Desnutrición intrauterina en neonatos a término: Factores psicosociales, socioculturales, biológicos y de servicios de salud que contribuyen a su prevalencia (página 2)

RESULTADOS

Características de la población en estudio. El Cuadro 1 muestra la distribución de los casos y controles captados según el Servicio de Salud durante el período de estudio.

Cuadro 1 Distribución de los Neonatos en Estudio, Captados en los Servicio de Salud entre: Agosto 1 y Noviembre 30, 1994

Del total de neonatos captados, 109 fueron casos: 63 mujeres y 49 hombres; y 106 controles: 49 mujeres y 57 hombres. No hubo diferencias estadísticamente significativas, según sexo, Chi2 2.88 con un grado de libertad (p > 0.05).

Sólo 9 madres de los 215 neonatos no respondieron a la entrevista, por lo que la información sociocultural y psicosocial se obtuvo de 206 madres que representaban 96% del total. La información sobre los riesgos biológicos maternos, se logró obtener de los expedientes clínicos de las 215 madres (100%) por lo que el sesgo de no participación es mínimo, si lo hay.

En los Anexos 1 y 2, respectivamente, se observan las variables continuas y discretas que no arrojaron significancia estadística.

Las variables asociadas estadísticamente con el BPN y que caracterizan el perfil materno, en cada uno de los submodelos, fueron:

1. Submodelo biológico:

a. Ganancia de peso de 6 kg o más durante la gestación: OR = 0.52, IC 95%: 0.48 a 0.56.

b. Edad materna [edad de la madre, aunque no estadísticamente significativa, se incluyó en el modelo por producir un cambio importante en la magnitud del coeficiente de regresión (b) de ganancia de peso, en consecuencia actúa como una variable de confusión]. Este modelo clasificó correctamente a 63.7% de las madres gestantes, con una sensibilidad de 44.2% y una especificidad de 77.5%.

2. Submodelo sociocultural:

a. Madre soltera (sin compañero). OR = 3.29, IC 95%: 1.42 a 7.62.

b. Madre en unión libre (unión libre, se incluyó en el modelo bajo el mismo criterio aplicado a la variable edad de la madre).

c. Ingreso económico: OR = 0.59, IC 95%: 0.39 a 0.91, salario básico 26,780 colones (= $158.00 USA).

Este modelo clasifica correctamente a 60.2% de las madres gestantes, con una sensibilidad de 47.1% y una especificidad de 77%.

3. Submodelo psicosocial:

a. Madre que desea el embarazo. OR = 0.36, IC 95%: 0.15 a 0.84.

b. Madre que fue acompañada al control prenatal. OR = 0.40, IC 95%: 0.18 a 0.89.

c. Madre agredida durante la gestación. OR = 3.25, IC 95%: 1.19 a 8.87.

Este modelo clasifica correctamente a 70.5% de las madres gestantes, con una sensibilidad de 51.1% y una especificidad de 84.5%.

En el Cuadro 2 se puede observar el modelo resumen, que quedó conformado por las variables que resultaron estadísticamente significativas.

DISCUSIÓN

La importancia de salud pública de estos 4 factores (ganancia de peso durante la gestación, estar acompañada durante el control prenatal, madre soltera y alguna forma de agresión durante la gestación), radica en su utilidad para planificar intervenciones intersectoriales y transdisciplinarias en la prevención del BPN y la promoción de aquellos factores identificados como protectores de la salud materna por su efecto positivo sobre el producto de la gestación.

La agresión y la soltería de las madres gestantes producirían entre las gestantes expuestas, una fracción etiológica de 81.1% y 72.1% de neonatos a término con BPN, respectivamente. La ganancia de 6 kg de peso durante la gestación, y el ir acompañada al control prenatal, producirían una fracción preventiva de 50% y 71% respectivamente (Cuadro 2).

Cuadro 2 Modelo Resumen. Análisis Logístico

a = 0.3144, representa el valor del intercepto de la ecuación de la línea recta, cuando las variables independientes toman valor cero.

Otro aspecto importante de destacar desde el punto de vista de salud pública y dentro del contexto de escasez de recursos, consiste en que el modelo resumen clasifica correctamente 76 madres de 100, con una sensibilidad de 73.3% y una especificidad de 81.7%; estos resultados son superiores a los de los modelos biológico, sociocultural y psicosocial por separado.

