Comparación de las técnicas Winnie y Conde en el bloqueo del plexo braquial (página 2)

Siendo también un limitante a su práctica, el temor a bloqueo fallido o a analgesia incompleta, lo que ocasionado por la falta de práctica en este procedimiento; el interés de este trabajo es conocer una técnica que ofrezca un mayor índice de bloqueos que resulten efectivos y con menor número de complicaciones.

GENERALIDADES

Desde que iniciaron los intentos por lograr la anestesia local de todo el brazo en 1884, hasta la actualidad los métodos y técnicas para realizar el bloqueo del plexo braquial han sido diversos. Los pioneros de la anestesia local pretendían anestesiar el brazo con una sola inyección. En l964 Winnie detallo relaciones constantes del plexo con los músculos escaleno anterior, medio, el plexo y la primera costilla, los troncos del plexo quedarían emparedados entre los músculos y el acceso de la punción ofrecería mayor seguridad. Este tipo de técnica es adecuada en casi todos los procedimientos del miembro superior.(1-2). En 1986 el Dr. Conde Zamora da a conocer una técnica para el acceso del plexo braquial al cual denomino "acceso por método de las coordenadas" que supera según el autor, las dificultades que presenta para las manos menos expertas la identificación de detalles anatómicos que se utiliza en las otras técnicas y brinda una mayor seguridad. (3-4) . El bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular es el método anestésico mas utilizado en la cirugía de miembros superiores y a su vez a sido la técnica anestésica mas estudiada, la cual produce excelente anestesia y analgesia, además de que con la misma se evitan los trastornos fisiológicos y la respuesta del estrés quirúrgico asociado al uso de anestesia general. (6) Los bloqueos del plexo braquial tienen utilidad particular para todo procedimiento de cirugía en la extremidad superior.

Se han utilizando diferentes cantidades de anestésicos locales solos o combinados, obteniendo buen resultado con un volumen de 40 ml (7).

Los trabajos realizados con concentraciones relativamente altas de anestésicos locales, como bupivacaina 0.4% – 0.5% o ropivacaina al 0.4% – 0.75% se asocia a un bloqueo frenico (85%- 100%), bloqueo simpático (12-30%). Bloqueo del recurrente (5-20%). Se desconocen aun las concentraciones optimas, pera evitar efectos adversos pero parece razonable que una dosis con concentración mas baja se asocie con menos numero de complicaciones (8) y aunque en la actualidad se cuenta con nuevos anestésicos locales como la ropivacaina se tiene documentado que este no ocasiona diferencias hemodinámicas significativas en comparación con la lidocaina mas bupivacaina (9-10) pero si un bloqueo motor menor que en algunas ocasiones no serán las condiciones óptimas para una intervención quirúrgica

Dentro de las complicaciones que se pueden presentar durante la anestesia regional del plexo braquial están: El neumotórax, su incidencia varia de 0.6 a 5%(1,13). La aparición del síndrome de Horner el cual si aparece durante el bloqueo del plexo tiene una significación diferente según su evolución a cuando es simultáneo al bloqueo, en cuyo caso manifiesta una difusión del anestésico local fuera de la vaina con el bloqueo del ganglio estrellado, si persiste después de la anestesia se debe pensar en una lesión directa del mismo ganglio. La punción de la arteria subclavia es una complicación casi natural de la vía de Winnie, dicha punción no tiene por lo regular riesgo alguno a menos que el paciente presente trastornos de la hemostasia, Las incidencias de parálisis diafragmáticas luego de bloqueo braquial se encuentran en 50% de los casos. Con 17% promedio con reducción de movimientos diafragmáticos y el 33% restante no tienen cambios en la movilidad del diafragma, (14). Aunque ante la aparición mas o menos súbita de dificultad respiratoria se deben realizar diagnósticos diferenciales con neumotórax, parálisis del nervio laringeo recurrente, anafilaxia, bronco espasmo y parálisis del nervio frénico.(15)

La utilización de un neuroestimulador resulta un auxiliar muy cómodo por que facilita la identificación de plexo braquial, aunque no es indispensable para la realización de dichas técnicas (17)

