Protocolo para el manejo del Infarto Agudo del Miocardio complicado en la Atención primaria

Introducción

El Infarto agudo del miocardio (IMA) continúa siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial a pesar de los avances en la terapéutica farmacológica e intervencionista. Un porciento no despreciable de pacientes que sufren un ataque isquémico cardíaco agudo no llega al hospital, aun en los países donde se han creado las condiciones necesarias para un traslado seguro y precoz a centros hospitalarios.

Sin embargo, la mejora de los tratamientos ha disminuido de manera significativa las tasas de mortalidad y reingreso hospitalario.

La gravedad de esta entidad está marcada por la presencia de factores de riesgo y la aparición de complicaciones. El IMA complicado demandará un despliegue de recursos humanos, tecnológicos y farmacológicos que obviamente requerirán una organización y manejo protocolizado para enfrentarlo ágilmente.

OBJETIVOS:

• 1. Alcanzar unificación de criterios en el manejo del Infarto agudo del miocardio complicado.

• 2. Manejo ágil de cada una de las complicaciones frecuentes del IMA.

• 3. Mejorar supervivencia de pacientes con IMA complicado.

• 4. Garantizar una adecuada organización de los recursos materiales.

Desarrollo

• Se procederá a la confección de una historia clínica detallada luego del ingreso en la unidad.

• Garantizar monitoreo cardiovascular continuo.

• Acceso venoso: Se optará por una vena periférica de inicio previendo la posibilidad de tratamiento trombolítico. Si no cumple con los criterios para trombolisis se abordará una vena central (yugular interna preferiblemente) para contar con monitorización de presión venosa central (PVC).

• Realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones: Obtener el trazado electrocardiográfico permitirá clasificar al paciente por grupos:

– IMA sin supradesnivel del segmento ST

– IMA con supradesnivel del ST

– Bloqueo completo de rama izquierda agudo (BCRI): Para plantear que es agudo debemos contar con ECG previo reciente.

• Radiografía de tórax.

Tratamiento del IMA complicado

Objetivos del tratamiento:

• 1. Medidas generales y aliviar el dolor

• 2. Limitar la extensión del IMA

• 3. Favorecer supervivencia y mejorar capacidad funcional a corto y largo plazo

Ver Protocolo de IMA no complicado para el tratamiento 1,2 y 3.

• 4. Manejo de cada una de las complicaciones frecuentes del IMA.

• Alteraciones del ritmo y la conducción

En la mayoría de los casos las arritmias más frecuentes no requieren tratamiento, pero cada caso debe ser evaluado y se seguirá los algoritmos específicos para cada uno de ellos. (Anexos)

• Taquicardias (Anexos I,II,III,IV)

• Bradicardias

Bradicardia sinusal: Sólo requiere tratamiento si no es bien tolerada. Se utilizará la atropina endovenosa (EV) a 0,5-1mg por dosis, si se dispone de marcapasos (MCP) transcutáneo también es indicación clase I.

Bloqueos aurículo-ventriculares (AV) completos: El manejo dependerá del estado clínico del paciente, la tolerancia a frecuencias bajas, así como la potencial reversibilidad del bloqueo.

Indicaciones de MCP transvenoso transitorio en la fase aguda de un IMA:

• IMA anterior con bloqueo AV agudo de segundo o tercer grado e incluso de primer grado cuando las frecuencias bajas son mal toleradas.

• IMA con bradicardia importante, hipotensión y síncope.

• IMA con BCRI y bloqueo AV de primer grado.

• IMA con BCRD y bloqueo fascicular anterior agudo.

Si la sintomatología es grave: Los fármacos a emplear son anticolinérgicos (atropina a dosis de 0.5-1 mg EV en bolos repetibles, hasta un máximo de 0.03 mg/Kg.) o beta-estimulantes (isoproterenol a 2-10 mcg/min. EV en infusión continua), este último especialmente si la Atropina no ha sido efectiva y bajo estrecha vigilancia.

• Complicaciones isquémicas

• Angina post-IMA. Tratamiento médico:

– Oxigenoterapia

– Analgesia con nitroglicerina u opiáceos

– Antiagregantes plaquetarios

– Tratamiento anticoagulante

– Mantener tratamiento betabloqueador

(Para dosis y forma de uso ver protocolo de IMA no complicado)

• Extensión del IMA: Puede expresarse con disfunción ventricular o empeoramiento de esta, elevándose nuevamente las enzimas cardíacas. Tiene indicación de coronariografía y revascularización.

• Complicaciones mecánicas:

• Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico:

El tratamiento dependerá del grado de severidad.

