Históricamente, las anotaciones de enfermería en los registros clínicos, se limitaron a la narración cronológica de las observaciones más o menos causales acerca del paciente, de los efectos de los medicamentos y tratamientos, de las actividades de la enfermería y de los datos de monitorización. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Este método no posibilita medir la contribución de enfermería en el proceso asistencial que se brinda, por no quedar reflejado el pensamiento de enfermería, ni permite evaluar los cuidados brindados ni el resultado de dicha práctica. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
E.E. Dora Rodríguez Arriba Lic. Silvia Gómez Castro MSc. María C. Fentón Tait MSc. Nilda L. Bello Fernández Primera Licenciada en Enfermería de Cuba, graduada en Colombia 1976 Antecedentes 1974
En los momentos actuales, existen algunas dificultades en la calidad de los registros, por tal motivo, se establecen nuevas regulaciones para las observaciones de enfermería, que están atemperadas a la realidad objetiva de estos tiempos, sin perder la visión de futuro. PROBLEMA (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
METODOLOGÍA (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA (Gp:) Identificación del problema (Gp:) Selección de expertos (Gp:) Creación del documento inicial (Gp:) Análisis del documento (Gp:) Opiniones y sugerencias (Gp:) Re-elaboración del documento (Gp:) Presentación del documento (Gp:) Opiniones y sugerencias (Gp:) Documento final (Gp:) Análisis del documento
La propuesta para estructurar las observaciones de enfermería en los tres niveles de atención se basará en los siguientes aspectos descriptivos: Encabezamiento al ingreso: Debe incluir, la fecha, hora, identificación del paciente (nombre), motivo de ingreso, diagnóstico clínico, en que condiciones llega al servicio, grado de parentesco de la persona que lo acompaña y el reporte del estado de salud. Según la especialidad, se reflejan otras consideraciones oportunas, por ejemplo: en pediatría si el niño es un lactante, un escolar, entre otras. ESTRUCTURA GENERAL PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA Encabezamiento diario: Debe incluir, la fecha, hora, identificación del paciente (nombre), reporte del estado de salud, diagnóstico clínico, así como los días pos-operatorios, días pos-infarto, etc. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
DS: Significa los datos subjetivos, que reflejan una visión personal de los hechos. Muchos de estos datos se obtienen cuando nos entrevistamos con el paciente y recogemos sus percepciones, sus sentimientos e ideas sobre sí mismo y de su estado de salud. Debe ser registrado en primera persona, sin cambiar la expresión textual del paciente y encerrado entre comillas (“ ”). ESTRUCTURA GENERAL PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA DO: Se refieren a los datos objetivos o clínicos, incluyendo observaciones sobre el problema del paciente. Deben incluir los datos de laboratorio u otros hallazgos clínicos. Reflejar al final de la evolución, el nombre y apellidos del enfermero y su nivel formativo alcanzado, lo que permitirá poder evaluar el pensamiento científico de acuerdo a su nivel científico-técnico. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Observación de enfermería Fecha: Hora: Encabezamiento: DS: DO: Nombre y firma del enfermero: ESTRUCTURA GENERAL PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Frecuencia: En los servicios de hospitalización (salas abiertas) las observaciones de enfermería se realizaran cada 12 horas. En pacientes que presenten eventualidades y demanden nuevas valoraciones, se realizarán observaciones extras. En las instituciones sociales las observaciones de enfermería se realizarán con una frecuencia mensual. El control y registro de los parámetros vitales se realizará con una frecuencia diaria. En pacientes que presenten eventualidades y demanden nuevas valoraciones, se le realizarán observaciones y medición de parámetros vitales, según las orientaciones establecidas en el artículo 44 del Reglamento General para Instituciones Sociales. ORIENTACIONES GENERALES: (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Elementos valorativos: Cada servicio debe establecer los elementos esenciales para la valoración específica según especialidad. Conformándose así la hoja de datos básicos de enfermería que guíe el interrogatorio y el examen físico. ORIENTACIONES GENERALES: (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Responsabilidad gerencial: Los jefes de sala después de revisar la calidad de las observaciones de enfermería, deben plasmar su firma. Los jefes de sala deben realizar en colaboración con el enfermero asistencial, las observaciones de enfermería de los pacientes con problemas de salud más complejos, para garantizar la calidad de los registros. ORIENTACIONES GENERALES: (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Observaciones extras en el turno: Si en el turno de trabajo, una vez realizada la observación de enfermería, el paciente presenta un nuevo evento, no es necesario repetir el encabezamiento y los datos antes expuestos, solamente plasmar la nueva situación y la conducta tomada. ORIENTACIONES GENERALES: (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Planificación de los horarios: El horario para el cumplimiento del plan terapéutico y de cuidados, debe estar planificado de acuerdo a la frecuencia indicada, la situación del paciente y las cargas asistenciales, con el objetivo de no afectar al paciente. ORIENTACIONES GENERALES: (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