MATERIAL Y MÉTODOS

Previa aprobación por el comité local de investigación y firma de consentimiento informado por escrito por los pacientes, se realizó un ensayo clínico con cuarenta pacientes divididos en dos grupos de manera aleatoria, de ambos sexos con patología en miembro torácico, que ameritan anestesia para realización de su tratamiento quirúrgico, de forma electiva o de urgencia, con estado físico ASA I o II. Se preparo un volumen de 40 ml con una solución con lidocaina al 2% simple 400 mg, más Bupivacaina al 0.5% 50 mg diluyendo con agua bidestilada hasta lograr un volumen de 40 ml, este volumen se coloco en dos jeringas, con la solución anestésica se conectaron mediante una llave de tres vías a una extensión de venoclisis, teniendo en su punta un punzocat No 18 el cual se utilizó para realizar la punción. La punción se realizó diferente para cada grupo. Grupo A: Después de la palpación de la arteria subclavia, la punta del dedo índice izquierdo se coloco directamente sobre la pulsación, se sujeto el punzocat entre el dedo índice y pulgar de la mano derecha. Y se introdujo en ángulo agudo justo detrás del dedo que esta sobre la pulsación de la arteria, en dirección caudal a lo largo del eje longitudinal del cuerpo, cerca del muslo escaleno medio, la porción posterior del punzocat casi toca la piel del cuello con su eje situado paralelo a la superficie de la piel. La perforación de la fascia es confirmada mediante un "click" y es acompañada por parestesias. Al paciente se le indica que diga ahora cuando perciba las parestesias, y su localización. Al grupo B, se realizó la técnica descrita por Conde Zamora en 1986, también llamada de las coordenadas, la cual correlaciona la estatura con la distancia que hay entre la línea media corporal y la primera costilla: Se traza una línea horizontal hacia el lado a bloquear desde la depresión mas pronunciada del mango esternal y a la distancia que corresponde por su estatura una línea vertical de 4-5 cm. La dirección de la aguja es antero posterior con respecto al plano horizontal. . Al igual que en el grupo anterior, la perforación de la fascia es confirmada mediante un "click" y es acompañada por parestesias, indicara el lugar correcto. Después de haber identificado el sitio se revisa la colocación del punzocat en el lugar correcto mediante la aspiración y se inyecto una dosis inicial del anestésico local, (5ml). Durante el resto de la inyección del anestésico local, la aspiración deberá ser repetida cada 5 ml, una vez terminada la administración del anestésico local, masajear la zona en sentido céfalo caudal para favorecer la distribución anestésica. Treinta minutos después de la aplicación de la anestesia de evaluó: La efectividad de el bloqueo será evaluada mediante la valoración del bloqueo motor considerando dos categorías, la primera donde no se observaron movimiento alguno durante la cirugía, y la segunda donde se observo movimiento, la perdida de la sensibilidad medida como dolor, y calificada como ausencia o presencia de dolor, en cuyo caso se procedió a administrar anestesia general. Se registro si existió alguna complicación: hematoma, hipoxemia, convulsiones, anestesia del nervio laringe. También se registro el numero de intentos o el total de punciones que fueron necesarias para identificar el lugar de administración de el anestésico, lo cual según el numero de intentos se califico como fácil en caso de que sea uno o dos intentos, no fácil cuando requirió tres o mas intentos. Los datos se concentraron en la hoja de recolección de datos especialmente diseñada para el estudio, y el análisis estadístico se realizo en Stargrafics Plus 4.1 y software SPSS versión 9.0 para Windows

