Infección hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos polivalente de un hospital universitario cubano

1. Resumen
3. Método
4. Resultados
5. Discusión
6. Resultados fundamentales
7. Conclusiones
8. Bibliografía

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes hospitalizados en la UCIP del Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía" de Cienfuegos, Cuba durante los años 2000-2004 para determinar el comportamiento de la Infección Hospitalaria (IH). Se creó una base de datos automatizada SPSS para el análisis y procesamiento de los datos tomados de los informes emitidos por el Comité de Prevención y Control de la Infección Hospitalaria y de los registros de IH.

Se obtuvieron variables como: tasas y tipos de IH, microorganismos aislados, Incidencia Acumulada (IA) y Densidad de Incidencia (DI) para procederes como ventilación mecánica (VM), canalización de venas periféricas, insersión de catéteres intravasculares y sondaje vesical. Se determinó la letalidad asociada a IH. Se promedió la tasa global de IH que fue de 7.9 %. Las infecciones más frecuentes fueron la respiratoria y del torrente sanguíneo relacionada con catéteres intravasculares. La neumonía asociada al ventilador (NAV) representó el 83.3% de las infecciones respiratorias y la VM fue el proceder que mostró mayor riesgo con tasa de IA de 14.2 % y DI de 29.9 x 1000 días del proceder. Acinetobacter baumannii y estafilococos fueron los microorganismos que predominaron en aislamientos. La letalidad por IH fue del 6.7 %.

Palabras claves: infección hospitalaria, tasa de infección, letalidad, cuidados intensivos

INTRODUCCION

El origen de las infecciones hospitalarias (IH) se remonta al comienzo mismo de los hospitales en el año 325 de nuestra era cuando fueron creados como expresión de caridad para los enfermos, por lo que esto no constituye un fenómeno nuevo (1).

En nuestros tiempos, sus características se han visto modificadas por una serie de factores como el descubrimiento de nuevos patógenos que afectan el huésped, cambios en los patrones de resistencia, existencia de nuevos y modernos métodos de diagnóstico, tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro, uso de citostáticos, aparición de enfermedades que comprometen la inmunidad del huésped además del empleo de técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento. (2-4)

En el medio hospitalario, la adquisición de una infección no resulta poco frecuente. Aún en los centros más especializados y con mejores condiciones en algunos casos no se logra evitar su aparición.

A pesar de que los microorganismos aislados difieren en muchas ocasiones de los detectados en pacientes con infecciones adquiridas fuera del hospital, dentro de un mismo centro , dependiendo del área donde se realice el aislamiento y se presente la infección, existen características diversas en cuanto al tipo de microorganismo y sus patrones de resistencia. Esto puede variar además de acuerdo al tipo de hospital. (5-9)

En la práctica médica diaria debemos enfrentar la posibilidad de la adquisición de una infección hospitalaria, es por eso que se hace tan importante la actividad de vigilancia, prevención y control en ese sentido. (10).

Nuestra Unidad de Cuidados Intensivos es Polivalente (UCIP) y recibe pacientes procedentes de diferentes servicios, por lo que se atienden enfermos con enfermedades diversas de índole clínica, quirúrgica, ginecológica. Como es habitual en estas unidades se llevan a cabo procederes invasivos que resultan salvadores en algunos casos pero que predisponen o se relacionan con la presencia de IH.

Cúal ha sido el comportamiento de la IH en la UCIP en los últimos años?

Pretendemos determinar en nuestro trabajo aspectos como tasa IH, infecciones más frecuentes reportadas, microorganismos aislados, riesgo para algunos procederes y la letalidad de los pacientes relacionada con la sepsis.

Nos proponemos llegar a este conocimiento a través de una serie de datos e indicadores que son registrados en nuestra UCIP y que muestran su comportamiento general.

El conocimiento de estos aspectos constituye una herramienta eficaz para realizar las intervenciones necesarias y tratar de disminuir la existencia de este flagelo.

