Factores de riesgo influyentes en el Bajo Peso al nacer en el área de salud Majagua (página 2)

Las reservas maternas pregestacionales, medidas por el peso materno anterior al embarazo, tienen un importante efecto sobre el peso al nacer no ocurriendo así con la ganancia de peso durante la gestación, siendo el estado nutritivo previo al embarazo el factor de mayor influencia en el BPN.13

Se ha demostrado que los hijos de las mujeres fumadoras pesan al nacer un promedio de 200g a 300g menos que los descendientes de mujeres no fumadoras.8,12 Las madres fumadoras tienen dos veces más probabilidades de tener un recién nacido bajo peso.3 Los productos tóxicos del cigarrillo acarrean deterioro del lecho vascular y alteración circulatoria, lo que atenta contra la oxigenación y nutrición fetal. Por ello, debemos promover que se abandone este mal hábito, al menos, durante el embarazo y la lactancia. Las creencias de una persona con respecto a los comportamientos saludables son muy importantes; es esencial impartir la información necesaria para corregir criterios equivocados.7

Varios estudios demuestran que tener antecedentes de niños con bajo peso al nacer aumenta entre 5 y 7 veces el riesgo de volver a tener un recién nacido igual. Se ha identificado por algunos autores como factor de riesgo los antecedentes de partos de niños con bajo peso en abuelas o madres de las embarazadas cuyo producto de la concepción también ha tenido un peso por debajo de los 2500g al nacer.1,3,7,8,14,15

Durante el embarazo y la lactancia la madre disminuye sus recursos biológicos y nutritivos, necesitando un tiempo para recuperarse y prepararse para otro embarazo. Esto explica, la alta frecuencia de BPN cuando el tiempo que media entre uno y otro embarazo es corto. Estudios realizados en Estados Unidos señalan que los hijos espaciados adecuadamente tienen mayor peso que los nacidos con intervalo corto y plantean un período mínimo de seguridad de tres años.1,8 La ocurrencia de tres partos o más también eleva el riesgo de tener un recién nacido bajo peso.8 El embarazo y los cuidados de un niño pequeño afectan de manera negativa la salud de la madre y del hijo.

El embarazo gemelar es el responsable de más del 10% de los nacidos pretérminos.3,8,15 No resulta difícil comprender que la nutrición de dos seres en el claustro materno requiere el doble de condiciones en relación con el embarazo único y que aquello a su vez está relacionado con el desencadenamiento temprano del parto.

La presencia de modificaciones cervicales como uno de los signos que anuncia el trabajo de parto pretérmino es un factor de riesgo del BPN, encontrándose frecuentemente asociado a otros elementos.3,16 Mundialmente existen estudios muy serios que afirman que la principal causa del parto pretérmino es la infección vaginal ascendente, especialmente antes de las 32 semanas de embarazo y debido a ello centralizan el programa de prevención del parto pretérmino en la detección temprana de la infección vaginal.11,17

Múltiples estudios realizados han demostrado que la vaginosis bacteriana, las infecciones comunes del tracto reproductor y la respuesta inflamatoria que éstas desencadenan se asocian con parto pretérmino y BPN.

Estudios descriptivos, observacionales y de intervención, muestran la asociación de infección materna por chlamydia trachomatis, estreptococo del grupo B, gardnerella y trichomona vaginalis, con partos pretérminos. Más de la mitad de los nacimientos con bajo peso en las mujeres sujetas a esos estudios, fueron atribuibles a la presencia de una o más infecciones identificadas en el tractus urogenital. Se calcula que el 22% de todos los BPN se deben a vaginosis bacterianas y que el 44% de las roturas prematuras de membranas (RPM) son consecuencia de vaginosis bacteriana.8,15 El riesgo se incrementa más cuando se identifican dos o más agentes infecciosos, siendo significativamente mayor en las adolescentes.18

