Diagnostico de ojo rojo en primer nivel de atención

Introducción

El ojo rojo constituye el principal motivo de consulta oftalmológico en la atención primaria, por lo que es necesario que el médico familiar esté capacitado para tratar sus causas, así como reconocer los criterios de derivación que hagan sospechar un riesgo para la integridad y funcionalidad del globo ocular. Se debe revisar la anatomía funcional de la superficie ocular, para el conocimiento de este tipo de patologías. La causa más frecuente indudablemente es la conjuntivitis, y de todas las conjuntivitis, la más frecuente es la conjuntivitis bacteriana. Una segunda causa de ojo rojo es  la blefaroconjuntivitis aguda  La tercera causa más frecuente es el cuerpo extraño conjuntival, La cuarta causa es la erosión corneal, La quinta es la iridociclitis aguda. Y la sexta es el glaucoma agudo. 

Entendemos por superficie ocular una unidad anátomo-funcional de diversas estructuras del ojo y sus anexos, que permiten mantener la transparencia de la cornea y proteger al ojo de la agresión externa. Bajo esta definición consideramos la Conjuntiva, el Limbo esclerocorneal, el Epitelio Corneal y la Película Lagrimal. Para el mantenimiento de esta homeostasis son también necesarias unas vías nerviosas aferentes y eferentes intactas. Las funciones necesarias para mantener la transparencia e indemnidad de la cornea son: hidratación, oxigenación, nutrición, remoción de materiales de desecho, barrera inmunológica, y la reparación frente a traumatismos. Párpados. Formados por una placa tarsal fibrosa unida a la órbita por diversos ligamentos, que es recubierta anteriormente por piel y músculo orbicular, y posteriormente por la conjuntiva tarsal. En el interior de la placa tarsal se encuentran las glándulas de Meibomio. Desde el borde libre del párpado emergen las pestañas, las cuales poseen glándulas anexas, Conjuntiva. Lámina formada por epitelio y estroma, ricamente vascularizada, que reviste la superficie del globo ocular desde el limbo esclerocorneal, se refleja en los fondos de saco y recubre la superficie posterior de los párpados produce la película lagrimal. Tiene además un importante rol inmunológico en diversas patologías de la superficie ocular. Se denomina conjuntiva tarsal a la que reviste la superficie interna del párpado y conjuntiva bulbar la que reviste al globo ocular. La carúncula es un tejido cutáneo no queratinizado, localizada en el ángulo nasal de la superficie ocular. El pliegue semilunar se forma en la unión de la carúncula con la conjuntiva bulbar. Glándula Lagrimal Principal y aparato de drenaje lagrimal. La Glándula Lagrimal se localiza en el cuadrante superotemporal de la órbita y es inervada por el VII PC, siendo la responsable de la secreción lagrimal refleja frente a estímulos emocionales o estímulos irritativos en la superficie ocular. En el ángulo interno del borde libre de los párpados se encuentran los puntos lagrimales, por donde drena la lágrima hacia los canalículos lagrimales, que convergen en el saco lagrimal localizado en la fosa lagrimal de la pared medial de la órbita. A partir del saco lagrimal emerge el conducto lacrimonasal que desciende por un trayecto intra-óseo hasta las fosas nasales en el meato inferior. Película Lagrimal. La película lagrimal conforma una capa de 10µ de espesor sobre el epitelio corneal y el resto de la superficie ocular. Está compuesta por agua, proteínas y lípidos, además de diversos factores de crecimiento y trofismo, inmunoglobulinas y sustancias antibacterianas. Es la principal superficie refractiva del ojo, y permite la adecuada oxigenación de la cornea. Constituye la principal barrera de defensa del globo ocular contra alérgenos, toxinas y microorganismos.

Justificación

Probablemente una de las causas que con mayor frecuencia motiva a los pacientes a consultar, es el ojo rojo. Si bien es cierto que puede constituir un signo alarmante, también es cierto que en la mayoría de los casos se debe a causas relativamente benignas. Pero debido a esto, es de suma importancia que los médicos podamos diagnosticar oportunamente y con eficacia las causas de ojo rojo. Es meritorio lograr un abordaje eficiente, a fin de reducir la preocupación y ansiedad en los pacientes, así como disminuir las potenciales complicaciones que pueden derivarse de aquellas causas que, como se ha mencionado con anterioridad, pueden ser de relativa peligrosidad. Dentro del trabajo se expondrán algunas causas comunes del ojo rojo, pero aún existen otras que serán de responsabilidad de cada uno de los que practicamos la medicina buscar, conocer y lograr diagnosticar; así como poder discriminar aquellos casos que implican un manejo común o los que requieren de referencia urgente al especialista.

