Síndrome del túnel carpiano

Introducción

El síndrome del túnel del carpo es una mononeuropatia de la extremidad superior producida por compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca caracterizado por el aumento de presión y disminución de la función a ese nivel. (1)

Diferentes condiciones y eventos ´pueden ser los desencadenantes o la causa definitiva para que aparezca esta patologia, es característico que el paciente refiere parestesia, hormigueo, disfunción muscular y dolor en la extremidad afectada, la presencia de lesión del nervio mediano se puede presentar debido a una enfermedad sistémica o a un afección local se presenta a cualquier edad, genero u ocupación, sin embargo se presenta mayormente en mujeres 7:1. Las edades oscilan entre 40 y 60 años, se presenta en personas en las cuales laboran en trabajos donde habitualmente mueven la muñeca. En tres 50 y 60m % de los paciente presentan patología bilateral. (1)

El nervio mediano es el principal nervio de la mano, sus ramas atraviesan el conducto denominado como túnel del carpo formado por los huesos de la muñeca y por la membrana fuerte que mantiene fuerte que mantiene unido a los huesos,(1)

El nervio mediano proporciona sensibilidad al primero segundo tercero y la mitad del cuarto dedo. Dado que esta conducto es rígido la inflamación o el aumento en la retención de líquidos, lo que provoca el dolor y el entumecimiento de los dedos y a la postre dolor, el cual se puede extender hasta brazo, hombro y cuello. La compresión del nervio puede deberse a Teno sinovitis, luxación articular del semilunar, fracturas viciosamente consolidadas (Colles), esguinces o artritis, uso continuo de la muñeca en flexión mucho tiempo. Otros factores causales pueden ser Artritis Reumatoide, diabetes, stress laboral y el uso repetido de herramientas manuales de vibración entre otros. Clínicamente se manifiesta con dolor, adormecimiento de los dedos, cosquilleo, debilidad y ardor en manos y dedos, con mayor frecuencia durante la noche. La semiología es clave para su diagnóstico a través de los signos de Phalen y Tinel-Hoffman. La Electromiografia es obligatoria en caso de dudas. El tratamiento se inicia con la aplicación de férulas durante la noche, antiinflamatorios para aliviar el dolor y entumecimiento. También puede usarse una inyección de corticoide para reducir la inflamación. Es imprescindible que la muñeca permanezca en una posición neutra (articulación de la muñeca recta y no hacia abajo). Si los síntomas son graves o no mejoran con el tratamiento mencionado, se recomienda intervención quirúrgica convencional o endoscópica. Otras alternativas disponibles son ultrasonido láser. (2)

Justificación

El hombre en su evolución, comenzó a hacer uso de la mano como órgano de trabajo, lo cual constituyó un avance decisivo en su transformación, integrándose definitivamente como un ser social. Sabemos que la mano debe cumplir diversas funciones de forma adecuada y para ello ha ido alcanzando un grado de perfección tal que somos capaces de realizar movimientos muy coordinados, precisos y delicados, que incluyen desde pintar un cuadro hasta realizar una microcirugía y por supuesto para todo esto es necesaria su integridad anatómica, lo que garantiza la amplia gama de movimientos que podemos realizar. Por ello, consideramos de utilidad realizar ciertas consideraciones con respecto a patologías frecuentes de esta región, que incluso pudieran ser prevenidas con una adecuada orientación, como es el caso del Síndrome del Túnel del Carpo. (2)

Es una afección la cual impacta a 10 % de población en general, debemos tomar en cuenta que la mano es la principal proveedora de funciones superiores, Tiene una prevalencia del 2% en la población adulta y se la ha relacionado con factores de tipo ocupacional. La queja más frecuente de los pacientes es un cuadro de dolor y alteración en la sensibilidad de la mano, cursando muchas veces con parestesia e hipoestesia. Usualmente los dedos medio e índice son los más comprometidos. Los síntomas suelen ser intermitentes y generalmente de aparecimiento nocturno, los cuales tienden a aliviarse al amanecer y con masajes o movimientos del puño. En los cuadros severos puede ocurrir atrofia permanente de los músculos de la eminencia tenar y pérdida completa de la sensibilidad en la zona inervada por el nervio mediano.

En un ámbito histórico podríamos mencionar el hombre se ha ocupado de la mano desde la más remota antigüedad. Así, Anaxágoras pensaba que por ella se había convertido en el más inteligente de los seres vivos, al contrario que Aristóteles, según el cual por ser el más inteligente de los seres vivos, por esa razón poseía sus manos. Aún no ha sido esclarecido si la palabra mano se deriva del viejo gótico handus, del danés haand o del alemán hand, por lo que el origen lingüístico es evasivo. Sin embargo, el término anatómico manus evidentemente viene del latín manipulus por lo tanto el hombre es "aquel que tiene manos para manipular". En este sentido las manos devienen en instrumentos definidos por Aristóteles como "antecedente de todos los instrumentos productivos", en esencia, "órganos de investigación más bien que de locomoción". Después del cerebro, la mano es el tesoro más grande del hombre y a ella se debe el desarrollo del trabajo de artesanía. Es a su vez un órgano de expresión y un órgano especial de los sentidos para la estereognosia. Las ideas están ligadas a las sensaciones y acciones del as manos no solo en las actividades fundamentales concernientes a protección, comida, combate y perpetuación, sino en la creación, tal como construir, dibujar, modelar y hasta pensar. (3)

Debemos tomar en cuenta que como cualquier afección impacta a los trabajadores cual se verá reflejado en ausentismo laboral e impedimento para realizar actividades, si se encuentra una mano enferma encontraremos a un trabajador incapacitado.

Desarrollo

El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía periférica focal más común. Afecta aproximadamente al 3% de los adultos en Estados Unidos. (5-7) Es más frecuente en el sexo femenino 7:1, entre los 40 y 60 años, con claro componente ocupacional. (8)

El Departamento del Trabajo de los Estados Unidos reconoce al Síndrome del Túnel Carpiano y otros desordenes por trauma acumulado, como la causa del 48% de todas las enfermedades ocupacionales industriales. La enfermedad afecta a más de 5 millones de norteamericanos. Los estudios epidemiológicos han permitido averiguar que es una enfermedad relativamente común, ya que afecta a cerca del 1,5 % de los trabajadores estadounidenses. Y tres veces más frecuente en diabéticos en comparación con la población sana normal.(3)

El nervio mediano es un nervio mixto formado por la unión de las divisiones medial (C5 a C7) y lateral (C8 a D1) del plexo braquial. Desciende por el brazo medial junto a la arteria braquial. En los casos que existe un ligamento de Struthers el nervio pasará por debajo de éste junto con la arteria humeral. Después sigue hasta la fosa cubital por fuera del tendón del bíceps y pasa al antebrazo entre las dos cabezas del pronador redondo. En el antebrazo cruza la arcada tendinosa y se sitúa por debajo del flexor común superficial de los dedos, unido a la superficie profunda de éste y sobre el flexor profundo de los dedos. En el antebrazo inerva al pronador redondo, al palmar mayor y al flexor común superficial de los dedos. Después sale el nervio interóseo anterior que, junto con la arteria interósea, se sitúa entre el flexor común profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar a los que inerva (al primero en su mitad radial correspondiente a dedos 2º y 3º) para terminar inervando el pronador cuadrado. El tronco principal del mediano da el ramo cutáneo palmar justo antes de entrar en el túnel del carpo. Una vez cruzada la muñeca por el túnel carpiano inerva en la mano el abductor corto, oponente y flexor corto del pulgar, así como los lumbricales I y II y da las ramas cutáneas sensoriales terminales.(3)

En no pocos casos, no se logra encontrar una etiología que pueda explicar los síntomas, pero en otros la compresión del nervio puede deberse a distintas causas: inflamación de la vaina de los tendones flexores, (tenosinovitis); luxación articular tanto aguda (del semilunar) como inveterada, fracturas viciosamente consolidadas (Colles), esguinces o artritis que pueden estrechar el túnel; también el uso continuado.(2)

De la muñeca en flexión, por largos períodos. La retención hídrica durante el embarazo

(Que usualmente cede luego del parto) o la menopausia, el aumento del panículo adiposo en el área, la presencia de tumores (principalmente lipomas) y quistes pueden causar edema a nivel del túnel y dar los síntomas de un síndrome del túnel carpiano. Enfermedades de la tiroides, artritis reumatoide y diabetes también pueden ser factores causales. Otros factores que contribuyen en la génesis del síndrome incluyen problemas mecánicos en el empalme de la muñeca; stress laboral, y el uso repetido de herramientas manuales de vibración.(3)

El síndrome del túnel carpiano es el resultado de una combinación de factores que aumentan la presión sobre el nervio en lugar de ser un problema del nervio propiamente dicho. En algunas personas el trastorno podría deberse probablemente a una predisposición congénita, dada por un túnel carpiano más pequeño que lo usual. Algunos plantean que existen pocos datos clínicos que sustenten la hipótesis de que, realizar movimientos repetitivos y forzados con la mano y la muñeca en actividades laborales o de diversión, puede causar el síndrome del túnel carpiano. Los movimientos repetitivos que se realizan en el curso normal del trabajo u otras actividades diarias pueden dar lugar a trastornos de movimientos repetitivos tales como bursitis y tendinitis En la literatura revisada, otros coinciden en que existe relación con la actividad laboral en una o más de las siguientes actividades: movimientos repetidos de la mano y muñeca , tareas habituales que requieran el empleo de gran fuerza con la mano afectada, tareas que precisen posiciones o movimientos forzados de la mano (hiperflexión o hiperextensión), realización de movimiento de pinza con los dedos de forma repetida, uso regular y continuado de herramientas de mano vibrátiles y presión sobre la muñeca o sobre la palma de la mano de forma frecuente o prolongada.(3)

El riesgo de padecer el síndrome del túnel carpiano no se limita a personas que trabajan en una sola industria u oficio, pero es particularmente más común en personas que realizan trabajos en plantas de ensamblaje-fabricación, costura, acabado industrial, limpieza y embalaje de carnes, aves o pescados. De hecho, el síndrome del túnel carpiano es tres veces más común en ensambladores que en las personas que realizan ingreso de datos en computadoras. Un estudio realizado por la Clínica Mayo en 2001 reveló que el uso continuo de una computadora (hasta 7 horas al día) no aumenta el riesgo de que una persona desarrolle el síndrome del túnel carpiano. La diabetes mellitus como otras enfermedades endocrinológicas (hipertiroidismo, hiperparatirodismo) o metabólicas o algunos fármacos (fenitoina, isoniazida, rifampicina) representan un factor predisponerte. (3)

Po lo que se establece, que esta patología principalmente aumentada en incidencia en el rubro laboral, como ya mencionamos si tiene una causa, por lo que el diagnostico debe ser adecuado, ya que con la sola anamnesis tendremos el diagnostico, nosológico, etiológico y con la exploración física tendremos en diagnóstico, anatomofuncional, el buen manejo, tendrá como resultado, el que no desarrolle complicaciones u síntomas incapacitantes. (1)

Los síntomas del síndrome del túnel carpiano usualmente son dolor, adormecimiento, sensación de corriente, o una combinación de los tres. El adormecimiento más frecuentemente ocurre en el dedo pulgar, índice, medio y anular. (2,3) Los síntomas frecuentemente se presentan durante la noche pero también en actividades en el día como conducir o leer el periódico. Algunas veces los pacientes notan una disminución en la fuerza del puño, torpeza, o pueden notar que se les caen las cosas. En casos muy severos, puede haber una perdida permanente de la sensibilidad y los músculos

De la eminencia tenar Las personas con STC experimentan adormecimiento, debilidad, cosquilleo y ardor en las manos y dedos. Si no se tratan, estos síntomas pueden avanzar a dolores agudos y persistentes. El STC puede llegar a ser tan incapacitante que la persona puede tener que dejar de trabajar y no poder hacer tareas simples en la

Casa. En casos extremos, el síndrome del túnel carpiano obliga a las personas a tener una intervención quirúrgica y a perder muchos días de trabajo o les impide trabajar del todo debido a que el funcionamiento de sus manos se deteriora por completo. En resumen, podríamos citar como síntomas más frecuentes del STC los siguientes: Parestesias en los dedos, dolor en el dedo gordo quizás extendiéndose hasta el cuello, ardor desde la muñeca hasta los dedos, cambios en el tacto o sensibilidad a la temperatura, entorpecimiento de las manos, debilidad para agarrar, habilidad de pinchar y otras acciones de los dedos, inflamación de la mano y el antebrazo, alteraciones vegetativas (cambios en el patrón de sudor de las manos). (3)

En cuanto al diagnóstico podremos mencionar La semiología es el arma diagnostica de

Primera línea, tanto para el médico general como para el especialista. Los signos de Phalen (se hiperflexiona la muñeca durante un minuto. La prueba es positiva cuando aparecen parestesia en el territorio del nervio mediano) y Tinel – Hoffman (se percute o comprime un nervio en el sitio que se sospecha su compresión. La prueba positiva cuando aparecen parestesia en el territorio del nervio) son supremamente orientativos. En caso de dudas la Electromiografia es obligada.(4)

Examen físico

• Comparar el trofismo de las eminencias tenar.

• Tinel, positiva, 60-70% en el STC clásico, se obtiene percutiendo el nervio a nivel de la muñeca.

• Prueba de Phalen, positiva en 80% de STC clásico, maniobra, se flexiona la muñeca 90 grados, positiva si se presentan parestesias o disestesias en el territorio del mediano al minuto de la prueba.

