Eficacia antimicrobiana in Vitro en secreciones bronquiales de pacientes con ventilación mecánica (página 2)

Enviado por Dr. Jorge Menéndez Carrasco

Partes: 1, 2

Para la obtención de las secreciones bronquiales se empleó la técnica de ATC, la que se realizó mediante sonda de aspiración directamente en tubo colector. Posteriormente las muestras se diluyeron en 1 ml de caldo en el caso de recibir el fragmento de catéter y en las que llegaron como secreción fluida se midió la cantidad de esta y se anotó al reverso de la indicación. Luego fueron sembradas en tres medios de cultivo: Agar Sangre, Agar de Mac Conkey, Agar Chocolate. La lectura se interpretó como sigue:

1 ml – 500 colonias 5 ml – 100 colonias

2ml – 250 colonias 10 ml – 50 colonias

Informes de la lectura:

1. Sin crecimiento bacteriano: Aquellas placas donde no se visualizó ninguna UFC.
2. Menos de 105 UFC/ml: Cuando el conteo de colonias se quedó por debajo de los valores descritos. (Ambos resultados se consideraron negativos.)
3. Más de 105 UFC/ ml: En este caso se alcanzó el punto de corte aceptado y el examen fue positivo.

Después de realizada la lectura inicial se procedió a la identificación de los microorganismos en las muestras que resultaron positivas de crecimiento bacteriano. Esta se basó en: Características coloniales, y Coloración de gram.

En las muestras donde se aislaron bacterias gram positivas se utilizaron para diferenciarlas: Morfología colonial, Prueba de Catalasa, Coagulasa, Bilis Esculina y Cloruro de Sodio y utilización del disco de Optoquina.

A las muestras en las que se aislaron microorganismos gram negativos, se les realizaron pruebas bioquímicas para su identificación, se tomaron colonias aisladas (por observación estereoscópica) se diluyeron en triptona y se incubaron a 37oC por espacio de 2 horas aproximadamente. Una vez logrado el crecimiento bacteriano, se inocularon en los diferentes medios. (Kligler, Citrato de Simmons, Motilidad, Urea, Indol, Lisina y Sorbitol).. Según el resultado de la lectura se reconocieron las diferentes especies de la familia Enterobacteriaceae y los bacilos no fermentadores; a estos últimos se les realizó diferentes pruebas para definir género y especie.

Una vez identificado el microorganismo, se realizó antibiograma por el método de difusión en disco de Kirby y Bauer.

Los resultados fueron llevados a tablas de frecuencia y de relación de variables expresadas en números y porcentajes. Se aplicaron las siguientes pruebas: Prueba de Independencia y Bondad de Ajuste con la distribución de Chi- cuadrado. (Se utilizaron los niveles significativos de 0.05-0.01-y 0.001 de probabilidad de cometer error alfa, los que llamamos significativo, altamente significativo y muy altamente significativo respectivamente .Prueba de t de Student y la distribución binomial (p+q) n.

Resultados

En el período estudiado (2004-2005) fueron procesadas 634 muestras de secreciones bronquiales útiles para diagnóstico procedentes de cuatro UCI, de ellas resultaron positivas 216, para un 34.1%, con significación estadística al comparar estos resultados con los negativos [Xc=64.360; gl = 1 (p<0.05)].

El comportamiento de la positividad de las muestras al comparar ambos años estudiados no demostró significación estadística al aplicar la prueba de independencia con la distribución Chi-Cuadrado [Xc=0.610; gl =1 (p> 0.05)]. No sucedió así al comparar los cuatro hospitales incluidos en el estudio, donde el Hospital Clínico Quirúrgico obtuvo el más alto porciento de muestras positivas 63.4, siguiéndole en orden decreciente el Cardiocentro con el 42.9%, el Pediátrico 34.1% y el Hospital Ginecobstétrico con solo el 8.2%, demostrándose muy alta significación estadística [Xc=12.260; gl=3 (p<0.001)], por tanto podemos considerar una gran dependencia entre hospitales y resultados.