En el primer nivel encontramos que el médico familiar el terreno de oftalmología es un terreno descocido para él o que no desea intervenir por las posibles secuelas que se pudiera presentar por lo cual es fácil referir de manera injustificada a el paciente a un segundo nivel ocasionando una sobrepoblación del mismo, por lo cual encontramos que en múltiples ocasiones hay muchos problemas en la comunicación entre los niveles, lo cierto es que es deber del primer nivel diagnostica de manera oportuna en el primer nivel para evitar las posibles secuelas ahora el primer nivel tiene una importancia radical para las demás espacialidades sin embargo esto no se hace el médico familiar no es capaz de realizar un diagnostico básico como es el ojo rojo se cree que todo ojo rojo es conjuntivitis o en su defecto alergia ene le presente trabajo encontramos que no es así, el médico de atención primaria debe ser capaz de determinar si un paciente con un ojo rojo requiere atención de un oftalmólogo o puede ser evaluado y tratado por el mismo. Para conseguir estos objetivos, debe tener destreza en la realización de todos los pasos del examen básico y reconocer los signos de alarma del ojo rojo que implican la necesidad de una derivación inmediata. Debe además conocer las complicaciones del uso prologado de anestésicos tópicos y corticoesteroides. Un médico familiar atiende con mucha frecuencia su práctica consultas por ojo rojo. Las causas más comunes de ojo rojo son la conjuntivitis y las hemorragias subconjuntivales. Este tipo de patologías muchas veces se resuelve espontáneamente y puede ser tratado por el médico de atención primaria. Pero ocasionalmente pueden aparecer causas de ojo rojo mucho más graves como la inflamación intraocular, la inflamación corneana puede tener en peligro su función visual y deben ser derivados en forma inmediata a un segundo nivel. El objetivo del presente trabajo es dar una idea de cómo se debe diagnosticar en el primer nivel de atención el ojo rojo cuando es necesario y cuando no lo es derivarlo a el oftalmólogo pensando sobre todo en el paciente las causas de ojo rojo si son conocidas por el médico familiar serán diagnosticada por lo cual si se logra entender la importancia de una diagnostico adecuado podremos evitar las secuelas o perdida de una órgano al paciente quien es el beneficiario o el afectado con nuestra labor.

DESARRROLLO DEL TEMA

DIAGNOSTICO DE OJO ROJO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Ojo rojo

Término que engloba un conjunto de entidades clínicas caracterizadas por la presencia de hiperemia conjuntival, localizada o difusa. Esta inyección vascular puede expresar la hiperemia de vasos conjuntivales, epiesclerales o esclerales. Traduce patología del segmento ocular anterior es decir, de las estructuras situadas por delante del diafragma iridocristaliniano (1).

Las estructuras implicadas en el proceso patológico pueden ser:

• Anexos Oculares:

?? Sistema Lagrimal

?? Párpados

?? Conjuntiva

• Córnea

• Epiesclera y Esclerótica

• Úvea anterior: Iris y Cuerpo Ciliar

• Cristalino

Categorías Clínicas de Ojo Rojo

A Inyección conjuntival

B Inyección ciliar o periquerática

C Inyección mixta

D Equímosis subconjuntival

A Inyección Conjuntival: Hiperemia de vasos conjuntivales superficiales, más intensa en el fondo de saco conjuntival, disminuyendo conforme nos acercamos al limbo esclerocorneal.

La hiperemia conjuntival indica patología del párpado y/o de la conjuntiva, y generalmente representa un proceso de naturaleza banal.

La instilación tópica de un colirio vasoconstrictor (fenilefrina) en el fondo de saco conjuntival inferior atenúa o suprime la hiperemia durante algunos minutos, al actuar sobre los vasos superficiales móviles o deslizables.

B Inyección Ciliar o Periquerática: Hiperemia de vasos conjuntivales profundos y epiesclerales, más intensa a nivel del limbo formando un anillo hiperémico periquerático.

