Estudio comparativo del bloqueo caudal en 2 posiciones en el paciente pediátrico (página 2)

Enviado por Dr. Abraham Tzintzun Flores

Partes: 1, 2

El bloqueo caudal es una vía de acceso al espacio peridural, las mas comúnmente usada en cirugía ambulatoria en procedimientos por debajo del diafragma. El paciente infantil se atiende quirúrgicamente en las especialidades de cirugía general, ortopedia, cirugía urológica de uno u otro sexo según la American Society of Anesthesiology (11). La postura puede variar en decúbito prono con un rebollete de tela o calzo neumático bajo la pelvis (11). Las técnicas anestésicas en niños se han popularizado en el último decenio (12),y esto se debe a los cambios bioconductuales en los niños que se relacionan con el dolor no tratado (13,14).

Una gran experiencia clínica apoya la seguridad y eficacia de los bloqueos regionales que se realiza bajo anestesia general en niños(15). La incidencia de complicaciones en niños no es significativamente diferente de la que se observa en la población de adultos, los beneficios de las técnicas regionales incluyen evitar opiódes peri operatorios y sus efectos secundarios indeseables(16),así como se disminuye la necesidad de analgésicos después de la operación(17). La mayor parte de las dificultades técnicas en la localización de nervios y espacios han sido vencidas con el avance en técnicas tales como la detección de la pérdida de la resistencia o la inducción de contracciones musculares con un estimulador nervioso. La mayoría de las cirugías ambulatorias pueden ser manejadas bajo anestesia regional sola o combinada con anestesia general ligera. Además el uso de anestesia regional reduce considerablemente el costo en el cuidado de los pacientes(13). La vía peridural en niños es de fácil accesibilidad por la vía caudal y evita así el riesgo de lesión medular ya que en la infancia termina a nivel de L3(18). La técnica caudal de dosis única es el bloqueo neuroaxial que se utiliza con mas frecuencia en niños, la anatomía de los niños del desarrollo contribuye a la facilidad de colocar una aguja caudal de ahí la popularidad de la técnica en los niños pequeños comparados con adultos(19). Las razones de la mayor aceptación de estas técnicas son varias: los anestésicos locales disponibles actualmente son más seguros que los usados en el pasado, y sus efectos farmacológicos han sido bien evaluados, aún en neonatos. El temor a la lesión nerviosa y secuelas neurológicas se ha probado que es infundado(20) ]; la transfixión de un nervio, al menos en animales es difícil especialmente cuando el paquete neurovascular es móvil como es el caso de los niños [ 21 ].

MATERIAL Y MÉTODOS

DISEÑO. Ensayo clínico abierto y ciego al estadístico.

Se estudiaron 59 pacientes de 0 a 6 años, con patología quirúrgica y cumplieron con los criterios de inclusión, todos los pacientes menores de 6 años para cirugía extremidades pélvicas, hernioplastias, orquidopexia, abdomen bajo, aprobación del tutor bajo consentimiento informado. ASA I Y ASA II. los cuales se dividieron en dos grupos , grupo A (DCP) un total de 30 pacientes, grupo B (DCL) un total de 29 pacientes, se excluyeron todos aquellos que existió negación del tutor para la técnica y a los cuales se les realizaron más de 5 intentos, se eliminaron todos los pacientes con obesidad mórbida, plaquetopenia, tp y tpt prolongados.

Se premedicarón con Midazolam por igual a 200 mcg por Kg. iv. antes de pasar a sala , ya en quirófano se monitorizaron con electrocardiograma (EKG), oximetría de pulso, presión arterial no invasiva (PANI), frecuencia respiratoria (FR), y se proporciono oxigeno suplementario por puntas nasales 3 litros por minuto, se colocaron según la actitud escogida para cada caso en particular. Ya en posición asignada determinada por el grupo, localizamos hiato sacro, previa asepsia y antisepsia con solución de isodine en región sacro coccígea , colocamos campo estéril, utilizamos la técnica de Shultz Steimberg, con aguja 22 tipo yale, la cual introducimos perpendicularmente al plano sacro hasta chocar con la tabla anterior del Sacro, nos retiramos unos milímetros e inclinamos la aguja en posición horizontal y avanzamos en posición cefálica para atravesar el ligamento sacro coccígeo para localizar el espacio peridural y tomamos en cuenta al avanzar la aguja el sacalp, tomamos la jeringa de 3 ml, y aspiramos suavemente para descartar que la ubicación de la punta de la aguja se encuentre en el espacio subaracnoideo ó la luz de un vaso determinada por la presencia de liquido cefalorraquídeo ó sangre; y aplicamos anestésico local (lidocaina al 2% simple) a 4 mg por kilo de peso(mg/kg) diluida con agua inyectable en un total de 1.4 ml / Kg. . Medimos el numero de intentos en cada uno de pacientes asignados por grupos y se anotaron respectivamente en la hoja de recolección de datos (anexo 2).