La anemia es una complicación no obstétrica del embarazo que se ha asociado en varios estudios a prematuridad y bajo peso neonatal. Por consiguiente la evaluación hematológica y sus variaciones representan una parte importante de la atención prenatal.19

Las anemias nutricionales son las más frecuentes en el embarazo, entre ellas la ferropénica. El déficit de (Fe) en la gestación determina una alteración de la salud materna, ya que la utilización completa de las reservas origina finalmente una anemia clínica capaz de producir, en función de su intensidad, alteración en el transporte de oxígeno con repercusión sobre la fisiología fetal. Así se han comunicado prematuridad, BPN y aumento de la mortalidad perinatal.7

La hipertensión arterial es considerada la causa más frecuente de parto pretérmino y BPN después del embarazo múltiple, en la que el producto de la gestación se afecta tanto por la enfermedad como por los medicamentos necesarios para su control.1,8,20 La aparición de preclampsia (PE) durante el embarazo comporta un aumento importante de la morbimortalidad perinatal asociándose con mayor incidencia de sufrimiento fetal intraparto y CIUR (18,8% en la PE leve y 37% en la grave).3,21

La enfermedad hipertensiva de la gestación obliga a interrumpir a beneficio materno el embarazo antes de su término, por lo que consideramos muy necesario promover hábitos nutricionales adecuados y reconocer oportunamente los signos de alarma para imponer el manejo terapéutico establecido.7 Más que evitar la enfermedad, lo cual parece difícil en el momento actual, la atención del médico debe dirigirse a descubrir el terreno de riesgo en que la afección puede desarrollarse y a detectar los signos iniciales y las formas ligeras de la enfermedad para evitar el desarrollo de las formas graves.

El alcohol atraviesa la placenta y actúa sobre el feto, produciendo en el 85% de los casos deficiencias del crecimiento pre y posnatal que no sólo explican el recién nacido con peso inferior a la edad gestacional, si no también la pobre respuesta a la intervención nutricional durante toda la infancia.7

Es probable que los 160g menos de peso promedio vinculados a la ingestión de una taza diaria de alcohol se expliquen en términos de restricción del crecimiento celular durante períodos críticos y su repercusión en el desarrollo normal del citoesqueleto celular. No existe ningún "nivel seguro" documentado de ingesta de alcohol por lo que debemos aconsejar abstenerse de ingerir alcohol durante el embarazo y la lactancia.

Sólo con la identificación precoz y manejo adecuado de los factores de riesgo anteriormente expuestos podremos evitar el nacimiento de niños con bajo peso.

Método

Se realizó un estudio de cohortes con el objetivo de evaluar la relación entre algunos factores de riesgo en la aparición de recién nacidos de bajo peso en embarazadas del municipio Majagua. El universo estuvo constituido por 105 gestantes captadas desde enero hasta agosto de 2005, que se siguieron hasta el parto, se seleccionó un muestreo no probabilístico intencional del 100% de las gestantes que se captaron en este período, la muestra se formó con la previa solicitud del consentimiento informado (anexo I).

Criterios de inclusión

1. Estar dispuesto a participar en la investigación (cumplir con el principio de voluntariedad).
2. Estar embarazada en el período enmarcado.

Criterios de exclusión

1. No cumplir con los criterios de inclusión.
2. Gestantes que en el momento de la investigación no se encuentren en el área.

Los datos se recogieron de los resultados que arrojó la encuesta (anexo II) previamente confeccionada por el tutor y el autor de la investigación, validada por un comité de expertos, la cual se aplicó a todas las gestantes para conocer los objetivos propuestos. Una vez realizada la misma se convirtió en el registro primario del estudio; con lo que se conoció el comportamiento de variables como edad, escolaridad, hábito de fumar, alcoholismo, paridad, período intergenésico, antecedentes patológicos personales (APP), afecciones asociadas y propias del embarazo dentro de las que se analizaron otras como el oligoamnios, la incompetencia cervical y la amenaza de aborto, valoración nutricional en la captación, ganancia de peso durante el embarazo, terminación del embarazo, peso al nacer así como la clasificación del neonato en crecimiento intrauterino retardado (CIUR), pretérmino y CIUR-pretérmino.