Esta hiperemia que afecta a vasos perilímbicos se relaciona con patología más severa del segmento ocular anterior, que afecte a córnea, iris o cuerpo ciliar.

La instilación tópica de un colirio vasoconstrictor no atenúa la hiperemia del círculo

periquerático, ya que no actúa sobre vasos profundos, no móviles.

C Inyección Mixta: Hiperemia de vasos superficiales y profundos que confiere a la conjuntiva una tonalidad rojo-vinosa. Esta hiperemia es característica del glaucoma agudo. (2)

La instilación tópica de un colirio vasoconstrictor sólo atenúa la hiperemia conjuntival relacionada con los vasos superficiales.

D Equímosis Subconjuntival: Colección hemática subconjuntival producida por rotura vascular, que se presenta clínicamente como una mancha rojo-vinosa que enmascara los vasos subyacentes.

Anamnesis

Como en cualquier otra patología, la anamnesis precisa y completa es el pilar fundamental. Para ello, además de recabar los datos clásicos de una historia clínica, en lo que respecta al ojo rojo, nos centraremos en dar respuesta a estos interrogantes: (3)

A. Síntomas:

– . ¿Cuanto tiempo lleva de evolución?

– . ¿Hay picor, dolor o simple molestia?

– . ¿Asocia exudado, lagrimeo?

– . ¿Hay fotofobia?

– . ¿Asocia síntomas generales?

B. Visión:

– . ¿Como es el nivel de agudeza visual previo?

– . ¿Hay uno o dos ojos afectados?

– . ¿Asocia luces, manchas o sombras en el campo visual?

– . ¿Hay afectación uni/bilateral?

C. Tratamiento previo:

– . ¿Ha sido atendido antes de nuestra evaluación?

– . ¿Ha iniciado terapia con algún colirio?

Exploración

El examen del ojo rojo debe seguir una sistemática ordenada ya que será la única forma de que no se nos pase por alto posibles lesiones de importancia pero no evidentes.

Para ello, no hace falta gran aparataje ni despliegue de medios fuera de nuestro alcance, ya que nos bastara con un haz de luz, colirio de fluoresceína y oftalmoscopio.

En líneas generales, la exploración se basara en estos puntos:

Exploración externa

En primer lugar, inspeccionaremos los anejos oculares junto con la región orbitaria, comprobando la existencia de tumefacción, hemorragia, secreción, herida, así como el cierre palpebral. Es muy importante, no olvidar explorar los fondos de saco conjuntivales, tanto inferior como superior, así como la conjuntiva tarsal superior. (4)

Segmento anterior

Ante un ojo rojo es fundamental la correcta exploración de la conjuntiva y la esclera, evaluando hemorragias, secreciones, cuerpos extraños o tumefacción. El enrojecimiento podrá ser difuso o localizado, en anillo alrededor de la cornea o profunda. En casos de comezón ocular, la aparición de una zona blanqueada indica severidad. A nivel corneal comprobaremos su transparencia, su avasculatura y su sensibilidad mediante una torunda de algodón. Además, comprobaremos sus defectos, irregularidades o existencia de cuerpos extraños en superficie, mediante la tinción de fluoresceína. También debemos explorar la cámara anterior, objetivando su profundidad, que está sometida a variabilidad individual, pero que debe ser siempre simétrica. Para evaluarla, nos basta con una simple linterna, haciendo incidir la luz de forma tangencial al plano del iris y pupila: si la cámara es estrecha, presenta un iris convexo del que la luz tangencial iluminará solo una mitad, quedando la otra en sombra. (5)

Motilidad ocular

Los movimientos de ambos ojos deben ser conjuntos y simétricos, explorándose en las cuatro posiciones cardinales de la mirada así como en las oblicuas intermedias. Con esta exploración incidiremos en la presencia de nistagmos y estrabismo, motivos de consulta frecuentes, por otra parte, a nivel oftalmológico.

Pupilas

Probablemente no haya una exploración mas agradecida cuando nos enfrentamos ante un ojo rojo que el examen de las pupilas ya que nos dan información del estado del ojo, de la visión y de los centros neurales. Se debe comprobar su color, forma, tamaño, centralidad y reactividad a la luz. Para ello, nos bastara una simple linterna a fin de evaluar la presencia de midriasis, miosis y anisocoria.

