Ultrasonografía en el diagnóstico del oligohidramnio (página 3)

Enviado por Dr. Guillermo Sixto Bustelo

Partes: 1, 2, 3

Índice de LA.		124	100,0	67	54,0	57	46,0
CTG simple		26	21,0	15	12,1	11	8,9
CTG estresado		12	9,7	5	4,0	7	5,6
Doppler Patológico	1	0,8	0	0,0	1	0,8
Perfil Biofísico		122	98,4	64	51,6	58	46,8
	TOTAL:	124

Fuente: Historia Clínica.

A todas las pacientes les fueron realizadas distintas pruebas de bienestar fetal algunas por patologías asociadas o dependientes del embarazo y principalmente por embarazo a termino.

A las 124 pacientes se les tomó el Índice ultrasonográfico de LA por la técnica de los 4 cuadrantes , encontrando 67 casos con liquido amniótico moderadamente disminuido, y 57 casos con índices de severa disminución del liquido amniótico

Se les realizó cardiotacografia simple en 26 pacientes ( 21 %), 15 con Oligohidramnios moderados y 11 con severo,

La prueba de tolerancia a la oxitócina TTO fue positiva en 12 casos (9,7%) , 5 con Oligohidramnios moderado y 7 severos.

Solamente se observó un caso con Doppler positivo (0,8%).

El estudio del bienestar fetal se realizó en 122 pacientes, es decir , el Perfil Biofísico con la determinación de los 4 parámetros de los que consta dicha prueba, observándose en 6 casos que el perfil biofísico fue de 4 puntos , perdiendo 2 punto Como podemos ver el diagnóstico del oligohidramnio se realizó corroborándose mediante la utilización de la ecografía diagnóstica en todas las pacientes de la muestra, lo cual confirma el valor de dicho método, aunque se hizo un diagnóstico inicial de oligohidramnio por la clínica basado en el examen físico, los antecedentes patológicos personales y la evolución del embarazo. En las gestantes de nuestra muestra encontramos el diagnóstico inicial en 68 pacientes 54,8% y se confirmó en las 124 por ultrasonografía, y tuvieron una atención priorizada, sin peligros de daño al feto. (1)

Según lo planteado en la bibliografía existe un conjunto de condiciones relacionadas con el feto (presencia de movimientos fetales, asa del cordón umbilical, o extremidades fetales en el bolsillo de liquido amniótico) y la técnica en si misma, la naturaleza bidimensional del US en tiempo real, que afecta la medición del LA (24).

Con respecto a la medición subjetiva del LA, es un método rápido que necesita de experiencia del observador, pero no proporciona un resultado numérico, no permite una evolución progresiva del liquido amniótico. Este concepto fue redefinido por Crowley, el cual limitó la observación hacia alrededor de las extremidades fetales, considerando que el volumen de liquido amniótico era normal, si en espacio libre de ecos podría ser demostrado entre los miembros fetales o entre estos y el tronco fetal, o la pared uterina. La ausencia de este espacio de liquido en las zonas descritas se considero expresión de un volumen de L A reducido.( 6) (8) (9)

El Dr. Oliva plantea que la prueba de dilución con colorante usada tradicionalmente en la obstetricia, antes de la introducción de la ultrasonografía u otra tecnología constituye el patrón de oro para estudiar el volumen de liquido amniótico pero tiene la desventaja de ser una prueba invasiva y es necesario recurrir al ultrasonido. (24)

El valor predictivo y estimado de estas pruebas de liquido amniótico ha sugerido su utilización con confiabilidad superior al 95 % que minimiza la probabilidad de error y nos acerca más al resultado real del Índice de Liquido Amniótico. (18)

En cuanto a la incidencia del Oligohidramnios observamos que su comportamiento se encuentra entre el 0,85% y el 1,13%, es decir, alrededor del 1%, estos datos fueron suministrados por el Departamento de Estadísticas de nuestro Hospital y aunque el examen ultrasonográfico se realiza al 100% de las gestantes que ingresan y culminan su embarazo en nuestro centro, el valor hallado se encontró por debajo de lo referido en la bibliografía revisada (7).

Al analizar la distribución por Municipios de las pacientes que presentaron el diagnóstico de Oligohidramnios por ultrasonografía, y fueron atendidas en el Hospital Docente Ginecobstétrico "América Arias" en el período estudiado (enero del 2003 – diciembre del 2006), encontramos que el mayor número de gestantes fue del Municipio Centro Habana, el más poblado dentro del grupo que pertenece a nuestro Hospital.

En relación a la edad materna, encontramos en nuestro estudio que la presencia de oligohidramnios fue más frecuente en las edades de mayor reproducción, entre 20 y 35 años. De 36 años o más se observaron 21 casos y aunque el por ciento es bajo, cada año paren más mujeres mayores de 36 años, estas pacientes son consideradas añosas, lo que constituye un factor predictivo de la morbilidad y mortalidad perinatal, esta variable (7) (18), no tiene relación directa con el oligohidramnio pero sabemos que las pacientes de mayor edad tienen más complicaciones en el embarazo. (6)(12) (19) (22) (29)

En el otro aspecto referente a la ocupación de las mujeres de nuestro estudio, vimos que 58 gestantes eran trabajadoras (46,8%), las cuales están sometidas a un estrés mayor, pero tenemos que las amas de casa arrojaron valores similares (53 pacientes) y se plantea actualmente que el estrés en la embarazada puede afectar al feto en períodos tempranos, transmitiéndole la ansiedad de la madre al feto desde las cuatro semanas de gestación, según estudios realizados por los especialistas del "Imperial College" de Londres.

(30)

Los bebés intra-útero están expuestos a las hormonas maternas, que tienen potenciales consecuencias negativas en el funcionamiento del cerebro del niño. En un estudio realizado se vio que los niveles de cortizol en la sangre materna estaban elevados y vieron que a las cuatro semanas estos altos niveles aumentaban el nivel del fluido amniótico producido por el feto, o a la inversa (30).

Referente a las enfermedades asociadas con el embarazo, encontramos que la relación más importante entre algunas de estas y el Oligohidramnio se pone de manifiesto en la Hipertensión Arterial (crónica o inducida).

Muchos investigadores consideran que la Hipertensión es la causa más frecuente del bajo peso al nacer, que cursa con Oligohidramnios por las causas que interfieren en la función placentaria, disminuyendo el flujo sanguíneo a través de la placenta y feto (4) (5) (7) (21) (31).

Otra de las patologías que se plantea puede cursar con Oligohidramnios es la Diabetes Mellitus, en nuestro estudio solo hallamos un solo caso y pensamos que sea debido al diagnóstico precoz y el control metabólico a que son sometidas estas pacientes durante el embarazo en el servicio de Diabetes y Embarazo de nuestro Hospital. (21) (22) (23)

Es de señalar que en nuestra revisión encontramos un buen número de pacientes con antecedentes de Anemia (22 pacientes) y que además cursaron el embarazo con cifras de hemoglobina bajas, lo cual es significativo aunque hay poca referencia al respecto en la bibliografía revisada. Presente en pocos trabajos: relación con algunos factores del embarazo y parto. Hospital docente de Matanzas Juan Alfonso Medina Hosp. Prov. Dr Faustino Pérez 1997.

En relación con las alteraciones dependientes del embarazo hallamos que el CIUR tuvo elevadas cifras de frecuencia, ya que este se acompaña de Oligohidramnios, ya sea ligero, moderado o severo. El CIUR se presentó en dos casos de embarazos pre-términos concomitando con Preeclampsia y en el embarazo a término también se registró una alta frecuencia del Retardo del Crecimiento con Oligohidramnios moderado o severo (21) (22) (23) (32).

Solo hubo 26 casos sin afección aparente que presentaron el líquido amniótico disminuido, lo cual hablaría a favor de la causa idiopática del Oligohidramnio (31), La causa idiopática es aquella para la cual aun las evidencias científicas acumuladas no dan una explicación acerca de la producción del oligohidramnio y este se presenta aislado o no se asocia a ninguna patología (31).

Lemencniecz aboga por la participación en la patogenia del oligohidramnio idiopático al estudiar la evaluación de la concentración de Interlekin ( I L ) en el ILA, en gestantes pretérmino y a termino como causa del oligohidramnio idiopático. (31)

A partir de las 36 semanas y a medida que avanza la gestación, aumenta la posibilidad de Oligohidramnios fisiológicamente y más si está asociada a alguna patología, comportándose de igual manera a lo planteado en la bibliografía, a mayor edad gestacional, más probabilidad de disminución de líquido amniótico, principalmente en embarazos post término o en vías de prolongación (a partir de las 41 semana). (4) (12)

El liquido amniótico puede estar disminuyendo como ocurre con el embarazo post-termino, aunque en la tabla solo hay 6 casos de 42 semanas o más ( 4,8% ), que si lo unimos a la semana 41 en adelante como embarazo en vías de prolongación serian más casos en esa categoría ( 21 casos.) Según la bibliografía revisada el Líquido Amniótico disminuye de forma natural al final del embarazo, en dependencia de la etapa y de la causa del Oligohidramnio. (4) (12) (16)

Consideramos que el Diagnóstico del Oligohidramnios debe ser sospechado clínicamente, no solo por el examen físico (el cual se dificulta a veces por el panículo adiposo), sino en aquellas pacientes que como podemos ver se acompañan de alguna patología o presentan alteraciones dependientes del embarazo, lo cual influye en el nivel de líquido amniótico, categorizándose en ligero, moderado y severo, encontrando que la mayoría estuvieron en igual proporción de moderado y severo en dependencia de la causa y etapa del embarazo, 67 moderado y 57 severo, ambos niveles de LA bajo influyeron en la terminación del embarazo. En nuestra muestra no hubo oligohidramnio ligero (24) (31) (32).

En cuanto a las patologías asociadas, se estudiaron variables que permitieron demostrar que la Hipertensión Arterial, la Anemia, la Sepsis Urinaria, y la Diabetes Mellitus, y de las dependientes el CIUR y el embarazo prolongado, se relacionan más con el oligohidramnios, moderado o severo y que este influyó en la vía del parto distócico.

Una de las causas de oligohidramnios es idiopática, pero la HTA representa un lugar muy significativo, en segundo lugar el CIUR, la mayoría se clasificó como moderados y severos, que aparecen en embarazos a término, en las hipertensas aumentan los pretérminos, no en las idiopáticas, en las que aparece más en los postérminos.

Los de causa Idiopática, son igualmente peligrosos en cuanto a resultados perinatales y culminación del embarazo en parto distócico. (31)

Solo hubo un feto con problema renal con una Hidronefrosis, la cual podría ser la causa del oligohidramnio, ya que en la producción del liquido amniótico interviene la orina fetal y al este no eliminar orina al interior de la cavidad amniótica, se crea un desequilibrio en la secreción y absorción del liquido amniótico. (14)

En cuanto a la terminación del embarazo, observamos que el nivel de LA. bajo, no solamente el severo (igual o menor que 5), sino también el oligohidramnios moderado, se comportaron de igual forma para determinar la conducta ante estos casos, es decir que como se plantea por distintos autores, el oligohidramnios aumenta la intervención en este grupo de gestantes, con la inducción del parto, los cuales terminaron en cesárea por distintas causas como las alteraciones de las pruebas de bienestar fetal. Algunas inducciones no se iniciaron por tener un oligohidramnios severo, menos de 5 (entre 4 y 1 cm.) (7) (21) (22) (23) (29).

La terminación del embarazo de todos los casos fue discutida en colectivos médicos del hospital o de la guardia médica, en dichas discusiones se valoraron las variables que podrían influir negativamente en el resultado final. Lo cierto es que se indicaron 55 inducciones (45,1%), es decir, casi a la mitad de todos los casos, pudiendo solo iniciarse en 24 pacientes (19,7%), ya que 31 pacientes al realizársele una CTG estresada o no estresada presentaron alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, (curvas poco reactivas y/o con desaceleraciones variables o profundas), lo cual hizo no aconsejable el parto transpelviano. La evaluación del liquido amniótico, parte importante del Perfil Biofísico, debe considerarse un indicador de asfixia fetal a repetición e intermitente cuando es bajo y como un marcador indirecto de salud fetal a mediano plazo. (9) (28) (33)

La cardiotacografia se utiliza en casos seleccionados, la frecuencia de exploraciones en gestantes diabéticas insulino dependiente ha disminuido a uno por semana. Actualmente el estudio Doppler ha sido encajado al protocolo, especialmente en fetos con retardo del crecimiento. (5) (7) (17)

Referente a las pruebas de bienestar fetal debemos decir que el Perfil Biofísico es una prueba que evalúa 4 parámetros por ecografía: movimientos respiratorios, movimientos fetales, tono fetal, y volumen de liquido amniótico. El perfil biofísico se realiza a la edad gestacional en que los resultados modifican su manejo y se realiza de forma seriada, con una frecuencia semanal en afecciones severas o situaciones inestables, Ej: Pre eclampsia, Diabetes Mellitus, CIUR, Embarazo Post termino, Macrosomia fetal, y en crecimiento normal. (9) (28)

El oligohidramnio severo fue una indicación de cesárea electiva por encontrarse valores de ILA por debajo de 4 cm. (3-1 cm.) También fue electiva por otras causas como Fibroma y embarazo con oligohidramnio moderado, en pacientes con antecedentes de Infertilidad mas Diabetes M, por malos antecedentes Obst., malas condiciones cervicales, presentaciones viciosas, embarazos post-termino, CIUR, e Hipertensión Arterial. Esto apoya lo planteado por la bibliografía que aumentan las intervenciones en obstetricia. (5) (17) (18) (21)

En trabajo de parto cuatro casos terminaron en cesárea por distintas causas, dos por desproporción céfalo-pélvica, una inducción fallida y una distocia de cuello. No pudimos recoger si alguno de estos casos estuvo expuesto largo tiempo al oligohidramnios y que por ello presentara alteraciones cráneo faciales por compresión, como por ejemplo la Craneosistosis. (25)

Ocho mujeres tuvieron partos transpelvianos, de ellas 5 espontáneos, aunque se dificulta la formación de la bolsa de las aguas y la lubricación del canal del parto, el trabajo de parto de estas pacientes duró de 10 a 12 horas, un parto seco pero con resultados favorables (1) (2).

La escasez de liquido amniótico no da lugar a anomalías en el parto, aunque si es muy pronunciada y ocasiona un retardo en la dilatación puede ocasionar un parto seco. (1) (2) en ILA y otros dos en MR o MF, el resto el puntaje del perfil fue de 6 puntos y al realizársele una CTG no se completo a 8 puntos decidiéndose la vía del parto por riesgo de hipoxia fetal.

DISCUSIÓN

Como podemos ver el diagnóstico del oligohidramnio se realizó corroborándose mediante la utilización de la ecografía diagnóstica en todas las pacientes de la muestra, lo cual confirma el valor de dicho método, aunque se hizo un diagnóstico inicial de oligohidramnio por la clínica basado en el examen físico, los antecedentes patológicos personales y la evolución del embarazo. En las gestantes de nuestra muestra encontramos el diagnóstico inicial en 68 pacientes 54,8% y se confirmó en las 124 por ultrasonografía, y tuvieron una atención priorizada, sin peligros de daño al feto. (1)

Los de causa Idiopática, son igualmente peligrosos en cuanto a resultados perinatales y culminación del embarazo en parto distócico. (31)

La escasez de liquido amniótico no da lugar a anomalías en el parto, aunque si es muy pronunciada y ocasiona un retardo en la dilatación puede ocasionar un parto seco. (1) (2)