Cuando analizamos el aislamiento de los microorganismos por cada hospital (Tabla No 1) observamos que el Acinetobacter sp (33.8%) y la Pseudomona aeruginosa (24.1%) resultaron los gérmenes más frecuentemente aislados de forma general, aunque por hospitales predominó el primero en el Cardiocentro y Clínico Quirúrgico con el 48.6% y 48.5% respectivamente, la Pseudomona con el 58.3% de los aislamientos en el Ginecobstétrico y este mismo germen (29%) junto a la Stenotrophomona maltophilia (27.4%) en la UCI pediátrica. Cuando aplicamos la Prueba de Bondad de Ajuste de Chi-Cuadrado podemos constatar que el aislamiento de Pseudomonas en los distintos hospitales arrojó diferencias significativas (p<0.05); en tanto el Acinetobacter y la Stenotrophomona ofrecen diferencias muy altamente significativas (p<0.0001). Los aislamientos de Klebsiella no muestran significación estadística entre servicios y al resto de los microorganismos no se les realizó la prueba por escaso número de observaciones. No se observaron diferencias significativas en los porcentajes de aislamiento de microorganismos entre los años estudiados con excepción del Acinetobacter y la clase "otros organismos" ambos con diferencias significativas (p<0.05).

El comportamiento de la sensibilidad y resistencia antimicrobianas de los Staphylococcus aureus (únicos gérmenes Gram positivos aislados) nos los presenta la Tabla No 2, según número de muestras analizadas y número de pacientes.

La Penicilina resultó inefectiva ante estos microorganismos con resistencia (in Vitro) del 100% con ambos análisis, en tanto la mayor sensibilidad se presentó con el Cloranfenicol y la Eritromicina por ese orden. Al aplicar el estadístico T de Student el valor de p>0.05 no demostró significación estadística para ninguno de los antimicrobianos al compararse el comportamiento según número de muestras analizadas contra número de pacientes, ni de forma general. Según el servicio, demostró una mayor sensibilidad en el Hospital Pediátrico ante el Cloranfenicol 87.5%, en el Clínico Quirúrgico resultaron más sensibles a Oxacillina 100%, en el Cardiocentro se aisló un solo Staphylococcus aureus sensible a todos los antimicrobianos excepto a Penicilina y en el Hospital Ginecobstétrico no se aislaron gérmenes Gram positivos. El número pequeño de observaciones impidió el análisis estadístico.

En el caso de los gérmenes Gram negativos, las enterobacterias fueron enfrentadas a nueve agentes antimicrobianos (Tabla No 3) resultando el de menor sensibilidad in Vitro la Cefazolina, en tanto la mayor sensibilidad se mostró ante los Carbapénemicos. El análisis con el estadístico T de Student para cada agente antimicrobiano demostró diferencia muy altamente significativa (p<0.001) para Cefazolina, Carbapénemicos y Ciprofloxacina y altamente significativa (p<0.01) para Amikacina, y ausencia de significación estadística para el resto de las drogas antimicrobianas utilizadas. Al comparar los resultados según número de muestras analizadas (48 muestras) y número de pacientes (32 pacientes) para cada uno de los antimicrobianos utilizados in Vitro no se demostró significación estadística en ninguno de los casos (p>0.05) .

Los resultados del antibiograma por hospitales demostró mayor sensibilidad de las enterobacterias en el Pediátrico (90%), Ginecobstétrico (100%) y Cardiocentro (100%) ante los Carbapénemicos y muy baja efectividad en todos los servicios ante la Cefazolina que fue solo del 15.2% en el Cardiocentro. En el Clínico-Quirúrgico se aislaron dos cepas de enterobacterias de las cuales una (50%) fue sensible a Ciprofloxacina y Amikacina y la otra resultó resistente a todos los antimicrobianos. Al aplicar la Distribución Binomial (p+q)n para determinar la significación estadística de cada antimicrobiano en los diferentes hospitales se demostró diferencias significativas para Cefepime, muy altamente significativa para Ceftazidime, Gentamicina y Ceftriaxone, y no significativa para Carbapénemicos, Ciprofloxacina, Amikacina y Aztreonam.

