Tratamiento quirúrgico de la fractura subcondílea traumática en el Hospital Universitario "Dr. Miguel Enríquez" período 2002 – 2005 (página 2)

Las fracturas del cóndilo mandibular tienen una negativa repercusión para el paciente porque provocan trastornos en la oclusión, el riesgo de producir anquílosis temporomandibular, así como un proceso largo, difícil e incómodo de la reducción-fijación, la antibioticoterapia y la rehabilitación. 7, 8

Aunque algunas de estas fracturas afectan a la porción intracapsular y son por ello verdaderas fracturas condilares, es frecuente que la fractura ocurra alrededor del cuello mandibular. El nombre más correcto de tales fracturas es el de fracturas subcondilares o subcondíleas. Estas ocupan el 90 % de las fracturas del cóndilo mandibular.3, 9, 10, 11

El tratamiento de estas fracturas es muy controvertido actualmente. Algunos autores plantean el abordaje quirúrgico y otros la reducción cerrada. Las indicaciones de reducción cerrada frente a la quirúrgica han cambiado drásticamente desde el pasado siglo. La habilidad para tratar las fracturas con reducción abierta y fijación rígida interna ha revolucionado el enfoque del tratamiento y la conducta ante las fracturas mandibulares.10, 11

Tradicionalmente la reducción cerrada y la quirúrgica con osteosíntesis alámbrica han requerido de unas 6 semanas de inmovilización de la mandíbula fracturada para una cicatrización satisfactoria. Las dificultades asociadas con el extenso período de inmovilización incluyen problemas con las vías aéreas, pobre nutrición, pérdida de peso, pobre higiene, dificultades en la fonación, insomnio, inconveniencia social, molestias al paciente, dificultad para lograr el rango normal de la función de la mandíbula, y hasta la pérdida del trabajo.11

El tratamiento conservador o reducción cerrada tiene también como desventajas el posible riesgo de anquílosis temporomandibular de no movilizarse tempranamente la articulación. No se puede predecir qué pacientes tendrán maloclusión, retrusión mandibular o excesiva laterodesviación. También en casos de fracturas dislocadas o muy desplazadas no se logra reducir adecuadamente las mismas.7, 8, 11, 12

En el caso de la cirugía o reducción abierta con fijación rígida interna se plantea como desventajas el riesgo de lesión nerviosa o vascular dado la zona anatómica en cuestión. Dentro de sus ventajas se observan: la reducción anatómica, que se conserva la dimensión vertical oclusiva y la rápida rehabilitación del paciente.12

Existen autores que plantean siempre la cirugía en casos de: Fracturas dislocadas con ángulo de + 45 o, fracturas cabalgadas con acortamiento de rama de + 4 mm., fracturas bicondíleas + 1/3 medio, interferencias oclusales al retirar la fijación, fracturas desplazadas en niños.10, 13.

Otros autores preconizan siempre el tratamiento quirúrgico alegando como ventajas que el acceso quirúrgico a la Articulación Temporomandibular (ATM) puede realizarse por varias vías: Hemicoronal, preauricular, retroauricular, submandibular, retromandibular y combinaciones de estas. Otra ventaja de la cirugía es realizar la fijación lo más rígida posible con el objeto de una movilización temprana de la ATM con fines de rehabilitación. 10, 12, 14

Siendo las fracturas subcondíleas un problema de salud frecuente en los pacientes que acuden al Hospital Universitario "Dr. Miguel Enríquez", y al conocer a través de la literatura consultada las ventajas del "tratamiento quirúrgico y fijación rígida" sobre el "tratamiento cerrado o conservador" para este tipo de fractura, es que nos motivamos a realizar este estudio evaluando los resultados de dicho tratamiento.

¿Lograremos con el "tratamiento quirúrgico mediante abordaje retromandibular y fijación rígida interna" aplicado a los pacientes con el diagnóstico de fractura subcondílea disminuir las complicaciones trans y post-operatorias, mejorar los resultados oclusales y estéticos, la apertura bucal, así como acortar el período de rehabilitación?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar las ventajas del tratamiento quirúrgico mediante abordaje retromandibular y fijación rígida interna de las fracturas subcondíleas en el Hospital Universitario "Dr. Miguel Enríquez" en el período comprendido entre los años 2002 – 2005.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

2. Identificar en los pacientes estudiados la edad, el sexo, la etiología de la fractura subcondílea y su asociación topográfica con otras fracturas mandibulares.
3. Determinar la presencia de complicaciones quirúrgicas y post-operatorias.
4. Describir los resultados clínicos (oclusión y apertura bucal) e imagenológicos (reducción anatómica y altura de la rama mandibular) obtenidos en el post-operatorio.
5. Determinar el período de rehabilitación.

MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo de tipo prospectivo de corte longitudinal. Se trabajó con un universo de 10 pacientes que acudieron al servicio de Cirugía Máxilo-Facial del Hospital Universitario "Dr. Miguel Enríquez" y que tuvieron el diagnóstico de fractura subcondílea traumática uni o bilateral en el período comprendido de julio del 2002 hasta septiembre del 2004, a los cuales se les realizó tratamiento quirúrgico mediante abordaje retromandibular y fijación rígida interna con miniplacas y tornillos de titanio.

Criterios de inclusión:

• Diagnóstico clínico y radiográfico de fractura subcondílea unilateral o bilateral.
• Aptos física y mentalmente
• Que deseen participar en el estudio.

Criterios de exclusión:

• Todos aquellos que no estén comprendidos entre los criterios de inclusión.
• Pacientes portadores de fracturas de tercio medio que alteren la oclusión.

Principios éticos y bioéticos:

A los pacientes se les informó las características de su enfermedad, se les explicó sus riesgos y complicaciones, y que estábamos llevando a cabo una investigación científica con aquellos que presentaban su patología en la cual utilizaríamos el tratamiento quirúrgico mediante abordaje retromandibular y fijación rígida interna, les argumentamos los beneficios de este tratamiento referidos por la bibliografía y la importancia de su participación, todos estuvieron de acuerdo con participar y firmaron ante testigo un consentimiento informado (ver anexo 1) que así lo avala, donde se explicó todo lo anteriormente dicho y los beneficios que recibirían con la aplicación de esta técnica, ellos se comprometieron a asumir todos los procederes concernientes a su tratamiento.

Categorización de las variables.

A cada paciente con diagnóstico de fractura subcondílea se le confeccionó un formulario (Anexo 2) que incluyó edad la cual se categorizó en los grupos de 15 – 24, 25 – 34, 35 – 44 y 45 – 54 años; el sexo biológico clasificado en masculino y femenino; etiología de la fractura; localización anatómica de la fractura (unilateral derecha, unilateral izquierda y bilateral) y su asociación topográfica con otras fracturas mandibulares. El formulario también incluye las siguientes variables:

Complicaciones quirúrgicas y post-operatorias:

Motilidad del VII par craneal (Variable cualitativa)

• Bien: No signos de parálisis presentes, o de algún indicio de daño al nervio
• Mal: Todo lo contrario

Compromiso vascular (Variable cualitativa)

• Bien: No se produce sangramientos por la sección de vasos importantes
• Mal: Todo lo contrario

Hematoma, infección (Variable cualitativa)

• Bien: Ausencia de alguno de estos signos y síntomas al momento del examen físico e interrogatorio post-operatorio.

• Mal: Todo lo contrario.

Otras Complicaciones (Variable Cualitativa)

• Bien: Ausencia de Salivomas, fibrosis cicatrizales
• Mal: Todo lo contrario.