Lo anterior implica que con sólo 4 indicadores fáciles de obtener, se puede identificar a las tres cuartas partes de las madres gestantes con riesgo de tener un niño de BPN. Esto a la vez, reafirma la importancia de que el control prenatal se realice de una manera integral, es decir, tomar en conjunto los factores de riesgo de las áreas biológica, sociocultural y psicosocial. Los servicios de salud prenatales, además de preocuparse por la ganancia de peso durante la gestación, tendrán que vigilar el estado emocional de las gestantes en relación con su deseo de tener el hijo que gestan, vigilar si se sienten o no acompañadas por algún familiar cercano (lo que puede representar el soporte psicológico y la autoestima en la gestante) y si están o no bajo agresión, en cualesquiera de sus manifestaciones porque no se trata únicamente de la agresión física, sino también de la psicológica. Se ha informado11 la influencia de los factores psicosociales sobre la calidad del producto de la gestación.

En algunos países desarrollados, como Noruega, el uso de factores de riesgo como prueba filtro (tamizaje) está bien establecido y documentado desde hace muchos años12. Esto hace prever que los factores que se identificaron en este estudio se pueden utilizar con el mismo propósito y así poder identificar el grupo de gestantes expuestas a mayor riesgo de tener un hijo con BPN.

No debe sorprender el hecho que algunas variables tradicionalmente asociadas con el BPN aparezcan como no asociadas estadísticamente, pues puede haber varias explicaciones, entre otras el contexto sociocultural donde se desarrolle el estudio es muy importante en la interpretación de las asociaciones biológicas, tanto o más que el simple valor estadístico de la probabilidad.

Para poder llegar a mencionar alguna evidencia de asociación real es necesario además del valor de la probabilidad, examinar el efecto de los sesgos, las potenciales variables de confusión y el contexto donde se examina la asociacion biológica.

Vale la pena tener en mente que sociedades donde, por ejemplo, el hábito de fumar y beber licor es prohibido, la exposición a este factor será mínima (baja prevalencia) razón por la cual su estudio como factor asociado con el BPN será irrelevante (Anexos 1 y 2).

En la encuesta internacional de Kramer en 1987, se encontró que la talla de la madre inferior a 150 cm, antecedentes de BPN y primiparidad eran factores predictores importantes1,2; en cambio, beber alcohol no presentó asociación. Ninguno de ellos se observó asociado en esta investigación, seguramente por las razones anotadas. En otro estudio13 en Rosario, Argentina, muchos de los factores que se informan tradicionalmente como asociados, tampoco mostraron la asociación.

Esto significa que ciertamente se deberá investigar mucho más sobre estos factores, pero no sorprende del todo la ausencia de las asociaciones, pues de tiempo atrás se ha visto que el BPN sigue una distribución gausiana14, con una pequeña cola donde hay una alta contribución del sexo masculino, lo que conduce a una alta mortalidad neonatal precoz e infantil en este sexo, y sugiere diferentes asociaciones biológicas y socieconómicas. El efecto de la proporción desigual según sexo de casos y controles en la muestra del estudio, aunque no estadísticamente significativa, está más allá del alcance de los objetivos de este trabajo; sin embargo, no parece haber influido sobre los resultados.

Otro aspecto interesante de destacar, reside en que la asistencia al control prenatal, no fue estadísticamente significante, sólo 41.7% de las madres de casos y 55.4% de los controles, se captaron durante el primer trimestre; esto parece representar una captación tardía de la mujer gestante y baja calidad de las intervenciones, durante el control prenatal, lo cual cuestiona el papel de los servicios de salud en la atención del conjunto de problemas del BPN (Anexo 2). Según informaron Bergonzoli et al.15 la calidad del control prenatal, más que la cantidad de controles, debe ser la variable por considerar para evaluar su impacto.

De ahí, la importancia de que los servicios de salud se capaciten y utilicen el enfoque de riesgo, la fracción etiológica o preventiva, con el fin de planificar sus acciones y dar prioridad a los factores maternos más importantes por intervenir, de acuerdo con el grado de responsabilidad que tengan en la génesis del BPN y con los recursos y tecnología disponibles en cada país. Disponer de este conocimiento les permitirá intervenir, monitorear y evaluar el impacto sobre los factores que se conocen como causas suficientes del BPN16.

Complementariamente, la propuesta de la interrelación de los factores que conforman el perfil de riesgo materno del BPN, es útil para los servicios de salud, pues se trata de factores de riesgo "iniciadores" que podrían representar "señales de alarma" para los servicios de salud, a fin de identificar e intervenir precozmente a las madres gestantes en riesgo, así como a las que son solteras, a las que no desean el embarazo, a las que son agredidas y de bajo ingreso económico. Es decir, estos factores permitirán filtrar (tamizar) a las gestantes de mayor riesgo (enfoque de riesgo) de llegar a tener un hijo con peso subnormal con las graves consecuencia que esto implica en el posterior desarrollo psicomotor del niño.