Las Pseudomonas aisladas mostraron mayor sensibilidad ante los diferentes agentes microbianos que el resto de los microorganismos (Tabla No 4), siendo la Ciprofloxacina el más efectivo in Vitro y la menor susceptibilidad la mostraron frente al Aztreonam, la Ticarcilina y la Carbenicilina. La comparación de los resultados por muestras analizadas (52 muestras) y por pacientes (36 pacientes) no demostró significación estadística para ninguno de los antimicrobianos. En todos los servicios la Ciprofloxacina, los Carbapénemicos y la Amikacina demostraron alta eficacia in Vitro que llegó a ser del 100% en el Hospital Pediátrico. En el Hospital Ginecobstétrico resultó más efectiva la Ciprofloxacina con el 85.7% de sensibilidad, en las muestras provenientes del Cardiocentro un grupo de cinco antimicrobianos, se comportaron de igual forma frente a las cepas de Pseudomonas mostrando 88.8% de sensibilidad (Gentamicina, Ceftazidime, Ciprofloxacina, Carbapenémicos y Cefepime) resultando el Aztreonam y la Carbenicilina los menos efectivos con solo el 55.5%, en tanto en el Hospital "Celestino Hernández " el 100% de las cepas fueron sensibles a los Carbapenémicos y la mayor resistencia ante Ceftazidime y Carbenicilina con 57.1%.

Al aplicar la Distribución Binomial (p+q)n encontramos diferencias significativas en los porcentajes de sensibilidad de los medicamentos Aztreonam, Cefepime, Ceftazidime y Carbapenémicos, el resto no mostró significación en cuanto a porcentaje de sensibilidad frente a cepas de Pseudomona aeruginosas en los diferentes servicios estudiados.

Los bacilos Gram negativos no fermentadores (diferentes a Pseudomona aeruginosas), merecieron un análisis independiente al resto de los microorganismos Gram negativos. En el análisis según muestras (Tabla No 5) el Acinetobacter solo alcanzó un porcentaje adecuado de sensibilidad frente los Carbapénemicos con el 95.9%, el resto de los antimicrobianos utilizados resultó ineficaz en mayor o menor medida, llegando a ser del 100% con la Cefazolina.

Por su parte la Stenotrophomona maltophilia fue sensible únicamente a la Ciprofloxacina en tanto los Carbapénemicos y la Cefazolina resultaron 100% ineficaces ante este microorganismo. Al analizar la sensibilidad antimicrobiana del Acinetobacter por servicios, constatamos que en la UCI Pediátrica solamente se aislaron dos cepas, predominando en servicios de adultos; en el Cardiocentro fueron sensibles a Carbapénemicos el 100% y en el Clínico Quirúrgico el 88.5% con muy elevada resistencia a otros antimicrobianos.

La Stenotrophomona maltophilia fue más sensible ante el disco de Ciprofloxacina, alcanzando 94.1% de sensibilidad en cepas de la UCI Pediátrica y el 100% en las de los hospitales Ginecobstétrico y Clínico Quirúrgico respectivamente, solo las muestras del Cardiocentro se mostraron más sensibles a Amikacina. En todos los servicios resultaron 100% ineficaces la Cefazolina y los Carbapenémicos.

El comportamiento de los bacilos Gram negativos no fermentadores según pacientes investigados, demostró resultados muy similares al análisis según muestras, no demostrándose diferencias significativas entre la resistencia del Acinetobacter ni de la Stenotrophomona maltophilia para cada uno de los antimicrobianos ni de forma general.

Discusión

La NAVM es la más frecuente complicación infecciosa de pacientes admitidos en UCI (7). En nuestro estudio el 34.1% de las muestras de secreciones bronquiales resultaron positivas a uno o más microorganismos (m.o). En estudio multicéntrico internacional (España–Brasil) realizado en 17 UCI con pacientes ventilados existió un 27.6% de NAVM (8). En tanto en Buenos Aires en el 2003 en 6 UCI se encontró que el 14.7% presentó episodios de NAVM (9). En cuanto a relación entre m.o. aislados y servicios, la mayor positividad se presentó en el Hospital Clínico Quirúrgico quizás en relación a que en este servicio son atendidos pacientes que presentan mayores factores de riesgo , como: edades avanzadas, enfermedades crónicas, antibioticoterapia previa, etc.