Para determinar la evaluación nutricional y la ganancia de peso durante la gestación se tuvo en cuenta el IMC en la captación y la recomendación que le corresponde según el mismo.

El procesamiento de la información se hizo utilizando el procesador estadístico SPSS 11.5 para Windows, estableciendo un grado de confiabilidad del 95% los resultados se explicaron en textos y se mostraron en tablas aplicando el método estadístico de regresión, que nos permite conocer el comportamiento descriptivo de variables con un alto grado de incidencia sobre el bajo peso al nacer no analizando aquellas consideradas como no significativas.

Control semántico y operacionalización de variables

• Bajo peso al nacer (BPN): todo recién nacido con peso inferior a 2500g independientemente de la edad gestacional.

• Pretérmino: el término sugiere que debe aplicarse a todo recién nacido con edad gestacional inferior a 37 semanas.
• Bajo peso a término: recién nacido con edad gestacional de 37 semanas o más y peso inferior a 2500g.
• Crecimiento intrauterino retardado (CIUR): déficit general del crecimiento corporal durante la vida intrauterina. Recién nacido cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del décimo percentil de una curva preestablecida que relaciona peso y edad gestacional. Todo aquel nacido a las 37 semanas o más de gestación pesando menos de 2500g.
• Amenaza de parto pretérmino: síntomas y signos presentes en el embarazo que pueden desencadenar el parto antes de las 37 semanas de gestación.
• Parto pretérmino o inmaduro: expulsión del feto ya sea manual o instrumentada antes de las 37 semanas de gestación.
• Período intergenésico: lapso de tiempo trascurrido entre una gestación y otra.
• Rotura prematura de membranas (RPM): accidente obstétrico en el cual se produce una solución de continuidad de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto.
• Gestorragia: son los sangramientos que ocurren a consecuencia de un trastorno de la gestación.
• Enfermedad hipertensiva gravídica: afección propia del embarazo que ocurre después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio, en una mujer con apariencia sana.
• Diabetes gestacional: es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.
• Índice de masa corporal (IMC): fórmula matemática que relaciona peso y talla, útil para evaluar el estado nutricional de la gestante.

• Bajo peso materno: gestante con IMC < 19.8.
• Normo peso materno: gestante con IMC 19.8 a 26.0.
• Sobre peso materno: gestante con IMC 26.1 a 29.0.
• Obesidad materna: gestante con IMC > 29.0.

• Ganancia de peso: valor de peso de la embarazada que se debe incrementar con el curso de la gestación.

• Adecuada cuando: · la bajo peso gana de (12.5 – 18.0) kg.

• la normo peso gana de (11.5 – 16.0) kg.
• la sobre peso gana de (7.0-11.5) kg.
• la obesa gana 6.0 kg.

• Insuficiente cuando: · la bajo peso gana menos de 12.5 kg.

• la normo peso gana menos de 11.5 kg.
• la sobre peso gana menos de 7.0 kg.
• la obesa gana menos de 6.0 kg.

• Exagerada cuando: · la bajo peso gana más de 18.0 kg.

• la normo peso gana más de 16.0 kg.
• la sobre peso gana más de 11.5 kg.
• la obesa gana más de 6.0 kg.