Resultados clínicos e imagenológicos:

Oclusión (Variable cualitativa)

• Bien: Articulación dentaria similar a la del paciente antes del traumatismo, incluye resalte y sobrepase. No mordida abierta.
• Mal: Todo lo contrario

Apertura bucal (Variable cuantitativa)

• Mayor de 36 mm
• Entre 30 – 36 mm
• Menor de 30 mm.

Apertura bucal (Variable Cualitativa)

• Céntrica
• Con deflexión

Reducción anatómica (Variable cualitativa)

• Bien: Buen afrontamiento de los fragmentos en los tres planos del espacio.
• Mal: Todo lo contrario

Tiempo de rehabilitación (Variable cuantitativa)

• Entre 1 y 14 días
• Entre 15 y 20 días
• 21 días y más.

Para determinar las afecciones desde el punto de vista imagenológico se realizaron radiografías posteroanterior de mandíbula, Towne invertida, vista panorámica y lateral oblicua de mandíbula, así como fotografías con vistas frontal y de perfiles.

Una vez diagnosticadas las fracturas utilizamos la clasificación de Spiessl y Scrholl de 1972, la cual describe estas fracturas de la siguiente manera:

Tipo I – Fractura sin desplazamiento

Tipo II – Fractura baja con desplazamiento

Tipo III – Fractura aIta con desplazamiento

Tipo IV – Fractura baja con dislocación.

Tipo V – Fractura alta con dislocación

Tipo VI- Fractura condilar intracapsular.

La intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia general, previo análisis de los exámenes complementarios habituales. Empleamos la siguiente técnica quirúrgica (Ver Anexo No.3):

1. Incisión retromandibular.
2. Disección roma hasta el borde posterior de la rama mandibular.
3. Incisión de músculos y periostio, y disección hasta exponer el tejido óseo en el foco de fractura.
4. Reducción de la fractura y fijación rígida por medio de osteosíntesis con miniplacas y tornillos de titanio.
5. Fijación maxilo-mandibular elástica.
6. Suturas por planos e indicaciones post-operatorias habituales.

Para la fijación interna y osteosíntesis empleamos miniplacas de titanio de 2.0 mm. y tornillos bicorticales de 6, 8 y 10 mm de longitud, colocando sólo una miniplaca sobre la cortical externa de la región subcondílea y fijando ésta mediante 4 tornillos distribuidos convenientemente a razón de 2 a cada lado de la línea de fractura.

Al 4to día post-quirúrgico se les retiraron las bandas elásticas a todos los pacientes, se le realizaron mediciones de apertura bucal y se inició la fisioterapia bucal activa, según método de Delaire. No se volvió a colocar la fijación maxilo-mandibular. Se evolucionó nuevamente a cada paciente a los 7, 15, 30 y 90 días en que se le dio el alta definitiva del tratamiento.

Tras evaluar los resultados clínicos se realizaron radiografías de control, así como estudio iconopatográfico para completar el análisis de nuestra serie.

Los resultados del estudio fueron tabulados y recogidos en tablas de contingencias y gráficos que expresaron números y frecuencias relativas.

CONTROL SEMÁNTICO

Fractura Subcondílea: Solución de continuidad del hueso mandibular en región subcondílea. Incluye desde la tipo I a la tipo V de la clasificación de Spiessl y Scrholl de 1972

Apertura Bucal: Medida que se realiza con pie de Rey desde el borde incisal de incisivos superiores a inferiores o en su defecto desde el borde de la cresta alveolar de ambos maxilares en la región de incisivos.

Apertura Céntrica: Cuando ambas líneas medias coinciden durante la apertura.

Apertura con Deflexión Mandibular: Movimiento lateral de la mandíbula que no regresa a la línea media, durante la apertura.

Oclusión pretrauma: Relación de ambas arcadas dentarias antes del trauma.

Maloclusión Dentaria: Desarmonías en la relación entre los dientes de ambas arcadas después del trauma.

Reducción Anatómica: Se consigue al hacer coincidir adecuadamente ambos fragmentos en los tres planos del espacio y eliminar así el desplazamiento producido por la fractura.