RESULTADOS

Se estudiaron 40 pacientes con un promedio de edad en el grupo A(n: 20) de 30.85+/-13.5 años. Y en el grupo B(n: 20) 35.1+/-14.6 años. La distribución de la edad es claramente sesgada. esto es. con cola superior es mas larga que la cola inferior, (sesgo positivo 1.72 y 1.98) por lo que la comparación de las medias (prueba T de Student) no es adecuada en este caso y por ello aplicamos dos pruebas no parametricas: la U de Mann-Whitney que compara las medianas que en el grupo B fue de 29.5 años y en el grupo A fue menor de 22.5 años. Las diferencias fueron estadísticamente significativas p<0.05 cuadro 1. Comparamos el tipo de distribución por medio de la prueba de Kolmogorov-Smirnov se observa que ambas poblaciones tienen diferente distribución con un nivel de confianza del 95%. Fig 1. En cuanto a la estatura se observaron medias y varianzas muy similares: Grupo A 1.58+/-0.027; Grupo B 1.59+/-0.032, sin diferencias estadísticas. Cuadro 1.

La valoración de ASA en ambos grupos fue muy similar y la aplicación de Chi cuadrada muestra que no existen diferencias significativas con un 95% de confianza (p<0.05). Fig. 2

En el grupo A se estudiaron más mujeres que hombres y en el grupo B más hombres que mujeres, pero no existieron diferencias significativas con la prueba exacta de Fisher con un 95% de confianza. Fig 3.

El alivio del dolor es uno de los principales objetivos de la anestesia aplicando el criterio de ausencia y presencia de dolor, se observo una clara ventaja en el manejo del dolor con la técnica de Conde donde solo un paciente refirió dolor. En comparación con la técnica de Winnie con seis pacientes. En la prueba exacta de Fisher se observaron diferencias significativas con una probabilidad de error menor de 0.05; Figura4, 5

En el grupo con la Técnica de Conde solamente un paciente mostró movimientos mientras que con la técnica de Winnie 6 pacientes presentaron movimiento. La prueba exacta de Fisher de una cola muestra que la probabilidad de las diferencias son menores de 0.50 por lo que las diferencias son estadísticamente significativas. Fig 6,7.

En cuanto a la facilidad o dificultad la prueba de Fisher muestra que la técnica de Conde se logro con un menor numero de intentos, siendo fácil en un 95%, en comparación con la técnica de Winnie que resulto fácil en un 60%, la diferencia fue estadísticamente significativa con la prueba exacta de Fisher. (p<0.05)

Por ultimo en cuanto a las complicaciones se presento un caso con la técnica de Conde que fue la presencia de hematoma. En el grupo Winnie se observo 2 casos con complicación que fue un hematoma y un caso crisis convulsiva. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Fig. 8. 9

CUADRO 1

FIG 1

FIG 2

FIG. 3

FIG 4 Dolor en grupo A

FIG 5 Dolor en grupo B

FIG 6

FIG 7

FIG 8

FIG 9

DISCUSIÓN

El bloqueo del plexo braquial es una técnica de anestesia muy útil en la cirugía de miembro superior. Teniendo en cuenta que las estructuras nerviosas y vasculares en su trayecto entre los músculos quedan tapizadas por la aponeurosis de los mismos. De limitando las paredes de un compartimiento tubular, por lo que la inyección de un anestésico local en este producirá bloqueo del plexo braquial. Y a diferencia de lo que opina Dr. García, en ningún caso el tiempo de la cirugía supero al tiempo anestésico por lo que fue adecuada una sola dosis del anestésico local, y no fue necesario un catéter para repetir la dosis. (6) pero estamos de acuerdo en la ventaja del abordaje supraclavicular contra el axilar en algunas lesiones que imposibilitan adoptar la posición correcta para realizar el abordaje axilar. (6-8).| El tiempo al cual se logro el efecto máximo por ambas técnicas fue de 30 min. Al igual que para Cuenca, después de este tiempo, no existieron mayores cambios. (9) En cuanto a las complicaciones en la administración de la anestésicos locales por vía supraclavicular, coincidimos que la complicación mas temida es el neumotórax el cual no se presento en ningún paciente, y no existió ningún dato de dificultad respiratoria y en todos los casos la sp0 permaneció sin cambios, lo cual podría explicarse por lo expuesto por Mak, que existen alta incidencia de parálisis ipsilateral del diafragma, no clínicamente significativas en pacientes sanos. (14). Así como también estamos de acuerdo en siempre contar con el equipo para manejar vía aérea, y no minimizar las posibles complicaciones, aunque estas no se presenten frecuentemente. (15)

Al igual que Franco, la efectividad de el bloqueo supraclavicular en ausencia de estimulador periférico fue muy aceptable inyectando un volumen de 40 ml. (17).