Campo visual

La función visual periférica puede estar alterada aunque haya una agudeza visual central normal. Para su exploración en Atención Primaria, no precisamos a priori ningún aparataje. Nos bastara de inicio con el método de confrontación bimanual: explorando cada ojo por separado a una distancia aproximada de un metro, presentamos nuestras manos simultáneamente en los cuadrantes nasal y temporal, partiendo inicialmente desde una posición invisible acercándonos progresivamente a una visible.

Presión intraocular

Para la medición de la presión intraocular (P.I.O) necesitamos un tonómetro, hecho que no sucede en mayoría de las ocasiones en nuestro medio. De un modo orientativo, podemos obtener información de la P.I.O comparando a través del parpado cerrado, con nuestros dedos la consistencia del globo ocular. Este método digital es muy útil en el ojo rojo ante la sospecha de ataque de glaucoma. Solamente tiene una contraindicación formal: la posible existencia de herida penetrante en el globo ocular. (6)

Oftalmoscopia

El oftalmoscopio directo no puede considerarse hoy día una prueba especializada y todo Médico de Familia debe saber manejarlo. Además nos puede informar de la transparencia intraocular aplicando su haz de luz a través de la pupila desde una distancia aproximada de un metro; así en caso de no observar el reflejo rojo brillante típico, podemos sospechar una opacidad del cristalino o del humor vítreo.

Diagnóstico diferencial del ojo rojo

Para reconocer las diferentes causas de ojo rojo, las clasificaremos de acuerdo al siguiente esquema: (7)

1.- Ojo rojo de origen palpebral y/o periocular.

Orzuelo

Chalazión.

Blefaritis.

Celulitis.

Dacriocistitis.

2.- Ojo rojo de predominio periférico.

Conjuntivitis infecciosa.

Conjuntivitis alérgica.

Síndrome de Ojo seco.

3.- Ojo rojo localizado.

Pterigion y pinguécula

Epiescleritis y Escleritis

Hemorragia subconjuntival

4.- Ojo rojo periquerático.

Queratitis

Uveitis

Glaucoma agudo

1.- OJO ROJO DE ORIGEN PALPEBRAL Y PERIOCULAR.

Orzuelo: Es un pequeño absceso producido por una infección estafilocócica del folículo de una pestaña y/o de sus glándulas anexas. Se manifiesta por un aumento de volumen eritematoso localizado y sensible a la palpación, ubicado en el borde libre palpebral. A los dos o tres días de evolución es posible ver una pústula característica en su centro. Su curso es autolimitado, tendiendo a la remisión espontánea en una a dos semanas. El ojo rojo asociado suele ser difuso y de predominio periférico, y corresponde al efecto pro-inflamatorio de las toxinas estafilocócicas sobre la conjuntiva. El tratamiento del orzuelo está destinado a reducir la duración de la enfermedad, mediante la aplicación de compresas tibias y el uso de antibióticos tópicos.

Chalazión: Corresponde a un quiste de retención de la glándula de Meibomio por obstrucción de su drenaje en el borde libre palpebral, dando origen a la acumulación de la secreción grasa y reacción inflamatoria tipo granulomatosa. Se observa con mayor frecuencia en niños, en pacientes con acné rosácea y asociado a blefaritis. Al examen se observa un aumento de volumen de consistencia cauchosa en el párpado y alejado de su borde, que puede o no presentar signos inflamatorios asociados. El chalazión tiende a la reabsorción espontánea al cabo de uno o varios meses. El masaje con compresas tibias ayuda a su reabsorción. En lesiones persistentes de más de un mes es posible realizar un curetaje quirúrgico para mejorar el aspecto estético del párpado.