DESARROLLO

Método

Escenario: UCI del Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos.

Pacientes: 212 pacientes reportados con IH.

Período de estudio: 1 de enero del 2000- 31 diciembre 2004

Diseño del Estudio: Descriptivo, retrospectivo

Los datos fueron obtenidos a través de la revisión de los informes emitidos por el Comité de Prevención y Control de la Infección Hospitlaria (CPCIH) y de los registros de IH de nuestra UCIP referentes a: tasas de IH, tipos de infección y microorganismos aislados en cultivos por el Departamento de Microbiología, riesgo de infección por procederes (ventilación mecánica, cateterismo venoso profundo y vesical, canalización de venas periféricas), fallecidos asociados a sepsis.

Se consideró IH aquella que no esté presente o incubándose en el momento del ingreso al hospital, que se manifieste clínicamente, sea por la observación directa, durante la cirugía endoscópica u otros procederes, pruebas diagnósticas o basada en el criterio clínico. Se incluyen aquellas que por su período de incubación se manifiestan posteriormente al alta del paciente y se relacionan con procederes, actividad hospitalaria o con los servicios ambulatorios. (Programa Nacional de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias. MINSAP. Ciudad Habana 1999. p. 1-15).

Infección respiratoria: aparición de nuevos infiltrados radiológicos, secreciones traqueo bronquiales purulentas, fiebre mayor de 38 grados, leucocitosis y aspirado traqueal con más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales.(4)

Infecciones del torrente sanguíneo (ITS) relacionadas con catéteres: presencia de fiebre, bacteriemia, aislamiento de bacterias u otros organismos como hongos en cultivos en un paciente con un dispositivo intravascular insertado. (11)

Urinaria: fiebre, cultivo de orina positivo con aislamientos de más de 100 000 colonias/ml

Piel: úlceras por presión con cultivos positivos.

Se precisó el promedio de las tasas de IH de los 5 años del estudio para determinar la tasa de infección global del quinquenio que se expresó en % en base a los egresados de la UCIP.

Para el riesgo de infección por procederes se tuvo en cuenta la Incidencia acumulada (IA) y la Densidad de Incidencia (DI).

Tasa de infección intrahospitalaria: (TIH)

Incidencia Acumulada (IA):

Densidad de Incidencia (DI): Denominador constituido por el número pacientes- día contabilizados durante el período de estudio, es decir, por la unidad de población en riesgo.

Se determinó la letalidad en la serie que fue expresada en % y se consideró letalidad por IH cuando la infección causó directamente la muerte o contribuyó de forma importante al fallecimiento y con IH cuando esta no contribuyó de forma importante al fallecimiento o no lo causó de forma directa. Se consideró letalidad relacionada o asociada a IH cuando abarcaba los 2 conceptos anteriores.

Con los datos obtenidos se creó una base de datos automatizada SPSS, se procesaron los resultados y se elaboraron tablas de frecuencia exponer los resultados.

RESULTADOS

Cada día cobra mayor importancia la medición de los indicadores epidemiológicos para ofrecer una calidad superior en la atención al paciente hospitalizado. Al comentar sobre la epidemiología se hace referencia al estudio activo y dinámico de la ocurrencia de IH que afecta a los pacientes que ingresan en nuestras unidades.

Se le concede mucho valor al conocimiento de sus tendencias y pronósticos para poder organizar los recursos y trazar las estrategias de las direcciones a nivel local, lo que ayuda a garantizar el control. (12,13)

Tabla 1. Tasas de infección hospitalaria .

*por cada 100 egresos

De los 2 734 pacientes admitidos a la UCI, el 7.9 % adquirió IH. Las tasas del quinquenio oscilaron entre 5.5 y 9.1 %.

Tabla 2. Tipos de infección hospitalaria.

Se registraron 247 IIH. En orden decreciente de frecuencia: respiratorias , ITS , flebitis , sitio quirúrgico , piel y la urinaria .

Tabla 3. Aislamientos de microorganismos en cultivos.