Entre los gérmenes aislados, aparece la Pseudomona aeruginosa como la de mayor incidencia en servicios de Pediatría y Neonatología y el Acinetobacter seguido de la primera en el Hospital Clínico Quirúrgico y Cardiocentro, lo que coincide con otros estudios que señalan los bacilos Gram negativos no fermentadores como el grupo de mayor incidencia de las NAVM en UCI (2,3).

En nuestro estudio se aislaron escasos m.o. Gram positivos (solo 13 muestras de Staphylococcus aureus), con sensibilidad nula ante la Penicilina, notable resistencia a Gentamicina y en menor porciento a la Oxacillina y Eritromicina y aceptable sensibilidad al Cloranfenicol del 84.6%. Su resistencia es reportada en más del 98% de aislamientos hospitalarios ante la Penicilina. Las cepas multiresistentes han crecido notablemente (10).

Hasta el momento el tratamiento con glucopéptidos es el de referencia en la NAVM por cepas de Staphylococcus aureus Meticillin Resistentes (SARM), aunque se reportan efectivos: Rifampicina, Clindamicina o Fosfomicina, En nuestro estudio solo el 33.3% de ellos fueron SARM (7).

Con respecto a los gérmenes Gram negativos, la familia Enterobacteriacea fue responsable de alrededor de la quinta parte de los aislamientos en nuestro estudio, siendo la Klebsiella, Enterobacter y Escherichia Coli los más frecuentes en ese orden, mostrándose muy resistentes a la Cefazolina y en menor porcentaje al resto de las cefalosporinas, siendo los antimicrobianos más eficaces los Carbapénemicos, Ciprofloxacina y Amikacina. Teniendo en cuenta que las cepas que producen edu.red lactamasas de espectro extendido (BLEE) son en su mayoría Enterobacterias podemos explicar los elevados porcentajes de resistencia a los edu.red lactámicos.

El comportamiento de la sensibilidad y resistencia antimicrobianas analizado según número de muestras positivas a Enterobacterias y según número de pacientes infectados no ofreció diferencias significativas, pero no encontramos en otros estudios comparaciones discriminativas al respecto.

Al analizar las cepas de Pseudomonas aisladas y su resistencia antimicrobiana encontramos que el Aztreonam, resultó el medicamento menos efectivo seguido de Carbenicilina y Ticarcilina. La mayor sensibilidad se presentó a Ciprofloxacina. Por servicios el mayor porcentaje de cepas sensibles resultaron las del Hospital Pediátrico y las de mayor resistencia las del Ginecobstétrico, coincidiendo con los resultados de Jorda R y cols (7). Tampoco para las Pseudomonas se demostró diferencias significativas ante los antimicrobianos según número de muestras y pacientes investigados.

Con relación a los bacilos no fermentadores los Carbapenems fueron efectivos ante el Acinetobacter (95%), pero tuvieron susceptibilidad nula ante la Stenotrophomona Maltophilia que solo tuvo sensibilidad aceptable ante la Ciprofloxacina. El Acinetobacter se aisló básicamente en servicios de adultos y la Stenotrophomona mayoritariamente en UCI Pediátrica. Varios autores afirman la resistencia creciente del Acinetobacter a edu.red lactámicos, aminoglucósidos, quinolonas e incluso a imipenems, por producción de carbapenemasa, recomendándose la alternativa Ampicillina-Sulbactan (11,12).

También la Stenotrophomona maltophilia ha sido corroborado como un m.o multirresistente y se considera el Sulfaprín de elección ante dicho germen, siendo las alternativas las fluoroquinolonas, así como el Aztreonam con Ticarcilina y Acido Clavulánico, pero en nuestro estudio no contamos con discos de Sulfrapín para antibiograma, y empleamos la Ciprofloxacina reportándose una alta sensibilidad in Vitro.

