Detección de casos de trastornos del ánimo en un centro residencial con entorno controlado

1.- RESUMEN

Las pruebas de tamizaje tienen la enorme ventaja de ser en su mayoría pruebas estandarizadas que se caracterizan por ser rápidas, con un costo mínimo y fácilmente reproducibles por cualquier personal de salud no necesariamente médico. Reconocer alguna característica de interés en un conjunto en el que se presentan muchas otras características es lo que en español denominamos cribado, tamizado o escrutinio; el término anglosajón para describir lo anterior es screening. El Cuestionario de Trastornos Ánimo (CTA) fue desarrollado hace algunos años para poder cubrir la necesidad de afinar los procedimientos de evaluación que identifiquen a los pacientes portadores de trastornos afectivos y del trastorno bipolar, la búsqueda en lugares donde existan altas posibilidades de encontrar a estos pacientes y a través del tamizaje aplicado en la clínica psiquiátrica y psicológica. Los trastornos del estado de ánimo están divididos en trastornos depresivos, trastornos bipolares y dos trastornos basados en la etiología: trastorno del estado del estado de ánimo debido a enfermedad médica y trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Actualmente se dispone de poca información respecto a la población de pacientes en un Centro Residencial con Entorno Controlado y que además son indicados como consumidores de sustancias psicoactivas, por ello es importante detectar los casos que presenten trastornos del ánimo.

La muestra fue formada con 56 pacientes ingresados al centro con entorno controlado, masculinos, de más de 18 años de edad, indicados como consumidores de sustancias psicoactivas. Se utilizó el Cuestionario de Trastornos del Ánimo (CTA): El CTA (MDQ por sus siglas en inglés) es un instrumento auto aplicable, breve y sencillo, que puede calificarse fácilmente. Refiere sobre síntomas maníacos o hipomaníacos a lo largo de la vida, con el uso de 13 preguntas dicotómicas (Sí/No), elaboradas a partir de los criterios diagnósticos para Trastornos Bipolares del DSM IV y de la experiencia clínica. Antes de iniciar la recolección de los datos, a los pacientes se les informó que la administración del (CTA) que forma parte del estudio como del tratamiento indicado, posteriormente se les explica los términos del tratamiento, informándoles de los objetivos y posibles resultados a esperar, obteniendo el consentimiento informado o de participación al tratamiento, haciéndoles saber que la información recopilada tendría un tratamiento estadístico según las leyes mexicanas que protegen sus datos generales, y que en ningún caso sería usado para algún proceso jurídico. En caso de obtener caso positivo se aplicó el BDI Depresión de Beck y Eciryc de control de impulsos de "Ramón y Cajal".

Los resultados que se obtuvieron fueron para las variables continuas, la edad promedio (± DE) del total de pacientes fue de 32.13 (± 9.45) años (rango de 19 – 55 años); la estadía en meses fue de 15.57 (±10.65) meses (rango de 3 – 61 meses), el CTA teniendo una puntuación promedio del cuestionario de 4.55 (±3.32) respuestas positivas (rango de 0 – 13). Respecto a las variables categóricas, al Consumo de Drogas se obtiene que marihuana 60.71%, cocaína 30.36%, anfetaminas y metanfetaminas 5.36%, otros 3.57%. Ante el Nivel de Adicción se obtiene Uso 1.79%, abuso 19.64%, dependencia 78.57%. Referente al Control de impulsos (ECIRyC), con control de impulsos 85.71%, Sin control de impulsos 14.29%. Respecto a la Depresión (BDI), sin depresión 80.36%, depresión leve 7.14%, depresión moderada 5.36%, depresión grave 7.14%. Respecto a la Impresión Diagnóstica asociada a los instrumentos aplicados se tiene como Eutímico 80.36%, depresión 10.71%, tipo bipolar 7.14% y no especificado 1.79%.