La clasificación clínica de Killip-Kimball (KK) para la insuficiencia cardíaca asociada al IMA nos permitirá una aproximación rápida al manejo terapéutico si no contamos con monitoreo hemodinámico invasivo:

KK I: No hay signos de congestión pulmonar / estable hemodinámicamente: Manejo del IMA no complicado.

KK II: Presencia de tercer ruido cardíaco y/o estertores crepitantes en la mitad inferior de ambos campos pulmonares / estabilidad hemodinámica:

Oxigenoterapia mediante máscara facial

Diurético de asa: furosemida 20mg EV

Si la Tensión arterial sistólica (TAS) es mayor de 100mmhg suele ser más efectiva la administración de nitroglicerina en infusión: Se iniciará a dosis de 5-10 mcg/min en infusión continua y se puede ir ascendiendo cada 5-10 minutos

KK III: Edema pulmonar agudo.

Puede ser necesario el uso de inotrópicos añadidos al tratamiento previo, así como la ventilación mecánica controlada.

Dobutamina: 5-10 mcg/kg/min en infusión continua de inicio y se podrá ascender progresivamente sin sobrepasar los 20 mcg/kg/min.

KK IV: Shock cardiogénico

Cuando fracasan las medidas anteriores el tratamiento se basará en la adición de inotrópicos potentes: Dopamina a dosis superiores a 2.5 y preferiblemente hasta 10 mcg/kg/min

(A estas dosis el efecto inotrópico es potente sin incrementarse significativamente el consumo de oxígeno, aunque tiene efecto taquicardizante y arritmogénico)

• Hipotensión arterial secundaria a IMA de ventrículo derecho (VD):

El tratamiento se basará en la reposición de volumen y el apoyo inotrópico, requiriendo como se ha descrito previamente reperfusión precoz.

• Rotura cardíaca: (pared libre del ventrículo izquierdo) (VI)

Se coordinará con el servicio de cirugía cardiovascular (CCV) la reparación quirúrgica dentro de los 60 minutos siguientes.

• Perforación septal y rotura de músculos papilares:

Se confirmará mediante ecocardiografía y requerirá igualmente de la coordinación con CCV para su corrección quirúrgica urgente.

• Complicaciones extracardíacas:

• Embolia arterial y trombosis venosa profunda (TVP)

El tratamiento de la embolia arterial es la anticoagulación prolongada para reducir o eliminar trombos y de la misma forma evitar la ocurrencia de nuevos fenómenos embólicos:

Tratamiento anticoagulante:

• Heparina no fraccionada: El objetivo es lograr un Kaolín 1,5 a 2 veces el control. Se utilizarán dosis fraccionadas cada 4-6 horas durante 72 horas a 7 dias. Simultáneamente con la decisión de retirar la heparina sódica se introducirá anticoagulación oral hasta lograr un TP 2 a 2,5 veces el control. Se utilizarán durante 3 a 6 meses.

• Heparinas de bajo peso molecular: (Fraxiparina/ Enoxaparina/ Dalteparina) a dosis farmacológicas las cuales varían según el preparado disponible.

La TVP se evitará con la movilización precoz, administración sistemática de Antitrombóticos y dosis profilácticas de alguna de las heparinas de bajo peso molecular. Una vez establecida, su tratamiento será similar a la anterior.

• Pericarditis:

Se controla con aspirina a altas dosis (500mg 3-4 veces al día)

• Síndrome de Dressler:

Responde a la administración de aspirina a altas dosis. Rara vez requiere el uso de esteroides.

Evaluación y control

Estructura:

Recursos Humanos:

Médicos del servicio de Cuidados Intensivos

Enfermeros intensivistas

Técnicos de laboratorio

Recursos Materiales:

Monitor cardíaco

Electrocardiógrafo

Bombas de infusión o jeringuillas perfusoras

Marcapaso transitorio

Ventilador mecánico

Equipo de ecocardiografía

Material gastable: Catéteres de acceso venoso/ catéter electrodo/ catéter de

Swan-Ganz/ Sonda nasogástrica/ Sonda vesical/ Sondas de aspiración

Procesos:

Se controlará estrictamente una adecuada confección de la historia clínica y las evoluciones diarias, donde quedarán reflejadas cada una de las complicaciones, decisiones médicas, medicamentos utilizados, días de estadía en la unidad y procederes realizados. Todos estos parámetros serán incluidos en una base de datos computarizada. El control del adecuado cumplimiento del protocolo de actuación recaerá en el responsable del mismo.

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez