Aspectos epidemiológicos del síndrome de burnout en personal sanitario (página 2)

MATERIAL Y MÉTODO

El estudio se realizó entre marzo y agosto de 1.995 para profesionales sanitarios de atención primaria y especializada del sistema público del Area de Guadalajara, realizándose selección al azar en ambos niveles asistenciales. El cuestionario utilizado fue la version española de Maslach Burnout Inventory 25-26 y se realizó de forma autoadministrada; el cuestionario valora C.E, DP y FRP. Además se estudian las variables sociodemográficas, edad, sexo, estado civil, número de hijos, categoría profesional, antigüedad profesional y en el centro de trabajo, situación laboral, lugar de trabajo, número de trabajadores en el centro, turno de trabajo, número de enfermos a cargo del profesional, tiempo dedicado a los pacientes, horas de trabajo semanales en el centro y en el domicilio relacionadas con la tarea profesional.

Todos los profesionales fueron candidatos teóricos sin más criterios de exclusión que los médicos residentes (IR) que se encontraban en la mitad de su proceso de formación (2º ó 3º año según la especialidad).

El análisis estadístico se realizó con los paquetes SPSS-PC, W. 5.0 y Epiinfo V.6.0, mediante análisis descriptivo y comparación de medias para un error tipo I y probabilidad Alfa de P< 0,05 y hipótesis nula de igualdad, con análisis de varianza Post-Hoc LSD (Least Significance diference) y T- Student para variables dicotómicas-dicotomizadas.

El tamaño muestral fue determinado de acuerdo a la literatura27 para un I.C. del 95% y un error del 5%, y estimando en ese volumen las pérdidas según la bibliografía28.

El cuestionario incluye ítems con posibles respuestas (escala tipo Likert).

La tabla 1 expone la población y muestra estudiadas. El Alpha de Crombach aportó los valores siguientes: C.E.= 0.8380; DP= 0.5693; FRP= 0.6281

RESULTADOS

Se remitieron 335 test con una tasa de respuesta de 87,76% (294 casos) de los que uno no estaba cumplimentado (0,34%) por lo que se desechó.

En la distribución por sexos hubo 94 varones frente a 199 mujeres. Para el estado civil la muestra se distribuyo en 206 sujetos casados, 74 solteros y 13 separados/viudos/divorciados. El número de hijos se distribuyó en 87 sin hijos, 65 con un hijo, 100 con 2 hijos y 42 con 3 o más hijos. Los grupos de edad fueron los siguientes: De 22 a 30 años 40 sujetos; de 31 a 37 años 94 sujetos; de 38 a 43 años 99 sujetos y de 44 a 63 años 60 sujetos.

Para la situación laboral se registraron 223 profesionales con plaza en propiedad, 28 interinos, 37 contratados, 4 en comisión de servicios. En relación con el centro de trabajo se distribuyeron en 227 trabajadores de hospital, 20 de ambulatorio de especialidades, 26 de centros de salud urbanos y 19 de centros rurales de atención primaria. La antigüedad profesional se distribuyó de la siguiente manera: 89 trabajadores de 0 a 10 años de antigüedad, 121 de 11 a 19 años y 84 entre 20 a 35 años; mientras que la antigüedad en el centro de trabajo fue de 168 profesionales entre 0 y 10 años de antigüedad en el centro, 85 de 11 a 19 años y 41 entre 20 y 44 años de antigüedad en ese lugar de trabajo. Con relación al número de trabajadores en el centro de trabajo la distribución fue la siguiente: 45 sujetos realizaban su tarea en centros de 1 a 100 trabajadores, 21 sujetos lo hacían en centros de 101 a 1.000 trabajadores y 226 en centros de más de 1000 trabajadores.

Tabla 1 Población y muestra

DIV. MED.= División Médica DIV.ENF.= División enfermería A.E.= Atención Especializada A.P.= Atención Primaria

El número de enfermos a cargo de cada profesional estudiado aportó los siguientes resultados en este estudio: ningún enfermo a cargo 90 profesionales, de 1 a 20 enfermos 80 trabajadores, de 21 a 100 enfermos 81 sujetos, de 101 a 999 enfermos 15 profesionales y más de 1.000 enfermos 28 trabajadores. Con relación al tiempo de interacción con los pacientes 146 profesionales informaron dedicar a sus enfermos más del 70% de su jornada, 73 dedicaban entre el 51 y el 70%, 29 entre el 21 y el 50%, y 45 dedicaban hasta el 20% de su jornada laboral.

Las horas de trabajo semanales en el centro se distribuyeron de la siguiente forma: entre 1 y 35 horas de trabajo 47 profesionales, de 36 a 40 horas 171, más de 40 horas 74 trabajadores; mientras que las horas de trabajo en casa dedicadas a la tarea profesional fue como sigue: 121 sujetos no dedicaban ninguna hora, 53 invertían entre 1 y 10 horas a la semana, 42 entre 11 y 20 horas, 28 entre 21 y 30 horas y 50 más de 30 horas semanales.

Según los turnos de trabajo la distribución fue la siguiente: 275 trabajaban en turno de mañana, 9 de tardes, 6 de noches y 3 correturnos.

En la tabla 2 se exponen los resultados obtenidos para el síndrome de Burnout y sus 3 dimensiones con relación al global de la muestra y su fraccionamiento en atención primaria y especializada.

Se obtuvieron diferencias significativas con relación al sexo para la dimensión de cansancio emocional (t= -2.12; p= 0.034), siendo el grupo de mujeres quienes presentó una puntuación media más elevada. Se observó una tendencia a la significación en Burnout para esta variable (t=-1,68; p=0.094), siendo también el grupo de mujeres el que obtenía medias más altas.

En relación con la edad se encontraron diferencias significativas en las variables cansancio emocional (f=4.00; p=0.008), siendo el grupo de edad superior a 44 años, con respecto a los de los demás, en el que se obtuvo esta significación. También se dio esta situación con relación a la dimensión de falta de realización personal (f= 4.98; p= 0.0022), siendo el grupo de edad más avanzada los que tuvieron medias superiores respecto a los de edades inferiores a los 37 años. Para Burnout también hubo diferencias significativas (f= 5.14; p= 0.0018), también entre el grupo de edad de 44 a 63 años con respecto a los grupos de edades inferiores.

En cuanto al estado civil se dieron diferencias significativas en cuanto a la falta de realización personal (f=3.01; p= 0.05), siendo el grupo de separados/divorciados/viudos el que obtuvo las medias superiores respecto a los demás; Sin embargo, no se obtuvo una significación estadística respecto al número de hijos, si bien la dimensión falta de realización personal para el grupo de 3 o más hijos fue el que obtuvo medias superiores (f=2.31; p= 0.07).

Para la variable antigüedad profesional se obtuvieron diferencias significativas en la dimensión falta de realización personal (f=3.80; p= 0.023), siendo el grupo de más de 19 años de antigüedad el que obtenía medias superiores respecto al grupo de 11 a 19 años de antigüedad, pero no con respecto a los de más breve experiencia (0-10 años). La antigüedad en el centro de trabajo proporcionó diferencias significativas en la variable cansancio emocional (f=5.37; p= 0.005), para el grupo de 11 a 19 años en el centro, el cual proporcionó las medias superiores respecto a aquellos que llevaban más de 20 años o menos de 10.

Tabla 2 Burnout por niveles asistenciales.

A.P.= Atención Primaria A.E.= Atención Especializada C.E.= Cansancio Emocional DESP. = Despersonalización F.R.P.= Falta Realización Personal X= Media S= Desviación estándar

Según el número de trabajadores en el centro de trabajo se hallaron diferencias significativas en cansancio emocional (f=8.57; p= 0.002) y en despersonalización ( f=3.89; p= 0.021), siendo en ambos casos el grupo de más de mil empleados el que tenia media superior, aunque sólo fueron significativas respecto al grupo de menor número de trabajadores (de 1 a 100 empleados). También se dieron diferencias significativas en la dimensión falta de realización personal (f=3.59; p= 0.028), siendo en este caso el grupo de 101 a 1.000 trabajadores el que obtuvo medias superiores respecto a los dos grupos restantes (más de 1.000 y menos de 100).

Según el lugar de trabajo se encontraron diferencias significativas con cansancio emocional (f=6.43; p= 0.000), siendo la media superior en el personal de hospital respecto a los de centros de salud urbanos y rurales, así como la de personal de ambulatorio respecto a los profesionales de centros de salud rurales. También hubo significación en despersonalización (f= 2.82; p= 0.03), siendo el personal de centros de salud rurales el que obtenía medias a inferiores aunque sólo fueron significativas respecto al hospital cuyas medias fueron las más altas y del mismo modo hubo significación para la dimensión falta de realización personal (f= 3.01; p= 0,034), para el personal de centros de salud urbanos y rurales que obtuvieron las medias más altas en relación al personal hospitalario. También hubo diferencias significativas en Burnout (f= 3.01; p= 0.030), siendo los profesionales de hospital y ambulatorio los que obtenían medias superiores respecto a los de centros de salud rurales aunque no marcaban dicha diferencia en relación a los centros urbanos de salud.

