Desnutrición intrauterina en neonatos a término: Factores psicosociales, socioculturales, biológicos y de servicios de salud que contribuyen a su prevalencia

• Resumen
• Material y metodos
• Resultados
• Discusión
• Agradecimiento
• Referencias

(Costa Rica, 1994

)

RESUMEN

Mediante un estudio de casos y controles hecho con base en cuatro hospitales de San José, Costa Rica, se evalúan los factores de riesgo del bajo peso al nacer en relación con el entorno social, cultural, psicológico y biológico en los servicios de salud. Se entrevistaron 109 casos y 106 controles. Se utilizaron el modelo de regresión logística y el cálculo de las razones de disparidad. Se describen tres modelos multivariados: biológico, psicosocial y sociocultural con base en las variables significantes. Se concluye que los riesgos encontrados son útiles para identificar los grupos vulnerables.

Palabras claves: Bajo peso al nacer. Mortalidad infantil. Sobrevivencia. Salud pública.

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El peso al nacer es el mejor predictor de la sobrevivencia del recién nacido. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud1,2, el bajo peso al nacer (BPN) representa un problema de salud pública, pues se estima que contribuye en 9.1 millones de muertes en menores de un año, que ocurren cada año. Además, comparados con los niños de peso normal al nacer, los de BPN tienen entre 5 y 10 veces más riesgo de morir en su primer año de vida3; esto convierte al peso al nacer en un determinante de importancia en la mortalidad infantil. Durante 1987, en EE.UU, 6.9% de los recién nacidos fueron de bajo peso y contribuyeron con 61% de las muertes infantiles. En ese mismo año se estima que para 3 de las primeras 4 causas de muerte infantil, más de 95% de las muertes ocurrieron entre niños con BPN4.

Por el impacto del peso al nacer sobre la sobrevivencia durante el primer año de vida, se tiene que aceptar que la identificación y evaluación de los factores del microambiente (es decir, la fisiología uterina), del matroambiente (respuesta de la madre a los factores sociales, psicológicos, físicos y químicos), y el macroambiente (condiciones de vida de la madre antes, durante y después de su etapa reproductiva), son elementos que ameritan estudio para determinar y analizar el grado de responsabilidad en la producción del BPN.

A nivel internacional varios estudios5,6 señalan que los factores biológicos, psicosociales, ecológicos y de los servicios de salud, se asocian con el peso insuficiente del neonato. Sin embargo, la contribución de esos factores no se ha evaluado en Costa Rica. La prevalencia que se conoce en Costa Rica7 de BPN es 7% y se considera ligeramente subregistrada.

Tradicionalmente los servicios de salud prestan más atención al tratamiento del neonato con BPN que a prevenir este factor. En Costa Rica ocurren anualmente alrededor de 1,100 muertes en menores de 1 año, lo que implica que el BPN contribuye de alguna manera importante. Por tanto, identificar los factores asociados con BPN y su posterior intervención se deben traducir en una reducción sustancial de la mortalidad infantil y una mejoría en la calidad de vida de los neonatos.

Por los aspectos mencionados, el propósito de esta investigación fue identificar y cuantificar la contribución de algunos factores psicosociales, socioculturales, biológicos maternos y del control prenatal, en niños a término con desnutrición intrauterina para tipificar un perfil materno que permita intervenciones integrales y costo-efectivas.

MATERIAL Y METODOS

Entre agosto 1 y noviembre 30, 1994, con la estrategia de casos y controles, se realizó el estudio sobre factores asociados con el BPN, en la Maternidad Carit y en 4 hospitales costarricenses: Max Peralta, William Allen, San Rafael y San Juan de Dios. Estas maternidades atienden 95% de los partos de quienes residen en el valle central y que equivale a 66% de la población.

Se tomaron todos esos hospitales para evitar el sesgo de selección, representado en factores potenciales que tuviesen relación con la posibilidad de internar a una futura madre en una maternidad más que en otra. De todas maneras el hecho que 95% de los partos sean institucionales tiende a disminuir la posibilidad del sesgo de Berkson. El número de casos para cada hospital se asignó con base en la proporción esperada, de acuerdo con la prevalencia nacional del BPN y el número de partos atendidos en las maternidades.

Definición del caso. Para considerar un caso como tal e incluirlo en el estudio, se deberían cumplir los siguientes criterios: producto único, vivo, peso al nacer inferior a 2,500 g, y edad gestacional entre 37 y 41 semanas. La edad gestacional se determinó en el momento de nacer mediante examen clínico realizado por el pediatra. No se utilizó el diámetro craneano (interparetal o madurez ósea), porque no se hace examen radiográfico de rutina.