Tiempo de rehabilitación: Período que transcurre entre la intervención quirúrgica y el total restablecimiento del paciente; con su regreso a su estilo de vida habitual.

RESULTADOS

El gráfico No. 1 nos muestra la distribución de las fracturas subcondíleas por grupos de edades. En las edades comprendidas entre los grupos de 15 – 24 y 25 – 34 años se atendieron 7 pacientes lo cual constituyó el 70 % de los casos

Gráfico No. 1. Fracturas Subcondíleas por edad

La distribución por sexo aparece en la tabla No. 1. Se presentaron 9 pacientes masculinos del total de 10 pacientes de nuestra serie.

Tabla No 1. Fracturas subcondíleas por sexo

El gráfico No. 2 nos permite identificar la etiología de estas fracturas. En nuestra serie se presentaron en 5 casos de riñas o asaltos, 4 accidentes de transito y 1 caso por caída de altura.

Gráfico No. 2. Fracturas Subcondíleas según Etiología

La distribución de estas fracturas según la clasificación de Spiessl y Scrholl es como sigue. Sólo en 1 caso encontramos fractura intracapsular, 5 pacientes con fracturas desplazadas; de ellas 2 bajas y 3 altas, y 4 pacientes con fracturas dislocadas, siendo de estas 2 bajas y 2 altas. No se presentaron fracturas tipo I

Tabla No. 2. Tipo de fractura subcondílea según Spiessl y Scrholl

La tabla No. 3 nos muestra la relación topográfica de éstas fracturas con otras fracturas mandibulares o de tercio medio.

Podemos observar que en la región parasinfisiaria se presentaron 5 asociaciones, en la región de cuerpo mandibular se presentaron 2, y 1 en ángulo, rama y apófisis coronoides.

Nótese como hubo 2 casos que presentaron fracturas asociadas en el tercio medio facial, las cuales no interfirieron en la oclusión.

Tabla No. 3. Relación topográfica con otras fracturas.

En el postoperatorio se presentaron dos complicaciones: 1 caso de paresia facial transitoria y 1 caso de salivoma parotídeo.

Tabla No. 4. Complicaciones Post-operatorias.

El análisis cualitativo de los resultados post-operatorios se describe en el gráfico No. 3, muestra que el total de pacientes de nuestra serie fue evaluado de bien en cuanto a reducción anatómica. Sólo 1 paciente resultó con maloclusión dentaria y disminución en altura de la rama.

Gráfico No. 3. Resultados Post-operatorios. Variables Cualitativas

Referente a las medidas de apertura bucal 9 pacientes consiguieron una apertura mayor de 36 mm lo cual representa el 90 % de nuestra serie, y sólo 1 con una apertura de entre 30 – 36 mm.

Tabla No. 5. Resultados post-operatorios. Apertura bucal (Cuantitativa)

Cualitativamente analizamos en la tabla No. 6 los resultados en la apertura bucal. Esta nos muestra a 9 pacientes de nuestra serie con un resultado de apertura bucal céntrica, 1 paciente que presentó deflexión mandibular.

Tabla No. 6. Resultados post-operatorios. Apertura bucal (Cualitativa)

El gráfico No. 4 nos describe el tiempo de rehabilitación de nuestros pacientes. Nos muestra que 8 pacientes consiguieron retornar a su estilo de vida habitual antes de los 14 días, 1 paciente lo consiguió antes de 20 días y también 1 sólo caso necesitó más de 21 días para su total rehabilitación.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

