencia con las que se ofrecían los cuidados no proporcionaban garantías para una atención integral a la mujer durante los procesos de parto y postparto. La evaluación periódica de los servicios o programas permite descubrir los aspectos críticos que requiere la ejecución de medidas para corregir las fallas y deficiencias que se encontraron.

REFERENCIAS

1. Dirección de Atención Médica y Dirección Materno Infantil. Atención materna y perinatal con criterio de riesgo. P. 178. República de Colombia. Ministerio de Salud. Santafé de Bogotá.

2. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Salud Materno Infantil. Hechos y tendencias. Publicación científica N° 461. Washington, 1984.

3. Rico-Velasco J. La mortalidad infantil en las Américas. P. 58. XYZ Impresores. Cali, 1992.

4. Pabón H. Evaluación de los servicios de salud. Editorial XYZ. Cali, 1985.

5. Grupo Perinatal del Valle. Guía para el manejo de gráficas e instructivos de la historia clínica perinatal simplificada (mimeógrafo), Cali, 1987.

6. Rico-Velasco J, Cruz LF, Girón LN, León UE. Condiciones de eficiencia de los servicios maternos en el Departamento del Valle. Tipografía El Sol, Cali, 1985.

7. Ortiz AA, Olave CE, Saavedra RG de, Botero MS de, Zapata MV de, Villaquirán GM de. Manual de normas, actividades y procedimientos para la atención del parto por enfermería. P. 38. Secretaría de Salud Pública Municipal. Unidad Regional de Salud de Cali, 1981.

8. Donabedian A. La dimensión internacional de la evaluación y garantía de la calidad. Salud Pública Mex 1990; 32: 113-17.

9. Moreno E, Díaz A. Reflexiones acerca del proceso de normatización. Salud Perinat Bol CLAP (OPS/OMS) 1986; 2: 49-54.

10. Díaz AG, Schwarez R. Sistema informativo perinatal. P. 14-5. Publicación Científica CLAP N°1203 OPS/OMS. Uruguay, 1990.

11. Reeder S, Mastronianni L, Martín L. Enfermería materno infantil. P. 339. 15ª ed., Ed. Harla, México, 1988.

12. Barquin CM. Dirección de hospitales. Sistema de atención médica. 5ª ed. Nueva Editorial Interamericana SA, México, 1986.

Xenia Edith Chong, Mag. Enf.1, Cielo Amparo Noreña, Mag. Enf.2, Martha Lucía Vásquez, Enf., Mag. Epidemiol.31. Hospital Gerardino de León, Area Materna, Las Tablas, Provincia Los Santos, Panamá. 2. Instructora, Departamento de Enfermería, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. 3. Profesora Titular, Departamento de Enfermería, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.