Blefaritis: Corresponde a un grupo de afecciones del borde libre palpebral, que tienen en común una alteración en la cantidad y composición de la secreción sebácea de las glándulas de Meibomio, que se manifiesta clínicamente por la presencia de caspa y costras grasas en las pestañas, asociada a cambios inflamatorios palpebrales de intensidad variable. La inflamación conjuntival se produce por el efecto tóxico de esta secreción sebácea alterada, o bien por la inestabilidad producida en la película lagrimal, lo que da lugar a un síndrome de ojo seco de tipo evaporativo. Las blefaritis más comunes son la blefaritis seborreica, la blefaritis rosácea y la blefaritis estafilocócica. El tratamiento consiste en el aseo diario del borde palpebral para remover la grasa solidificada, y el uso frecuente de lágrimas artificiales para enjuagar la superficie ocular, y reducir el síndrome de ojo seco. Las blefaritis estafilocócicas requieren tratamiento antibiótico tópico prolongado y la blefaritis asociada a rosácea se trata de preferencia con derivados de tetraciclinas orales.

Celulitis preseptal y orbitaria: La celulitis preseptal corresponde a una infección del tejido celular subcutáneo del párpado, y suele ser secundaria a orzuelos, heridas palpebrales o picaduras de insectos. Al examen se observa aumento de volumen difuso y sensible del párpado, asociado a hiperemia conjuntival difusa. Su tratamiento es ambulatorio con antibióticos sistémicos y control periódico. La celulitis preseptal debe diferenciarse de la Celulitis orbitaria, que corresponde al compromiso infeccioso de la órbita, con grave riesgo de compromiso funcional del globo ocular, así como extensión a la cavidad encefálica y riesgo vital para el paciente. Los signos que deben hacer sospechar la presencia de un compromiso orbitario son: (8)

•  - Baja agudeza visual

•  - Diplopía

•  - Exoftalmos

•  - Alteración del reflejo pupilar

•  - Alteración de la oculomotilidad

Las causas más frecuentes de la celulitis orbitaria son las sinusitis, la dacriocistitis, el trauma y la cirugía ocular. Requiere hospitalización inmediata, terapia antibiótica endovenosa y manejo multidisciplinario.

Dacriocistitis: Corresponde a la infección del saco lagrimal, comúnmente asociada a una obstrucción previa del conducto lacrimonasal. Se manifiesta por un aumento de volumen inflamatorio y doloroso en la zona donde se localiza el saco lagrimal, y puede observarse reflujo de pus por el punto lagrimal al comprimir el saco lagrimal. Requiere tratamiento antibiótico sistémico considerando cobertura para estafilococo que es la etiología más frecuente. La resolución quirúrgica de la obstrucción del conducto lacrimonasal es necesaria para prevenir la recurrencia de esta complicación.

2.- OJO ROJO DE PREDOMINIO PERIFÉRICO.

Conjuntivitis Bacteriana: Se presenta como ojo rojo periférico de comienzo unilateral, de rápida evolución (menos de 24 hrs), asociado a secreción mucopurulenta. Puede acompañarse de edema palpebral, quemosis y queratitis punctata leve. El dolor periocular es raro, siendo la principal molestia el ardor. La tinción fluorescencia evidencia una reacción papilar en la conjuntiva tarsal. La conjuntivitis bacteriana es autolimitada, con remisión tras 5 a 10 días de iniciada la infección. Los gérmenes más frecuentes son staphylococcus aureus, streptococco pneumoniae y haemophylus influenzae. El tratamiento antibacteriano tópico está destinado a disminuir los síntomas y reducir el tiempo de evolución, disminuyendo así la probabilidad de contagio. El antibiótico a elegir es empírico, no siendo necesaria la toma de cultivos si la evolución es de curso habitual. Los antibacterianos más usados son los aminoglucósidos, el cloranfenicol y las fluoroquinolonas de 2da y 4ta generación, administrados cada 2-4 horas por un periodo de 5-7 días.

Conjuntivitis Viral: El cuadro clínico de la conjuntivitis viral es prácticamente indistinguible de la conjuntivitis bacteriana, salvo por un comienzo menos violento y por la frecuente asociación a un cuadro viral respiratorio o sistémico. La secreción purulenta suele ser menos frecuente y la fluoresceína muestra una reacción del tipo folicular en los tarsos. Su curso clínico es más prolongado, siendo sintomática por 1 a 3 semanas, y altamente contagiosa en el medio familiar y escolar. Dado la ausencia de tratamientos antivirales específicos, y la similitud del cuadro clínico con la conjuntivitis bacteriana, se tratan con esquemas antibióticos similares. El adenovirus es la causa más frecuente de este grupo, presentando características clínicas que requieren manejo por especialista, como la formación de pseudomembranas y compromiso corneal. Ante una conjuntivitis aguda prolongada por más de 7 días, presencia de pseudomembranas y disminución de agudeza visual, el médico general debe derivar al especialista.