En discusión la muestra en la que se aplicó el instrumento estuvo compuesta por pacientes indicados como consumidores de sustancias psicoactivas suponiendo que portan padecimientos dentro del grupo de los trastornos del ánimo en algún tiempo, antes, durante y después del consumo de drogas. Por lo que el CTA mide de acuerdo al punto de corte = 7 y no tanto en el punto de corte = 10 sugerido, asimismo será necesario que se aplique en poblaciones abiertas donde muy probablemente el punto de corte óptimo será menor (Corona y colaboradores 2007). Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad también pueden experimentar disforia, incluidas quejas de tensión, incapacidad para tolerar el aburrimiento y estado de ánimo depresivo (DMS IV-TR), el trastorno antisocial de la personalidad en un adulto asociado a un trastorno relacionado con sustancias no se establece este diagnóstico. Después de realizar un análisis COR indica que el punto de corte = 7 es adecuado para poblaciones distintas al espectro bipolar.

2.- ANTECEDENTES

Las pruebas de tamizaje son menos específicas que otras, pero tienen la enorme ventaja de ser en su mayoría pruebas estandarizadas que se caracterizan por ser rápidas, con un costo mínimo y fácilmente reproducibles por cualquier personal de salud no necesariamente médico. Reconocer alguna característica de interés en un conjunto en el que se presentan muchas otras características es lo que en español denominamos cribado, tamizado o escrutinio; el término anglosajón para describir lo anterior es screening (Galván Barahona, 2009).

En este sentido, la organización mundial de la salud (OMS), define tamizaje como "el uso de una prueba sencilla en una población saludable, para identificar a aquellos individuos que tienen alguna patología, pero que todavía no presentan síntomas". Por su parte el servicio de fuerzas preventivas de Estados Unidos puntualiza que tamizaje son, "aquellas acciones preventivas en las cuales una prueba o examen sistematizado es usado, para identificar a los pacientes que requieren una intervención especial". El objetivo de la prueba es la población o algún grupo determinado de ella por su carácter global, estamos hablando de tamizaje poblacional, mientras que si nos limitamos a los pacientes que examinamos en la consulta diaria por cualquier motivo y aprovechamos la circunstancia para ofrecerles una exploración que nos revele si padece una enfermedad subclínica o está expuesto a un factor de riesgo, hablamos de tamizaje de búsqueda de casos (Galván Barahona, 2009).

Los tamizajes tienen dos propósitos. El primero, ayuda a determinar si hay un posible problema o trastorno. El segundo, permite dar la información cuando se canaliza o se remite el caso. Un tamizaje en salud mental es una serie de preguntas, que cuando son contestadas, pueden indicar la presencia o ausencia de un problema de salud mental en particular. Un tamizaje no diagnóstica un trastorno mental. Estas pruebas de tamizaje siguen los lineamientos de la DSM-IV (Ministerio de la Protección Social, Colombia 2008)

El Cuestionario de Trastornos del Ánimo (CTA) fue desarrollado hace algunos años para poder cubrir la necesidad de afinar los procedimientos de evaluación que identifiquen a los pacientes portadores de trastornos afectivos y del trastorno bipolar, la búsqueda en lugares donde existan altas posibilidades de encontrar a estos pacientes y a través del tamizaje aplicado en la clínica psiquiátrica y psicológica. En este sentido, los instrumentos de tamizaje juegan un papel importante, se trata de un cuestionario autoaplicable, breve, con respuestas afirmativas o negativas, que puede identificar a pacientes con elevadas posibilidades de presentar un trastorno bipolar (Corona Rodrigo, et. al. 2007).

Este instrumento fue probado originalmente, demostrando que posee suficiente sensibilidad y especificidad para la detección de casos. Ha sido traducido al idioma español, ha demostrado adecuada sensibilidad y especificidad, con puntos de corte más bajos, en el presente estudio el punto de corte de 10 se considera adecuado debido a que el instrumento fue evaluado en una población muy selectiva y exclusiva para trastornos afectivos. Deberán llevarse a cabo futuras investigaciones para conocer la operatividad del cuestionario en otro tipo de poblaciones. La información obtenida comprueba que el CTA, en su versión en idioma español, es un instrumento de tamizaje de utilidad para detectar con buenas posibilidades casos positivos dentro del espectro bipolar. (Corona Rodrigo, et. al. 2007).

