La menstruacion (página 3)

Sin duda alguna, los avances en la contracepción hormonal les están dando a las mujeres mayores opciones para alterar su ciclo menstrual, para decidir si quieren o no menstruar y para programar el número de días que quieran hacerlo. A lo largo de los años, muchos investigadores han estudiado los efectos de los anticonceptivos orales para eliminar la menstruación, así como la aceptación, las creencias y las actitudes hacia la supresión de la misma.

• Dispositivo Intrauterino

Los dispositivos intrauterinos (DIU) fueron desarrollados originalmente como anticonceptivos. El agregado de una progestina ha demostrado que reduce el sangrado menstrual abundante hasta en un 90%.

Mirena IUS, un dispositivo liberador de levonorgestrel, es el único DIU disponible actualmente en Estados Unidos (IUS significa sistema intrauterino). Fue aprobado recientemente por la FDA para tratar el sangrado menstrual abundante en las mujeres que utilizan un método anticonceptivo intrauterino para evitar el embarazo. Alrededor del 50% de las mujeres que usan este dispositivo desarrollan amenorrea en un plazo de 6 meses a partir de la inserción, mientras que el 25% presenta oligomenorrea.

En la mayoría de las mujeres, el dispositivo Mirena puede dejarse en el útero durante 5 años. Puede ser una buena opción para inducir amenorrea en mujeres con trastornos de la hemostasia o en quienes están contraindicados los estrógenos o causan problemas de salud. El DIU de cobre sigue siendo una opción viable para las mujeres que no toleran el tratamiento hormonal. Sin embargo, Mirena puede provocar menos sangrado no programado que el DIU de cobre.

• Inyección de acetato de medroxiprogesterona de depósito

Depo-Provera acetato de medroxiprogesterona de depósito se administra a intervalos de 90 días. Este método anticonceptivo inhibe la ovulación y libera al endometrio de deciduas, reduciendo o eliminando el sangrado uterino.

Si bien inicialmente los nuevos usuarios pueden experimentar el sangrado excesivo prolongado (10 días) mientras mudan el revestimiento existente, se ha demostrado que con el tiempo la tasa de amenorrea aumenta la atrofia del revestimiento. Así, el uso prolongado de este agente reduce la frecuencia de la menstruación, como así los síntomas relacionados con ella.

El acetato de medroxiprogesterona de depósito es ideal para las pacientes cuyos períodos menstruales representan un problema importante de higiene. En nuestra experiencia, dicen los autores, las inyecciones se pueden dar a intervalos más breves para inducir rápidamente la atrofia del endometrio.

En este escenario, el clínico puede dar una inyección cada 4 a 6 semanas, 2 a 3 dosis, para inducir la amenorrea y luego volver a administrar la dosis cada12 semanas. El principal riesgo al utilizar las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona para inducir la amenorrea es que se puede perder hueso. Se ha demostrado que los usuarios de este método tienen un promedio más bajo de densidad mineral ósea y niveles más elevados de biomarcadores de la formación y reabsorción, comparados con los sujetos no usuarios. Sin embargo, estos cambios son similares a los observados en las mujeres que amamantan, son reversibles con el cese de la administración y no se asocian con mayor riesgo de fractura. En las adolescentes, el embarazo tiene riesgos óseos similares, con consecuencias a más largo plazo.

La medroxiprogesterona también puede estimular el apetito causando aumento de 10 a 20 kg de peso en las adolescentes y las mujeres que ya son obesas y tienen problemas con la regulación del apetito. Sin embargo, las mujeres delgadas no tienden a ganar peso.

Con esta información, el acetato de medroxiprogesterona de depósito parece ser una opción anticonceptiva con una buena relación costo beneficio que podría ser considerada, atendiendo a la situación clínica y la preferencia de cada paciente.

• Parche anticonceptivo transdérmico

Ortho Evra es un parche transdérmico diseñado para liberar 0,02 mg de etinilestradiol y 0,150 mg de norelgestromina diarios. Por lo general, se aplica semanalmente durante 3 semanas, seguido de 1 semana sin parche, con el fin de inducir el flujo menstrual mensual por deprivación.