Conjuntivitis Alérgicas: Corresponde a un cuadro de ojo rojo superficial bilateral, más frecuente en primavera y verano, en el que el síntoma cardinal es el prurito. A diferencia de las conjuntivitis infecciosas, es un cuadro crónico y recurrente, con exacerbaciones de variable intensidad. Es frecuente la asociación a otras manifestaciones alérgicas como la rinitis, el asma y la dermatitis. La reacción papilar tarsal es significativa, observándose en algunos casos papilas gigantes mayores de 1.5 mm. Existe una forma de conjuntivitis alérgica hiperaguda, que se manifiesta por intenso edema palpebral y quemosis unilateral o bilateral producida por la exposición a un alérgeno generalmente de origen vegetal. El tratamiento con antihistamínicos sistémicos suele ser inefectivo, siendo el uso tópico de estabilizadores de mastocitos y antihistamínicos la base del tratamiento.

Síndrome de Ojo Seco: Corresponde a un grupo de enfermedades cuyo factor en común es el hallazgo de una película lagrimal inestable, que no mantiene la humectación y protección necesaria del epitelio corneal. Se denomina ojos seco evaporativo cuando la principal alteración es la pérdida de la película lagrimal, y ojo seco hiposecretor cuando la principal alteración es la disminución de la producción de lágrima. La baja producción de lágrimas puede diagnosticarse con un test de Schirmer. Se manifiesta por ojo rojo bilateral, asociado a una sensación de arenilla característica. La tinción fluorescencia muestra un patrón punteado en la zona interpalpebral de la cornea. Es muy frecuente en mujeres postmenopáusicas y asociado a enfermedades reumatológicas. El tratamiento primario se basa en el uso de lágrimas artificiales a permanencia.

3.- OJO ROJO LOCALIZADO.

Pterigion y pinguécula: La pinguécula es una degeneración elastoide de la conjuntiva, de alta prevalencia en la población adulta, y que se localiza en la conjuntiva bulbar nasal en el meridiano horizontal. Ocasionalmente puede sufrir cambios inflamatorios debido a desecación, exposición solar y roce mecánico, dando origen a un ojo rojo localizado de curso autolimitado, que responde sintomáticamente al uso de lágrimas artificiales y colirios vasconstrictores.

El pterigion es una proliferación fibrovascular de la conjuntiva bulbar nasal y menos frecuentemente temporal, localizada en el meridiano horizontal, que puede invadir la cornea. Se asocia a alta exposición solar, viento y polvo. Dada su alta tasa de recidivas, se indica su resección cuando obstruye el eje visual o induce un astigmatismo corneal significativo.

Epiescleritis: Corresponde a la inflamación de la epiesclera, que es un tejido conectivo localizado bajo la conjuntiva bulbar, recubriendo la esclera. Se manifiesta por episodios únicos o recurrentes autolimitados de ojo rojo localizado y la presencia de un nódulo subconjuntival, asociado a dolor. La instilación de un colirio vasoconstrictor mostrará una reducción de la hiperemia conjuntival, pero persistencia de la hiperemia epiescleral lo que permite hacer la diferencia con la conjuntivitis. Las epiescleritis recurrentes pueden presentar asociación a enfermedades autoinmunes hasta en un 50% de los casos. El tratamiento es sintomático mediante colirios de lubricantes y descongestionantes.

Escleritis: La esclera es una capa escasamente vascularizada, compuesta de fibras colágenas y fibroblastos, que es analogable histológica y funcionalmente a las vainas sinoviales de las articulaciones. La inflamación de la esclera fisiopatológicamente implica necrosis y colagenolisis, por lo que es una entidad con alta asociación a enfermedades autoinmunes sistémicas del colágeno. Las manifestaciones clínicas de la escleritis son ojo rojo localizado o difuso, muy doloroso y la esclera afectada se observa de color violáceo. Puede comprometerse la agudeza visual, y acompañarse de uveítis y queratitis. Debe realizarse un estudio exhaustivo de la causa, ya que puede existir riesgo vital por la patología subyacente.