Las características psicométricas de la versión española son similares a las de la versión original. En la adaptación española del MDQ, presenta un punto de corte de 7 respuestas positivas a síntomas de hipomanía muestran una buena capacidad discriminativa para desorden bipolar en pacientes atendidos en consultas externas psiquiátricas, por lo que se propone este punto de corte para la detección de desorden bipolar en pacientes psiquiátricos ambulatorios (Sánchez-Moreno, J, et. al. 2008).

El Trastorno Bipolar tipo II generalmente se confunde con el trastorno depresivo mayor, pero la clave para su diagnóstico temprano consiste en la detección de los episodios hipomaníacos. Como consecuencia de las fallas en el diagnóstico de este trastorno, particularmente debidas a la falta de identificación de la hipomanía, actualmente se recomienda el uso rutinario de instrumentos válidos y de fácil aplicación que permitan detectarlos, como por ejemplo el Cuestionario de Trastornos del Humor (MDQ). Debido a que en Venezuela no se cuenta hasta la fecha con herramientas válidas para pesquisar el TB-II, los autores se propusieron validar el MDQ en pacientes con el diagnóstico de depresión mayor en una consulta de psiquiatría general, con un punto de corte = 7, el cual es el recomendado por su autor. Sobre la base de los resultados obtenidos se puede afirmar que el MDQ con un punto de corte = 7 es un instrumento válido y de fácil aplicación para detectar el Trastorno Bipolar tipo II en una consulta general de psiquiatría a partir del trastorno depresivo mayor (González Alfonso, et. al. 2009).

Los trastornos del estado de ánimo están divididos en trastornos depresivos, trastornos bipolares y dos trastornos basados en la etiología: trastorno del estado del estado de ánimo debido a enfermedad médica y trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Referente a los trastornos depresivos se ubica el trastorno depresivo mayor, trastorno Distímico y trastorno depresivo no especificado se distinguen de los trastornos bipolares al no tener una historia previa de episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Los trastornos bipolares se ubica el trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y trastorno bipolar no especificado que implican la presencia o historia de episodios maníacos, episodios mixtos o episodios hipomaníacos, comúnmente acompañados por la presencia o historia de episodios depresivos mayores (DSM- IV-TR, 2002).

El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores, el trastorno distímico por lo menos de dos años en los que ha habido más días con estado de ánimo depresivo que sin él, se acompaña de otros síntomas depresivos que no cumplen el criterio para un episodio depresivo mayor, el trastorno depresivo no especificado se utiliza para indicar las características depresivas que no cumplen con los criterios de algún trastorno anterior. El trastorno bipolar I se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos, habitualmente acompañados por episodios depresivos mayores, el trastorno bipolar II presenta uno o más episodios depresivos mayores acompañados cuando menos de un episodio hipomaníaco, el trastorno ciclotímico refiere al menos dos años de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos que no cumplen con episodios de maníaco y numeroso períodos de síntomas depresivos, el trastorno bipolar no especificado se ubica para indicar el trastorno bipolar que no cumple a los anteriores. El Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica se caracteriza por una acusada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de la enfermedad médica. El Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se refiere por una acusada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de una droga, un medicamento, otro tratamiento somático para la depresión o la exposición a un tóxico. El Trastorno del estado de ánimo no especificado se usa para los criterios que no cumplen para ningún trastorno del estado de ánimo y que es difícil de ubicar en trastornos depresivos o trastorno bipolares (DSM-IV-TR, 2002).

Contar con métodos e instrumentos clínicos que permitan detectar con mayor facilidad casos de espectro bipolar, tanto en poblaciones clínicas como en poblaciones abiertas, repercutirá en una evolución de la enfermedad con un mejor pronóstico. Es necesario que estudios futuros valoren esta versión del cuestionario en español en otro tipo de poblaciones como pacientes del primer nivel de atención médica o en población abierta (Corona Rodrigo, et. al. 2007).

Actualmente se dispone de poca información respecto a la población de pacientes en un Centro Residencial con Entorno Controlado y que además son indicados como consumidores de sustancias psicoactivas, por ello es importante detectar los casos que presenten trastornos del ánimo, que en un momento en particular, favorezca el consumo de sustancias psicoactivas (medicamentos controlados y/o drogas ilegales) con la idea central de controlar su estado emocional.