• Antecedentes patológicos personales: son aquellas afecciones que se presentan en el embarazo, pero que tienen una etiología independientemente del mismo, se observan también fuera de la gestación y el estado gravídico puede influir grandemente en su evolución, pronóstico y sintomatología; pero nunca constituye el elemento etiológico primario. Pueden estar presentes con anterioridad a la gestación o contraídas durante la misma. Para los efectos de la investigación se tuvieron en cuenta: asma, diabetes, hipertensión, anemia, infección vaginal, infección urinaria, otras, ninguna de las anteriores.
• Otras enfermedades relacionadas con el embarazo: son aquellas afecciones que están ligadas de un modo directo a la gestación, constituyendo estados morbosos que sólo se pueden presentar durante el embarazo y desaparecer al finalizar éste. A los efectos de esta investigación se consideró: diabetes gestacinal, enfermedad hipertensiva gravídica, amenaza de parto pretérmino, gestorragia, rotura prematura de membranas, CIUR, otras, ninguna de las anteriores.

Análisis y discusión

Haciendo un análisis de forma individual sobre el comportamiento de las variables que inciden directa o indirectamente sobre el bajo peso al nacer se obtuvieron los siguientes resultados:

Tabla 1. Relación entre la Edad Materna y el BPN

Analizando los grupos de edades, vemos que el mayor aporte de BPN estuvo dado en las menores de 20 años con un 16.6%, que equivaldría a decir que por cada 100 mujeres menores de 20 años, 17 aproximadamente tendrían un BPN, mientras que en las de 20 – 35 años sería de 10. En el modelo de regresión utilizado esta variable no se consideró predictiva (ver anexo lll).

Numerosos autores plantean en sus trabajos que la edad materna inferior a los 20 años, representa un factor de riesgo fundamental para que los niños nazcan con un peso inferior a los 2500g.4

La literatura médica consultada refiere que los riesgos para la salud aumentan cuando la madre es adolescente o tiene más de 35 años, a causa de que las condiciones biopsicosociales repercuten en mayor cuantía y existe una mayor incidencia de gestosis e intervenciones obstétricas.22

Se ha reportado que en las mujeres menores de 19 años con bajo peso corporal, el riesgo de CIUR es 5 veces mayor que en las mujeres con peso adecuado; además las desventajas económicas y sociales pueden tener un impacto desfavorable mayor sobre el peso del recién nacido en las madres más jóvenes.23

Tabla 2. Relación entre la Escolaridad Materna y el BPN

La escolaridad primaria es la de un aporte importante en relación al BPN (60%), y así va disminuyendo gradualmente según aumenta el grado de escolaridad hasta llegar a 5.8% en la media superior. Las universitarias aunque su tendencia fue a aumentar, ésta no estuvo dada por su escolaridad, sino por enfermedades relacionadas con el embarazo, como se verá más adelante. En el modelo de regresión utilizado esta variable no se consideró predictiva (ver anexo lll).

La literatura revisada plantea que a menor nivel de escolaridad de la madre mayor es la probabilidad de tener un recién nacido bajo peso.11,24

Tabla 3. Relación entre Antecedentes Patológicos Personales, Hábito de Fumar y el BPN

En este estudio el hábito de fumar tuvo un aporte de un 66.6%, lo que indica una gran contribución al BPN, seguido de la anemia, con un 28.5%.

De las infecciones vaginales analizadas se observa que todas tienen un peso significativo en el aporte de BPN, pero la trichomonas y la gardnerella son las de mayor contribución (100% y 31% respectivamente). La infección vaginal por gardnerella y/o monilias son las variables de menor incidencia encontradas en el modelo de regresión (ver anexo lll).

El hábito de fumar es un factor que influye tanto en el parto pretérmino como en el crecimiento intrauterino retardado. Está demostrado que los hijos de las madres fumadoras pesan al nacer un promedio de 200 a 300 g menos que los descendientes de las no fumadoras.7 En un estudio realizado en Escandinavia se demostró que las madres fumadoras tienen 2 veces más posibilidades de tener un RNBP.16

Otros afirman que el menor peso al nacer en los niños cuyas madres han fumado durante el embarazo se debe probablemente por la elevada concentración de carboxihemoglobina en la sangre del feto que es muy superior a la presente en la sangre periférica de la madre, este efecto nocivo puede extenderse más allá del período perinatal.4

