Estudio prospectivo seroepidemiológico de infección por el virus linfotrópico humano I y II en donantes de sangre de áreas colombianas endémicas y no endémicas (página 2)

MATERIALES Y MÉTODOS

Prospectivamente durante el período comprendido entre el 1 de junio y 31 de julio de 1998 se seleccionan al azar muestras séricas de donantes de sangre en áreas endémicas y no endémicas, que representaban el tamaño de la población en estudio de acuerdo con los datos epidemiólogicos para HTLV existentes en Colombia, donde se tuvo en cuenta el número de donantes por banco de sangre al mes, destinando los días de la semana para su toma. Según el modelo de Lemeshow et al.15, se estableció el número de muestras con que cada uno de los bancos de sangre debería participar en el estudio, con 99% de intervalo de confianza. En total se analizaron 2,854 muestras de 21 bancos de sangre del Programa de Sangre de la Cruz Roja Colombiana, así como de otros bancos de sangre en diversos hospitales de las regiones atlántica, pacífica y amazónica (Cuadro 1).

Cuadro 1: Bancos de sangre participantes, número de donantes en el estudio por mes, y cronología de la toma de muestras

Los donantes que asisten a la Cruz Roja son de carácter filantrópico, mientras que quienes por lo general asisten a los demás bancos de sangre son donantes intrafamiliares, dirigidos o coactivos.

Cada banco de sangre recibió un número de recipientes (viales) de seguridad (volumen 2.5 ml) iguales al número de muestras determinadas para el estudio. El estudio se inició simultáneamente en todos los bancos de sangre en la fecha acordada. Cada banco de sangre adicionó y registró en la historia clínica de donantes las siguientes preguntas: (1) ¿Ha vivido en la costa pacífica colombiana? (2) ¿Tiene o ha tenido familiares que hayan enfermado de debilidad en las piernas que les imposibilite caminar?

Cada muestra se rotuló de acuerdo con la codificación rutinaria del banco de sangre y se congeló inmediatamente y se mantuvo a -20° C hasta su proceso. Los recipientes con las muestras congeladas se enviaron en una caja de icopor a Cali por correo expreso, con la inclusión de cada historia.

El análisis de las muestras se hizo en el banco de sangre de la Cruz Roja del Valle, centro de referencia en el diagnóstico de la infección por HTLV-I/II. Se usó la técnica de ELISA (Abbott) basada en antígenos obtenidos por lisados virales y los resultados doblemente reactivos se confirmaran con WB, haciendo diferencia entre HTLV-I y II. Se consideraron muestras positivas los resultados con anticuerpos contra antígenos tanto del gag (p24) como env (gp46 nativo o gp61/67/68). El análisis epidemiológico y matemático de los datos se realizó con el programa Epi-Info.

RESULTADOS

La población de donantes estudiados incluyó personas entre 17 y 66 años; edad promedio, 32.5 años; hombres, 2,067; y mujeres, 807. Prevalencia global de serología positiva para HTLV I/II en donantes de sangre, 0.45%; para áreas consideradas endémicas, 0.37%; y para las no endémicas, 0.59% (Cuadro 2).

Cuadro 2: Seroprevalencia para HTLV-I/II

Los seropositivos fueron 10 hombres y 3 mujeres con rangos de edad desde 25 hasta 53 años; 66.6% eran menores de 30 años. En relación con la encuesta ninguno hubiese sido descalificado como donante de acuerdo con sus respuestas, pues nadie tenía antecedentes de familiares con paraparesia y en los 6 casos de áreas no endémicas sólo uno manifestó haber vivido en una de las áreas endémicas. Apenas 38 de los donantes procedentes de áreas no endémicas manifestaron haber vivido en la costa pacífica y ninguno fue seropositivo.

Todos los casos resultaron seropositivos para HTLV-I; hubo 5 casos falsos positivo por ELISA, 3 de ellos sin reactividad al WB y dos con reactividad sólo para p24.

DISCUSIÓN

Para evitar las transmisiones de HTLV por transfusión, la técnica de filtrado de las donaciones para buscar la infección por HTLV-I/II es obligatoria en algunos países, en los cuales las seroprevalencias en donantes son hasta 200 veces más bajas que las de Colombia (Cuadro 3)16-18.