3.- METODOLOGÍA

SUJETOS. La muestra fue formada con 56 pacientes ingresados al centro con entorno controlado, masculinos, de más de 18 años de edad, indicados como consumidores de sustancias psicoactivas, de manera aleatoria durante dos meses de 2011.

INSTRUMENTO. Cuestionario de Trastornos del Ánimo (CTA): El CTA (MDQ por sus siglas en inglés) es un instrumento auto aplicable, breve y sencillo, que puede calificarse fácilmente. Refiere sobre síntomas maníacos o hipomaníacos a lo largo de la vida, con el uso de 13 preguntas dicotómicas (Sí/No), elaboradas a partir de los criterios diagnósticos para trastornos bipolares del DSM IV y de la experiencia clínica. Una pregunta final evalúa el estado anímico de ese momento y otra pregunta evalúa las alteraciones funcionales debidas a estos síntomas. Puede ser aplicado por cualquier miembro del equipo médico con experiencia básica en el manejo de pacientes. Esta versión en español (traducida del inglés) con ajustes y modificaciones para hacerlos similar al original, por lo que se logra una versión final.

PROCEDIMIENTO. Antes de iniciar la recolección de los datos, a los pacientes se les informó que la administración del CTA que forma parte del estudio como del tratamiento indicado, posteriormente se les explica los términos del tratamiento, informándoles de los objetivos y posibles resultados a esperar, obteniendo el consentimiento informado o de participación al tratamiento, haciéndoles saber que la información recopilada tendría un tratamiento estadístico según las leyes mexicanas que protegen sus datos generales, y que en ningún caso sería usado para algún proceso jurídico. Se aplica el CTA, en la obtención de casos positivos se aplicó el BDI Depresión de Beck y Eciryc de control de impulsos de "Ramón y Cajal". Los análisis estadísticos se realizaron con el programa PASW 18.0 (SPSS) en estadística descriptiva, frecuencias y graficas de referencia para las variables categóricas, de media y desviación típica para las variables continuas, además del análisis discriminante y curva COR para ubicar la sensibilidad y especificidad del instrumento CTA en esta población en específico.

4.- RESULTADOS.

La muestra con la que se llevó a cabo el estudio se conformó con 56 pacientes internos en el centro residencial con entorno controlado e indicados como consumidores de sustancias psicoactivas. La edad promedio (± DE) del total de pacientes fue de 32.13 (± 9.45) años (rango de 19 – 55 años); la estadía en meses fue de 15.57 (±10.65) meses (rango de 3 – 61 meses); El CTA fue respondido por la totalidad de los sujetos, el número de respuestas positivas varió desde ninguna hasta doce, teniendo una puntuación promedio del cuestionario de 4.55 (±3.32) respuestas positivas (rango de 0 – 13). Respecto al Consumo de drogas se obtienen: Opio 0.00%, heroína 0.00%, marihuana 60.71%, cocaína 30.36%, LSD 0.00%, anfetaminas y metanfetaminas 5.36%, otros 3.57%. Ante el nivel de adicción se obtiene Uso 1.79%, abuso 19.64%, síndrome de abstinencia 0.00%, dependencia 78.57%. Referente al Control de impulsos (ECIRyC): Con control de impulsos 85.71%, Sin control de impulsos 14.29%. Respecto a la Depresión (BDI): Sin depresión 80.36%, depresión leve 7.14%, depresión moderada 5.36%, depresión grave 7.14%. Respecto a la impresión diagnóstica asociada a los instrumento aplicados se tiene como Eutímico 80.36%, depresión 10.71%, tipo bipolar 7.14% y no especificado 1.79%. A partir del punto de corte = 7 en el CTA se obtiene una (FVP) Sensibilidad de 0.8571 (85.71%), (FVN) Especificidad de 0.9524 (95.24%), (TFP) tasa de falsos positivos 0.0476 (4.76%), (TFN) tasa de falsos negativos de 0.1429 (14.29%), (VPP) valor predictivo positivo de 0.8571 (85.71%), (VPN) valor predictivo negativo 0.9524 (95.24%), (VG) valor global de 0.9286 (92.86%).

En la gráfica No.1 de consumo de drogas se puede observar las frecuencias ubicadas según el tipo de droga.

En la gráfica No. 2 se puede observar la frecuencia referente al nivel de adicción.