Coronel Carvajal encontró en su estudio como causa frecuente de bajo peso la anemia, resultados que coinciden con este trabajo.25

El déficit de (Fe) en la gestación determina una alteración de la salud materna, ya que la utilización completa de las reservas origina finalmente una anemia clínica capaz de producir, en función de su intensidad, alteración en el transporte de oxígeno con repercusión sobre la fisiología fetal.1 Esta complicación no obstétrica del embarazo se ha asociado en varios estudios a prematuridad y bajo peso neonatal. Por consiguiente la evaluación hematológica y sus variaciones representan una parte importante de la atención prenatal.4

Fernández González plantea en su estudio de la policlínica docente Antonio Maceo que la sepsis cervicovaginal fue la enfermedad de mayor incidencia de bajo peso en el recién nacido.22 Variados artículos han demostrado que la vaginosis bacteriana, las infecciones comunes del tracto reproductor y la respuesta inflamatoria que éstas desencadenan se asocian con parto pretérmino y BPN.7

Estudios descriptivos, observacionales y de intervención, muestran la asociación de infección materna por gardnerella y trichomona vaginalis, con partos pretérminos. El riesgo se incrementa más cuando se identifican dos o más agentes infecciosos, siendo significativamente mayor en las adolescentes.7

Tabla 4. Relación entre Enfermedades Relacionadas con el Embarazo y el BPN

De las enfermedades relacionadas con el embarazo analizadas en la tabla 5, se observa que la gestorragia, la rotura prematura de membranas y el CIUR aportaron un 100% al BPN, le sigue la enfermedad hipertensiva gravídica con un 75%; mientras que con un menor porciento se comportaron otras enfermedades (incompetencia cervical) y la amenaza de parto pretérmino aportando un 33.3% y 28.5% respectivamente. La gestorragia, la enfermedad hipertensiva gravídica y la rotura prematura de membranas fueron variables encontradas como predictoras en el modelo de regresión utilizado (ver anexo lll).

Fernández González plantea que en su estudio la hipertensión gestacional resultó ser la enfermedad aislada de mayor incidencia.22

La hipertensión arterial (HTA) durante el embarazo es una de las complicaciones más frecuentes, especialmente en los países en vías de desarrollo.26

La aparición de preclampsia (PE) durante el embarazo contribuye al aumento de la morbimortalidad perinatal, asociándose con mayor incidencia el sufrimiento fetal intraparto y CIUR (18.8% en la PE leve y 37% en la grave).7

Es válido también señalar que la ruptura prematura de membranas ovulares constituye un importante factor que, relacionado con la sepsis urogenital, puede propiciar el nacimiento de un niño antes del término de la gestación con las consecuencias nocivas que ello puede representar.4

Las afecciones asociadas al embarazo más frecuentemente encontradas en un estudio realizado en la policlínica docente del municipio de Playa fueron el crecimiento intrauterino retardado y la rotura prematura de membranas.11 Un artículo publicado en Santo Domingo mostró que del total de los niños nacidos el 37.2% fueron pequeños para su edad gestacional y de estos, el 74.4% fueron asimétricos.27

La presencia de modificaciones cervicales como uno de los signos que anuncia el trabajo de parto pretérmino es un factor de riesgo del BPN, encontrándose frecuentemente asociado a otros elementos.7

La placenta previa como sangramiento de la segunda mitad de la gestación fue la que predominó en nuestro estudio. El doctor Oliva plantea en su libro Temas de Obstetricia y Ginecología que el incremento en la morbilidad perinatal en la placenta previa es debido al parto pretérmino y éste a su vez predispone a la aparición de recién nacidos con bajo peso.28

Tabla 5. Relación entre Número de Partos Anteriores y el BPN

Tabla 6. Relación entre Período Intergenésico y el BPN