Para el numero de enfermos a cargo de cada profesional se obtuvieron diferencias significativas en cansancio emocional (f=2.57; p=0.000), siendo el grupo de más de 20 enfermos el que obtenía medias más altas respecto a los que tenían más de 100 o menos de 21 pero no en relación a los que no tenían enfermos a su cargo. También hubo significación en la dimensión falta de realización personal (f=3.30; p= 0,011), siendo el grupo de los que tenían más enfermos a su cargo (más de 1.000) los que obtuvieron medias superiores respecto a los que, o bien no tenían enfermos o éstos eran menos de 20. Así mismo hubo diferencias significativas en Burnout (f=3.89; p= 0.0042), siendo el grupo de 21 a 100 enfermos el que presentaba medias superiores a los que tenían menos de 20 y entre 101 y 999.

Con relación a las horas de trabajo semanales en el centro hubo significación en la dimensión cansancio emocional (f=4,08; p= 0.017), siendo el grupo de profesionales que dedican entre 36 y 40 horas el que tenia entre las medias más altas respecto a los que trabajaban menos de 36 horas o más de 40 horas semanales.

Para el tiempo de interacción con los pacientes se hallaron significaciones en las dimensiones cansancio emocional (f=5.25; p= 0.001), en el grupo cuya dedicación suponía el 60% de la jornada de trabajo respecto a todos los demás; también la significación se dio en la dimensión despersonalización (f=2.88; p= 0.036), siendo los grupos de menos del 20% y más del 70% de interacción con el enfermo los que obtuvieron los valores medios más altos respecto a los otros grupos. También hubo significación en la dimensión falta de realización personal (f=2.71; p=0.044) siendo el grupo cuya interacción es más del 70% el que tenia medias superiores con relación a los que dedicaban menos del 20% a esa tarea. Con relación a Burnout también hubo diferencias significativas (f= 4.87; p= 0.0025), siendo el grupo de más del 70% el que obtenía los valores más altos aunque solo significativos con relación al grupo que dedicaba entre el 50% y el 70% del tiempo en contacto directo con los pacientes.

En la tabla 2 se exponen los resultados obtenidos para Burnout y sus dimensiones tanto para el global de profesionales estudiados como su proporción en atención primaria y especializada. Se obtuvieron diferencias significativas en cansancio emocional (t=4.43; p= 0.000) y despersonalización (t= 2.62; p= 0.009), siendo en ambos casos el grupo de Atención Especializada el que obtenía medias superiores. También hubo significación en Burnout (t=0.018; p= 0.019) siendo también el grupo de atención especializada el que presentó los valores medios más altos.

En la tabla 3 se reflejan los datos obtenidos para Burnout y sus dimensiones para profesionales médicos y de enfermería, mientras que en la tabla 4 se recogen los mismos datos distribuidos por nivel asistencial y categoría profesional. En este ámbito se obtuvieron diferencias significativas para cansancio emocional (t= -3.38; p= 0.001), siendo el grupo de médicos de atención especializada el que obtuvo medias más altas, y del mismo modo fue significativa la diferencia en Burnout entre médicos de atención primaria y especializada (t=-2.60; p= 0,011), siendo los segundos los que obtuvieron medias superiores respecto a los de primaria. Respecto a la dimensión despersonalización, si bien no hubo significación, sí aparecía una tendencia hacia ésta (t=-1.95; p=0.054), siendo también el grupo de médicos de atención especializada el que obtenía las puntuaciones medias más altas.

Tabla 3 Burnout por categoría profesional

C.E.= Cansancio emocional DESP. = Despersonalización F.R.P.= Falta realización personal X= Media S= Desviación estandar

No fueron obtenidas diferencias significativas ni en Burnout ni en ninguna de sus dimensiones entre médicos y enfermeras en atención primaria. Sin embargo sí hubo significación en cansancio emocional (t= -2.41; p= 0.017), entre las enfermeras de atención primaria y especializada siendo éstas últimas las que obtuvieron las puntuaciones medias más altas; y del mismo modo ocurrió para despersonalización (t=1.79; p= 0,076) siendo también el grupo de la enfermería de atención especializada quien obtuvo las puntuaciones más altas, aunque no fueron estadísticamente estas diferencias significativas.