Cuadro 3: Seroprevalencias comparativas para HTLV en donantes de sangre de diferentes países y año de comienzo del filtrado serológico obligatorio

ND: dato no disponible

Algunas experiencias han demostrado que una vez localizada un área de prevalencia considerable en el país, la medida se ha tenido que generalizar al documentarse la dispersión de la infección; tal es el caso de EE.UU., donde el filtrado de donantes de sangre se inició en 1988. Durante los primeros 6 meses del filtrado, 0.043% de los donantes se encontraron infectados. Luego, se han identificado donantes seropositivos para HTLV-I/II en todas las áreas en EE.UU. con seroprevalencias de 0.017% a 0.058%16. En Francia donde la mayoría de los casos corresponden a HTLV-I se llevó a cabo el filtrado en 1989 sólo en el Caribe francés y en 1991 en la totalidad del territorio francés ante la evidencia de diseminación de esta infección siendo variables las prevalencias en donantes entre 0.005% y 0.007%19,20.

Para este fenómeno y específicamente en Colombia y en Japón se han planteado hipótesis no sólo de migración de poblaciones, sino también de influencias por cambios ecológicos y socioculturales inducidos por formas de explotación de recursos y cultivos agrícolas, modificaciones en las vías de comunicación e interrelaciones con probables vectores como insectos, roedores, etc.11,14. Es difícil con esta información exponer razones para explicar la mayor seroprevalencia en donantes de sangre de áreas consideradas no endémicas, pero se pueden dar algunas hipótesis, que se deben investigar en el futuro.

La primera observación surge a partir de que en ninguna de las muestras tomadas en Cali hubo evidencia serológica de HTLV. Las dos instituciones que participaron en Cali filtran serológicamente la totalidad de los donantes desde hace casi 10 años y han notado una reducción progresiva pero considerable en el número de seropositivos; en los comienzos del filtrado la seroprevalencia estaba alrededor de 3% y en la actualidad se acerca a 0.1%, aunque en parte esta reducción puede obedecer a mejoras en las técnicas de filtrado por su especificidad.

Un factor fundamental consiste en la sensibilidad de los encuestadores de donantes para excluir a quienes proceden de zonas de mayor endemicidad (que se comparte con malaria), y para notificar a los infectados con la recomendación de abstenerse de donar, lo cual ha purificado en cierta forma la base de donantes. En la Cruz Roja de Cali cuyos donantes repetitivos y constantes corresponden a 67%, esto tiene mayor impacto y la tasa de seroconversión para HTLV en donantes repetidos es de 1 cada 5 años. No sucede lo mismo en Popayán y Pasto donde la introducción de las pruebas de filtrado se hizo a comienzos de 1998.

Si el resto de Colombia es zona de baja prevalencia y la infección por HTLV en Cartagena, Bogotá, Leticia existe desde tiempo atrás (casos autóctonos) no es posible establecerlo; por lo menos los donantes manifestaron no haber vivido en zonas endémicas. Lo cierto es que en Colombia hay pocos estudios orientados a definir la prevalencia real de esta infección. La identificación de zonas endémicas se ha guiado por los casos presentados de PET, lo cual es una estrategia poco fiable por la baja incidencia y variabilidad de la asociación de esta entidad con la infección por HTLV. En el mundo hay zonas de prevalencias muy altas para HTLV, sin ningún caso de PET; por lo menos en las publicaciones sobre el tema, a menos que haya un sesgo por la tendencia a no publicar algo cuando no se encuentra o cuando los resultados son negativos En Colombia se ha encontrado esta infección en casi todas las poblaciones estudiadas para HTLV. Sin embargo, no se descarta que estos casos obedezcan a infecciones por transmisión perinatal o sexual (contacto indirecto con individuos de zonas endémicas), factor que no se exploró en el estudio. Para el HTLV es eficiente su transmisión de hombre a mujer. La frecuencia de transmisión sexual es de 40% a 60% en mujeres que por largo tiempo han sido parejas de hombres infectados, mientras que la transmisión de mujer a hombre en relaciones duraderas parece ser menor de 1%21,22. La transmisión vertical de madre a hijo es 5% transplacentaria, pero se eleva a 20% en los niños que son alimentados por sus madres durante un año o más23.

