La Rabia

La rabia es la zoonosis viral conocida más antigua, cuya importancia radica en una letalidad cercana al 100%. El virus es una sola cadena de RNA, pertenece a la familia Rhabdoviridae , género Lyssavirus tipo 1, tiene forma de bala y mide de 130 a 240 por 65 a 80 nm; su envoltura está constituida por una capa de lípidos cuya superficie contiene cinco proteínas estructurales: la G (glico proteína) que alterna con proteínas M1 y M2 (proteínas matriz); en la nucleocápside se encuentran las pro teínas N (nucleoproteína), NS (nucleocápside) y L (transcriptasa). La glicoproteína es el mayor componente antigénico, responsable de la formación de anticuerpos neutralizantes que son los que confieren inmunidad; sin embargo, es posible que participen otros mecanismos en la protección contra la enfermedad.

La rabia se transmite a través de mordedura o contacto directo de mucosas o heridas con saliva del animal infectado; también se ha documentado su adquisición a través de trasplante corneal de donador muerto infectado por rabia y no diagnosticado, o por aerosol en cuevas contaminadas con guano de murciélagos y en personal de laboratorio; no obstante, que no se ha documentado su transmisión por mordedura de humano a humano, el virus se ha aislado de la saliva de los pacientes con rabia. Este virus también se ha identificado en sangre, leche y orina; no se ha documentado transmisión transplacentaria.

El virus se excreta en el animal infectado durante cinco días previos a las manifestaciones clínicas, aunque en el modelo experimental este periodo puede prolongarse hasta por 14 días antes de la aparición de la enfermedad. El periodo de incubación varía de cinco días a un año, con un promedio de 20 días. Existe alguna evidencia de replicación local del virus en las células musculares en el sitio de la herida; sin embargo, es posible que el virus se disemine al sistema nervioso central sin previa replicación viral, a través de los axones, hasta el encéfalo, a una velocidad de 3 mm/h (en el modelo animal), con replicación exclusivamente en el tejido neuronal. La rabia se manifiesta por un periodo prodrómico que dura de dos a diez días con signos y síntomas inespecíficos como cansancio, cefalea, fiebre, anorexia, náusea, vómito y parestesias en el sitio de la herida, seguidas de dificultad para la deglución, hidrofobia entre el 17 y 50%de los casos, desorientación, alucinaciones visuales u olfatorias, crisis convulsivas focales o generalizadas, periodos de excitabilidad y aerofobia. En el 20% de los casos aproximadamente la rabia puede manifestarse como una parálisis flácida; estas manifestaciones clínicas son seguidas por un periodo de coma y eventualmente el fallecimiento en la gran mayoría de los casos.

El tratamiento pasteuriano contra la rabia fue aplicado por primera vez en el hombre el 6 de julio de 1885 por los doctores Grancher y Vapulian bajo la dirección de Luis Pasteur. Desde entonces millones de tratamientos antirábicos han salvado millones de vidas humanas en el mundo entero. A pesar de la eficacia y la inocuidad del tratamiento actual, entre 35000 y 50000 personas mueren cada año de rabia porque no son tratadas. Afección conocida desde milenios y contra la cual la humanidad posee un tratamiento eficaz desde hace más de 100 años, la rabia ocupa el décimo lugar entre las enfermededas infecciosas mortales.

No existe en la actualidad tratamiento específico para los pacientes con rabia; existen reportes aislados de sobrevida con medidas de cuidados intensivos, por lo que esta enfermedad se considera generalmente fatal.

EPIDEMIOLOGÍA

La rabia es una enfermedad aguda y transmisible por un virus, que primariamente afecta a los animales, ocasionalmente al hombre y que hasta la fecha a sido fatal. La transmisión al hombre se produce básicamente por mordedura de un animal rabioso.

La rabia es un padecimiento de distribución universal a excepción de Australia, que afecta tanto a animales domésticos como salvajes. En países menos industrializados, la exposición a animales domésticos (perro y gato) constituye la mayor fuente de la rabia humana, a diferencia de países como EEUU en donde los animales salvajes (incluyendo murciélagos) constituyen el reservorio de rabia más importante.

MEDIDAS DE CONTROL POST- EXPOSICIÓN

2. Aseo local de la herida con agua y jabón; posteriormente se puede emplear cloruro de benzalconio al 1%, soluciones yodadas al 5% o alcohol del 40 al 70%.
3. La sutura de la herida debe diferirse; en caso contrario, deberá infiltrarse la herida con gammaglobulina humana antirrábica o suero.

   cada caso particular.

4. La administración de antibióticos y toxoide tetánico debe valorarse en
5. Inmunoprofilaxia. Suero hiperinmune o gammaglobulina y vacuna

Antirrábica.

Control del animal sospechoso

2. El animal (perro o gato) debe ser capturado y mantenido en observación por un veterinario durante los próximos diez días.