Entre médicos y enfermeras de atención especializada hubo significación en las diferencias respecto a la dimensión falta de realización personal (t=-2.04; p=0.042), siendo el grupo de médicos el que obtuvo puntuaciones más elevadas.

DISCUSIÓN

Tanto el tamaño de la muestra como la estimación de las pérdidas así como la consistencia del instrumento utilizado es acorde a la literatura25,26, de forma que parecería ser válida para estimar algunas conclusiones siguientes.

Las diferencias encontradas por sexo, se obtuvieron en la dimensión cansancio emocional, siendo mayor en las mujeres como refiere Maslach15, si bien esta relevancia no se obtuvo respecto al Burnout a pesar de presentar puntuaciones también más altas las mujeres, lo que nos puede hacer pensar que esta relación no fue específica en este estudio, coincidiendo así con algunos autores9,13.

Tabla 4 Burnout por nivel asistencial y categoría profesional

A.P.= Atención Primaria A.E.= Atención Especializada C.E.= Cansancio emocional Desp.= Despersonalización F.R.P.= Falta realización Personal X= Media S= Desviación estandar

Con relación a los grupos de edad también fue el cansancio emocional en los mayores de 44 años y la falta de realización personal los que presentaron diferencias significativas respecto a los más jóvenes coincidiendo con la bibliografía consultada 9,17,18. Para las relaciones personales, es decir el estado civil, la falta de realización personal fue significativa en el grupo de separados/divorciados/viudos, coincidiendo con Golembiewsky14 y Loughlin24; sin embargo y dado lo ajustado del valor nos parece que aunque pueda darse la asociación también hay autores que no responden a este acuerdo y nos parece más adecuado encuadrarlos en este grupo junto con Moreno y Peñacoba13.

En cuanto al número de hijos no hubo diferencias significativas para ninguna de las dimensiones del síndrome en contra por lo referido por algunos autores19,15, argumentando que las personas que cumplen esta condición serían más realistas, estables y maduras, y con mayores posibilidades de afrontar conflictos emocionales y reconociendo un papel de apoyo en la familia, extremos que en nuestro caso no pudimos comprobar.

Respecto a la antigüedad en la profesión fue significativa la falta de realización personal en el grupo de más antigüedad pero no respecto a los de menos de 10 años de experiencia, por lo que nuestro acuerdo con la literatura sería solo parcial, de manera que coincidiríamos con los autores que refieren menor asociación al síndrome en los dos primeros años de experiencia y de más de 10 sin que hayan llegado al abandono 18,19,12. La antigüedad en el centro de trabajo proporcionó diferencias significativas para cansancio emocional en los profesionales que llevaban entre 11 y 19 años. También el número de trabajadores fue una variable que determinó significación para la dimensión cansancio emocional y falta de realización personal, siendo la primera para el hospital (lugar con más de 1.000 trabajadores) y la segunda para los profesionales de ambulatorio. Parece pues que a mayor número de personas en el centro de trabajo se producen más alteraciones, quizás como refiere Flórez8 por la dificultad de sistemas de comunicación, grupos de apoyo etc. A pesar de lo anterior no se considera que sólo el número de trabajadores sea un factor sino que otros más podrían estar implicados como expectativas, desarrollo profesional etc, en la linea apuntada por Kramer29 y Maslach6 y Jayaratne 30.

También se estudió si existían relaciones entre el numero de enfermos a cargo de los profesionales, obteniéndose diferencias significativas para las dimensiones de cansancio emocional y falta de realización personal, así como para Burnout, siendo estas significaciones tanto para Burnout como para cansancio emocional, más intensas en los que atendían entre 21 y 100 pacientes respecto a los demás mientras, que la segunda, falta de realización personal, se dio más en los que atendían a más de 1.000 enfermos. No obstante lo anterior es posible que pueda tratarse de un ítem que, o bien ha sido mal entendido o deficientemente explicitado, ya que algunas de las respuestas hacían referencia al numero potencial de pacientes a atender desde un único centro de salud y/o desde un servicio clínico hospitalario; en cualquier caso, sí que consideramos que nos informa, sugiriéndonos que el número de enfermos a atender sería una variable de importancia de acuerdo a algunos autores con relación a la presión asistencial y/o sobrecarga laboral 31,32. En esta misma linea, el tiempo de interacción con los pacientes también arrojó diferencias significativas en cansancio emocional para los que dedicaban un 60% de su jornada, mientras que aparecía la despersonalización en aquellos en los que esta tarea no les conllevaba más del 20%, mientras que la falta de realización personal y Burnout se dio en los profesionales que dedicaban a esta tarea más del 70%. También las horas de trabajo en el centro fue significativa solo para la dimensión cansancio emocional con relación a los que trabajaban entre 36-40 horas/semana respecto a los demás. Todo lo anterior es concordante con la literatura 8,13.