En otros países los factores de riesgo que encuentran los donantes infectados por HTLV-I están en relación directa o indirecta con áreas endémicas o contacto sexual con nativos de esas áreas. En los casos de HTLV-I y de HTLV-II hay la historia del uso de drogas EV o de mujeres que han tenido contacto sexual con hombres que emplean drogas ilícitas. Entre 10% y 15% de las infecciones por HTLV-I/II se relacionan con transfusiones previas24-26. En Colombia el uso endovenoso de estupefacientes y el intercambio de unidades de sangre entre ciudades es una práctica poco común o inexistente.

Se sabe que los receptores de transfusión tienen un riesgo alto para seropositividad en poblaciones endémicas para HTLV-I y el filtrado serológico de los donantes reduce este riesgo27. Los estudios más directos de transmisión por transfusiones indican que cerca de 13% a 63% de los receptores de componentes celulares de donantes seropositivos desarrollan la infección28,29. También el HTLV-II se ha transmitido por transfusión tanto en áreas endémicas como no endémicas; es de interés anotar que la transmisión ha ocurrido antes y después de la puesta en marcha del filtrado de donantes con pruebas que descubren HTLV-I30.

En un estudio en donantes de sangre infectados en EE.UU.31, se demostró que el diagnóstico de MAH se confirmó en 2.4% de los individuos con HTLV-I y en 0.25% de los infectados por HTLV-II. Hasta el momento la LTA nunca se ha visto en individuos infectados por transfusión.

La frecuencia de transmisión de HTLV a partir de unidades celulares se ha correlacionado con la edad de almacenamiento de las unidades32-34. El filtrado serológico para infección por HTLV descubre anticuerpos. Debido a la alta homología entre HTLV-I y HTLV-II, generalmente los antígenos HTLV-I pueden también demostrar anticuerpos HTLV-II. Sin embargo, se han descrito resultados falsos negativos con especímenes de HTLV-II que se estudiaron mediante pruebas de ELISA con base en lisados virales de HTLV-I35.

Por último, en el presente trabajo se identificaron 5 falsos positivos por ELISA que corresponden a 38.4%; de ellos dos mostraron reactividad para p24, reactividad aislada que representa falsos positivos y no requieren futura investigación por concluir la ausencia de infección con HTLV36.

En Colombia la prevalencia de donantes infectados para HTLV no es baja como se creía; se debe tener en cuenta para mejorar la seguridad en el suministro de sangre. El filtrado para HTLV de las donaciones de sangre, especialmente el sistema de captación de sangre que se basa en donantes de primera vez (80%), permite una mayor exposición de individuos expuestos a alto riesgo en la población receptora de productos sanguíneos.

La exclusión de donantes que vienen de zonas consideradas de alta endemicidad fue de poca efectividad en este estudio. Por tanto, las pruebas en donantes como medida única tienen una alta eficiencia.

Los bancos de sangre que participaron en el estudio y que no tuvieron casos de infección en sus donantes, no deben interpretar estos resultados como una vacuna que garantice no tener en sus inventarios unidades infectadas para HTLV; el modelo de muestreo que se siguió, se diseñó por razones económicas con una sensibilidad para evidenciar prevalencias importantes en los datos obtenidos. De todas formas, estos datos indican que si las prevalencias existen son por lo menos más bajas.

En países con incidencia y prevalencia bajas de HTLV, se han discutido tres modelos de filtrado:

1. Filtrado de todas las donaciones.

2. Filtrado sólo a grupos de riesgo alto.

3. Filtrado de la totalidad de la población de donantes una sola vez, y luego filtrado sólo a los donantes de primera vez.

De acuerdo con los datos de la presente investigación, es claro que filtrar sólo a los de riesgo es impracticable y no es seguro. El filtrado para sólo seleccionar donantes por raza o procedencia geográfica, no puede asegurar que la sangre no esté infectada.

Con el filtrado universal, el riesgo de transmisión de HTLV por componentes celulares se limita a las raras donaciones en el período de ventana serológica.

Este riesgo se ha estimado en 1 entre 6 millones de donantes de sangre en Francia37, y 1 en 641,000 en EE.UU.38. Este cálculo se basa en la incidencia de la infección en donantes de sangre (muy inferior a la de Colombia) y no toma 13% a 60% de la eficiencia de la transmisión que depende de la duración del almacenamiento28,29.

