Uso de aripiprazol en esquizofrenia apática (página 2)

Los datos de la PANSS síntomas positivos no se modificaron (Tabla 4). Sin embargo es importante recalcar que uno de los pacientes comenzó con la sintomatología paranoide previa. Dicho paciente, que tuvo que abandonar el estudio, había sido diagnosticado como esquizofrenia paranoide, pero se encontraba defectuado. Evidentemente, conviene recordar este hecho, es decir, que puede devolver al paciente su enfermedad, y aconsejar el uso dosificado, no solo de aripiprazol, sino del resto de los psicofármacos.

Con los síntomas negativos (PANSS síntomas negativos, Tabla Nº 5) ocurrió que tuvieron una mejoría significativa a las 10 semanas, pero en forma leve, por lo observado en las comparaciones 2, 3 y 4 (Grupo 1 vs. Grupo 3, Grupo 4 y Grupo 5) p= <0,01. Pero a las 20 semanas la mejoría era evidente (p= <0,05), por lo que se observa en la comparación 7 (Grupo 2 vs. Grupo7). Fundamentalmente, hubo un aumento significativo a nivel de la empatía, a medida que disminuía la retracción emocional. Se observaba que el paciente quería conversar, tenía la iniciativa y podía mantener una conversación, siguiendo el hilo de la misma. Con esto, sobrevino la disminución de los pensamientos estereotipados.

En la escala CGI, y sus subescalas, tiene mucho valor el aspecto subjetivo del evaluador, sin embargo vamos a tratar de analizar los datos obtenidos por los diferentes investigadores (Tablas Nº 6 y 7, CGI-G y CGI-I, respectivamente). Como era de esperarse, la mejoría total no se logró: compárese, en la Tabla 7, la persistencia estadísticamente significativa, aunque leve, de la severidad de los síntomas, durante las 20 semanas de estudio. Pero hubo un aumento en la CGI-G a las 10 semanas, y se mantuvo en relación a una evolución favorable de la enfermedad. Ya se advirtió de lo subjetivo de esta escala, por lo que debería de tenerse en cuenta los resultados de las otras escalas, que tiene más peso en cuanto a objetividad.

En los gráficos puede observarse las variaciones de p y de tObs de las diferentes escalas y sus fluctuaciones.

Obsérvese en el Gráfico 2 como la p de QLS aumenta con la p de la PANSS síntomas negativos, indicando una mejoría en la primera a medida que disminuyen los síntomas negativos.

Mientras tanto, en el Gráfico 1, las gráficas se invierten y se observa claramente como con un aumento negativo de la QLS (que se interpreta como positivo) se acompaña de aumentos positivos de la PANSS total, PANSS psicopatología general y PANSS síntomas negativos (que se interpreta como negativo), fuertemente observados entre la semana 12 y la semana 20.

En el resto de los gráficos (3, 4, 5 y 6), puede verse la variación de la escala CGI, y su subescalas, en comparación con la QLS y la PANSSsn. Aquí se observa mejoría global con disminución de la severidad de la enfermedad, a medida que aumenta la calidad de vida y disminuyen los síntomas negativos. Sin embargo, es conveniente recordar que los pacientes nunca fueron curados, aunque si mejoró su evolución.

PARTE 3

Conclusiones

Se ha podido observar que aripiprazol tiene la capacidad de disminuir la psicopatología negativa o defectual de los pacientes que participaron del estudio, los cuales tenían, en su mayoría, el diagnóstico de esquizofrenia residual o apática (no contemplada como tal en el DSM-IV). También se vio que aumenta la calidad de vida de los mismos.

El síntoma que más varió particularmente dentro de la subescala PANSS síntomas negativos fue la empatía, lo que permitió que la QLS aumentara en las semanas posteriores.

Al aumentar la empatía del paciente, éste podía relacionarse con sus semejantes y expresar corporalmente sus emociones, y esto repercutía en el aumento de las subescalas de la QLS como el contacto con miembros de la familia, amigos, recreaciones y la búsqueda de trabajo, principalmente, y en la disminución de la subescala PANSSsn. Sin embargo, persistió la falta de propositividad vital, que quizá hubiera mejorado si el estudio hubiese sido más largo.

Como ya se dijo, los síntomas negativos serían debidos a alteraciones de los sistemas dopaminérgicos y serotoninérgicos cortico-subcoticales encargados de generar y modular los valores preventivos. Y se puede pensar, a partir de los datos obtenidos en esta monografía, que aripiprazol sería eficaz para mejorar la funcionalidad de dichos sistemas y mejorar la sintomatología negativa, fundamental-mente afectiva.

Así, aripiprazol modula los receptores dopaminérgico y serotoninérgicos, de manera tal de que los sistemas comiencen a funcionar o funcionen adecuadamente, dependiendo de la forma de esquizofrenia de la que se trate y de la condición en términos de concentración de la dopamina y la serotonina preexistente.

Entonces, la forma apática de la esquizofrenia, tendría como base fisiopatológica una hipodopaminérgia asociada o a una hiperserotoninérgia, o a una sobre expresión de receptores serotoninérgicos (5-HT2) o dopaminérgicos (D2), o a una escasa síntesis y liberación de dopamina en los sistemas y circuitos que generan y modulan las conductas pragmáticas. El fármaco estabilizaría el sistema en un adecuado funcionamiento al mejorar la condición en la que se encontrarían dichos sistemas de acuerdo a las bases fisiopatológicas mencionada.

En teoría, si en el núcleo accumbens sucede que la activación excesiva del receptor D2 postsináptico por hipodopaminergia no permite su adecuado funcionamiento (esto es, generar engramas nuevos o mantener los preexistentes), aripiprazol generaría un antagonismo de aquellos, permitiendo la liberación del núcleo, ya que la dopamina existente debería de activar los receptores D1 libres y, además, el fármaco activaría los receptores D1 por su actividad agonista parcial. El antagonismo 5-HT2A y en agonismo 5-HT1A haría que se dispusiera de más dopamina para asegurar el mejor funcionamiento del núcleo

También se observó que puede inducir delirios o estados maniformes y esto sería explicado porque en los estados defectuales se ha llegado a tal psicopatología por los fármacos que producen disminución de la actividad dopaminérgica, entonces aripiprazol desestabilizaría al sistema, pues produciría hiperdopaminergia donde se necesita hipodopaminergia.

Sin embargo, se necesitarían más estudios para la confirmación de estos hechos.

PARTE 4

Apéndice

• 1) Estructura molecular del aripiprazol:

2) Tablas del ensayo clínico:

Tabla Nº 1:

Tabla Nº 2:

Tabla Nº 3:

Tabla Nº 4:

Tabla Nº 5:

Tabla Nº 6:

Tabla Nº 7:

• 2) Gráficos del ensayo clínico:

PARTE 5

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Autor:

Immerso, Juan Pablo.

Mendoza, junio de 2008.

Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría.

Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Cuyo.