El análisis discriminativo de la resistencia antimicrobiana según muestras y pacientes estudiados de ambos bacilos Gram negativos no fermentadores ante cada uno de los antimicrobianos y de forma general no demostró diferencias significativas, no así cuando se compararon la Stenotrophomona versus el Acinetobacter ante los antimicrobianos Ciprofloxacina y Carbapenémicos con diferencias muy altamente significativas (p<0.001).

Bibliografía

1- Bilbao González K. Neumonía asociada a ventilación mecánica en pediatría. Trabajo para optar por el título de Especialista de primer grado en Terapia Intensiva Pediátrica. Santa Clara. 2002.
2- Maciques Rodríguez R, Castro Pacheco B.L, Machado Sigler O. Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica. Rev. Cubana Pediatr, 2002; 74 (3): 222-32.
3- Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Part I Issues on prevention of nosocomial pneumonia, bacterial pneumonia (en línea) 2003 (fecha de acceso. 02/05/2003. URL disponible en http: //. CDC.gov.
4- Lorente O, Del Castillo Y, Rello J. Prevention of infection in the intensive care unit: current advances and opportunities for the future. Curr Opin Crit Care 2002; 8(15): 161-2.
5- Jordi Vallés. D. Serv de Med Intens. Hospital de Sabadell. Barcelona. Infección respiratoria. (en línea) 2003. Fecha de acceso. 11/06/2003. URL disponible en http:// www .Infección respirat.htm.
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7- Jordá Marcos R, Torres Martí, Ariza Cardenal FJ, Álvarez Lerma F, Barcenilla Gaite FF. Tratamiento de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica. Med. Intens. 2004; 28(5): 262-278.
8- Álvarez Lerma F, Palomar M, Olaechea P. Estudio nacional de Vigilancia de Infección en Unidades de Cuidados Intensivos. Informe del año 2000. Med. Intensiva 2002; 26(2):39-50.
9- Luna CM, Balanzaco D, Niederman MN, Matarucco W, Baredes NC, Desmery P. et al. Resolution of Ventilador-Associated Pneumonia. Crit Care Med 2003; 31(3):676-682.
10- Nodarse Hernández R. Estafilococos multirresistentes: Uso del disco de oxacillin como marcador de resistencia antibiótica. Rev Cub de Med Militar 2001;30(1):7-10.
11- Kiffer C, Sampaio LM. In vitro synergytest of Meropenem and sulbactam against clinical isolates of Acinetobacter baumannii. Diagn Microb and Inf Dis Sept 2005;52(5):317-322.
12- Hart Casares M. Identificación y susceptibilidad antimicrobiana de cepas de Acinetobacter baumanni aislados en el hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Dic/2005.

Anexos

Tabla No 1: Microorganismos aislados en muestras de secreciones bronquiales de las cuatro Unidades de Cuidados Intensivos seleccionadas. Santa Clara 2004-2005.

edu.red

Fuente: Libro de registro del Laboratorio

Tabla No 2: Sensibilidad antimicrobiana de los Staphylococcus aureus según número de muestras y pacientes investigados. Laboratorio de Microbiología del Hospital "Mariana Grajales" de Santa Clara. 2004-2005.

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Fuente: Libro de registro del Laboratorio

Tabla No 3: Sensibilidad antimicrobiana de las enterobacterias aisladas según número de muestras y pacientes investigados. Laboratorio de Microbiología del Hospital "Mariana Grajales" de Santa Clara. 2004-2005.

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Fuente: Libro de registro del Laboratorio

Tabla No 4: Sensibilidad antimicrobiana de las Pseudomonas aisladas según número de muestras y pacientes investigados. Laboratorio de Microbiología del Hospital "Mariana Grajales" de Santa Clara. 2004-2005.

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Fuente: Libro de registro del Laboratorio

Tabla No 5: Sensibilidad antimicrobiana de los bacilos no fermentadores aislados según número de muestras y pacientes investigados. Laboratorio de Microbiología del Hospital "Mariana Grajales" de Santa Clara. 2004-2005.

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