La depresión refractaria

"De acuerdo a las lecciones que nos suministra la Medicina Darvinista, aun las enfermedades poseen aspectos de adaptación — de así serlo, ¿Qué rol beneficioso para nuestro género suministra la infelicidad persistente o la desesperanza crónica? FEFL en La Depresión.

La depresión refractaria no es una condición aislada o de poca incidencia.

Esta existe y se perpetúa como discapacidad crónica en un número elevado de los casos.

Puede definirse como una condición que complica un cuadro depresivo, en el cual el tratamiento falló en mejorar la condición del enfermo, luego de un período de tiempo considerable.

Primero, revisemos brevemente, el tratamiento de la depresión

Desde el año 1959, cuando aparecieran y se usaran por vez primera los antidepresivos tricíclicos, y cuando yo presentara en Santo Domingo mi tesis acerca de las medicinas timolépticas — el Tofranil, específicamente. Paulatinamente la depresión comenzó a entenderse como enfermedad de manifestaciones psicológicas con bases orgánicas, genéticas y metabólicas susceptibles al tratamiento farmacológico. Esta postura por parte del establecimiento científico resultaría en la formulación de diversas teorías para explicar los trastornos afectivos, como también se conocen la depresión y sus condiciones asociadas. La que gozaría de la mayor acepción fue la teoría de las catecolaminas.

En el pasado que precediera los avances actuales de la neurociencia se tendía a pasar por alto los efectos en la enfermedad de factores de entorno en el que el paciente se desenvolviera. Esta actitud llegó al extremo de que, en muchos casos, psiquiatras se entrenaron sin la supervisión ni los conocimientos adecuados para poder hacer psicoterapia, la que ellos optaban que hicieran otros profesionales por ellos.

Para este tipo de psiquiatras que se tildaban a sí mismos de ser "psicofarmacólogos" píldoras en combinaciones variadas, proporcionaban la solución preferida y moderna para el paciente deprimido.

Basados en esa postura, desarrollos ulteriores avanzaron el campo de la psicofarmacología dando nacimiento a ramas de la psiquiatría que adoptarían nombres diversos, indicando su orientación organística en lugar de la meramente psicodinámica. La última, la que fuera la dominante desde que hiciera su entrada en el mundo médico proveniente del psicoanálisis freudiano.

Hoy existen, gracias a los avances de las neurociencias, otras teorías rivales, la más plausible de entre todas es la que propone el investigador controvertido Charles Nemeroff bajo el nombre de: "La Hipótesis del Factor Cortico-trópico en la Depresión". (Para leer más: http://www.ask.com/wiki/Charles_Nemeroff?oo=0).

El espíritu que sustituyó el psicoanálisis fue la creencia de que las enfermedades afectivas eran resultado de trastornos y desequilibrios metabólicos y hormonales en el cuerpo. Que a su vez, resultaban en los síntomas depresivos que acompañaban muchos pacientes a la consulta del especialista o del generalista médico.

Melancolía por E. Munch

A su tiempo debido, la doxepina, o el prozac, hizo su debut a fines del pasado siglo, siendo conocido como agente de acción específica en el metabolismo de la serotonina cerebral. Como consecuencia otros fármacos similares y de eficacia análogas han aumentado el arsenal terapéutico del psiquiatra y del médico de familia.

Lo que no ha sucedido, sorprendentemente, y semejándose con la cura para la gordura, es que la depresión no haya sido erradicada o controlada por los fármacos existentes.

Para complicar el asunto aún más, la depresión se diagnostica y se estudia específicamente en lo que respecta a las diversas etapas del desarrollo humano y también como enfermedad desencadenada por crisis existenciales.

En otras palabras, que hay depresiones y hay depresiones. Unas que son típicas de la niñez, la adolescencia y de la vejez. Como por igual existen trastornos afectivos asociados con el nacimiento de un niño, con la menopausia y con la andropausia entre otros factores.

Estos componentes de origen físico, pero de manifestaciones psíquicas, pronto se aceptaría que no podían ser resueltos por las medicinas en aislamiento sin la contribución de la terapia.

El retorno de la psicoterapia

A medida que la depresión cesó de ser mejorada por los varios fármacos que se usaran, juntos o en combinación, por muchos psiquiatras, se volvió necesaria una reevaluación de las técnicas de tratamiento y de sus aplicaciones para ayudar los tantos pacientes renuentes a todo esfuerzo terapéutico.

Últimamente, y por falta de éxito definitivo, la tendencia ha recorrido un círculo completo y se considera que el tratamiento óptimo y de mayor utilidad en todos los casos, incluyendo los resistentes, es el que combina la psicoterapia con las medicinas. Logrando que se usen medicinas, con sus potenciales dañinos, en dosis menores; cuando éstas se usan en combinación con la psicoterapia.