Hemorragia subconjuntival: La hemorragia subconjuntival es un motivo frecuente de consulta por el temor del paciente a que sea la manifestación de una enfermedad ocular grave. Las principales causas de esta condición son el stress, los tratamientos anticoagulantes y consumo de AINE, y las maniobras de valsalva, que condicionan la ruptura de los fino capilares de la vasculatura de la conjuntiva, y su extravasación hacia el espacio subconjuntival. En ausencia de antecedentes de trauma o enfermedad ocular previa, y con un examen oftalmológico normal, el tratamiento de esta condición será educar al paciente y explicar la historia natural a la reabsorción en un periodo de 2 a 4 semanas.

4.- OJO ROJO DE PREDOMINIO PERIQUERÁTICO.

Queratitis: La inflamación de la cornea tiene muchas causas, y su diagnóstico diferencial recae en la evaluación del especialista. El rol del médico familiar es poder detectar esta condición y derivarla oportunamente, dado el riesgo de compromiso visual.

Se manifiesta por ojo rojo periquerático, baja agudeza visual, y una disminución de la transparencia localizada o difusa de la cornea. Si la queratitis presenta defecto epitelial o ulceración asociada, esta será posible ser detectada con la tinción fluoresceínica. La superficie corneal es una de las áreas con mayor sensibilidad del cuerpo, por lo que las queratitis suelen ser muy sintomáticas con intensa fotofobia, epífora y blefaroespasmo.

Existen queratitis virales, bacterianas, por medicamentos, traumáticas, usuarios de lentes de contacto, queratitis actínica por quemadura solar, etc…

Uveitis: La úvea corresponde a la segunda envoltura ocular, y se encuentra entre la esclera y la retina. Presenta tres segmentos: la porción anterior compuesta por el iris y el cuerpo ciliar, una porción intermedia compuesta por la pars plana del cuerpo ciliar, y una porción posterior compuesta por la coroides, que nutre a la retina. La uveítis anterior es sinónimo de iridociclitis, la uveítis intermedia es sinónimo de pars planitis, y la uveítis posterior de coroiditis.

Se manifiesta con ojo rojo periquerático uni o bilateral, dolor periocular, baja agudeza visual, miosis y discoria pupilar por sinequias iridianas contra el cristalino. Es frecuente la hipotonía ocular. La uveítis se asocia a diversas enfermedades sistémicas de tipo infeccioso, autoinmune o vasculitis, aunque en más de un 50% de los pacientes no logra establecerse la causa.

Glaucoma agudo: El glaucoma agudo es una emergencia oftalmológica que el médico general debe reconocer y comenzar tratamiento inmediato por el riesgo de pérdida visual permanente. Se manifiesta por rojo periquerático generalmente unilateral, asociado a dolor intenso, fotofobia y epifora. La agudeza visual está disminuida, hay opacificación de la córnea, pero no hay lesión que tiña con fluoresceína. La pupila generalmente se encuentra en semimidriasis y no responde a la luz. La toma de la PIO hace el diagnóstico, que se encuentra elevada generalmente sobre los 40 mmHg. Puede acompañarse de nauseas y vómitos, lo que puede confundir al médico general por cuadros gastrointestinales. El tratamiento inicial busca reducir la presión intraocular por vía sistémica y tópica. Puede administrarse inicialmente una infusión intravenosa de manitol al 15-20 % a pasar 500 ml en 30 minutos, y si la tolerancia gástrica lo permite, prescribir acetazolamida oral a dosis de 250-500 mg c/8 hrs, y conjuntamente iniciar la instilación tópica colirios hipotensores, como el timolol al 0.5% c/6 hrs y análogos de prostaglandinas (latanoprost) c/12 hrs, en espera del tratamiento realizado por el especialista, que será la realización de iridotomías láser para resolver el bloqueo pupilar causante de la alza brusca de presión. (9)

Criterios de derivación en un paciente con ojo rojo

En un paciente con ojo rojo que presente uno o más de los siguientes antecedentes, es necesaria la derivación para el adecuado estudio y tratamiento por el oftalmólogo.

Si existe antecedente de enfermedad ocular previa o en tratamiento actual.

Si hubo trauma ocular o uso de lentes de contacto.

Si al examen se constata un o más de los siguientes hallazgos:

– Disminución de la agudeza visual.

– Dolo periocular.

– Ojo rojo periquerático.