Como podemos ver el oligohidramnio aislado no significa que hayan resultados desfavorables en la terminación del embarazo, pero si este se acompaña de alguna patología tanto asociada, como dependiente del embarazo el seguimiento ante-parto debe ser cauteloso para obtener buenos resultados perinatales. (34)

Conclusiones

La presencia del oligohidramnio pudimos confirmarla en el 100% de la muestra del estudio, 124 casos , mediante el ultrasonido diagnostico por la técnica de los 4 cuadrantes o Índice de Liquido Amniótico , es de señalar además que se corroboro el diagnostico clínico inicial en 68 pacientes para un 54.8%.
La incidencia del oligohidramnio fue de alrededor del 1%, en la bibliografía se plantea de o,5 al 5%.
Aunque la edad materna no esta relacionada con el oligohidramnio, si es un factor a tener en cuenta por ser embarazadas consideradas añosas que tienen mayores posibilidades de riesgo en la gestación por acompañarse frecuentemente de patologías asociadas.
Es posible que en el mundo actual el estrés este contribuyendo a la disminución también del volumen de L A.
La severidad del oligohidramnio fue de un 46 % en el Índice de Liquido Amniótico con valores menores de 5cm3, y para un Índice de LA. moderado (8-5.1 cm3), de un 54%.
La severidad del Oligohidramnios relacionada con la variable de Patologías asociadas o dependientes del embarazo, aunque la Hipertensión Arterial solo fue un 11, 3% de la muestra, fue significativa debido a que es la patología más frecuente en todos los trabajos revisados, la Anemia con un 16,9% y la Sepsis urinaria con un 20,6% llaman la atención, fueron hallazgos interesantes, pues al respecto de ellas no se encuentran referencias en anteriores investigaciones, el CIUR, aunque arrojó por cientos similares a los de la Anemia (16,9%), se considera en nuestro estudio como el de mayor frecuencia, ya que este valor está relacionado solo con la causa de la cesárea electiva en estos casos.
Se discutió la terminación del embarazo con Oligohidramnios, moderado o severo, en 55 casos para un 45,1% lo que aumentó el número de intervenciones en dichos partos.
El Oligohidramnio severo fue causa de cesárea electiva en 17 casos, para un 16 %.
Las cesáreas primitivas fueron 94, para un 77%, de estas fueron electivas 69 casos, independientemente de la severidad del Oligohidramnio se operaron por distintas causas como, pruebas de bienestar fetal alteradas, 42 casos para un 44,7%, CIUR con diez casos (10.6%), presentaciones viciosas fueron 6, con un 6.4% y ocho por otras causas.
Las causas de cesáreas primitivas en trabajo de parto fueron: dos casos por desproporción céfalo-pélvica, una por inducción fallida y una por distocia de cuello.
El índice de de cesárea primitiva fue alto, de un 77%, lo cual apoya que la presencia de Oligohidramnios aumenta la causa de intervención.

Las pruebas de bienestar fetal alteradas fueron el 48,4 % con un ILA bajo y el perfil biofísico alterado un 46,8 %, la cardiotacografia simple y estresada fue de un 14,5%, solo hubo un caso con Doppler patológico por no contar con dicho equipo en nuestro centro.

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Autor:

Dra. Lourdes María Valdés Veitía(1)

Especialista de 1er. Grado, Profesor Asistente

Colaboradores:

Dra.Gilda Valle Santana

Especialista de 1er. Grado. VICEDIRECTORA DOCENTE MsC EN.ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER

Dra. María Dolores Zayas de León

Especialista de 2do. Grado, Profesora Asistente

Dr. Guillermo Sixto Bustelo

Especialista de 2do. Grado, Profesor Auxiliar. MsC EN ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER

Instituto Superior De Ciencias Médicas De La Habana

Facultad Calixto García

Hospital Ginecobstétrico Docente

"América Arias"

Cuba

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