Un caso clínico se usará para ilustrar las tendencias actuales.

El caso de Laura

Laura sufrió de bulimia cuando apenas cumpliera quince años. Su condición, como a menudo sucede, se asoció con un trastorno depresivo de índole hereditario. Una combinación de tratamientos psicoterapéuticos y de medicinas antidepresivas logró que su enfermedad remitiera permitiendo que ella se inscribiera en una universidad situada en una urbe apartada de su hogar. Como paciente activo, yo la seguía con la frecuencia necesaria, ya que el avión de la compañía, donde su papá fuera alto ejecutivo, estaba a su disposición para sus visitas conmigo.

Una vez, retornó exhibiendo un cuadro depresivo severo, tanto en la apariencia de sus síntomas como en la intensidad de los mismos.

Para evitar que abandonara la universidad, Laura fue referida a un colega que, entonces era, uno de los principales investigadores del Instituto Nacional de la Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH).

Varios meses más adelante, esfuerzos con la terapia farmacológica en dosis masivas, usando medicinas — simples y en combinaciones — habían fallado en producir la mejoría deseada.

Laura retornó al hogar y comenzamos terapia intensiva combinando la variedad introspectiva y psicodinámica, a la vez que se usara una medicina antidepresiva en dosis modestas. En unos meses el cuadro clínico logró ser estabilizado, permitiendo a la paciente su retorno exitoso a la universidad.

Ahora presentamos el caso de Mina o la Depresión Iátrica

A Mina le sobraban razones para sentirse deprimida. No estaba feliz en su vida matrimonial. Carecía de estímulos profesionales. Resentía el lugar donde hiciera su hogar con el esposo y había tenido un bebe a los treinta y cinco años, producto de un embarazo que no deseara.

Depresión puerperal

Luego del nacimiento del niño pasó muchos días confinada a la cama sufriendo de los habituales entuertos.

Pero, cuando sus síntomas no mejoraran, su obstetra y mejor amiga decidió que Mina sufría de un trastorno depresivo, tipo post parto, y la refirió a un psiquiatra conocido. (Véase mi artículo: La Depresión Puerperal en monografías.com).

El psiquiatra y Mina no establecieron una relación basada en la empatía y mutua confianza.

Ella resintió que, desde que llegara a la consulta, el profesional quiso establecer el hecho de que esta mujer sería capaz de pagar sus honorarios usuales, amén de que la hizo esperar por dos horas antes de que la admitiera en la consulta.

Durante las pocas sesiones que, juntos compartieran, en lo que, ella considerara un ejercicio en futilidades. El psiquiatra tomaba llamadas de índoles privadas, no escatimando detalles pocos discretos cuando, con su interlocutor, conversara.

Se lamentaba de la manera siguiente: "Me puso en un antidepresivo y me dijo que esa receta me iba a curar y a mejorar mi vida sexual. ¡Yo no lo fui a consultar por el sexo! — lo resentí mucho".

"En otra ocasión me preguntó si siempre había sido tan gorda como hoy fuera. Cuando le dije que "no". Me advirtió que a las mujeres gordas — como yo — los hombres no le hacen caso".

Depresión en el climaterio

"La última vez que lo llamé. Me despidió diciéndome que estaba "curada". Que parara de tomar la medicina y que no tenía que volver a verlo. Entonces, me recordó que las llamadas telefónicas representaban un honorario adicional de diez dólares por minuto…"

"Enfurecida colgué. Esa noche tuve una pelea con mi marido por regresar tarde de su noche de póker y decidí acostarme tirando las píldoras en el inodoro.

"Cuando mi esposo me confrontó. Me gritó. Me acusó de estar loca. De volverlo loco a él — y aquí estoy…"

Mina mantuvo una actitud serena y desafiante durante la sesión. Su afecto era de amplitud normal y sus asociaciones tendían a lo exagerado e histriónico, por lo que apropiadamente se reía, sin que yo tuviera que indicárselo.

Por ejemplo: "Le he dicho a mi marido un millón de veces — bueno — quizás cien mil veces…" mientras sonriera.

Le advertí que nuestra visita era tentativa y diagnóstica. Por lo que no podría garantizarle seguimiento de ser necesario.

Me respondió: "Entonces, lo que usted quiere es que me lleve el diablo y que siga deprimida…"

Le respondí que no tenía deseos de que nadie se la llevara — y, mucho menos, el diablo.

Silencio

"Entonces (me dice) lo que usted desea es que siga en esta depresión de la que no puedo salir…"

Le pregunté y observé: "¿A cuál depresión se refiere? Porque, deprimida, usted no lo está".

Se levantó abruptamente con los brazos en jarras y me interpela de la manera siguiente: "Si no deprimida ¿Entonces qué estoy?"