2. En caso de que el animal sea sacrificado debe tenerse especial cuidado

con la preservación adecuada del cerebro, con la finalidad de poder

establecer el diagnóstico definitivo de rabia.

INMUNIZACIÓN PASIVA

Suero hiperinmune antirrábico. Se obtiene de caballos hiperinmunizados; contiene 299 UI/ml de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de 40 UI/kg, la mitad se infiltra en la herida y el resto por vía intramuscular. Se utiliza sólo cuando no esta disponible la gammaglobulina hiperinmune, previa desensibilización, ya que su aplicación puede asociarse a choque anafiláctico y a enfermedad del suero, esta última en un 15% en niños y hasta en un 50% en adultos .

Gammaglobulina humana antirrábica. Se obtiene a partir del plasma de donadores hiperinmunizados, contiene 150 UI/ml de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de 20 UI/kg., la mitad debe ser infiltrada en la herida y el resto por vía intramuscular. Se encuentra disponible en frascos de 2 ml (300 UI) o de 10 ml (1500 UI).

Precauciones:

2. No se debe exceder la dosis indicada por su posible interferencia con la producción de anticuerpos inducidos por vacuna.
3. No debe aplicarse en el mismo sitio que la vacuna, ni en la misma jeringa.
4. No se recomienda en individuos previamente inmunizados con va cuna de células diploides.

Tanto el suero como la gammaglobulina proporcionan una protección inmediata, con duración de aproximadamente 21 días.

INMUNIZACIÓN ACTIVA

Tipos de vacuna

1. Se pueden utilizar esteroides en el manejo de las reacciones severas, que pongan en peligro la vida del paciente.

2. Vacuna de cerebro de ratón lactante tipo Fuenzalida. Fue introducida en 1956. Se prepara a partir de cultivo de virus de la rabia inactivados con luz ultravioleta en cerebro de ratones re cien nacidos. Es muy inmunogénica. 85 Se recomienda una dosis diaria por 14 días de 0.5 ml en niños menores de tres años y 1.0 ml para adultos, por vía subcutánea, en la región periumbilical o interescapulovertebral. En caso de heridas extensas se recomienda continuar la vacunación hasta por 21 días. Las reacciones secundarias generalmente son locales, como dolor, eritema e induración en el sitio de la aplicación, que se presentan hasta en el 20% de los casos y generalmente al final de la inmunización. Se calcula que 1 por cada 8000 receptores de vacuna, pueden presentar alguna complicación neurológica como encefalitis, mielitis transversa, neuropatía periférica y neuritis. Las complicaciones están en relación directa con el número de dosis de vacuna y la edad del paciente. En caso de presentarse cualquiera de estas reacciones adversas debe suspenderse este tipo de vacuna y continuar con la de células diploides con el esquema señalado en el cuadro 13.

   Las complicaciones neurológicas asociadas a la vacuna se han correlacionado a la inadecuada inactivación del virus y en las vacunas iniciales a la presencia de tejido neuronal.

3. Vacuna de embrión de pato. Se obtiene a partir de cultivo de virus de la rabia en embriones de pato inactivados con beta-propionolactona; aunque produce menos reacciones adversas que la vacuna de cerebro de ratón es menos inmunogénica, por lo que se dejó de utilizar desde 1982.

   Cuadro 13. Esquema de vacunación en pacientes que ya recibieron dosis de vacuna Fuenzalida
   Dosis de vacuna Fuenzalida 1-3 4-7 8 o más	Dosis de vacuna de células diploides (días) 0-3-7-14-28 0-7-14-28 0-7-14

   La dosis de estas vacunas es de l.0 ml intramuscular en el área deltoidea y en los lactantes en la región anterolateral superior del muslo en los días 0,3,7,14 y 28. En algunos países de Europa se recomienda una sexta dosis. Las reacciones adversas son menos frecuentes y graves que con las vacunas previas; principal mente en niños, se reportan efectos locales como prurito, eritema, dolor y edema en el sitio de la aplicación en el 25% de los vacunados, y reacciones sistémicas como cefalea, náuseas, mareo, dolor abdominal y mialgias en el 20% de los casos aproximadamente. Se han descrito casos de síndrome de Guillain Barré, con recuperación completa, enfermedad similar a la de complejos inmunes con urticaria, angioedema, artralgias o artritis en aproximadamente el 7% de pacientes adultos con antecedente de vacunación previa.

   Estas vacunas son estables a temperaturas de 37°C durante un mes y al menos por tres años y medio a temperaturas entre 2 y 8°C.

4. Vacunas de células diploides humanas (VCDH). Son desarrolladas en células diploides humanas; existen dos tipos de éstas: la WI-38 inactivada en tri-n-butil-fosfato86 y la MRC-5 inactivada en propionolactona y desarrollada en fibroblastos humanos. Otras vacunas de virus inactivados, han sido desarrolladas en células diploides pulmonares de feto de mono Rhesus adsorbidas (VRA).87 A partir de 1976 estas vacunas han sido utilizadas en humanos para profilaxia de rabia pre y post-exposición en todo el mundo.
5. Vacunas elaboradas con técnicas de biología molecular. En estas vacunas recombinantes el genoma que codifica para las glicoproteínas se ha insertado en el virus vacunal. Ensayos preliminares en el modelo animal sugieren que estas vacunas estimulan una excelente respuesta inmune.