Estos fueron analizados con SPSS for Windows 9.0, la prueba de U de Mann Witney y la Chi cuadrada.

RESULTADOS

Se estudiaron, 59 pacientes quirúrgicos menores de 6 años, y se formaron 2 grupos, grupo (A) 30 pacientes a los qu se aplicó bloqueo caudal en posición de decúbito prono (51.7%) y grupo (B) 29 pacientes a los que se aplicó bloqueo caudal en decúbito lateral (48.3%), y observamos el número de intentos. En el grupo A encontramos el mayor numero de intentos, un 63.4·% de los casos se bloquearon al primer intento, 16.6% en el segundo intento, 10% en el tercer intento y el otro 10% en el cuarto intento; para el grupo B el 93.11% de los casos en el primer intento, 6.89% en el segundo intento. Por consiguiente podemos deducir que la posición en la que se encontró menor numero de intentos fue en el decúbito lateral. Se aplico la prueba de U de Mann Witney y la Chi cuadrada resultando en ambas una diferencia estadísticamente significativo con p<0.05. (Tablas 1.)

TABLA 1. POSICIÓN

Nivel metamérico.

Para ambos grupos después de esperar la latencia, l5 minutos, se reviso el nivel metamerico con aguja hipodérmica num. 22 tipo yale en forma ascendente y justo donde el paciente presentaba movimiento de retirada o presentaba gesto de dolor se anotaba el nivel metamerico.

Se pudo observar también que el nivel metamerico podría estar relacionado con la posición en la que se acomodo al paciente, ya que para el grupo A, en decúbito prono el numero de casos que alcanzo el máximo nivel metamerico T3 fueron 6%, T4 el 66.6%, T5 el 20%, y 6% restante T6; para el grupo B en decúbito lateral: T3 el 20.6% de los casos, T4 el 55.1%, T5 20.68% y T6 el 3.4% de los casos., aunque para ambos grupos T4 fue la mayoría representando total 36 casos de los 59 (61%).

Se aplicó chi cuadrada para el análisis estadístico. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. (Tablas 2).

TABLA 2. NIVEL METAMéRICO.

Edad.

Con respecto a la edad, se uso la prueba t de Student, para comparar las medias de los grupos. Encontramos una media de 2.43 para el grupo A y 3.28 para el grupo B, con una desviación estándar de 1.96 para grupo A y 2.10 para el grupo B. (Tablas 3). La diferencia entre los grupos no mostró diferencias estadísticamente significativa.

TABLAS 3. EDAD.

Otras variables estudiadas.

Con respecto al resto de los parámetros, sexo, peso, talla, tp, ttp, plaquetas, HB., Hto, tipo de cirugía, no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.( Tablas 4,5,6,7,8,9,10,11) respectivamente.

TABLAS 4. SEXO.

TABLA 5. PESO.

TABLAS 6 TALLA.

TABLA 7. TP y TTP

NPar Tests

TABLA 8. PLAQUETAS

T-Test

TABLA 9.HEMOBLONINA.

TABLA 10 HEMATOCRITO.

TABLA 11 TIPO DE CIRUGÍA.

Crosstabs

DISCUSIÓN

En este estudio encontramos que la posición fue un factor determínate para el grado de dificultad para la aplicación del bloqueo caudal en el menor de 6 años, los resultados arrojaron diferencias estadísticamente significativas para ambos grupos en decúbito prono y lateral (P>0.05).

Encontramos que el mayor numero de intentos se encontró en el grupo en decúbito prono en donde 19 de los 30 casos se logro en el primer intento (63.3%) mientras que 11 después del segundo intento (36%), mientras que en le grupo en decúbito lateral 27 de los 29 casos se logro al primer intento (93.1%), y 2 en el segundo intento (6.9%).

La anestesia regional caudal es un procedimiento bastante simple y seguro. El buen estado posquirúrgico de bienestar, las pocas y menores complicaciones han llevado a una amplia difusión de esta técnica. (10)

En la literatura encontramos que ambas posiciones son adecuadas para la aplicación del bloqueo caudal. La postura puede variar en decúbito prono con un rebollete de tela o calzo neumático bajo la pelvis o en decúbito lateral flexionando las extremidades inferiores sobre el abdomen (11). .Las técnicas anestésicas en niños se han popularizado en el último decenio (12), pero en la actualidad la postura no ha sido estudiada como factor que influya para el grado de dificultad técnica para la aplicación del bloqueo caudal.