Le respondí quedamente: "Usted está furiosa".

Algo que, a carcajadas, admitiría; mientras me preguntaba, "y, ahora ¿qué hacemos?"

En un recetario comencé a escribir algo, cuando Mina, espantada me pregunta: "¿Otra receta?"

No, le di el nombre de una terapeuta por mí conocida y el título de un libro: Portnoy Complaint por P. Roth.

En este caso, como en tantos que pasan desapercibidos, la rabia reprimida e inconsciente se tornaría, como sentimientos de culpa, contra las defensas del ego y avanzarían metamorfoseándose como melancolía.

De ahí se originarían los síntomas que pareciendo depresión — no lo fueran.

Una paciente me decía, con perspicacia singular: "Muchos doctores recetan antes de que uno entre a la consulta…"

En resumen

La "cura por el habla" es, sin duda, la cura por excelencia para la gran mayoría de los sufrimientos humanos. Pero, para que ésta sea efectiva se necesita el conocimiento y la experiencia.

Algo que, tantos pacientes desconocen, como terapeutas, con frecuencia sorprendente ignoran. (Véanse mis ponencias al respecto).

Ahora, concluiremos esta lección con otra que la complementa…

La realidad y su entendimiento como instrumento terapéutico

Uno de los beneficios de ser nuestros pacientes o haber sido tratado en algunos de los centros que en el pasado dirigiéramos, es terminar siendo recipientes de una colección extensa de artículos que incrementan logros personales, apremian el ritmo de la terapia y facilitan la incorporación emocional de conocimientos básicos para seguir viviendo una vida libre de conflictos neuróticos. Porque para nuestros pacientes, cultivarse es un capítulo más en su desarrollo. (Véanse mis artículos acerca de la educación del paciente y sus familiares para realce terapéutico).

El principio de la realidad

Cuando contemplo el mar frente a mi balcón, me pregunto, fascinado por su belleza: ¿Es posible que todos quienes contemplen esta profusa hermosura perciban lo mismo? Un médico, recientemente me indicó que "no". Me dijo que la vista le recordaba un parqueo y que el mar a él no le gustaba.

Ese ejemplo mundano, ilustra, quizás, cómo observando lo mismo percibimos lo distinto.

Volvamos al tema de la realidad y de la terapia, palabra ésta de significado ambiguo, para muchos quienes la ejercen — así lo digo, porque, es la Realidad.

Las distorsiones paratáxicas y el mito de la creencia colectiva

Harry Stack Sullivan (1892-1949) adaptó un concepto gramático, la parataxis, para designar distorsiones sensoriales, comúnmente defensivas, que con otros compartimos, para mantener nuestra homeostasis emocional.

Nosotros nacemos, en cierto modo, como tabula rasa o como pizarra lisa, sujetos a las enseñanzas que nuestros mayores en ésta inscriben, las que después transformamos, absorbemos, como esponjas, e incorporamos en nuestras mentes. Muchos valores y preceptos son inculcados así durante nuestro desarrollo.

Cuando, en la adolescencia, completamos nuestra evolución moral, también completamos nuestro proceso abstracto/cognitivo, con el que calibramos nuestras respuestas a las presiones interpuestas por el mundo de nuestra experiencia.

¡Tamaño parqueo!…

En el orbe de Islam, comer la carne de cerdo es anatema, mientras que la poligamia es aceptable. En el mundo del geopolítico norteamericano, un suicidio por la resistencia iraquí, resultando en muertes, se considera un acto terrorista de naturaleza criminal, mientras que el bombardeo de poblaciones civiles por la Fuerza Aérea Estadounidense, donde perecen niños, se considera un ataque que produjo "daños colaterales".

Para los megalómanos sirios y norcoreanos es algo especial.

¿Me explico?

Cuando crecemos, adquirimos valores que, son, frecuentemente conflictivos con la esencia de la evaluación de la Realidad como Principio. (Véase mi lección El Pensamiento Mágico, publicada en El Sol de NY). Por consecuencia, habiendo crecido, aceptando indiscriminadamente lecciones inculcadas en la niñez, admitimos sin reflexión que todo lo que parece ser bueno, es bueno y que todo lo que nos dijeran ser malo, es malo.

Usando este modo de entender, concedemos que todos los sacerdotes son castos y abstemios, que todos los banqueros son honestos, que todos los economistas son doctos y que todos los apparatchiks son decentes.

Hay más. Que todos los padres son sacrificados y consagrados, que todos los hermanos se adoran, que nuestros mayores no mienten, que el mejor amigo, nunca le echará ojos a la novia de su compañero, que los gobernantes se sacrifican para el bien de sus pueblos y que el rico es sabio.