• Prueba de compresión del carpo, positiva en 90% de los casos; maniobra, presión con los pulgares sobre el túnel de carpo por 30 segundos se desencadenan los síntomas.

• Flick, prueba positiva, en 93% de los casos "¿qué haces para disminuir o quitar las molestias de dolor y adormecimiento de tu mano?. Los pacientes hacen movimientos similares al sacudir el termómetro.

• Flexión de la muñeca y prueba de compresión del nervio mediano: codo extendido, antebrazo supinado, muñeca flexionada a 60 grados. Inicio de las disestesias 20 segundos, es 82% sensitiva y 99% específica.

• Maniobra de liberación: en posición prona estirar los dedos III y IV.

Clasificación de Neuropatías del nervio mediano a nivel del túnel del carpo:

Clase 0

Asintomático

Sin síntomas y signos. Evidencia electrodiagnóstica de disfunción definida de fibras nerviosas desmielinizadas.

Clase I

Sintomático intermitente

Parestesias intermitente con examen normal. Las parestesias pueden reproducirse con pruebas de provocación..

Clase IA

Irritabilidad del nervio mediano subclínico

Disparo neuronal excesivo que ocurre solamente con pruebas de provocación, parestesias nocturnas intermitente

Clase IB

Síndrome del túnel del carpo leve

Síntomas transitorios de STC (con el embarazo), también son asintomático. Anormalidades electrodiagnósticas puede resolver. Algunos no requieren tratamiento, otros responden a tratamiento ergonómico/ conservador.

Clase IC

STC moderado intermitente

Síntomas varias veces por semana. Examen neurológico normal, estudios electrodiagnósticos positivos. Algunos se benefician de terapia conservadora, otros requieren cirugía.

Clase 2

STC, sintomático persistente

Es común que tenga hallazgos neurológicos, estudios de neurocondución anormal del nervio mediano. Habitualmente requiere cirugía

Clase 3

STC severo

Evidencia clínica de interrupción axonal del nervio medianos. Atrofia tenar, inestabilidad de membrana en el estudio con electrodo de aguja. Muchos pacientes mejoraran después de la cirugía, pero algunos en forma incompleta

Criterios diagnósticos

Uno o más de los siguientes síntomas sugieren la presencia de síndrome del túnel del carpo: parestesias, hipoestesias, dolor, o adormecimiento en el territorio del mediano (distribución en mano).Los síntomas deben persistir al menos durante una semana, o presentarse en forma intermitente en múltiples ocasiones. Deben descartarse otras causas de parestesias o disestesias en manos, tales como radiculopatía cervical, síndrome de salida torácica y síndrome del pronador redondo.

Hallazgos objetivos consistentes con síndrome del túnel del carpo presentes en la mano o muñeca afectada:

Examen físico: presencia de signo de túnel, prueba de Phalen positivo o alguna de las pruebas referidas, disminución o ausencia de la sensación de pinchazo distribuido en el territorio del nervio mediano, hallazgos electrodiagnósticos indicativo de disfunción del nervio mediano a través del túnel del carpo.

Historia laboral relacionada con las siguientes actividades antes de iniciar los síntomas:

El uso repetido o movimientos similares frecuentes de la mano o muñeca en el lado afectado. Tareas regulares que requieran la generación de alta fuerza de la mano.

Uso frecuente de equipos de alta vibración para las manos. Presión frecuente y prolongada sobre la muñeca o base de la palma en el sitio afectado.

Hay una relación temporal de síntomas y actividades laborales relacionados con el STC; las posiciones inapropiadas de la mano y muñeca predisponen al síndrome del túnel del carpo incluyendo el uso de dedos y muñecas flexionadas.(4)

Clasificación clínica ITALIANA para evaluar la severidad del síndrome del túnel del carpo.(3)

Posibles complicaciones

Perdida de la sensibilidad protectora de la mano (territorio del nervio mediano). Síndrome doloroso regional complejo tipo II (distrofia simpática refleja). Complicaciones posterior a la cirugía: proliferación fibrosa de la sinovia de los flexores, daño en la rama cutáneo palmar, daño recurrente del ramo motor, distrofia simpática refleja, cicatriz hipertrófica.(2)

El tratamiento suele iniciarse con la aplicación de una férula que se utiliza por la noche.