En la gráfica No. 3 se observa la frecuencia respecto a la Depresión en relación a distintos niveles de gravedad.

En la gráfica No. 4 se observa la frecuencia referente al control de impulsos.

En la gráfica No. 5 se puede observar la ubicación por grupo: sanos – enfermos, y falsos positivos.

En la gráfica No. 6 se puede observar la frecuencia respecto a la impresión diagnóstica en la muestra obtenida.

En la gráfica No. 7 se puede observar la tendencia de la curva COR con estado real positivo: con alteración del estado de ánimo. Un área bajo la curva de 0.974. Indica eficacia en la medición en esta población de pacientes.

Curva COR

Los segmentos diagonales son producidos por los empates.

5. DISCUSION

Es necesario hacer énfasis en que la muestra en la que se aplicó el instrumento estuvo compuesta por pacientes indicados como consumidores de sustancias psicoactivas suponiendo que portan padecimientos dentro del grupo de los trastornos del ánimo en algún tiempo, antes, durante y después del consumo de drogas, y que se encuentran en el centro residencial con entorno controlado.

Se esperaba que en esta población presentara algún tipo de trastorno del ánimo como es la depresión, en el entendido que se encuentran el centro residencial con entorno controlado, sin embargo el 80.36% no presenta depresión y el 85.71% presenta buen control de los impulsos, indicando que los individuos no presentan trastornos del estado de ánimo en este aspecto.

El 10.71% presenta depresión en sus distintos niveles y el 7.14% dentro del espectro bipolar, por lo que el CTA mide de acuerdo al punto de corte = 7 y no tanto en el punto de corte = 10 en este tipo de población, que es sugerido por Corona y colaboradores (2007). Estos autores comentan que es necesario corroborar los datos obtenidos en este estudio con otros que se realicen en poblaciones con diagnósticos más heterogéneos y en distintos escenarios clínicos. Asimismo será necesario que se aplique en poblaciones abiertas donde muy probablemente el punto de corte óptimo será menor, situación que se obtiene en el presente estudio.

Es necesario considerar que los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad pueden experimentar disforia, incluidas quejas de tensión y estado de ánimo depresivo. Pueden presentar asociación de trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos relacionados con sustancias, trastorno de somatización, juego patológico y otros trastornos del control de los impulsos. La población del centro residencial con entorno controlado presenta el estigma de que sus internos tienen trastorno antisocial de la personalidad por el hecho de situarse en dicho centro.

El trastorno antisocial de la personalidad en un adulto asociado a un trastorno relacionado con sustancias no se establece como diagnóstico, sino que prevalece el trastorno del ánimo inducido por sustancias, aunque algunos actos antisociales sean consecuencia del trastorno relacionado con sustancias por ejemplo venta ilegal de drogas o robos con el fin de obtener dinero para drogas, este es el caso de las personas en estudio de la muestra obtenida, indicando que es un población heterogénea en sus diagnósticos.

La evaluación de la prueba diagnóstica después de realizar un análisis COR en donde se calibró con un punto de corte 7 se encontró que la sensibilidad y la especificidad de la prueba, generó una sensibilidad de 0.8571 y una especificidad de 0.9524, lo que le confiere un valor predictivo positivo de 0.8571 y un valor predictivo negativo de 0.9524, lo que coincide con la adaptación española (Sánchez-Moreno, 2008), la adaptación venezolana (González Alfonso, 2009), indicando que el punto de corte = 7 es adecuado para poblaciones distintas al espectro bipolar.

El no identificar adecuadamente la naturaleza del trastorno del ánimo en este tipo de pacientes que consumen sustancias psicoactivas, con frecuencia lleva a la aplicación de tratamientos inapropiados y de baja eficacia ante la expectativa del paciente. Esto tiene implicaciones en la práctica clínica cotidiana, en el desarrollo de estudios de investigación, y en general, en las políticas de salud pública referente a un centro residencial con entorno controlado. Por lo tanto, contar con métodos e instrumentos clínicos que permitan detectar con mayor facilidad casos con algún trastorno del ánimo en este tipo de población repercute en una evolución del tratamiento con un mejor pronóstico de éxito.

