Análisis de un brote epidémico de brucelosis en trabajadores de un matadero (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Descripción epidemiológica del brote:

1.- Recopilación de la información: Los datos de los casos notificados al Sistema de Vigilancia Epidemiológica fueron contrastados con la información de la mutualidad laboral. Se revisaron las copias de las bajas laborales producidas en 1996 de trabajadores con diagnostico de brucelosis. Igualmente se solicitó a la dirección del matadero el censo de trabajadores según puesto de trabajo.

2.- El censo veterinario de animales sacrificados fue revisado a fin de constatar el sacrificio de animales diagnosticados de brucelosis durante 1996 procedente del saneamiento ganadero.

3.- Realización de una encuesta epidemiológica a los trabajadores sobre los riesgos no laborales (ingesta de leche fresca y/o queso fresco no higienizados, crianza de animales, presencia de animales en la vivienda y cuidado de rebaños) y laborales (lugar de trabajo que ocupa en el matadero). También se les encuestó respecto al padecimiento de síntomas y/o enfermedades durante 1996.

4.- La exposición laboral, considerada como tal la actividad laboral desempeñada en el matadero, fue desglosada según puesto de trabajo y calculadas las tasas de ataque.

A partir de los datos de las encuestas se realizó un estudio casos-control, considerando como caso el trabajador que en 1996 había presentado al menos dos síntomas sugestivos de brucelosis, tales como fiebre, escalofríos, sudores, cefaleas, artralgias, debilidad o pérdida de peso. Esta definición -altamente sensible- podría producir falsos positivos, sin embargo era improbable que los afectados quedaran fuera del mismo.

El grupo control lo formaron el resto de trabajadores y la exposición analizada fue el puesto de trabajo; es decir comparamos cada puesto laboral con el conjunto de los trabajadores encuestados.

5.- Inspección de las instalaciones del matadero. En la zona de sacrificio del matadero se ubica una poza donde verter los contenidos viscerales de los animales sacrificados para su transporte desde dicha zona a otra anexa donde son destruidos y/o limpiados. Una vez llena la poza, las vísceras e intestinos son impulsados y transportados por una tubería que se eleva hasta el techo de la nave y la cruza. La primera parte del tubo -subida- es de hierro, pero más tarde se conecta a un tubo de PVC; de esta manera, una vez eviscerado el animal en la cadena de sacrificio, sus vísceras son transportadas a otra sala apenas se procede a su extracción (figura 1).

Figura 1 Esquema de las dependencias del matadero

El mecanismo de impulsión del material abdominal por la tubería se realiza mediante agua a presión. Se le denomina "el cañón" debido al estruendo que produce el arrastre de las vísceras por el agua en el interior de la tubería. Instalado hace más de 10 años, se ha utilizado en escasas ocasiones. A finales de Julio de 1996 se puso en funcionamiento, sufriendo dos roturas consecutivas, una en agosto (poco después de su puesta en marcha) y otra en noviembre (días después de su arreglo). La avería provocó la expulsión de todo el contenido (vísceras, intestinos, etc. impulsados por el agua a presión) al ambiente desde una altura de 4 metros al interior de la zona de faenado o sala de sacrificio.

Se estableció como hipótesis que la rotura de la tubería transportadora fue la causante de que muchos trabajadores se contaminaran. Con objeto de verificarla se realizó un estudio retrospectivo de cohortes, considerando que cada trabajador sufrió una determinada exposición según la actividad que desarrollaba en el matadero y que el grado de exposición difería según la distancia del lugar de trabajo a la zona de la rotura de la tubería.

Con objeto de definir, lo más objetivamente posible, la exposición, se excluyeron de la cohorte:

– los trabajadores que presentaron otras exposiciones conocidas ajenas a la estudiada: los trabajadores de los corrales.

– aquellos trabajadores cuya actividad laboral en múltiples dependencias del matadero imposibilitaba objetivar una exposición concreta: directivos, albañiles y personal de mantenimiento.

– aquéllos a los que no se les realizaron las determinaciones serológicas, es decir, los transportistas.

• los trabajadores de la cafetería, debido a su ubicación fuera de las dependencias del matadero, por su actividad laboral y porque ninguno de ellos presentó síntomas, pudiendo éstos ser considerados como "no trabajadores del matadero".

La cohorte quedó compuesta por 65 operarios.

A todos los trabajadores se les realizaron determinaciones de rosa de bengala e IgM antibrucela en suero. El test rosa de bengala aporta una elevada sensibilidad –95%-y una especificidad no muy alta 75% en colectivos con alta endemia9,10; incluimos además la detección de IgM con objeto de mejorar la especificidad en la definición de caso, considerando como tal aquél trabajador que presentó positivo el test de rosa de bengala e IgM en suero.

Consideramos como expuestos a los operarios del área de sacrificio del matadero (lugar de la rotura de la tubería) y como no-expuestos a los restantes trabajadores de la cohorte.

Con el fin de detectar niveles de exposición se calcularon las incidencias acumuladas, los riesgos relativos (RR) y atribuibles (RA) de aquellos trabajadores cuya actividad laboral se desarrollaba próxima al lugar de la rotura, estableciendo como colectivo de referencia el formado por los trabajadores de la tienda, administrativos y fábrica de embutidos, considerados los de menor exposición -presentaron las menores tasas de ataque y OR en el estudio casos-control- y sus lugares de trabajo son los más distantes del lugar de la rotura.

El análisis de los datos fue realizado mediante el programa Epiinfo 6.0.

La recogida de la información se realizó durante los meses de febrero y marzo de 1997.

RESULTADOS

Durante 1996 el matadero procedió al sacrificio de un elevado número de ovejas y cabras diagnosticadas de brucelosis, alcanzando cifras superiores al millar mensual durante los meses de agosto, septiembre y octubre. (tabla 1).

Tabla 1 Número de cabezas de ganado sacrificado afectado de Brucelosis durante 1996 por meses.

Las distintas fuentes de datos consultadas confirmaron la existencia de 19 trabajadores con diagnóstico reciente de brucelosis o con sospecha de padecer la enfermedad (pendientes de confirmación). En la tabla 2 y la figura 2 se muestran los casos según mes de diagnóstico o fecha de la baja laboral.

Tabla 2 Casos de Brucelosis en trabajadores del matadero según mes de diagnóstico o de la baja laboral

Figura 2. Animales sacrificados con Brucelosis y casos de la enfermedad en trabajadores según mes de notificación

En el matadero trabajan 102 operarios, de los cuales se encuestó a 90, descartándose a cuatro de ellos por llevar trabajando poco más de 1 mes. En la tabla 3 se expone su distribución según puesto de trabajo.

Tabla 3 Censo de trabajadores, sintomáticos y tasas de ataque por puesto de trabajo

Las encuestas epidemiológicas revelaron que:

– sólo tres trabajadores presentaban riesgos no laborales (ingesta de leche o queso frescos no higienizados), de los cuales uno presentó la enfermedad.

– los trabajadores de los corrales -supuestamente con más riesgo, debido a la limpieza de establos y cuidado de animales- no enfermaron ni presentaron síntomas de haber padecido la enfermedad.

– en casi todos los puestos de trabajo hubo trabajadores afectados (bien enfermos y/o bien con síntomas) en mayor o menor grado, destacando los operarios de la cadena de sacrificio quienes presentaron la mayor tasa de ataque: 56 %. (tabla 3).

– el grupo de trabajadores sintomáticos –tabla 3 y figura 3- estuvo formado por los trabajadores diagnosticados o en espera de confirmación diagnóstica más aquellos que en la encuesta manifestaron haber padecido dos o más síntomas sugestivos de brucelosis.

Figura 3 Trabajadores censados y sintomáticos según puesto de trabajo.

El estudio de casos y controles realizado, tomando como caso a los sujetos sintomáticos y como controles al resto, muestra que los trabajadores de la cadena de sacrificio presentan una OR mayor que la del resto de colectivos analizados (OR de 4,8 con un intervalo de confianza del 95 % entre 1,6 y 15 y una p<0.01). (tabla 4).

Tabla 4 Relación entre la presencia de síntomas y el puesto de trabajo (exposición laboral). Estudio casos-control.

Las determinaciones de rosa de bengala más IgM antibrucela fueron positivas en 31 trabajadores de los 65 de la cohorte establecida.

En el estudio de cohortes los operarios de la cadena de sacrificio, considerados como los de mayor exposición, presentaron un RR de 2,5 (I.C. 95%: 1,5-4,3) respecto al resto de los trabajadores y una chi2 de 12,8 (p<0,01). (tabla 5).