Es aventurado asegurar que la posición en decúbito lateral es mejor que el decúbito prono. El número de intentos puede deberse también por el dominio que de la técnica tenga el médico anestesiólogo. Es posible que como en el adulto se aplique en decúbito lateral, esta posición sea más dominada. En un futuro, esta puede ser un tema de investigación.

Una vez aplicado el bloqueo, el nivel metamérico varió en ambos grupos y las diferencias no fueron significativas, por lo que podemos pensar que la posición no interfiere con este punto.

Aun cuando no se intento hacer pareo de los grupos, el hecho de que el resto de las variables estudiadas no mostró diferencia estadística en los grupos estudiados, se debe a la aleatoriedad en que fueron asignados los casos.

CONCLUSIONES

El análisis es importante y se refiere al número de intentos o punciones realizadas en ambas grupos. Podemos observar claramente que el número de intentos fue mayor en el grupo A.
Se aplico la prueba estadística de U de Mann Witney y la Chi cuadrada resultando en ambas una diferencia estadísticamente significativo con p<0.05
El resto de las pruebas, la edad, sexo, peso, talla, tp, ttp, plaquetas, HB., Hto, tipo de cirugía, nivel metamérico y latencia, no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.
Quizás algunos piensen que se trata de escuelas, de comodidad y costumbre, pero en este estudio quisimos demostrar que la posición si interfiere con el grado de dificultad técnica para la aplicación del mismo.
Esperamos que este estudio cree la inquietud de realizar otros referentes al tema que este expone, ya que existen pocos estudios referentes a este tema.
Que los estudiantes de anestesiología adopten estas técnicas y las pongan en practica para que observen cual de ellas les ofrece menor grado de dificultad y por consiguiente menores complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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11.-Dr. Israel Pérez Pérez y Dra. Mercedes Argudín Coredero. Revista cubana pediátrica 1999; 71 (4): 211-4.

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17.-Besenberg AT, Kimble FW, Infraorbital nerve block in neonates for cleft lip repair: Anatomical Study and clinical application. Br. J .Anesth 74: 506-508- 1995.

18 Santhaanan Suresh; anestesia regional pediátrica, Clínicas de Norteamérica anestesiología Vol. 1 edición, editorial Mc Graw Hill interamericana 2002/Pág.86

19. Santhaanan Suresh; anestesia regional pediátrica, Clínicas de Norteamérica anestesiología Vol. 1 edición, editorial Mc Graw Hill interamericana 2002/ Pág. 83

20.- Miller R; Dalens B. Regional Anesthesia in Children. Chapter 48. Anesthesia. Churchill Livingstone editorial, Fourth Edition; Vol. 2, 1994; 1565‑90.

21.- Dalens B. Regional Anesthesia in Children. Anesth. Analgesia 1989; 68: 654‑72

(anexo 1).

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

"Estudio comparativo del bloqueo caudal en 2 posiciones en el paciente pediátrico"

Investigador responsable Dr. Abraham Tzintzun Flores.

Fecha.-___________________

Por medio de la presente autorizo que mi hijo(a) _______________________________ Participe en el proyecto de investigación titulado "Estudio comparativo del bloqueo caudal en 2 posiciones en el paciente pediátrico" registrado ante el comité de investigación con el numero CIE-42-1-04

El objetivo de este estudio es determinar si la posición influye en el grado de dificultad técnica para la aplicación del bloqueo caudal. Se me ha informado y explicado en forma amplia y clara las posibles complicaciones inherentes a los medicamentos y el procedimiento y que el hospital se hará cargo de su atención de estas en caso de ocurrir, que la participación de mi hijo consistirá en proporcionar información personal y familiar permitir que se le realice esta técnica anestésica. Entiendo que conservo el derecho de retirarlo del estudio en cualquier momento que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención medica que reciba del instituto. Así mismo, se me han dado la seguridad de que no se le identificara en las presentaciones publicaciones que deriven de este estudio y que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial.

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Nombre y firma de la madre Nombre y firma del investigador

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Testigo. Testigo.

"Estudio comparativo de bloqueo caudal en dos posiciones en el paciente pediátrico"

Hoja de recolección de datos.

Nombre_________________________________edad_______sexo__________

Fecha____/____/____. Expediente_____________. Hb____Htc_____PLT________

Tp______ttp_______ peso__________