6.- REFERENCIAS

1.- Corona Rodrigo, Berlanga Carlos, Gutiérrez-Mora Doris, Fresán Ana, La Detección de casos de trastorno bipolar por medio de un instrumento de tamizaje: el cuestionario de trastornos del ánimo versión en español, Ed. Rev. Salud Mental, vol30, No.2, marzo-abril 2007, pág. 50 – 57.

2.- Sánchez-Moreno J, Villagran JM, Gutiérrez JR, Camacho M, Ocio S, Palao D, Querejeta I, GascónJ, Sánchez G, Vieta E; Adaptación y validación de la versión española del Mood Disorder Questionnaire para la detección de trastorno bipolar. Ed. EDHIPO (Hypomania Detection Study) Group. Bipolar Disord. 2008;10(3):400-12. (Ref.16-01)

3.- Galván Barahona, José Luis, Pruebas de tamizaje, Ed. RED CIB, Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina, Departamento. de Bioquímica, México, D. F. 04510. [email protected]

4.- González Alfonso, Arias Astrid, Mata Salvador y Lima Lucimey: Validez de la versión venezolana del cuestionario de trastornos del estado de ánimo (MDQ) para detectar al trastorno bipolar tipo II en pacientes con depresión mayor. Ed. Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Investigación Clínica 50(2): 2009

5.- Ministerio de la Protección Social: Conjunto de Instrumentos para realizar tamizajes en Salud Mental en el nivel territorial, ED. MPS, Borrador para revisión, Colombia 2008.

6.- Ramos Brieva J. A., utiérrez-Zotes A. G y Sáiz Ruiz J.: Escala de Control de los Impulsos «Ramón y Cajal» (ECIRyC). Desarrollo, validación y baremación, Ed. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Universidad de Alcalá. Madrid, España, Actas Especiales de Psiquiatría 2002;30(3):160-174

7.- Sanz Jesús y Vázquez Carmelo: Fiabilidad, validez y datos normativos del inventario para la depresión de beck, Ed. Universidad Complutense de Madrid, España, Psicothema, 1998. Vol. 10, nº 2, pp. 303-318 ISSN 0214 – 9915 CODEN PSOTEG

Bibliografía:

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2.- López-Ibor Aliño Juan J., et. al., DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Texto revisado. Ed. Masson, España 2002, p. 387 – 476.

3.- Rubio Sánchez, Carlos René, Tratamiento Cognitivo Conductual para el Control de la adicción del Interno en un Centro de Readaptación Social, Ed. Mecanograma, México 2008. Entregado al CESAM el 19/11/2008. Actualizado y registrado ante la STPS el 22/10/2009, México.

4.- Laporte JR. Principios básicos de investigación clínica. 2ª ed. Barcelona: Comunicación en ciencias de la salud. División de Biomedical System Group, S.A.: 2001. Tomado de Julián Pérez Peña, Revista Cubana de Salud Pública 2004. http://bvs.sld.cu

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9.- Sergio A. Strejilevich, Diego Martino, Ana Igoa: Trastornos bipolares en el envejecimiento, Ed. avances en Psiquiatría Biológica vol. 9, p. 105 – 122, Argentina 2008

10.- Gutiérrez Villafuerte, César: Evaluación de la validez de pruebas diagnósticas, Ed. Facultad de medicina – UNMSM, presentación de transparencias 1-37, Perú 2006.

INVESTIGACIÓN PRESENTADA EN EL CONGRESO INTERNACIONAL DE LOS CENTROS DE INTEGRACIÓN JUVENIL (CIJ), OCTUBRE DEL 2011 (Nacional), CENTRO ESTATAL DE SALUD MENTAL.

Autor:

Carlos René Rubio Sánchez

PROFESIÓN: PSICÓLOGO CLÍNICO – SALUD EN EL TRABAJO, UNAM.

LUGAR: QUERÉTARO, MÉXICO – 2011.

CATEGORÍA: PSICOLOGIA CLÍNICA, SALUD EN EL TRABAJO, DE

LAS ADICCIONES, TAMIZAJE DE ADICCIONES, PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL DE LA ADICCIÓN DEL INTERNO EN CENTRO RESIDENCIAL CON ENTORNO CONTROLADO.