Lo anterior compromete a los servicios de salud a coordinar con las diferentes organizaciones, la planificación y ejecución de actividades preventivas y de promoción de la salud de la mujer en general y de la gestante en particular.

Hay que resaltar algunas limitaciones del estudio que tienen que ver con el instrumento para determinar la edad gestacional, que se basó en el examen clínico pediátrico al nacer; pudiera ocurrir que algunos niños prematuros fueran incluidos como casos, lo cual tendería a sobrestimar la asociación de algunos factores. El mismo fenómeno pudo ocurrir con los factores donde se requiere la "memoria" de las madres, p. e., antecedentes patológicos y hábitos.

Por último, vale la pena mencionar que muchas veces, se hace difícil comparar los resultados entre estudios porque algunos utilizan casos que representan una mezcla de niños con retardo en el crecimiento intrauterino junto con otros de gestación corta (pretérmino), lo cual de modo obvio mejora la precisión pero afecta la validez. El conocimiento disponible hace pensar que estas dos condiciones son distintas y, en consecuencia, que tienen factores de riesgo diferentes.

AGRADECIMIENTO

Los autores reconocen la colaboración de las mujeres gestantes e instituciones participantes, pues su decidido concurso hizo posible la realización de este trabajo. También a la señora Martha de Cuéllar y a Carlos Aguilar del Centro de Documentacón de la OPS en Guatemala, por su eficaz apoyo en la búsqueda de bibliografía.

SUMMARY: A case-control study was done in four hospitals in San José, Costa Rica looking for low birth weight risk factors in relation with social, cultural, psychologic and biologic areas in health services; 109 cases and 106 control were interviewed. Using a model of logistic regression and odds ratios three differend models are described based on significant variables. In conclusion these multivariate models biologic, psychosocial and sociocultural are useful for identifying high risk groups.

REFERENCIAS

1. World Health Organization. The incidence of low birthweight. A critical review of available information. World Health Stat Q 1980; 33: 197-224.
2. World Health Organization. Maternal health and safe motherhood programme. The low birth weight: A tabulation of available information. WHO 1992; 92: 131.
3. World Health Organization. Maternal and child health. increasing frequency of low birth weight, United States of America 1981-1991. Geneva: Weekly Epidemiological Record, Nº 48, 2 December, 1994.
4. CDC. Infant mortality. United States, 1990. MMWR 1993; 42:161-65.
5. Kramer MS. Determinants of low birthweight. Methodological assessment and metaanalysis. WHO 1987; 65: 663-743.
6. Kramer MS. Intrauterine growth and gestational duration determinants. Pediatrics 1987;80: 502-10.
7. Organización Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Américas. Costa Rica: Problemas específicos de salud: Salud perinatal y del niño. Vol II. Publicación científica Nº 549, Washington, 1994.
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9. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: John Wiley and Sons Inc., 1989.
10. Kelsey JL, Thompson WD, Evans AS. Methods in observational epidemiology. New York: Oxford University Press, 1980.
11. Herrera JA, Hurtado H, Cáceres D. Antepartum biopsychosocial risk and perinatal outcome. Fam Pract Res J 1992; 12: 391-99.
12. Hakala TH, Yikorkala O. Effective prenatal care decreases the incidence of low birthweight. Am J Perinatol 1989; 23: 282-87.
13. Belizán JM, Nardín JC, Carroli G, et al. Factores de riesgo de bajo peso al nacer en un grupo de embarazadas de Rosario, Argentina. Bol OPS 1989; 106: 380-88.
14. Wilcox JA, Russell LT. Birth weight and perinatal mortality: On the frequency and distribution of birth weight. Internal J Epidemiol 1983; 12: 314-18.
15. Bergonzoli G, Bejarano W, Bonilla H, et al. Factores asociados con la desnutrición intrauterina en recién nacidos a término. Colombia Med 1988; 19: 58-63.
16. Miettinen OS. Proportion of disease caused or prevented by a given exposure, trait or intervention. Am J Epidemiol 1974; 99: 325-32.

Anexo 1 Variables Cuantitativas sin Significancia Estadística*

* Se utilizó el estadístico Z.

Anexo 2 Variables Discretas sin Significancia Estadística*

* Se utilizó la prueba exacta de Fisher

Gustavo Bergonzoli, M.D.1, Hilda Nuñez, Nutr., MSP2 1. Médico Epidemiólogo, Consultor OPS/OMS, Guatemala. 2. Nutricionista, INCIENSA, San José, Costa Rica.