Se aislaron 244 microorganismos y en orden decreciente se ubicaron Acinetobacter baumanii, Estafilococos en general, Klebsiella spp., E. coli , Enterobacter y Proteus spp .

Tabla 4. Riesgo de infección por procederes.

IA: por 100, DI: por 1000 días del proceder.

La ventilación mecánica y el cateterismo venoso profundo fueron los procederes con mayor riesgo para adquirir IH y el sondaje vesical el de menor riesgo.

DISCUSION

Por todo el impacto negativo que ejercen las IH, surge a nivel mundial una voluntad encaminada a enfrentar este problema. Además de la afectación sobre la vida, provocan aumento de costos médicos por medicamentos y prolongan la ocupación de los servicios (11-15)

LAS TASAS DE INFECCIÓN HOSPITALARIA

Resulta importante que en cada lugar se lleven registros sobre el comportamiento acumulado no solo de las TIH sino de otros indicadores necesarios para la administración de recursos y para brindar servicios con calidad. La comparación secuencial de las tasas de IH permite realizar una valoración de la calidad asistencial, introducir medidas de corrección y evaluar las que se emplean para su control. (10)

Cualquier hospital que exhiba un trabajo estable no debe permitir que la tasa global de infección en pacientes hospitalizados exceda el 7 %.(16)

La vigilancia epidemiológica de la IH en nuestro país en los últimos 10 años refleja una tasa global nacional que ha oscilado entre 2.6 y 3.4 por cada 100 egresados, con un promedio anual de 50 000 infectados pero por servicios, el análisis muestra que los de Cirugía, Medicina y las UCI concentran más del 50 % de las notificaciones. (17) Las tasas encontradas en nuestro estudio resultan adecuadas para una unidad como la nuestra donde se acepta hasta un 10.0 %

LOS TIPOS DE INFECCIÓN Y EL RIESGO POR PROCEDERES

.Los tipos de IH varían dependiendo del tipo de unidad.(18)

La neumonía hospitalaria

Constituye una de las primeras causas de IH.(19) Algunos autores la consideran responsable de más del 15 % de las infecciones de un hospital . En EU, constituye la segunda causa de IH precedida por las infecciones de las heridas quirúrgicas y sucedidas por las urinarias.

En Cuba ocupa el foco principal de IH en las salas de terapia, contribuye a aumentar las pérdidas humanas y a elevar los costos hospitalarios.(20) En nuestro estudio constituyó la IH más frecuente reportada y la ventilación mecánica (VM) el proceder que presentó mayor IA y DI ya que el 83.3 % de los pacientes que adquirieron esta infección fueron ventilados. Es conocido el riesgo de este proceder para adquirir infección respiratoria. (3,6)como se reporta en un estudio de 216 pacientes ventilados con IH realizado en la UCI del Hospital Militar "Dr. Carlos J. Finlay" donde alcanzó un 44.0 %, resultado casi similar al nuestro.(21)

Las ITS por catéteres intravasculares.

Algunos autores las sitúan como segunda causa de infección nosocomial (13,19) y esto coincidió con nuestros resultados. La incidencia global de episodios de bacteriemia en las últimas décadas fluctúa entre 10 y 15 por cada 1000 pacientes ingresados en hospitales clínico-quirúrgicos. (16)

Representa la principal causa de bacteriemia adquirida en el hospital con una incidencia de al menos 1 episodio cada 100 admisiones y existe una estrecha relación entre aparición – utilización de procederes invasivos, sobre todo en las unidades quirúrgicas y de cuidados especiales. (22,23).

En el estudio SCOPE de 10 852 pacientes se reportan 2952 episodios de bacteriemia, lo que habla de la frecuencia con que se presenta.(24).