La interpretación de los resultados mostrados en los gráficos No. 1 y 2, así como en la tabla No. 1, nos indica como el 70 % de las fracturas se presentaron en pacientes jóvenes, de los grupos entre 15 – 34 años, fundamentalmente del sexo masculino, con una vida socialmente activa, mucho más expuestos a las riñas y asaltos y a los riesgos de accidentes automovilísticos; constituyendo estas el 90 % de las causas presentadas en nuestra serie; hallazgo coincidente con los obtenidos por autores como Olson15 en EE.UU., quien reportó el 48 % de las fracturas causadas por accidentes automovilísticos, Fridrich y Colaboradores16 quienes demostraron que los altercados proporcionaron el 47 % de las fracturas, Thorn y Colaboradores17 en Groenlandia que reportaron que 156 fracturas subcondíleas, representando el 90 % de su serie fueron debido a la violencia interpersonal, así como Adekeye18 en Nigeria, quien reportó que el 76% fueron debido a accidentes de transito.

Los hallazgos de 9 casos de fracturas subcondíleas, constituyendo el 90 % de nuestra serie frente a sólo 1 caso, 10 % de fractura intracapsular, la cual se presentó en un caso de fractura bilateral con fractura tipo IV contra lateral, según clasificación de Spiessl y Scrholl reafirman los criterios reportados por otros autores de la literatura universal en cuanto a la distribución de las fracturas del cóndilo mandibular.3, 9, 10, 11

En 8 de nuestros pacientes, que constituyen el 80 % de nuestra serie las fracturas fueron unilaterales, presentándose en 7 de ellos fracturas asociadas, 5 en otras regiones del propio hueso mandibular y 2 en tercio medio. Aportaron a estas asociaciones todas las regiones anatómicas de la mandíbula con predominio en la región parasinfisiaria. Dos tipos de impactos causaron éstas fracturas: Golpes directos al mentón e impactos de muy alta energía sobre la región lateral de cuerpo y rama mandibular, propinados estos últimos con objetos contundentes de diámetros medianos.

Sólo 2 casos presentaron fracturas subcondíleas bilaterales, con un número de 5 fracturas asociadas, lo cual muestra un alto grado de asociaciones con otras fracturas del propio hueso mandibular, distribuidas también en todas sus regiones anatómicas.

El análisis de estas formas de presentación de ambas fracturas uni y bilaterales nos indican como la asociación con otras fracturas se produce con un alto porcentaje, formando parte además de fracturas múltiples mandibulares.

Kruger19 en su libro de Cirugía Buco-Maxilofacial publicó que en una serie del Hospital General del Distrito de Columbia el 17 % fueron casos de fracturas múltiples maxilares con una presencia muy importante de fracturas subcondíleas en las mismas.

Raspall 20 reportó la asociación de fracturas subcondíleas con fracturas de la región parasinfisiaria y en cuerpo contralateral.

No se reportaron complicaciones en el transoperatorio al no producirse la sección de vasos ni nervios importantes, así como tampoco del conducto excretor parotídeo. Sólo se reportaron 2 complicaciones postoperatorias que consideramos menos severas; 1 caso con salivoma del parénquima parotídeo resuelto por compresión, y 1 paciente con paresia transitoria de la rama marginal del facial con remisión de sus síntomas en un período de 3 meses. No se produjo daño al gran auricular el cual ya ha sido descrito para este tipo de abordaje.21

No obstante Ellis III8 refirió que la lesión nerviosa puede encontrarse en hasta un 15 % de los casos tratados quirúrgicamente, con un período de recuperación entre 3 – 6 meses, y que se pueden producir lesiones definitivas con daño funcional al paciente, mientras Manisali M y Col.22 reportaron en Londres, junio del 2003 en su serie de 20 pacientes tratados con abordaje retromandibular que 6 pacientes, representando el 33 % desarrollaron paresia temporal del Facial resuelta en un período de 3 meses, 2 pacientes con déficit temporal del gran auricular y 1 paciente con salivoma resuelto por aspiración.

Similares resultados a los nuestros reportaron Eduardo Fausto de Andrade (hijo) y Col.23 en su publicación de marzo del 2003 en Sao Paulo, Brasil donde no se encontraron pacientes con lesión nerviosa definitiva, mostrando 1 sólo caso con lesión temporal cuya remisión de signos y síntomas se produjo a los 4 meses.