En la comparación que se realizó entre médicos y personal de enfermería para el total de la muestra, los valores más altos en todos sus elementos fueron para enfermería coincidiendo con Foura y Col.32 al informar en idéntico sentido, incluso de acuerdo con Flórez8 que indica algunas características diferenciadoras del perfil de estos profesionales, de modo que en los médicos se daría más la despersonalización mientras que en el personal de enfermería sería más frecuente el cansancio emocional y la falta de realización personal.

Según los niveles asistenciales, se obtuvieron siempre valores más altos en atención especializada respecto a primaria tanto para Burnout como para todas sus dimensiones, siendo significativas estas diferencias en todos los casos excepto para la falta de realización personal de acuerdo con los autores antes indicados8,34. Tanto en la comparación de médicos de los dos niveles asistenciales como de enfermería para ambos niveles de asistencia se obtuvieron idénticas situaciones coincidiendo también con la literatura al efecto; de forma que referido al personal de atención primaria parecería sugerirse que el personal de enfermería de atención especializada tiende a una huida de ese lugar de trabajo hacia la atención primaria en isocronas que no suelen superar los 30 minutos de la ciudad, coincidiendo, aparentemente al menos, con esa tendencia a un pseudoabandono que es referida por Flórez y otros autores8,21,33,35, del mismo modo que pueden estar influidos por aspectos de una mayor sobrecarga y responsabilidad y aspectos de retribuciones económicas.

Tras esta información podría proponerse como un teórico perfil de riesgo para estos profesionales el siguiente: Ser mujer, mayor de 44 años, separada, divorciada o viuda, con más de 19 años de antigüedad profesional y más de 11 años en el mismo centro de trabajo, que realiza su tarea en un centro de más de 1.000 trabajadores y dentro del ámbito de la atención especializada; dedica a su tarea directamente en relación con los enfermos al menos el 70% de su jornada laboral, teniendo a cargo entre 21-100 enfermos y trabajando entre 36-40 horas a la semana.

Por último, sobre algunos datos expuestos, conviene remarcar que no son concordantes con otros estudios de nuestro país 26,36 quizás por las distribuciones de participantes, las variables utilizadas, el tiempo y ámbito a los que se refieren los estudios, etc. Sin embargo, sí que los factores encontrados en el estudio de Mira36 las posiciones son más cercanas. En cualquier caso, parecería aconsejable redefinir otras variables así como utilizar diseños epidemiológicos y test estadísticos más potentes que permitan avanzar más, sobre todo en el campo de la intervención.

AGRADECIMIENTOS

Expresar el agradecimiento por el trabajo administrativo de tratamiento de textos, tablas etc. a María Nieves Esteban, auxiliar administrativo de la Unidad de Salud Laboral de la Dirección Provincial de Insalud de Guadalajara, así como a todos los profesionales del Área de Salud que tomaron parte en el estudio.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Oliver C, Pastor JC, Aragoneses A, Moreno B. Una teoría y una medida de estrés laboral asistencial. Actas II Congreso Social de Psicología.; Valencia,1990.

2.- Freudenberger M.Staff Burn-out. J Soc Issues 1974; 30:159-166.

3.- Maslach C. Burned out. Hum behavior 1976;59:16-22.

4.- Maslach C, Jackson S.Lawyer Burnout. Barrister 1978; 5:52-54.

5.- Maslach C. Burnout: A social psychological analysis. En: Jones JW. The Burnout syndrome. California: Berkely University of California, 1981.

6.- Maslach C. Understanding Burnout definitional inssues in analyzing a complex phenomenon. En: Paine: Job, Stress and Burnout. Beberly Hills: Sage, 1982.

7.- Moreno B, Oliver C, Pastor J.C, Aragoneses A. El Burnout, una forma específica de estrés laboral. En: Carballo V.E y Buela. G. (comp): Manual de psicología clínica. Madrid: Siglo XXI, 1990.

8.- Flórez Lozano J.A: Síndrome de estar quemado. Barcelona: Edikete med, 1994.

9.- Seltzaer J, Numerof RE. Supervisory leadership and subordinate Burnout. Academy of Management J 1988;31 (2): 429-446.