Durante décadas fue aceptado que los catéteres se contaminaban exclusivamente por microorganismos presentes en el sitio de entrada de la piel pero se ha demostrado que la contaminación puede ser intraluminal, lo que ha variado las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento. Se sugieren como pilares fundamentales para evitar contaminación intra o extraluminal: máximas barreras asépticas en el momento de la inserción y cuidado sistemático del sitio de egreso de la piel y del conector.(11)

El riesgo de adquirir una ITS posterior a inserción de catéteres intravasculares es variable. El grupo de estudio ENVIN (10) ha reportado DI de 0.6 x 1000 días. Otros autores señalan valores de 4 x 1000 días (25) y algunos menos de un 18 % de IA con DI menor de 0.1 – 0.9 x 1000 días de cateterismo (15). En nuestro estudio esta IH ocupó el segundo lugar en frecuencia y la inserción de catéteres intravasculares constituyó el segundo proceder con mayor IA y DI. Pensamos que la incidencia varía en cada lugar de acuerdo al tipo de unidad, pacientes y otros factores.

La flebitis

Ocupó el tercer lugar en frecuencia dentro de las IH reportadas y el riesgo de flebitis fue muy bajo, lo cual habla a favor de la labor de enfermería. En años anteriores la flebitis ocupó el primer lugar dentro de las infecciones en nuestra UCI, hecho que motivó intervención por parte del CPCIH, se realizó un taller de debate educativo y al evaluar resultados fue descendiendo progresivamente su incidencia.

Otro estudio en una UCI del país muestra también baja incidencia de flebitis (21).

Infección del sitio quirúrgico

La infección del sitio quirúrgico representa una de las IH más costosas. En un estudio de tendencias y pronósticos en infección hospitalaria en nuestra provincia de Cienfuegos, Luján (16) señala que se han logrado disminuir algunas infecciones como la sepsis post quirúrgica en nuestro hospital al reducirse la estadía hospitalaria y con el incremento de la cirugía ambulatoria, lo que permite descenso del tiempo necesario para la colonización de los gérmenes y el posible desenlace de la enfermedad infecciosa. La infección del sitio quirúrgico ocupó el cuarto lugar en frecuencia en nuestro estudio.

Las IH menos reportadas

Algunos autores plantean que la IH de las vías urinarias representa cerca del 40.0 % de las IH y que los grupos de riesgo fundamentales son los ancianos internados en asilos, centros de rehabilitación y unidades de cuidados prolongados así como pacientes neurológicos con secuelas. (22) En un estudio realizado en una unidad de trauma se reporta una incidencia del 15.8 % (26) .

Las infecciones de piel (úlceras por presión) y la urinaria resultaron ser las menos notificadas en nuestro estudio y como proceder el sondaje vesical mostró la menor IA y DI. En nuestra unidad se mantiene estrecha vigilancia de estos indicadores y no pensamos que exista un sub registro.

AISLAMIENTOS DE MICROORGANISMOS EN CULTIVOS

Los aislamientos de microorganismos en el medio hospitalario tienen características diferentes de acuerdo al lugar pero los gram negativos ocupan un importante lugar. Sader y Jones señalan que estos y Estafilococos aureus son los principales agentes patógenos causantes de infecciones graves en los centros médicos de América Latina y que su prevalencia es mayor en las unidades que atienden pacientes graves por tratarse de enfermos debilitados, con enfermedades de base con mayor riesgo de desarrollar infecciones sistémicas graves, sometidos a procederes invasivos y terapias combinadas de amplio espectro. (8)

Dentro de los gram negativos se encuentra Acinetobacter spp, un bacilo aerobio no fermentador. Los aislamientos habituales de este germen ocurren en diferentes muestras y las infecciones que causa son un verdadero desafío para el personal del equipo de salud del hospital por la gravedad del cuadro clínico, la tendencia creciente de sus aislamientos y el aumento de su resistencia a casi todos los antimicrobianos. (9,27,28)