En los países donde la incidencia de infección por HTLV es extremadamente baja, el filtrado de sólo los donantes de primera vez podría ser muy efectivo, si se tiene un índice bajo de seroconversión entre ellos. Pero esto requiere una sistematización completa de la información de donantes para su seguimiento e identificación apropiada y variar el protocolo de proceso y el hábito utópico para la mayoría de las instituciones acerca de la donación voluntaria regular y constante.

Sin embargo, si el uso de concentrados celulares desprovistos de leucocitos se generaliza, las políticas para filtrado de HTLV se modificarán en el futuro.

La inquietud está abierta y este método es promisorio. Seguramente con la combinación de agotamiento de leucocitos y el filtrado que se limita a donantes no probados, el riesgo de transmisión de HTLV podría ser nulo. Es probable que el filtrado de HTLV pueda ser innecesario, cuando el agotamiento de leucocitos, que es muy efectivo, se lleve a cabo de modo sistemático; así se podrá prevenir la transmisión de HTLV a partir de donantes infectados.

Estas experiencias apoyan la necesidad del uso racional de la sangre y sus derivados y la consideración de las donaciones autólogas, siempre que sean posibles, y el establecimiento de una línea de investigación epidemiológica sobre enfermedades transmisibles por transfusión que aún no se han tenido en cuenta para Colombia, donde se incluye la infección por HTLV.

En resumen, en Colombia, se recomienda el filtrado serológico sistemático de todas las donaciones antes de usar la sangre y efectuar la exclusión y notificación de donantes infectados por HTLV. El problema de la transmisión de HTLV por transfusiones no se debe aislar del problema de otras enfermedades que se pueden adquirir por transfusión como SIDA, hepatitis B y C, etc. Se debe interrumpir la transmisión e impedir la entrada de este agente en nuevos huéspedes. El HTLV adquirido por vía transfusional es un asunto de política institucional y de salud comunitaria, que urge medidas inmediatas para su control y prevención.

SUMMARY: A study prospective, randomized and transversal with 2,854 human sera obtained in blood donors from twenty one blood banks in Colombia, were assessed by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and Western blot (WB) for the presence of antibodies against HTLV-I/II viruses. The results demonstrated a high relative prevalence in both areas related to nonendemic and endemic for HTLV-I (0.37% and 0.59%, respectively) and 0.45% global. Attention is being called to the risk of introducing this infection into nonendemic areas by blood banks that may unwittingly accept donors and use blood for transfusion of who have previously been exposed to HTLV infection.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboración de los siguientes profesionales de los bancos de sangre que participaron en el estudio: Marta Lucía Jiménez (Cruz Roja, Manizalez), Elizabeth Ramírez (Cruz Roja, Santa Fe de Bogotá), Henry SanMartín (Cruz Roja, Cartagena), Víctor Manuel Cuadros (Cruz Roja, Bucaramanga), Gloria Barón (Instituto de Seguros Sociales, Cali), Marta Liliana Sánchez (Cruz Roja, Villavicencio), Nayar Hatum (Hospital Regional, Leticia), Beatriz Sáenz (Cruz Roja, Armenia), Elina Bustos (Cruz Roja, Valledupar), Beatriz Elena Franco (Cruz Roja, Medellín), Pilar Carvajal (Cruz Roja, Ibagué), (Hospital Nuestra Señora de los Remedios, Riohacha), Sara Argote (Hospital Universitario, Cartagena), Marta Rentería (Hospital Universitario, Popayán), (Hospital San Pedro, Pasto), Francisco Quiñones (Hospital San Andrés, Tumaco), (Hospital Civil, Ipiales), Jeanette Aguilar (Hospital Departamental, Buenaventura) (Hospital Tomás Uribe, Tuluá), (Hospital San Vicente de Paúl, Palmira); María Beatriz Olaya, Coordinadora Bancos de Sangre de la Secretaría de Salud del Valle. Se reconoce con gratitud el apoyo de los Laboratorios Abbott de Colombia por el apoyo financiero y logístico para la investigación.

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Armando Cortés Buelvas, M.D.1, Mauricio Beltrán, Bact.2, Gloria Amparo Gallego, Bact.3, Lina María Isaza, Bact.3 1. Profesor Títular, Departamento de Patología, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Director Banco de Sangre, Cruz Roja Colombiana, Seccional Valle, Cali. 2. Coordinador Programas Bancos de Sangre, Instituto Nacional de Salud, Santa Fe de Bogotá. 3. Banco de Sangre. Cruz Roja Valle. Cali. Colombia.