ORIENTACIONES PARA SU APLICACIÓN: No se impondrá una cantidad prefijada para el registro del PAE, lo que facilitará la autonomía de cada institución. Cada jefe de unidad valorará con su personal de enfermería asistencial, la selección de los pacientes a los que se les aplicará el Método Cubano de Registro Clínico del PAE, mediante el análisis de los siguientes elementos: – Cantidad y calificación de los recursos humanos con que se cuente. – Carga asistencial del servicio. – Consumo y demanda de atención existente. – Características de la unidad. EL MÉTODO CUBANO DE REGISTRO CLÍNICO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
ORIENTACIONES PARA SU APLICACIÓN: Continuación… Incorporar dentro del Método Cubano de Registro Clínico la hoja denominada “Listado de Problemas”, para reflejar de esa manera, los diagnósticos de enfermería y las expectativas, identificados ambos con anterioridad en la valoración de enfermería, para evitar así su repetición sistemática. . Los licenciados en enfermería que se desempeñan en la Atención Primaria de Salud, después de la valoración que le realice a los ingresos en el hogar y a las familias en crisis, decidirá a cuales le aplicará el Método Cubano de Registro Clínico del PAE. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA EL MÉTODO CUBANO DE REGISTRO CLÍNICO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFEMERO/A BÁSICO/A Este personal, por carecer de sustento teórico-práctico para la realización de un razonamiento clínico, en su evolución reflejará de manera explícita las necesidades afectadas del sujeto de atención. Esta identificación le permitirá exponer su pensamiento científico y establecer cuidados de enfermería para resolver estas necesidades. De tratarse de una persona sana o con problemas de salud que demanden habilidades básicas y que se le aplique el Método de Registro del Proceso de Atención de Enfermería, podrá dar cumplimiento al plan de cuidados propuesto y evaluar el progreso del sujeto de atención. ORIENTACIONES SEGÚN NIVEL ACADÉMICO (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
ENFERMERO/A TÉCNICO/A Este personal, posee el sustento teórico-práctico necesario para la realización de un razonamiento clínico en las observaciones de enfermería que realice al sujeto de atención. Los conocimientos adquiridos hasta este nivel formativo (tercer año académico del licenciatura), permiten a este profesional, aplicar el Método de Registro del Proceso de Atención de Enfermería a personas sanas o con problemas de salud que demanden habilidades básicas y específicas, planificar el plan de cuidados, evaluar su eficacia y el progreso del sujeto de atención. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA ORIENTACIONES SEGÚN NIVEL ACADÉMICO
LICENCIADO/A EN ENFERMERÍA Este profesional, posee el sustento teórico-práctico completo para la realización de un razonamiento clínico, en las observaciones de enfermería que realice al sujeto de atención. Los conocimientos adquiridos hasta este nivel formativo, permiten a este profesional, aplicar el Método de Registro del Proceso de Atención de Enfermería a personas sanas o con problemas de salud que demanden habilidades básicas, específicas y de alta complejidad, para dirigir, planificar y modificar el plan de cuidados, evaluar su eficacia y el progreso del sujeto de atención. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA ORIENTACIONES SEGÚN NIVEL ACADÉMICO
Nuevos Diagnósticos de Enfermería incorporados en el 2002 Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante Disposición para mejorar la comunicación Disposición para mejorar el afrontamiento Disposición para mejorar los procesos familiares Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de líquidos Disposición para mejorar los conocimientos (especificar) Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico Disposición para mejorar la nutrición Disposición para mejorar el rol parental Disposición para mejorar el sueño Disposición para mejorar la eliminación urinaria Disposición para mejorar el autoconcepto
Podemos apreciar que a partir del año 2002, aparecen nuevas categorías diagnósticas que responden a diagnósticos de salud (de bienestar), con el descriptor “Disposición para mejorar”. A continuación les ofrecemos su definición. Disposición para mejorar: Patrón de esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar las demandas que resultan suficientes para el bienestar y que pueden ser reforzado.
“… sin una observación rápida y precisa, los enfermeros son inútiles, a pesar de qué tan dedicados sean …”. Florence Nightingale , 1859