Tabla 5 Relación exposición(trabajar en la cadena de sacrificio) y la infección (Rosa de Bengala positivo + IgM positiva).

Cuando se comparó a los operarios de los puestos de trabajo más próximos a la rotura con el colectivo formado por los menos expuestos (administrativos, personal de la tienda y de elaboración de embutidos), el riesgo relativo de infectarse de los operarios de la zona de sacrificio se elevó hasta 8 (IC95%:2-30); el de los trabajadores de la limpieza fue de 6,56 (IC.95%:1,6-27) y el de los trabajadores de la sala de despiece de 4,77 (IC.95%:1,1-21). (tabla 6).

Tabla 6 Incidencias, riesgos y fracciones atribuibles según lugar de trabajo Estudio de cohortes

Los RA en estos colectivos fueron del 87,5% (IC.95%:52-97) para los trabajadores de la cadena de sacrificio, del 84,8 % (IC.95%:36,7-96) para los de limpieza, y del 79% (IC.95%:9-95) para los de la sala de despiece; en comparación, claro está, con los oficinistas más los trabajadores de la tienda y elaboradores de embutidos. (tabla 6).

DISCUSIÓN

La rotura de la tubería transportadora del contenido visceral de los animales sacrificados producida en los meses de agosto y noviembre, originó el paso al ambiente de material contaminado por brucellas, procedente del elevado numero de ovejas y cabras sacrificadas en dicho período con la enfermedad. En un ambiente cerrado, con alto grado de humedad y poca aireación, unido a la difusión producida por el agua a presión -mecanismo impulsor del arrastre de las vísceras por el interior de la tubería- dieron lugar a la aerosolización de partículas infectantes cargadas con brucellas.

El elevado número de animales sacrificados afectados de brucelosis incrementó el riesgo de infectarse de los empleados del matadero, relación descrita por diversos autores11-13, siendo los operarios de la sala de sacrificio los más afectados, situación que ya Kaufmann había planteado en su revisión sobre la Brucelosis7, en la que expone que en este colectivo de operarios se produce el 75% de las infecciones por brucellas en el medio laboral, representando tan sólo el 20% del censo de empleados del matadero. Sin embargo se afectaron también  los trabajadores de otros puestos de trabajo.

Las encuestas realizadas no encontraron ningún otro riesgo que pudiera explicar la aparición de los enfermos ni de los infectados.

El riesgo de enfermar fue 2,5 veces superior para los trabajadores de la sala de sacrificio si los comparamos con el conjunto de los trabajadores del matadero, sin embargo, si la comparación se establece con el colectivo menos expuesto (los trabajadores de las oficinas, tienda y elaboración de embutidos presentaron las menores tasas de ataque), el riesgo relativo se incrementa hasta 8.

Cuando analizamos las distintas exposiciones según el puesto de trabajo nos encontramos con un gradiente de riesgos que va desde 4,77 para los trabajadores de la sala de despiece, 6,56 para los trabajadores de la limpieza y de 8 en los trabajadores del área de sacrificio. A la rotura de la tubería podría achacarse la aparición del 87,5 % de los infectados de la cadena de sacrificio, del 85 % en los trabajadores de la limpieza y del 79 % de los de la sala de despiece.

Parece constatarse la existencia de una relación causal entre la exposición comentada y la aparición de trabajadores con infección reciente de Brucelosis. La exposición producida a raíz de la rotura de la tubería precede a las notificaciones de los casos, excepto el primero de ellos que fue documentado en abril; el establecimiento tardío del diagnóstico, el variable período de incubación de la enfermedad y las peculiaridades de la aerosolización como mecanismo de transmisión podrían explicar la aparición escalonada de los casos a lo largo de los meses siguientes. En noviembre, con la segunda rotura de la tubería, se incrementó de nuevo el riesgo de infección y posiblemente puedan achacarse algunos infectados y enfermos a esta nueva exposición.

En este estudio se constata la relación entre el puesto de trabajo y la incidencia de la infección, presentando una fuerte asociación (RR de 2,5 con IC:1,5-4,63) bastante precisa, un efecto dosis-respuesta (a mayor exposición o cercanía del lugar de la rotura mayor incidencia y riesgo), y consistencia de la asociación; algunos estudios destacan situaciones de riesgo similares7,8,11,12. Por otra parte, los datos de este estudio están en concordancia con los conocimientos actuales sobre la enfermedad, existe especificidad agente-infección y finalmente la evidencia experimental, imposible de realizar pero que en este caso el azar nos ha brindado la oportunidad de analizar los efectos de esta exposición como si de un experimento se tratara.