CONCLUSIONES

La técnica de Conde resulto más efectiva para proporcionar anestesia al plexo braquial por vía supraclavicular que la técnica clásica o de Winnie, ya que proporciono a un porcentaje mayor de pacientes una analgesia aceptable sin dolor, no así la técnica de Winnie en la que no existió una analgesia y un bloqueo motor aceptable.

La técnica para bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular clásica o de Winnie es una técnica que resulto ser tan segura como la técnica mas actual denominada de las coordenadas o de Conde, con una mínima diferencia que no resulto significativa. Pero concluimos que la complicación clínicamente evidente que se presento mas frecuente fue la presencia de hematoma. En ningún caso la complicación fue tan severa como para comprometer la vía aérea o causar compromiso vascular.

La técnica de conde también fue más fácil de realizar en la mayor proporción que la técnica de Winnie, ya que se realizo con un menor número de intentos. Por lo cual consideramos según los resultados de este estudio que la técnica de conde presenta muchas ventajas contra la técnica de conde.

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ANEXOS

Anexo I

COMPARACIÓN DE EFECTIVIDAD, SEGURIDAD Y FACILIDAD EN EL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL, TÉCNICA DE "WINNIE" VS. "CONDE"

INVESTIGADOR RESPONSABLE: Dr. Carlos Alberto Bañuelos González.

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

FECHA:______________________________

Por medio de la presente acepto:_______________________________________ participar en el proyecto de investigación titulado "Comparación de efectividad, seguridad y facilidad en el bloqueo del plexo braquial, técnica de "Winnie" vs. "Conde" registrado ante el comité local de investigación con numero: CIE 038-1-04.

El objetivo de este estudio es determinar si existe diferencia entre dos técnicas para anestesia regional que se llaman de Winnie y la técnica llamada Conde. Puede ser asignado a cualquiera de los dos grupos.

Se me ha explicado que mi participación consistirá en permitir se me administra anestesia regional para la realización de la cirugía en mi extremidad superior. Entiendo que conservo el derecho de negarme a dicho estudio en cualquier momento que así lo considere, sin que ello afecte la atención médica que reciba del Hospital. Así mismo, me han dado la seguridad de que no seré identificado en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados de manera confidencial.

Dr. Carlos Alberto Bañuelos González.

________________________________ _________________________________

Nombre y Firma del Paciente. Nombre y Firma del investigador.

_________________________________

Nombre y Firma del Testigo.

ANEXO 2

HOSPITAL GENERAL DE ESPECIALIDADES AGUSTÍN O"Horán

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

COMPARACIÓN DE EFECTIVIDAD, SEGURIDAD Y FACILIDAD EN EL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL, TÉCNICA DE "WINNIE" VS. "CONDE"

Nombre de paciente______________________________________ Edad:__________

No de Afiliación:_____________________ Sexo: ASA:__________

Diagnostico._________________________ Técnica:__________________________

DOSIS:_____________________________ Grupo Estatura:_____________

EFECTIVIDAD:

SEGURIDAD:

CALIFICACIÓN: ________________

ANEXO 3

Clasificación ASA: Clasificación de la American Society of Anestesiologists.

Barash P; Cullen B; Robert K: Anestesia Clínica: Evaluación preoperatoria. Mc Graw-Hill Interamericana. 3a Edición. 1997. 18; 523-573

Autor:

Dr. Carlos Alberto Bañuelos González

Colaborador:Dr. Abraham Tzintzun Flores

Universidad Autónoma de Yucatán

Facultad de Medicina

Unidad de postgrado e Investigación

Hospital General Agustín O´Horan.

Dra. Silvia Diaz Talavera.

Jefa Del Departamento De Enseñanza E Investigación.

Asesor:

Dr Miguel Cámara Rubio. Anestesiologo.

Merida Yucatan