La reducción anatómica de las fracturas conseguida en todos los pacientes (Ver en anexos 4); nos permitió conservar la dimensión vertical de la cara en el 100 % de ellos y del mismo modo que 9 de nuestros 10 pacientes recuperaron la relación oclusal que presentaban antes del trauma. En 1 sólo caso de fractura bilateral no se consiguió una buena oclusión dado a que hubo de realizársele condilectomía y coronoidectomía del lado izquierdo, por fractura intracapsular y alto grado de conminución y osteofibrosis que presentaba la paciente, la cual fue recibida por nosotros con una evolución de + 40 días del trauma y un grado ya avanzado de anquílosis temporomandibular. Esto trajo por consecuencia el lógico acortamiento de la rama mandibular y su laterodesviación a la izquierda.

Ellis E. III24 publicó cómo la diferencia en la posición del fragmento condíleo fracturado con respecto al no fracturado era de menos de 2 grados como promedio después de la fijación rígida, diferencia no significativa que muestra los buenos resultados en la reducción de la fractura y su estabilidad, aunque problemas con el desplazamiento de la fijación pueden producir cambios posquirúrgicos en la posición de más de 10 grados entre el 10 y el 20 % de los procesos condilares.

Nuestros resultados son coincidentes a los presentados por Linz J y Chu Z.25 en octubre del 2001, en una serie de 49 pacientes, 22 tratados por el método abierto y 27 por el método cerrado reportando que aquellos sometidos a tratamiento quirúrgico consiguieron una significante mejor función masticatoria y una mayor apertura bucal máxima. Del mismo modo Ellis E. III26 en su publicación de marzo del 2000 reporta que los pacientes tratados por método cerrado presentaron un significativo mayor porciento de maloclusiones que aquellos tratados por método abierto, demostrando que los mejores resultados oclusales se obtienen con el tratamiento quirúrgico en este tipo de fracturas.

La apertura bucal, signo más preocupante para los pacientes durante sus interrogatorios se consiguió en 9 pacientes a más de 36 mm. Consideramos que la rápida movilización de la ATM y la fisioterapia que nuestros pacientes iniciaron todos al 4to día postquirúrgico, junto a la fijación rígida de los fragmentos mandibulares juega un importante papel en la consecución de una buena apertura bucal. Un sólo paciente, con fracturas múltiples mandibulares en el cual también influyó su poca cooperación para la realización de la fisioterapia consiguió una apertura entre 30 – 36 mm.

Los resultados obtenidos en nuestra serie son similares a los presentados en abril del 2003 por Lemiere E y Col.27 en el funcionamiento de la ATM y regeneración de la unidad condilar mediante el empleo de la fisioterapia utilizando el método de rehabilitación de Delaire también seguido por nosotros, el cual incluye la movilización activa de las estructuras de la ATM.

La rápida rehabilitación de los pacientes intervenidos muestra la efectividad de este tratamiento dado que 8 de nuestros 10 casos consiguieron reincorporarse a su estilo de vida habitual antes de los 14 días, 1 caso lo consiguió antes del día 20 y 1 caso de fracturas múltiples mandibulares necesitó más de 21 días para su total rehabilitación. El buen afrontamiento de los fragmentos revelado en las radiografías postoperatorias realizadas, la buena restitución de la función masticatoria y la dinámica de la ATM son factores que determinaron el corto período de rehabilitación de nuestros pacientes.

En Octubre del 2001, De Rui G y Col.28 publicaron en su estudio comparativo de dos grupos, tratados uno con reducción cerrada y otro por el método abierto que aunque los resultados funcionales fueron similares, sin embargo la reducción abierta proporcionó mejores resultados oclusales, reducción anatómica y una más rápida recuperación que los casos tratados con reducción cerrada.