– Alteración del reflejo pupilar.

Si la conclusión diagnóstica del médico general es alguna de las siguientes:

– Glaucoma.

– Queratitis.

– Uveítis.

– Escleritis.

– Celulitis orbitaria.

Si hay ausencia de respuesta al tratamiento para las otras causas de ojo rojo. (10)

Conclusión

De todos los motivos de consulta que se presentan en Atención Primaria, los oftalmológicos se suelen plantear como un reto por distintos motivos: su prevalencia en la práctica diaria, la importancia de la visión en la calidad de vida de las personas, y porque en esta primera atención al paciente, no interviene un personal especializado en dicho campo.

De todas ellas, el ojo rojo probablemente sea la más importante en términos cuantitativos junto con la perdida de visión.

Se entiende por ojo rojo el conjunto de entidades clínicas caracterizadas por una hiperemia que afecta, en parte o en su totalidad, al segmento anterior del ojo: conjuntiva, cornea, iris y cuerpo ciliar.

El ojo rojo es un problema clínico al que nos enfrentamos diariamente. La mayoría de los casos son relativamente benignos y autolimitados; sin embargo, algunas condiciones asociadas con alta mortalidad y que son potencialmente amenazantes para la visión, pueden manifestarse inicialmente como ojo rojo. El clínico debe estar atento a captar factores de alto riesgo en la historia clínica y en el examen físico, para determinar aquellos casos que deben ser evaluados en oftalmología de manera urgente. El diagnóstico diferencial es extenso sin embargo los más frecuentes incluyen: conjuntivitis virales, alérgicas o bacterianas, hemorragia subconjuntival, epiescleritis, escleritis, uveítis anterior, y glaucoma de ángulo cerrado, las cuales se deben conocer para un adecuado diagnostico.

Entre las conjuntivitis encontramos que las etiologías más comunes encontramos; infecciones, alergias, productos químicos y déficit de lagrimas. Puede ir acompañada de picazón, comezón o sensación de cuerpo extraño. A menudo hay descarga o emisión y durante el sueño produce una costra en los parpados. Generalmente la visión no se ve afectada. Si los síntomas son especialmente graves, considerar una enfermedad gonocócica. Si se observa en un recién nacido, el culpable puede ser chlamydia. La forma viral es la más común aunque si hay supuración y enrojecimiento se debe pensar en causa bacteriana no todos los ojos rojos son conjuntivitis. Alergia a menudo aparece con antecedentes de problemas atópicos. Ojos rojos que escuecen, sin drenaje purulento, aunque puede observarse emisión mucosa fibrosa. En la iritis encontraremos a un paciente con fotofobia e inyección ciliar de los vasos profundos que se extiende desde el limbo. La pupila es pequeña y poco reactiva a causa de la inflamación y la visión distante puede estar alterada. En el caso del glaucoma del ángulo cerrado provoca una disminución esperada de la agudeza visual con pérdida de los campos periféricos, dolor orbital, cefela, pupilas medio dilatadas y fijas, hiperemia conjuntival difusa, cornea empanada y presiones intraoculares elevadas. La abrasión corneal perdida localizada de epitelio desde la cornea típicamente provocada por cuerpos extraños, las unas o lentes de contacto. Hemorragia subconjuntival es una zona claramente demarcada con inyección por lo general por ruptura de vasos conjuntivales, el hipertiroidismo es otra causa común de ojo rojo. La única forma de que un médico familiar este informado y sepa cómo tratar estos padecimientos es estudiándolos conocerlos nos ayudara a dar un mejor tratamiento cuando sea indicado hacerlo.

Bibliografía

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• 9. Arntz A. Diagnostico diferencial del ojo rojo. Revista de la universidad pontificia universidad católica de Chile 2008, 1: 1-12.

• 10. Eastin T, Lee W, Rawle A. Painful Red eye. Imagines in emergency medicine. Indiana University School of Medicine 2009, 1: 1.

Autor:

Leonardo Rodriguez Leon

RESIDENTE DEL SEGUNDO AÑO DE MEDICINA FAMILIAR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MEDICO FAMILIAR NO, 61

CORDOBA VERACRUZ

RESIDENCIA MÉDICA DE MEDICINA FAMILIAR

CORDOBA VERACRUZ A 16/04/12.