En febrero recomendamos a la empresa no utilizar el "cañón" como mecanismo de transporte de las vísceras, no habiéndose producido ningún caso notificado de brucelosis humana entre los trabajadores del matadero desde entonces. Igualmente sería deseable la prohibición de este tipo de mecanismos en los mataderos por el riesgo asociado que representa para los trabajadores.

Es importante para los sistemas de vigilancia epidemiológica disponer de información de las mutualidades laborales, ya que determinadas patologías pueden verse subnotificadas cuando se producen dentro del contexto laboral.

 Por último, el control sanitario de la cabaña ganadera se considera indispensable para seguir reduciendo las consecuencias de esta enfermedad en la población general y en los colectivos de riesgo, como los trabajadores de mataderos, en particular.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen las facilidades dadas por la dirección del matadero para el desarrollo de la investigación; a Fremap -muy especialmente al Dr. Rojas Castro por su colaboración-, a la Dra. Elena Delgado y a los Dres. Javier García León y José Mª Mayoral Cortés por sus aportaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Benenson Abram S. El Control de las enfermedades transmisibles en el hombre. 15ªEd. Washington: OPS; 1992. Publicación Científica núm 538.

2.- Cortina Greus P, González Arráez JI. Brucelosis. En: Piédrola Gil y cols. (edit): Medicina Preventiva y Salud Pública, 9ª ed. Barcelona: Salvat Editores; 1991.

3.- Brucelosis. Ginebra: Comité Mixto FAO/OMS; 1971 Informe técnico núm 5. Serie de Informes Técnicos núm 464.

4.- Report of the MZCP training course on the establishment of a human and animal brucellosis national surveillance system. Heraklion: World Health Organization. 28-30 October; 1993

5.- Jesús Peinado Alvarez. Bol Epidemiol Andalucía 1992; 7(8).

6.- Brucelosis en Andalucía, 1994. Servicio de Vigilancia Epidemiológica y Evaluación. Sevilla: Dirección General de Salud Pública. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; 1995.

7.- Kaufmann AF, Potter ME. Occupational Respiratory Diseases. Brucellosis. Occupational Respiratory Diseases. J.A. Merchant. Division of Respiratory Diseases Studies, Appalachian Laboratory for Occupational Safety and Health, NIOSH, U.S. Department of Health and Human Services, DHHS (NIOSH). 1986. Publication núm 86-102; 703-708.

8.- Kaufmann AF, Fox MD, Boyce JM, Anderson DC, Potter ME, Martone WJ, Patton CM. Airborne Spread of Brucelosis. Ann N Y Acad Sci 19 ¿? Vol. 353:105-114.

9.- Ariza J. Diagnóstico de la Brucelosis en la actualidad. Med Clin (Barc) 1992; 98:494-496.

10.- Martín Moreno S, Guinea Esquerdo L, Carrero Gonzalez P, Visedo Orden R, García Carbajosa S, Calvo del Olmo T y Reverte Cejudo D. El diagnóstico de la Brucelosis en un área endémica. Valoración de las pruebas diagnosticas habituales. Med Clin (Barc) 1992; 98:481-485

11.- Gilbert GL, Beaton CP, Forsyth JR, Bell CO. An epidemiological survey of human brucellosis in three Victorian abattoirs. Med J Aust 1980; 17; 1:10:482-6

12.- Davos DE, Cargill CF, Kyrkou MR, Jamieson JA, Rich GE. Outbreak of brucellosis at a South-Australian abattoir. Epidemiological investigations. Med J Aust 1981; ¿?12-26, 2:12-13, 657-60.

13.- Filstein MR, Potter ME, Payne R. Outbreak of Brucellosis in Upstate New York. N Y State J Med 1980; 80; 1081-4

Antonio Luna Sánchez, Antonio Rodríguez de Cepeda y Teresa Suárez Morano. Distrito Sanitario Aljarafe. Correspondencia: Antonio Luna Sánchez. Distrito Sanitario Aljarafe. Centro de Salud de Sanlúcar la Mayor. Avda. Príncipe de España s/n. Sanlúcar la mayor. 41800 – Sevilla