Ellis E III29, Rallis G.30 reportan como el grupo tratado con reducción abierta logró recuperar la función de la ATM en un corto período comparado al grupo tratado por el método cerrado.

CONCLUSIONES

2. Las fracturas subcondíleas se mostraron con predilección por los jóvenes masculinos.
3. Las causas asociadas a las fracturas fueron traumáticas, constituyendo la violencia interpersonal y los accidentes automovilísticos el 90 % de las mismas.
4. Se asociaron fracturas en todas las regiones anatómicas de la mandíbula con predominio de la región parasinfisiaria.
5. La vía de abordaje retromandibular mostró poco riesgo quirúrgico, no teniendo complicaciones transoperatorias y sólo 2 complicaciones postoperatorias poco severas.

   90 % de los pacientes, con un seguimiento hasta 90 días postratamiento.

6. Los resultados estéticos y funcionales fueron satisfactorios y estables en el
7. El período de rehabilitación promedio fue de unos 14 días

RECOMENDACIONES

Debido a los buenos resultados obtenidos en nuestro trabajo y los publicados en la literatura universal proponemos implementar el tratamiento quirúrgico de la fractura subcondílea, previo análisis por las autoridades competentes para la habilitación de los medios necesarios en nuestros servicios, especialmente en aquellos dedicados a la atención al politraumatizado, permitiendo además incrementar el número de pacientes en las series investigativas de nuestros profesionales.

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ANEXOS

1. HOSPITAL UNIVERSITARIO "Miguel Enríquez"

   TRABAJO DE TERMINACIÓN DE RESIDENCIA

   El que suscribe____________________________________________________

   Con número de C.I. ________________, siendo paciente de este hospital, acepto participar del estudio titulado: Tratamiento quirúrgico de la fractura subcondílea en el Hospital Universitario "Miguel Enríquez" período 2002 – 2005, favoreciéndome de todos los beneficios de las técnicas que se emplearán en el mismo y asumiendo los compromisos concernientes a la colaboración que se precise, así como al seguimiento post-operatorio.

   Para dar fe de lo antes planteado; en plenitud de mis facultades físico-mentales y haciendo uso de mi voluntad y deseo, firmo el presente, en la Ciudad de la Habana a los _____ días del mes de __________________ del año __________

   ____________________________

2. Consentimiento Informado.
3. Formulario para recolección de datos.

Nombre y Apellidos: __________________________________No. de orden: ____ Dirección: __________________________________________________________

Edad: ____ Sexo: ____ Raza: ____ Fecha de la intervención: ______________

Etiología de la fractura

1. Traumática

• Accidentes de transito: ____
• Riñas, asaltos: ____
• Accidentes de trabajo: ____
• Accidentes deportivos:____
• Otros: ____ Especificar: __________________________________

Relación topográfica con otras fracturas

1. Fractura única subcondílea unilateral…… Derecha: ____

Izquierda: ____

2. Fractura subcondílea bilateral: ____
3. Fracturas asociadas… Sínfisis: ____

Parasínfisis: ____

Cuerpo: ____

Angulo:____

Rama: ____

Coronoides: ____

Otras: ____ Especificar: __________________

Complicaciones trans y post-operatorias

2. Nerviosa: ____
3. Vascular: ____
4. Hematoma: ____
5. Infección: _____
6. Otras : _____ Especificar :___________________________________

Resultados clínicos e imagenológicos

2. Oclusión: ____

   30 – 36 mm: ____

   – 30 mm: ____

   Céntrica: ____

   Con Deflexión: ____

3. Apertura Bucal….. + 36 mm: ____
4. Reducción Anatómica : ____

Tiempo de rehabilitación

1. 1 – 14 días: ____
2. 15- 20 días: ____
3. 21 y más días: ____

Apertura Inicial: ________

Apertura 4TO día Postoperatorio: ________

Apertura final: _________

Abordaje: ____________________________________________

1. 

   Incisión retromandibular

   

   Disección roma rechazando tejido parotídeo.