En un estudio prospectivo multicéntrico, el Grupo de Estudio de la Infección Hospitalaria en España evidencia la presencia de Acinetobacter baumanii en 25 de 27 hospitales estudiados con mayor incidencia en las UCI y presentes en infecciones del tractus respiratorio, herida quirúrgica y tractus urinario. Se demuestra además resistencia a Imipenem en el 39.0 % de los pacientes. (6)

La preocupación por la alta resistencia a antimicrobianos de Acinetobacter baumanii en el medio hospitalario sugiere actualmente combinaciones de antimicrobianos de uso no habitual. (29). Este resultó el microorganismo más aislado en nuestros pacientes lo que no difiere de hallazgos reportados internacionalmente y se encontró en secreciones respiratorias, herida quirúrgica y hemocultivos lo que coincide con hallazgos de otros autores. (6,7,21,24,30-32)

En segundo lugar de frecuencia se aislaron Estafilococos. En dos tercios de los pacientes que adquieren ITS la causa es estafilococos.(11,15). Después de Acinetobacter baumanii y estafilococos se ubicaron otros microorganismos gram negativos de aislamientos frecuentes sobre todo en las UCI.

Resulta imprescindible incrementar las medidas de asepsia y antisepsia al realizar procederes, mejorar las medidas de higiene, desinfección de locales y fómites pero sobre todo, efectuar un correcto lavado de manos para evitar la trasmisión.

LOS FALLECIDOS RELACIONADOS CON SEPSIS.

La letalidad relacionada con la IH fue de un 28.3 % pero esta provocó directamente la defunción en el 6.7 % de los casos. En nuestro estudio la respiratoria fue la infección más frecuentemente asociada tal como se señala en otros estudios realizados en España y México, donde la mortalidad en pacientes con neumonía nosocomial varía entre un 30-50 % (4,16).

En un estudio cubano sobre mortalidad relacionada con neumonía, el nosocomio se considera como el responsable de la causa directa de la muerte en el 72 % de los casos (20).

RESULTADOS FUNDAMENTALES

2. La tasa de IH en el quinquenio fue del 7.9 %
3. Las IH más frecuentes fueron la respiratoria y la del torrente sanguíneo relacionada con catéteres intravasculares .
4. La NAV representó el 83.3 % de las IH respiratorias reportadas.
5. La ventilación mecánica fue el proceder que mostró mayor riesgo de IH con tasas de Incidencia Acumulada de 14.2 % y Densidad de Incidencia de 29.9 x 1000 días.
6. Acinetobacter baumanii multirresistente y Estafilococos predominaron en los aislamientos de microorganismos.
7. La tasa de mortalidad por IH fue de 6.7 %.

CONCLUSIONES

La IH en la UCIP ha mantenido tasas generales aceptables con predominio de la infección respiratoria sobre todo en pacientes sometidos a VM y la infección intravascular en pacientes con catéteres IV insertados, procederes con alto riesgo demostrado. La presencia de Acinetobacter baumanii y Estafilocococos en nuestro medio como microorganismos más aislados demanda un mayor control y estrategias de prevención. El conocimiento del comportamiento de los indicadores del CPCIH constituye una herramienta de trabajo útil para desencadenar la toma de decisiones necesarias y mejorar continuamente la calidad de nuestro trabajo.

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Autores

Dra. Belkys Rodríguez Llerena

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos. Responsable del Comité de Prevención y Control de la Infección Hospitalaria. Miembro del Comité de Prevención y Control de la Infección Hospitalaria y del Consejo de la Calidad. Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos. Cuba

Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente.

Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima".

Calle 51 y Ave. 5 de septiembre. Cienfuegos. Cuba. CP: 55100

Página WEB en www.gal.sld.cu

Otros Autores

Dr. Marcos Iraola Ferrer.

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Miembro del Consejo de la Calidad. Vice Director de Urgencias. Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos. Cuba

Dr. Héctor Cruz de los Santos.

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Cienfuegos. Cuba.

Dr. Félix Molina Díaz.

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos. Cuba

Dr. Eddy Pereira Valdés.

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos. Cuba

Fecha de terminación del estudio: Diciembre 2005