10.- Cooper CL, Rout U, Faragher B. Menthal health , job satisfaction and job stress among general practioners. B M J 1.989; 289:366-370.

11.- Bowman MA, Allen DI. Stress and Women Physician. New York: Springer 1.985.

12.- Mc Craine EW, Lambert V.A, Lambert C.E. Work stress, hardiness and Burnout among hospital staff nurses. Nursing Research 1.987; 33(6):374-378.

13.- Moreno Jiménez B, Peñacoba Puente C. Manuel de Psicología de la Salud. Madrid: Siglo XXI, 1996.

14.- Dale J, Weinberg RS.: The relations-hip between coache's leadership style and Burnout. Sport psychologist 1.989: 1-13.

15.- Maslach C, Jackson S. The role of sex and family variables in Burnout. Sex roles 1985; 12 (7-8): 837-851.

16.- Greenglass E.R, Burke RJ. Career orientations and career development among male and female teachers. Psichol Report 1989; 64-59: 591-598.

17.- Pines AM, Kafry D. Coping with Burnout. Ponencia presentada en la convención anual de la Americam Psychology Association. Toronto, 1978.

18.- Cardinell C. Burnout?. Mid-life crisis?. Let's Understand ourselves. Contemporary education 1981.

19.- Naisberg JL, Fenning S. Personality characteristics and propeness to Burnout: A study among psychiatrits. Stress Med 1991;7,4: 201-205.

20.- Jackson SE, Schwab RL, Schuler RS. Toward on understanding of the Burnout phenomenon. J applied Pscychol 1986; 4:630-640

21.- Maslach C, Jackson S.The measurement of experienced Burnout. J Occup Behavior 1981; 2:99-113.

22.- Zajonc R. Feeling and thinking. Am Psychol 980; 35:151-175.

23.- Cahoon A.R, Rowney J.I. Managerial Burnout: Aarison by sex and level of responsability. J Health Human Resources Administration 1984;7:249-263.

24.- Wilson W.P. Burnout and other stress syndromes. South Med J 1986.79,11: 1327-1330.

25.- Maslach C, Jackson S. Maslach Burnout Inventory Manual. Palo Alto. California Consulting Psychol Press 1986.

26.- Hidalgo Rodrigo I, Díaz González R.J. Estudio de la influencia de los factores laborales y sociodemográficos en el desarrollo del Síndrome de agotamiento profesional en el área de medicina especializada del Insalud de Avila. Med. Clin. (Barc). 1994; 103: 408-412.

27.- Sierra Bravo, R. Tecnicas de investigación social: teoría y ejercicios. Madrid: Paraninfo, S.A., 5ª edición, 1.988.

28.- Arce Arnaez M.C, Martinez Aguayo C, Sánchez Ludeña M.C. El clima laboral en los trabajadores de Atención Primaria. Gac Sanit 1994; 8: 79-84

29.- Kramer M. Reality shock: Why nurses leave nursing. St. Lonis. Mosby-1.974.

30.- Jayaratne S, Chess W.A. Stress and Burnout in the human service professions. New York: Pergamon, 1.983

31.- Karasek R.A. Job demand, job decision latitude and mental strain. Implications for job redesing. Administrative Science Quarterly 1.979;24: 285-308.

32.- Charles S.C, Wilbert J.R, Franke K.J. Sued and non sued physicians self reported reactions to mal-practice litigation. Am J Psychiatry 1.985; 142: 437-440.

33.- Foura T, Roigé M, Serra R y cols. Prevalencia del síndrome de Burnout en enfermos de hospitalización y de atención primaria.En Jornadas de salud laboral en el hospital; 1994; septiembre 73-76; Barcelona.

34.- Atance Martinez J.C, Massó Abad E. La salud laboral en un hospital general de area. Todo Hosp 131:55-63.

35.- Artazcoz L, Druz J, Moncada S y Col. Organización del trabajo, salud y satisfación laboral entre los profesionales de enfermería. En Actas de Jornadas sobre Salud Laboral en el hospital; 1994; septiembre 101-108, Barcelona.

36.- Mira J.J. Vitaller J, Buil J.A, Aranaz J, Rodriguez-Marín, J. Satisfacción y estrés laboral en médicos generalists del Sistema Público de Salud. Aten Primaria 1994; 14: 1135-1140.

Juan Carlos Atance Martínez Dirección Provincial de Insalud de Guadalajara. Correspondencia: Juan Carlos Atance Martínez. C/ Miguel Hernández n11 31B. 19004.Guadalajara.