Mediante la ingeniería genética se ha inducido la producción de glicoproteínas del Rhabdovirus en Escherichia coli.

Los títulos de anticuerpos disminuyen en forma progresiva y después de los dos años postvacunación el individuo no tiene títulos protectores (0.5 UI), por lo que en individuos reexpuestos se recomiendan dos dosis con tres días de diferencia.

Indicaciones de inmunoprofilaxia post-exposición

La inmunización en el personal médico debe estar limitada a aquellos individuos que han sido mordidos por enfermos de rabia o que presenten lesiones en mucosas o heridas que han sido expuestas a saliva, LCR o tejido cerebral de individuos infectados (Cuadro 14).

El comité de expertos en rabia de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) ha documentado una eficacia mayor en la prevención de la rabia con el uso de suero antirrábico y vacuna. Habel y Kaprowski obtuvieron resultados superiores en aquellos animales expuestos al virus de la rabia tratados con suero y vacuna en comparación con los que recibieron únicamente vacuna; posteriormente en ensayos de campo en Irán, se encontró que la mortalidad por rabia en individuos vacunados fue del 12% en comparación con el 1.5% en individuos que recibieron suero y vacuna.

Indicaciones de vacuna pre-exposición

Veterinarios, manejadores de animales o personal de laboratorio expuestos al virus de la rabia, deben recibir tres dosis de vacuna a los 0, 7 y 28 días, con determinación de anticuerpos séricos cada 6 meses a 2 años dependiendo del tipo de exposición.

VACUNAS CONTRA LA RABIA

Control de la rabia

Todo animal doméstico (perro, gato) debe ser vacunado contra la rabia.

Presentación:

Env. Con 1 dosis en 1 jer. prell. De 2ml.

Acción terapéutica:

Inmunoglobulina humana antirrábica.

Indicaciones:

Debe ser inyectada lo más rápidamente posible luego de la exposición. Si la iniciación del tratamiento se demora por cualquier motivo, las Inmunoglobulinas Antirrábicas deben también ser dadas, sin tener en cuenta el intervalo entre la exposición y el tratamiento, hasta el 8vo. día luego de que sea administrado la 1ra. dosis, de vacuna. El virus rábico es transmitido usualmente por la mordedura de un animal rabioso, pero puede ocasionalmente penetrar la piel erosionada contaminada con saliva de animales infectados. La progresión del virus luego de la exposición se cree que sigue la vía neural y el tiempo entre la exposición y los signos clínicos está en función de la proximidad de la mordedura (o abrasión) con el sistema nervioso central y la cantidad de virus inyectado. El período de incubación de la enfermedad es usualmente de 2 a 6 semanas, pero puede ser menor sólo una semana. Luego del comienzo del tratamiento postexposición con la vacuna antirrábica, es necesario esperar aproximadamente una semana para el desarrollo de la inmunidad; sin embargo, el valor de la inmunización pasiva inmediata con Inmunoglobulina Antirrábica (humana) no puede dejar de ser enfatizado.

Contraindicaciones:

Como el riesgo fatal de la rabia deja de lado todas otras consideraciones, no existe contraindicaciones para el producto.

Efectos colaterales:

La mordedura debe ser lavada cuidadosamente con jabón y enjuagada abundantemente con agua. Las soluciones de amotino cuaternario se recomiendan usualmente como desinfectante. Luego del tratamiento local, la inspección temprana de la mordedura puede complementarse con la aplicación del producto (también es posible la infiltración alrededor de la mordedura). Debe hacerse profilaxis, antitetánica y el riesgo de infección microbiana se debe prevenir con administración de antibióticos. La decisión concerniente al tratamiento dual con Imogam Rabia y vacuna antirrábica como tratamiento postexposición debe ser tomada bajo la responsabilidad del centro antirrábico. Se requiere supervisión médica en caso de intolerancia a la sangre o a los derivados sanguíneos. La vía intravenosa está estrictamente contraindicada (riesgo de shock). Por lo tanto, se debe cerciorar que la aguja no penetre por vía sanguínea. Uso durante el embarazo y la lactancia: El embarazo no es una contraindicación a la terapéutica antirrábica postexposicón.

Reacciones adversas:

Posibilidad de dolor local. Más raramente una reacción general menor con ligera febrícula. En case de sensibilización conocida a la sangre o a derivados sanguíneos debe ser empleado un antihistamínico de síntesis.

Conservación:

Entre +2 y+8 grados centígrados. No congelar. Duración de la estabilidad: 18 meses.

Presentación:

Jeringa prellenada por 2 ml con 300 U.I.

Autor:

Cela Beatriz Duran