Los medicamentos antiinflamatorios alivian el dolor y el entumecimiento. El médico también puede recomendarle una inyección de un corticoide que contribuya a reducir la inflamación. Es importante que haga modificaciones en su trabajo con el objetivo de que, mientras desempeña su labor, su muñeca permanezca en una posición neutra (con la articulación de la muñeca recta y no hacia abajo).Si sus síntomas de STC son graves o no mejoran con los tratamientos mencionados previamente, su médico le recomendará una intervención quirúrgica para liberar el túnel carpiano y eliminar la presión ejercida sobre el nervio mediano. Esta intervención suele llevarse a cabo a través de una incisión en la muñeca o la palma de la mano. Necesitará varios meses para recuperar la fuerza en la mano y la muñeca. Lamentablemente, en algunos casos el STC no siempre se resuelve por completo después de la cirugía.(4)

Los métodos quirúrgicos pueden ser convencionales endoscópicos aunque no se encontró ninguna diferencia significativa con respecto a la pérdida de fuerza aunque hay una tendencia de menor pérdida de fuerza en el grupo endoscópico. También existen alternativas como el tratamiento con ultrasonido y el láser, los resultados del estudio que comparan alternativas concluyen que el ultrasonido es más eficaz que el tratamiento láser. Ambos los métodos de tratamiento (tablilla y esteroides orales) son encontrados eficaces. Terapia física: ultrasonido en la región del túnel del carpo o zona de cicatriz , estiramiento progresivo de la fascia palmar, movilización de tejidos blandos, ejercicios de estiramientos progresivos para el abductor corto y oponente del pulgar, masaje de despegamiento en la zona de cicatriz. La terapia ocupacional como actividades para mejorar pinza, oponencia y prensión; estimulación sensorial y ejercicios de reeducación sensorial discriminativa.(4)

Conclusiones

La patología del síndrome del túnel carpiano se observa con relativa frecuencia, y aunque las causas del mismo no están completamente determinadas, pero las condiciones anatómicas de ser un pasadizo estrecho propicia su instalación. La frecuencia es mayor en adultos y en mujeres. La actividad laboral parece tener una fuerte influencia en su etiología, teniendo en cuenta esto último es posible realizar acciones para su prevención. La etiopatogenia exacta del STC no puede ser determinada en la mayoría de los pacientes y aunque la enfermedad se ha relacionado con varias ocupaciones la evidencia no es contundente al respecto. No obstante, la fisiopatología se encuentra bien definida y se conoce que el cuadro se desarrolla por la compresión del nervio mediano en el Túnel del carpo a nivel de la muñeca, existiendo una hipertrofia del retináculo flexor anterior del carpo y edema de la sinovia de los tendones flexores, lo cual provoca dolor por isquemia antes que por un daño físico directo del nervio [5, 6]. A la larga, el proceso puede volverse crónico, degenerativo e incapacitante, afectando la calidad de vida del paciente.(1)

El objetivo principal del tratamiento es lograr la descompresión del nervio mediano y así alcanzar la mejoría clínica y recuperación funcional de la mano. Algunos autores han manifestado que el paciente con síntomas leves podría ser manejado con tratamiento conservador, particularmente inyecciones locales de corticosteroides . Sin embargo, aproximadamente una tercera parte de los pacientes con STC requerirán una cirugía [. De forma particular, en los casos moderados o severos, la descompresión quirúrgica es el único tratamiento que ofrece una curación, logra mejorar la calidad de vida y es costo-efectivo .(2)

Distintas técnicas se han desarrollado para el tratamiento quirúrgico, así como varios tipos de incisiones han sido introducidas, con la finalidad de procurar reducir el trauma quirúrgico y mejorar el tiempo de recuperación . Debido a que la lesión incluso de unos pocos fascículos del nervio es una complicación conocida de la resolución quirúrgica, el cirujano debe seleccionar aquel método que ofrezca los mejores resultados y simultáneamente mayor seguridad.

Bibliografía

Alvarez W. Fernandez H. Tratamiento del síndrome del túnel del carpo mediante una écnica de mini-abordaje con microcirugía.Revista médica bazandes,2012;23: 15-23.

Parra F., Parra H; Valeria T. Wille B. Sindrome del Tunel Carpiano . Revista de Posgrado de l 10 a VIa Cátedra de Medicina. N° 173 – Septiembre 2007.

Gilberman RH, et al: Carpal tunnel syndrome: a scientific basis for critical care. Orthop. Clin North Am 19:115-124, 2007.

Hamdi I. Aloui A. Acute carpal tunnel syndrome after trauma: A series of 26 cases. Chirurgie de la main 28 (2009) 219–223

Wiesler E., Chloros G., Cartwright M., Smith B., Rushing J, Walker F. The use of diagnostic ultrasound in carpal tunnel syndrome. 2006 May-Jun;31(5):726-32.

Autor:

Gonzalez Uriostegui Bernardino Angel

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR # 61