Para darnos conforte, tenemos los Diez Mandamientos (no las "diez sugerencias"), los cuales sirven a muchos para insistir en que otros (no ellos) los cumplan. Así somos.

No matarás…

Entonces, ¿cuál es el problema?

El problema surge cuando en nuestras mentes inconscientes se contraponen ideas y valores conflictivos e incongruentes.

Ejemplos:

• "¿Cómo puede decir que me quiere y me miente?"

• "Me jura que es una guerra justa, para liberar a un pueblo, no para usurpar el petróleo".

• "Yo no tengo prejuicios — sólo que no quiero a un negro como vecino".

• "Esa droga no te va a perjudicar, es sólo crack…"

• "Yo, realmente, no sé cómo mentir…"

• "El sacerdote fulano quiso verme desnudo y me tocó. Lo hizo porque soy muy especial, ya que él es un santo, dice mi mamá".

Cuando conflictos de esta naturaleza emergen, la ansiedad resulta. Resulta porque nuestro ego evalúa la situación y duda del significado que los convencionalismos de nuestra infancia les asignaran. Como resultado tenemos un conflicto, que si permanece irresuelto nos colmará de duda y angustia.

Porque si nuestros valores y sistemas cimentados para apreciar la Realidad son defectivos, nuestro universo se tambalea y peligra.

Brevemente, analicemos de nuevo los dos Principios de la Función Mental, que Freud propusiera:

• 1. El Principio de la Realidad. Que reza que somos seres morales y que tenemos deberes adquiridos para conducirnos en nuestras vidas. Que somos honestos, no porque tememos el castigo, sino porque nos sentimos mal cuando no lo somos.

• 2. El Principio del Placer. Que nos indica que todo instinto y deseo debe de ser satisfecho a todo costo. Que la ética se descarta si interfiere con nuestros deleites.

Muchas veces, las personas que entran la psicoterapia se dan cuenta de que muchos valores que respetaban, ni eran valores ni merecían el respeto. Es necesario que aprendan entonces a evaluar la Realidad por sí mismas vía la interpretación de las situaciones específicas y de los afectos asociados.

Ejemplo. Cuando comenzamos una frase con "lo siento mucho, pero…" Generalmente, vamos a señalar algo negativo que el interlocutor nos causara — ¿quién debe de arrepentirse, la víctima o el que victima?

En la terapia es necesario que aprendamos a hablar sin rodeos y con franqueza. A llamar las cosas lo que son y a definir los sentimientos como son.

Para muchos la furia dirigida hacia los padres es tabú aunque sea sentimiento apropiado. Para otros, percibirse depreciado por seres despreciables, les duele. Les duele porque su visión distorsionada les indica que no pueden ser menos de lo que se cree acerca de ellos, por personas que en realidad nada significan.

En mis artículos, lecciones, ponencias y contribuciones a la educación y la ciencia, a menudo, me dirijo a los políticos como engañosos, a los banqueros como deshonestos, a los economistas como patrañeros y a quienes de los demás se mofan, como peleles.

Así lo hago, para que habiendo roto el obstáculo de la distorsión colectiva, nuestros pacientes evalúen la nueva Realidad, determinando quién lo es y quién no. Quién merece nuestra admiración y quién merece nuestro respeto.

Comparemos a Ghandi o a Mandela con Fidel. Es buen lugar para empezar a interpretar la Realidad.

Finalmente hay un refrán inglés que nos amonesta que hay que llamar una espada por su nombre. Entonces, para nuestra madurez y equilibrio emocional, "let"s call a spade a spade".

En resumen

Las vivencias del pasado, las miserias que de niños sufriéramos, los sentimientos de vergüenza por no ser como nuestros mayores de nosotros esperaban. Todos convergen para que, si permanecen irresueltos, aparezcan como afectos desagradables a los cuales debemos atender.

Pero, si todo se reduce a concluir que cuando lloramos es porque estamos deprimidos y cuando sufrimos es porque necesitamos prozac — entonces, la Realidad se ha ausentado, dejando en su lugar un repositorio de dudas y de ansiedades inéditas.

Eso, desde el punto de vista humanístico de la psiquiatría, no está de acuerdo con el Principio de la Realidad y no es vivir…

Fin de la lección.

Bibliografía

Larocca, FEF: La Depresión en monografías.com

Larocca, FEF: Tristeza y Depresión en mailxmail.com

Larocca, FEF: ¿Qué es la Depresión? en mailxmail.com

Larocca, FEF: La Depresión Puerperal en monografías.com

Larocca, FEF: Magia: Forma Arcaica de Explicar Nuestros Misterios en monografías.com

Larocca, FEF: "Adios" to Antidepressants as We Know Them en monografías.com

El juego lúgubre por Salvador Dalí

Autor:

Dr. Félix E. F. Larocca