Se tomaron los casos nacidos durante el período de estudio, para trabajar con casos incidentes.

Definición del control. Los controles se seleccionaron al azar entre niños vivos con peso ³ a 2,500 g, edad gestional de 37 a 41 semanas, nacidos el mismo día que el caso y en la misma maternidad. No se incluyeron los neonatos prematuros para evitar la confusión que puede introducir la duración de los embarazos; tampoco los que fueron remitidos por complicaciones durante la gestación. Con base en la experiencia nacional, se incluyeron 10% más de sujetos en el estudio, a fin de controlar el sesgo de no participación o de no respuesta.

Tamaño de la muestra. Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizaron los siguientes criterios: alfa (a) = 0.05, beta (b) = 0.20, OR (odds ratio) = 3.0 y Po = 0.10. Po es la prevalencia estimada del BPN entre los neonatos costarricenses. De acuerdo con estos supuestos se requirieron 100 casos y 100 controles8.

Definición de variables y procesamiento. La información se recolectó mediante entrevista a las madres y revisión del expediente médico del recién nacido, con un instrumento estandarizado, que se probó previamente para minimizar los sesgos de memoria y asegurar que el posible sesgo de mala clasificación fuera no diferencial, debido a que su dirección es siempre hacia la hipótesis nula.

Las variables incluidas en el estudio fueron el BPN como variable dependiente y edad de la madre, talla, escolaridad, hábitos personales (fumar, alcohol, etc.), paridad, hijos previos con BPN, diabetes, asma, hipertensión, anemia, enfermedad renal, edemas de miembros inferiores, hemorragias durante el embarazo, atención prenatal y momento del primer contacto, razones para no recibir control prenatal en aquellas que refirieron no haber tenido contacto con la institución de salud, ocupación usual de la madre, ganancia de peso durante el embarazo, estado conyugal, deseo de tener el hijo en gestación, sensación de seguridad medido a través de la compañía o no al control prenatal, si refería haber recibido algún tipo de agresión durante su gestación actual como variables independientes.

Las variables continuas se trataron como tales para evitar la pérdida de información que se produce cuando se dicotomizan; sin embargo, para efectos de mostrar su impacto de la ganancia de peso durante el embarazo como factor protector contra el BPN, se selecionaron 3 puntos a los 2, 4 y 6 kg de peso ganado durante la gestación. El salario básico anotado es el salario que fijó el gobierno nacional de Costa Rica como ingreso mínimo para los trabajadores de base ($1.00 dólar USA = ¢ (colones) 170.00, en el momento del estudio).

Métodos estadísticos. Cada variable se analizó individualmente, desde el punto de vista exploratorio, para examinar la normalidad de su distribución, problemas numéricos e identificar valores extremos que pudieran incidir sobre la estabilidad de la magnitud del estadístico (medidas de asociación) que se iba a estimar. Luego se hizo un análisis bivariado entre la variable dependiente (peso al nacer), contra cada una de las variables independientes seleccionadas, para determinar la fuerza de asociación (OR) y sus intervalos de confianza (IC) a 95%.

Para seleccionar las variables que se incluyeron en el modelo logístico se empleó el procedimiento de eliminación retrógrado paso a paso (=backward stepwise). Se corrió el programa de regresión logística, para evaluar la relación y magnitud de la asociación simultánea de la variable dependiente (BPN) con las variables independientes, y controlar variables potenciales de confusión. Para identificar y controlar multicolinealidad entre las variables independientes, se utilizó el método de componentes principales. No hubo colinealidad importante pues todos los coeficientes de correlación entre las variables independientes, fueron menores a 0.80. El OR se calculó con el antilogaritmo de cada uno de los coeficientes de regresión de las variables independientes en el modelo y para los intervalos de confianza se utilizó Z = 1.96 y su respectivo error estándar9,10.

Con base en la información anterior, se construyeron 3 modelos multivariados: biológico, psicosocial y sociocultural; luego, se construyó un modelo resumen con las variables estadísticamente significativas de los modelos con el que se elaboró un perfil materno que integra factores de riesgo de las áreas psicosocial, sociocultural, biológica y de servicios de salud. Para estimar la sensibilidad y especificidad de cada una de las variables independientes estadísticamente asociadas con el BPN y de los modelos utilizados, se empleó la opción CTABLE de SAS, dentro del procedimiento de regresión logística.

El análisis estadístico se realizó con la versión 6.03 del paquete SAS®.