El uso extendido del parche para manipular la menstruación no está aprobado. En el único ensayo que evaluó el uso prolongado produjo amenorrea en el 12% de los usuarios, pero fueron comunes el sangrado no programado y el manchado.

Aunque hay alguna evidencia de que el uso a largo plazo del parche puede aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso, se comprobó que el riesgo en las mujeres que usan el parche es similar al de las mujeres que usan anticonceptivos orales. Sin embargo, los niveles séricos de etinilestradiol son más elevados con el uso del parche semanal que con los anticonceptivos orales o el anillo vaginal con anticonceptivo, y como resultado, muchos médicos no se atreven a recomendar su uso continuado.

En espera de más datos sobre el perfil de seguridad de este anticonceptivo, la OMS recomienda que para los parches se utilicen los mismos criterios que para los anticonceptivos orales.

• Beneficios de la Manipulación Menstrual

La manipulación menstrual tiene una serie de beneficios, tanto para la salud general como el estilo de vida. Para la mayoría de las mujeres, los anticonceptivos hormonales de acción prolongada tienen riesgos bajos y grandes beneficios para la salud. Las mujeres que toman anticonceptivos orales tienen menor riesgo de desarrollar osteoporosis, cáncer de ovario o de endometrio, cambios mamarios benignos o enfermedad inflamatoria pélvica. El uso a largo plazo de un anticonceptivo oral también puede preservar la fertilidad reduciendo y retardando la incidencia de endometriosis, siendo eficaz en el tratamiento del acné vulgaris, que suele ser común entre los pacientes con síndrome de poliquistosis ovárica. Por otra parte, esta práctica se puede utilizar para reducir la pérdida sanguínea en general, una aplicación que es particularmente importante en las mujeres con diátesis hemorrágica, como la enfermedad de von Willebrand, en la cual es frecuente la menorragia.

La reducción de la menstruación también puede resultar más conveniente durante ocasiones especiales, como las vacaciones y las actividades deportivas. En concreto, puede ser útil para las mujeres que sirven en el ejército. En un estudio realizado por Schneider et al., en una cohorte de 83 cadetes femeninas informó un impacto importante de los síntomas premenstruales y menstruales sobre las actividades académicas, físicas y militares, como así las dificultades en la obtención, los cambios y el desecho de los materiales menstruales en un ambiente militar. Del mismo modo, la reducción de la frecuencia de las menstruaciones o la amenorrea puede desempeñar un papel importante en atletas de sexo femenino, quienes usan anticonceptivos orales para controlar los síntomas premenstruales, con el fin de proteger la salud ósea y para manipular el ciclo menstrual para mejorar su performance.

Las adolescentes son otro grupo que puede beneficiarse de la reducción o la ausencia de las menstruaciones, una vez que han llegado casi a su talla. Con la práctica de la supresión menstrual, las niñas pueden evitar la dismenorrea y los inconvenientes de la menstruación durante el día escolar, ya que su acceso a los analgésicos, las toallas higiénicas o los tampones y una muda de ropa puede estar limitado. Los clínicos que analizan junto con sus pacientes adolescentes los beneficios de los nuevos anticonceptivos que permiten programar las menstruaciones y reducir su frecuencia pueden mejorar la calidad de vida de estas jóvenes.

En una muchacha que recientemente ha tenido su menarca hay que tener cuidado en no iniciar los métodos hormonales demasiado pronto para no estrechar las epífisis de los huesos antes de tiempo y truncar la altura final. Después de la menarca, la mayoría de las niñas potencialmente aún pueden crecer unos 10 cm. más.

Por último, la manipulación menstrual también puede encontrar un nicho durante el desarrollo. Las mujeres con deterioro cognitivo y discapacidades físicas pueden tener dificultades para las prácticas de higiene relacionadas con las menstruaciones. Durante unos años, los anticonceptivos han sido utilizados para facilitar la higiene menstrual de las pacientes con epilepsia catamenial (o menstrual) o para abordar los problemas médicos en mujeres con retardo mental severo. En este contexto, se pueden obtener grandes beneficios de un agente que suprima la menstruación y proporcione anticoncepción, especialmente en las niñas y las mujeres en riesgo de abuso.

• Desventajas de la Manipulación Menstrual

Las tasas de eventos adversos y de interrupción de los regímenes de anticonceptivos orales extendidos y continuos son comparables a las de los tratamientos cíclicos, excepto las mayores tasas de sangrado.

En un ensayo de anticonceptivos orales continuos en más de 2.000 pacientes, 396 (18,5%) se retiraron del estudio como consecuencia del sangrado uterino molesto pero molesto. Sin embargo, aunque a menudo el sangrado ocurre durante los primeros meses del anticonceptivo oral extendido, por lo general disminuye con cada ciclo sucesivo de terapia y es comparable al sangrado que aparece en las pacientes que siguen el régimen de anticonceptivos orales por el cuarto ciclo extendido.

• Accesibilidad a la Manipulación Menstrual

Desde la primera prueba de un régimen oral extendido de anticonceptivos, las participantes han expresado una respuesta favorable en cuanto a la disminución de la frecuencia menstrual. Como rasgos favorables, en el estudio de Loudon et al, de 1.977, 6 pacientes con tratamiento extendido tuvieron períodos infrecuentes (82%), menos problemas menstruales (20%) y más fácil toma de la píldora (19%).

En 1.999, den Tonkelaar y Oddens encuestaron a 1.300 mujeres holandesas sobre la frecuencia menstrual preferida y hallaron que alrededor del 70% de ellas, de 15 a 49 años, prefirieron la frecuencia cada 3 meses y nunca. Una encuesta similar en Estados Unidos indicó que el 58% prefirió una frecuencia de sangrado cada 3 meses o nunca.

Mientras que generalmente las pacientes encuentran aceptable la manipulación menstrual, la aprobación clínica ha sido más variada. Loudon et al. informaron que "los médicos y las enfermeras de la clínica fueron menos entusiastas acerca de este régimen que los propios voluntarios." El 90% de 222 médicos encuestados informó que nunca había prescrito un régimen extendido o continuo de anticonceptivos a adolescentes mientras que el 33% contestó que la prescripción para ciclos extendidos superó el 10% del total de la prescripción de anticonceptivos orales. Los autores sostienen que abundan los mitos y las percepciones erróneas acerca de la manipulación menstrual. Muchos clínicos no creen aconsejable el uso rutinario de un régimen extendido o continuo de anticonceptivos orales, a pesar de la falta de evidencia que avale su posición. Por lo tanto, se requiere más educación acerca de la práctica y los b beneficios de la manipulación menstrual.

• El Método Correcto para el Paciente Correcto

La manipulación y la supresión de la menstruación mediante el uso continuo o prolongado de anticonceptivos orales u otros medios puede tener una serie de ventajas para las mujeres, incluyendo la menor frecuencia de síndromes menstruales, la reducción del ausentismo laboral o escolar y la mayor satisfacción general.

Para las mujeres cuyo objetivo es reducir, pero no necesariamente eliminar el sangrado mensual se ha propuesto el uso cíclico de anticonceptivos de estrógeno-progestina (en lugar de progestinas solas o el uso continuo de preparados hormonales combinados). Para las mujeres cuyo objetivo es la amenorrea, se recomiendan las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona, los anticonceptivos orales continuos y el DIU con levonorgestrel, ya que todos son efectivos. Aunque no se han hecho ensayos aleatorizados que comparen estos métodos, el acetato de medroxiprogesterona de depósito parece ser el de mayor tasa de amenorrea, mientras que el DIU con levonorgestrel es el más conveniente y parece estar asociado con menos efectos secundarios molestos que la inyección de progestina. Las pacientes que utilizan medroxiprogesterona de depósito deben vigilar su densidad ósea para detectar y prevenir la pérdida de hueso, mientras que los usuarios de los comprimidos de estrógeno-progestina, parche transdérmico o anillo vaginal no deben tener ninguna contraindicación para el uso de anticonceptivos con estrógenos.

Los médicos no deberían subestimar el riesgo de los anticonceptivos orales hormonales y otros métodos, sino más bien educarse a sí mismos de manera que puedan utilizar con seguridad la manipulación menstrual para satisfacer las necesidades individuales de las pacientes.

ANEXOS