   

   Previa incisión de músculos y periostio, disección del mucoperiostio exponiendo el foco de fractura

   

   Reducción de la fractura mediante movilización del fragmento distal.

   

   

   Colocación de miniplacas y tornillos previa realización de trépanos perpendiculares a la cortical externa del hueso.

   

   Fijación elástica maxilo-mandibular durante 4 días en oclusión

   

   Suturas por planos desde periostio hasta la piel.

2. Técnica Quirúrgica. Secuencia Fotográfica.
3. Radiografías.

Caso No. 1. Fractura dislocada en ángulo de 90 0

Caso No. 1. Nótese como después de la fijación maxilo-

Mandibular el fragmento proximal o condíleo se mantiene

dislocado.

Caso No. 1. Post-tratamiento quirúrgico. Puede apreciarse

la reducción anatómica de la fractura y como el cóndilo

recupera su posición pre-trauma.

Caso No. 2. Fractura dislocada con rotación del cóndilo.

Caso No. 2. Post-tratamiento.

Fractura Dislocada con ángulo de 90 o

Caso No. 5. Fractura unilateral izquierda y fractura

en cuerpo mandibular postquirúrgica.

Caso No. 7. Fractura subcondílea unilateral derecha

desplazada y fractura asociada en región parasinfisiaria

Caso No. 8. Fractura desplazada. Antes

Caso No. 8. Después

Caso No. 9

Fractura Bilateral asociada a múltiples fracturas mandibulares.

Caso No. 9. Vista lateral Oblicua.

DEDICATORIA

A la memoria de mi primo Jorge, el Dr. Jorge T. Campos Castillo, el mejor de nosotros; quien siempre exigía de mí los mejores resultados y me inculcaba con su ejemplo como debía ser la entrega a la profesión.

A la memoria de mi madre quien lo hubiese disfrutado más que todos.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Humberto Sarracent Pérez, tutor de este trabajo, por todos los conocimientos trasmitidos, porque al tiempo que me mostraba su confianza influenciaba definitivamente en mi proyección humana y profesional.

Al Dr. Rafael Castañeda Barbán, por haber sido un excelente educador, mostrando siempre el buen camino a la disciplina y la responsabilidad.

Al Dr. Orlando Guerra Cobián, porque su franqueza y su crítica constructiva fueron de incalculable valor.

Al colectivo de profesores y cirujanos de los hospitales "Juan Manuel Márquez", Servicio de Cabeza y Cuello del INOR y "Comandante Manuel Piti Fajardo" con quienes pude integrarme y recibir valiosos conocimientos durante las rotaciones.

A la Dra. Ana Larralde y al Dr. Luis E. Arguelles, por su ayuda incondicional para realizar esta especialidad.

A los compañeros en mi hospital, doctores, colegas de residencia, anestesistas, técnicos, enfermeras y empleados por todas las experiencias vividas y por las excelentes relaciones humanas que pude disfrutar.

Especial a mi hija Indira porque su existencia constituye la bujía inspiradora de mis mejores acciones en la vida.

A mis padres quienes supieron educarme en la idea de que sólo el esfuerzo propio garantiza la plenitud del éxito.

A mi esposa, familiares y amigos por su paciencia y el apoyo brindado en los momentos más difíciles.

Trabajo de Terminación de Residencia para optar por el

título de Especialista de 1er grado en Cirugía Maxilofacial

Autor:

Dr. Mario José Santana Calvo

Residente de 3er año en CMF

Tutor:

Dr. Humberto Sarracent Pérez

Especialista de 2do grado en CMF

Profesor Auxiliar Fac. de Estomatología

Departamento de Cirugía Maxilofacial

Asesor:

Dr. William Trujillo Blanco

Especialista en MGI

Msc en Higiene y Epidemiología

Año 2005

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS

DE LA HABANA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO

"Dr. Miguel Enríquez"

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL